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TIPI DI PROTEINURIA La proteinuria si classifica in fisiologica, funzionale e patologica. La proteinuria fisiologica o normale, come detto, rappresenta l’esito della somma della quota esigua di proteine che passano nell’ultrafiltrato e che non vengono riassorbite dal tubulo, cui si aggiungono proteine secrete dalle cellule tubulari. La proteinuria funzionale, che può essere considerata fisiologica o parafisiologica, si può verificare in associazione a stress, esercizio fisico intenso, febbre, convulsioni, esposizione a temperature elevate e congestione venosa renale, insufficienza cardiaca. Sebbene la funzione glomerulare sia temporaneamente alterata, il processo è rapidamente reversibile. Di solito, comunque, a seguito di studi effettuati su alcuni Beagle, l’esercizio intenso non è mai stato in grado di provocare proteinuria di entità paragonabile a quella osservata in corso di patologia. Il meccanismo esatto mediante il quale si verifichi una proteinuria funzionale non è perfettamente chiaro, ma sembra correlato a modificazioni del flusso sanguigno a livello del glomerulo, o ad alterazioni reversibili a carico della permeabilità glomerulare. Comunque, la proteinuria funzionale non ha, in pratica, significato clinico particolare. La proteinuria patologica può essere rappresentata dalla presenza di proteine di origine plasmatica (proteine che in condizioni normali non passano la barriera glomerulare) o da proteine presenti nelle urine qualora le cellule tubulari non svolgano più la loro funzione di riassorbimento per sovraccarico di proteine plasmatiche, o per lesione tubulare stessa. La proteinuria può essere classificata anche in prerenale o preglomerulare (funzionale e overload proteinuria/paraproteinuria), postrenale (che si verifica in corso di processi infiammatori, infettivi e neoplastici a carico di pelvi, uretere, vescica, prostata), e renale (glomerulare, tubulare e mista). Le forme di proteinuria preglomerulare non sono espressione di malattia renale e rappresentano spesso una patologia sita al di fuori dell’apparato urogenitale. In particolare, la “overload proteinuria”, o proteinuria da sovraccarico, ha come causa sottostante un aumento delle proteine plasmatiche che passano in quantità elevate nell’ultrafiltrato e che non vengono adeguatamente riassorbite dal tubulo, eccedendo la soglia di riassorbimento tubulare. È stata sperimentalmente provocata somministrando quantità elevate di proteine per via parenterale. Se aumentano proteine ad elevato peso molecolare nel sangue, queste vengono, eliminate dal rene per aumento reversibile della permeabilità della barriera di filtrazione. Con il termine invece di “Tubular overload proteinuria”, si intende una proteinuria associata ad aumento nel circolo ematico di proteine a basso peso molecolare (< 45000 Daltons) che sono filtrate dal glomerulo e che, per saturazione dei meccanismi di riassorbimento, si rilevano nelle urine. Con il termine di Paraproteinuria, si intende una forma di overload proteinuria che si verifica allorquando immunoglobuline complete o frammenti, macroglobuline, crioglobuline prodotte da cloni di plasmacellule neoplastiche, raggiungono concentrazioni elevate nel sangue: in tal caso vengono filtrate dal glomerulo e si rilevano nelle urine.
46° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
La proteinuria di Bence Jones, che si può definire una paraproteinuria, consegue alla presenza nel sangue della proteina di Bence Jones (catena leggera di Immunoglobuline – PM 22000 Daltons), che si rileva nelle urine di pazienti affetti da mieloma multiplo sotto forma di monomeri e dimeri (PM 22000 e 44000 Daltons). La proteinuria renale si classifica in glomerulare, tubulare e mista. La proteinuria glomerulare è la conseguenza di lesioni a carico delle differenti componenti del glomerulo; si verifica quindi a seguito di glomerulopatie di gravità differente, e determina la presenza nelle urine di proteine con peso molecolare uguale o superiore a quello dell’albumina (69000 Daltons). La proteinuria glomerulare si classifica in selettiva e non selettiva. La proteinuria glomerulare selettiva si verifica in associazione a glomerulopatie di grado lieve o moderato che consentono il passaggio di proteine plasmatiche con peso molecolare compreso tra 67000 e 80000 Daltons (in particolare albumina e transferrina). Quando la patologia glomerulare peggiora, anche le proteine di peso molecolare maggiore passano il filtro costituito dai capillari glomerulari (proteinuria non selettiva). In medicina umana vengono adottati degli indici di selettività che consistono nel rapportare la concentrazione di albumina o di transferrina a quella di IgG, e quindi, considerando i rapporti Alb/IgG e Transf/IgG, essi risulteranno tanto più elevati quanto più selettiva sarà la proteinuria. Il riassorbimento delle proteine filtrate dal glomerulo, che avviene a livello tubulare mediante meccanismi di endocitosi, prevede la corretta funzionalità delle cellule tubulari stesse; nel caso si verifichi una lesione a carico delle cellule del tubulo o dell’interstizio, si verificherà una proteinuria di origine tubulare. In corso di proteinuria tubulare si manifesterà un difetto di riassorbimento, o un’aumentata escrezione di proteine da parte delle cellule del tubulo. In tal caso le proteine presenti nelle urine avranno peso molecolare inferiore a 69000 Daltons. La proteinuria tubulare può essere completa, se coinvolge tutte le proteine di peso inferiore a 69000 Daltons, o incompleta, nel caso in cui nelle urine siano presenti solo proteine di peso molecolare compreso tra 40000 e 67000 Daltons. La proteinuria mista rappresenta infine la proteinuria di più frequente riscontro nella pratica clinica. Prevede una perdita di proteine di entità e peso estremamente variabili, ed è correlata a patologie che coinvolgono sia il tubulo che il glomerulo. Nell’ambito dell’approccio clinico, occorre ricordare che la proteinuria si verifica a seguito di numerose patologie sistemiche, renali e dell’apparato urogenitale. La corretta comprensione dei meccanismi di filtrazione glomerulare, i potenziali siti di perdita delle proteine e i metodi per misurare le proteine urinarie sono mezzi utili per approfondire correttamente la patologia. Il significato clinico di proteinuria deve sempre essere valutato alla luce di alcune variabili: 1: Eventuali patologie extrarenali. Come detto numerose patologie localizzate al di fuori dell’apparato escretore possono causare la presenza di proteinuria. 2: Metodo di raccolta. In base al metodo di raccolta è possibile, ad esempio, raccogliere eritrociti o leucociti che potrebbero essere la causa di eritruria o leucocitura in grado di falsare la determinazione della proteinuria.