48° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
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Diagnosi e terapia delle principali tachiaritmie sopraventricolari Gino D’Agnolo Med Vet, Trieste
Roberto Santilli Med Vet, Dipl ACVIM-CA (Card) Malpensa (VA)
INTRODUZIONE
DIAGNOSI
Le tachiaritmie sopraventricolari possono essere classificate in: 1) sinusali; 2) atriali, 3) nodali; 4) atrioventricolari. Nel primo gruppo sono incluse la tachicardia sinusale automatica (TS), da rientro (TRS) ed inappropriata, nel secondo la tachicardia automatica atriale (TA), da rientro intra-atriale, il ritmo caotico atriale (RAC), il flutter atriale (FLA tipico, tipico inverso e atipico) e la fibrillazione atriale (FA)3,6. Le tachicardie nodali sono caratterizzate da un rientro intranodale (tachicardia nodale reciprocante - TRG comune e non comune) o da un esaltato automatismo sinusale (tachicardia automatica giunzionale - TGA) 3,6. Le tachicardie atrioventricolari sono tutte da macrorientro ed usano il nodo atrioventricolare e una o più vie accessorie atrioventricolari. Secondo la direzione sono classificate in ortodromiche (TAVOR) ed antidromiche (TAVAR) 1,3,6,12-13,16. Le prime percorrono il nodo atrioventricolare in senso anterogrado e la via accessoria in senso retrogrado, le seconde la via accessoria in anterogrado ed il nodo AV in retrogrado. Esiste una forma incessante di tachicardia atrioventricolare ortodromica detta di tachicardia giunzionale permanente o di Coumel (TGP) dove la via accessoria atrioventricolare presenta conduzione retrograda decrementale1,3,6,12-13,16. Le aritmie sopraventricolari più comuni del cane sono la FA secondaria a cardiopatie congenite o acquisite con dilatazione atrioventricolare o primaria detta anche FA isolata, perché presente in cuori sani. La FA presenta un’incidenza del 0,04 – 0,18% ed il 12-16% di tutte le aritmie. Colpisce in modo prevalente i maschi (71-82%) con peso medio di 40,5 kg di razza Levriero Irlandese (10,5 – 16,5%) ed il Terranova (56,6 x 1000)2-5,7,11,15. Tutti i disturbi del ritmo ipercinetici sostenuti sia di natura ventricolare sia sopraventricolare inducono tachicardiopatia una forma ipocinetico-dilatativo con disfunzione sistolica completamente o parzialmente reversibile in 3 – 7 mesi dopo la risoluzione dell’aritmia14,17. Non sempre risulta facile per un cardiologo distinguere queste forme di tachicardiopatia da disturbi primari del miocardio, in particolar modo cardiomiopatia dilatativa o insufficienze mitraliche in stadio avanzato, con aritmie sopraventricolari secondarie. Tale distinzione merita invece di essere sottolineata vista la reversibilità dei danni miocardici nelle forme di tachicardiopatia con il solo controllo farmacologico o elettrico del ritmo.
L’iter diagnostico da seguire nel caso della scoperta di una tachicardia sopraventricolare include l’elettrocardiogramma di superficie, il monitoraggio prolungato secondo il metodo dinamico di Holter o con registratori d’evento, l’esame ecocardiografico e lo studio elettrofisiologico con mappaggio dei potenziali intracavitari 18.
Elettrocardiogramma di superficie Per studiare le tachicardie sopraventricolari occorre ottenere un elettrocardiogramma a 12 derivate con il posizionamento degli elettrodi esploranti descritto10. Tutte le tachicardie sopraventricolari sono a QRS stretti (durata QRS < 70 ms) fatta eccezione delle tachicardie pre-eccitate (TAVAR da fibre di Kent o Mahaim e la FA pre-eccitata) e delle sopraventricolari condotte con aberranza sostenuta. Le tachicardia a QRS larghi devono essere attentamente differenziate dalle tachicardie ventricolari monomorfe sostenute attraverso lo studio delle 12 derivate8. Il metodo più semplice per confermare la presenza di una tachicardia ventricolare è la ricerca di una concordanza precordiale positiva o negativa. In caso tale concordanza non sia presente esistono due algoritmi elaborati da Brugada e collaboratori che differenziano le tachicardie sopraventricolari aberranti dalle tachicardie ventricolari (algoritmo 1) e le tachicardie antidromiche dalle tachicardie ventricolari (algoritmo2) 8. Le tachicardie sopraventricolari a QRS stretti possono essere in alcuni casi differenziate con l’ECG di superficie attraverso lo studio della frequenza e regolarità dell’elettrocardiogramma e dell’attività atriale (identificazione onda P; rapporto onde P e QRS e morfologia e asse onde P). Altri punti da analizzare sono la morfologia del QRS (durata, aberranza, presenza d’alternanza elettrica), la conduzione atrioventricolare, le modalità d’inizio e d’interruzione della tachicardia, gli effetti d’interventi diagnostici quali le manovre vagali e le prove farmacologiche8. Tutte le tachicardie sopraventricolari presentano attività ventricolare regolare con eccezione della FA, del FLA e delle TA con blocchi della conduzione atrioventricolare variabile, del RAC e della TRG comune con blocco atrioventricolare di secondo grado di Wenckebach8. Nella FA le onde P sono so-