46° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
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Accessi chirurgici e trattamento nelle fratture del gomito Thomas M. Turner DVM, Dipl ACVS - VCA Berwin, Animal Hospital, Berwyn, Illinois, USA
Estratto breve Il gomito è un’articolazione composita, costituita da quelle radioomerale, ulno-omerale e radioulnare. Le fratture della regione possono coinvolgere una o più di queste tre articolazioni che compongono il gomito. Queste fratture possono riconoscere componenti intra- o periarticolari. Lo scopo del loro trattamento è quello di ottenere la riduzione anatomica della soluzione di continuo dell’osso, ed in particolare della superficie articolare, ripristinare la congruenza articolare ed infine assicurare una rigida stabilizzazione alla frattura in modo da facilitare il processo di guarigione. Dopo l’intervento, la possibilità di ottenere una funzionalità normale dipende dalla capacità di riuscire a stabilizzare la riparazione della frattura ed anche dalla riabilitazione dell’arto instaurata per ripristinare la piena motilità articolare. Le fratture del gomito possono essere distinte in: (1) fratture distali dell’omero, sia sopracondilari che condilari, (2) fratture del tratto prossimale dell’ulna, (3) fratture della testa del radio intra- e periarticolari e (4) fratture-lussazioni del gomito, anche dette “frattura di Monteggia”. Le fratture del tratto distale dell’omero possono essere associate a deficit neurologici dovuti al concomitante danneggiamento dei nervi radiale, mediano o ulnare. Di conseguenza, prima di effettuare la riparazione mediante fissazione è necessario eseguire l’esame neurologico. Le più comuni fratture del gomito sono quelle dell’area sopracondilare o condilare. Per queste lesioni è possibile adottare un approccio craniolaterale, laterale, transolecranico, caudomediale o mediale. Quello craniolaterale è potenzialmente in grado di consentire l’esposizione dell’intera lunghezza dell’omero e della superficie di carico craniale del condilo omerale rispetto agli altri approcci chirurgici. Con qualsiasi approccio, è necessario identificare le appropriate strutture nervose, ispezionarle e proteggerle per tutta la durata dell’intervento. I metodi di fissazione più comunemente utilizzati sono le placche da osteosintesi, le viti compressive o i chiodi endomidollari, ed alcune fratture selezionate possono anche essere trattate con fissatori esterni. In particolare, la ricostruzione con placca è molto utile nella stabilizzazione delle fratture del tratto distale dell’omero. Le lesioni condilari possono coinvolgere sia la faccia laterale che quella mediale del condilo distale dell’omero o un’associazione di una frattura sopra- ed intercondilare, la frattura “T-Y”. Queste possono essere alcune delle più complesse fratture a carico del gomito. Due fratture comuni nei cani giovani sono la frattura di Salter dell’area sopracondilare, che può essere stabilizzata con varie configurazioni di chiodi endomidollari lisci incrociati, e la frattura dell’area condilare laterale, in cui la fissazione si ottiene
utilizzando una vite compressiva transcondilare e un chiodo metafisario. Le fratture del tratto prossimale dell’ulna possono essere extra- o intrarticolari. Fra le prime, quelle che coinvolgono l’olecrano possono essere stabilizzate con la tecnica del cerchiaggio di tensione in filo metallico. Le fratture intrarticolari dell’ulna possono essere stabilizzate con un cerchiaggio di tensione in filo metallico o, più preferibilmente, con la fissazione mediante placca, di solito applicata caudalmente. Una fratturalussazione dell’articolazione ulno-omerale può essere dovuta all’avulsione dei legamenti collaterali dall’epicondilo laterale o mediale dell’omero o dall’ulna o dall’inserzione della testa del radio. Queste lesioni possono essere stabilizzate con tecniche di sutura primaria o fissazione mediante vite a compressione per assicurare il legamento collaterale nella sua posizione anatomica. Le fratture della testa del radio sono molto rare, ma, quando sono presenti, di solito vengono trattate più facilmente con chiodi incrociati o placca. Spesso, per assicurare la fissazione dei piccoli frammenti della testa del radio risulta utile una placca a T. Quella di Monteggia è una frattura dell’ulna, tecnicamente del suo tratto prossimale, accompagnata da una concomitante lussazione della testa del radio. Questa condizione può essere ulteriormente classificata in base alla direzione del dislocamento della testa del radio. Questi quadri vengono trattati mediante riduzione anatomica della frattura della testa del radio e dell’ulna e stabilizzazione di quest’ultima con chiodo endomidollare, filo metallico o placca. Il tratto prossimale del radio viene stabilizzato unendolo all’ulna, di solito con un chiodo trapassante. In casi selezionati, si può ottenere una riparazione primaria del legamento anulare con tecniche di sutura. Tuttavia, se si utilizza un chiodo trapassante, bisogna rimuoverlo entro 2-4 settimane. Nella maggior parte delle fratture del gomito è possibile ottenere la fissazione ed il ripristino del movimento e della funzione articolari, che quindi è lecito attendersi. Tuttavia, ciò necessita di una rigorosa attenzione alle tecniche chirurgiche e di fissazione. Per il successo del ripristino della funzione del gomito, un fattore di importanza critica è la precisa riduzione della superficie articolare e lo sviluppo di una fissazione rigida in grado di mantenere tale allineamento durante il processo di guarigione. È necessario valutare l’articolazione del gomito e la riparazione della frattura prima e dopo la chiusura, in modo da assicurarsi che non vi siano compromissioni alle possibilità di movimento. Dopo la riparazione chirurgica bisogna evitare l’impiego di un bendaggio rigido a sostegno dell’arto colpito, per consentire l’immediata e completa mobilità articolare, senza restrizioni. Per il trattamento delle fratture del gomito, al fine di evitare l’anchilosi a cui questa articolazione è predisposta, è fondamentale il rapido ritorno al movimento ed all’integrità funzionale.