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48° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Usando i cristalloidi: come rendere razionale la scelta della fluidoterapia Lesley G. King MVB, DACVECC, DACVIM, DECVIM-CA, Philadelphia, PA, USA
IDENTIFICARE LA NECESSITÀ DELLA FLUIDOTERAPIA Un approccio logico alla fluidoterapia basato sulla valutazione clinica accurata e sul monitoraggio del paziente può rendere efficace la gestione dei fluidi con scarse complicazioni. È bene ripetere alcune importanti definizioni fornite nella relazione precedente, perché costituiscono la base delle nostre decisioni riguardo alla fluidoterapia: La disidratazione implica una perdita di fluidi dallo spazio interstiziale, e di solito si verifica più lentamente delle perdite intravascolari che insorgono nello shock. I suoi segni clinici sono rappresentati da persistenza delle pliche cutanee, mucose secche ed occhi infossati o vitrei. Ovviamente, in alcuni animali si può avere la presenza simultanea di vari gradi di shock e disidratazione. Lo shock può essere semplicemente definito come la mancata perfusione tissutale ed implica un calo del volume intravascolare efficace dell’animale. Viene clinicamente riconosciuto nel gatto sulla base della presenza di pallore delle mucose, polso debole e debolezza generalizzata o collasso. I cani possono presentare pallore delle mucose e polso debole, ma in questa specie animale si osserva anche uno shock iperdinamico caratterizzato da mucose iperemiche e polso saltellante. Ai fini pratici, sia nei cani e nei gatti adulti che in quelli che non hanno ancora raggiunto la maturità, la fluidoterapia viene distinta in due tipi. Possiamo scegliere di somministrare un bolo di fluidi caratterizzato dalla rapida (nell’arco di 20-30 minuti) iniezione di volumi variabili di fluidi per via endovenosa, oppure possiamo optare per una velocità di infusione più lenta e più costante, nell’arco di molte ore, rimpiazzando molto più gradualmente il volume perduto. Il metodo ed il tipo di fluido prescelto dipendono dal comparto fluido dell’organismo che è necessario riempire nuovamente e questa decisione si basa sui semplici riscontri dell’esame clinico e dei risultati di laboratorio degli esami di base. Quando si prende in considerazione il ricorso alla fluidoterapia, è necessario dare sempre la priorità alla rapida riespansione ed al mantenimento del volume intravascolare, perché una sua diminuzione esita in un calo dell’apporto di ossigeno ai tessuti e nel conseguente danno e morte cellulare. Al contrario, la disidratazione che si verifica in un paziente con un volume intravascolare apparentemente normale può essere rimpiazzata gradualmente. Pertanto, gli animali con segni di shock vengono di solito trattati con boli di fluidi, mentre quelli disidratati possono essere sottoposti ad
un’infusione più conservativa, finalizzata al ripristino delle perdite nell’arco di 12-24 ore.
Dosaggio della terapia con fluidi cristalloidi Dosaggio della fluidoterapia nei pazienti disidratati La fluidoterapia nei pazienti disidratati si basa sul calcolo e sulla graduale correzione del deficit interstiziale nell’arco di 12-24 ore. Per rimpiazzare le perdite è necessario infondere una soluzione elettrolitica bilanciata isotonica ed effettuare il monitoraggio e l’integrazione secondo necessità delle concentrazioni di elettroliti come il potassio. Il fabbisogno di soluzioni cristalloidi per il ripristino completo dei deficit viene calcolato come segue: Deficit totale = [Fabbisogni di mantenimento (2-4 ml/kg/ora)] + [valore stimato delle perdite in atto] + [percentuale di disidratazione (Peso corporeo x percentuale di disidratazione)] Una volta calcolato il deficit totale per un periodo di 24 ore, è possibile stabilire una velocità di infusione che consenta di rimpiazzare la quota mancante nell’arco del periodo di tempo desiderato.
Dosaggi della fluidoterapia nei pazienti in shock La fluidoterapia resta il caposaldo del trattamento dello shock associato alla diminuzione del volume intravascolare. Apportando grandi quantità di fluidi endovenosi, ci auguriamo di migliorare il volume del sangue circolante, diminuire la viscosità sanguigna ed incrementare il ritorno venoso, favorendo così il miglioramento della gittata cardiaca. Di conseguenza, si ha un aumento della perfusione tissutale, che inizia a far regredire l’acidosi cellulare ed offre un apporto di ossigeno alle cellule. È importante rendersi conto che il volume di sangue circolante non deve solo essere riportato alla normalità ma, in molti casi, spinto a valori superiori alla norma. Per ottenere questo risultato può essere necessario impiegare volumi molto elevati di fluidi endovenosi. Il cristalloide ideale è una soluzione di ripristino bilanciata come quella di Ringer lattato. Si può prendere in considerazione l’iniezione di boli antishock di 90 ml/kg nei cuccioli e nei