110
46° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Esperienze cliniche sulla diarrea cronica del piccolo intestino Ugo Lotti Med Vet - Monsummano Terme (PT)
Estratto breve I segni clinici più comuni delle malattie croniche del piccolo intestino sono la diarrea ed il dimagramento, che possono manifestarsi contemporaneamente oppure si può avere la presenza di dimagramento senza diarrea nel caso che il colon riesca ad assorbire tutti i fluidi prodotti in eccesso dal piccolo intestino ammalato. Altri segni clinici sono la melena, borborigmi e flatulenza e se si tratta di un cucciolo anche una crescita stentata. La patofisiologia di questi segni è un malassorbimento intestinale causata sia dalla mancata digestione di uno o più determinati nutrienti (maldigestione), come si verifica nell’insufficienza del pancreas esocrino (EPI) o nell’insufficienza degli acidi biliari nell’intestino (gravi mal. Epatiche o ostruzione biliare), sia dal mancato assorbimento dei nutrienti a causa di un danno a vari livelli della muscosa (malassorbimento p.d.), come si verifica nella malattia infiammatoria intestinale (IBD), nell’aumento del numero delle colonie batteriche del piccolo intestino (SIBO) o nella Linfangectasia. Le caratteristiche della diarrea del piccolo intestino sono note a tutti (frequenza normale, volume normale o aumentato, assenza di sangue vivo) ma, come detto, se il colon riesce ad assorbire i fluidi in eccesso prodotti in un piccolo intestino malato, potrei avere una forma e contenuto delle feci normali. Quindi in ogni caso di inspiegabile dimagramento con appetito mantenuto, dieta adeguata e condizioni cliniche buone, si dovrebbe sospettare una malattia del piccolo intestino. Una malattia del grosso intestino è difficile che dia perdita di peso. Una volta che, dall’anamnesi e dall’esame fisico, si è stabilito che è molto probabile che si tratti di una malattia del piccolo intestino, allora si dovrebbe procedere con esami di laboratorio: emogramma, profilo biochimico, esame delle urine, profilo coagulativo (PT,APTT, Fibrinogeno, ATIII; D-Dimeri) ed esami delle feci, parassitologico, chimico (ricerca dei grassi digeriti e indigeriti) e citologico. Da questi esami di laboratorio, dovrei essere in grado di valutare se il paziente ha una enteropatia proteino-disperdente (PLE) e quindi è anche in condizioni cliniche precarie oppure se il medesimo paziente non ha una PLE e quindi è anche in buone condizioni cliniche. La PLE è una situazione patologica caratterizzata da perdita cronica di plasma-proteine nel lume intestinale che oltrepassa la capacità di sintesi epatica delle albumine, con ipoalbuminemia e ipoglobulinemia (salvo in caso di patologia infiammatorie che provochino stimoli immunitari in cui le globuline rimangono elevate anche
in presenza di una perdita notevole nell’intestino), secondaria a gravi malattie intestinali, soprattutto del piccolo intestino come IBD, Linfangectasia, SIBO grave, neoplasie intestinali, enteriti virali, batteriche ecc. Se escludiamo una PLE, allora è giustificato sottoporre il nostro paziente anche a dei tentativi terapeutici e/o diagnostici che potrebbero allungare i tempi di una diagnosi definitiva ma evitano, al tempo stesso, l’esecuzione di costosi e/o invasivi test diagnostici. Per prima cosa si dovrebbe essere escludere la possibilità di una infestazione da Guardia spp. Eseguendo un esame parassitologico ripetuto sulle feci a fresco ed in caso di negatività anche una terapia “ex-iuvantibus”a base di Metronidazolo alla dose di 20mg/Kg BID per due settimane. Nel caso di esito negativo, allora si dovrebbero eseguire gli unici tests sulla funzionalità intestinale facilmente disponibili da noi che sono i dosaggi nel sangue della TLI, dei Folati e dalla vitamina B12. Nel caso che la TLI ci confermi la presenza di una EPI, allora la trattiamo con la somministrazione di enzimi pancreatici e ci fermiamo con ulteriori esami. Se la contemporanea presenza di Folati alti e B12 bassa ci fa sospettare la presenza di una SIBO allora anche in questo caso sottoporrò il cane ad un trattamento a base di antibiotici (Ossitetraciclina, tilosina, metronidazolo o amossicillina/ ac.clavulanico). Se si esclude l’EPI e i folati/B12 (test poco affidabile perché poco sensibile riferito alla SIBO) non ci fanno pensare ad una SIBO, allora si procede con una dieta ad eliminazione sia casalinga che commerciale, una volta che un’attenta anamnesi ci ha fatto capire cosa ha mangiato in precedenza il nostro paziente, la dieta deve essere continuata per almeno 4-8 settimane. In caso di mancata risposta alla dieta, allora si dovrebbe fare un tentativo con un trattamento antibiotico, ipotizzando che sia una SIBO o come secondo alcuni vogliono chiamarla: diarrea che risponde agli antibiotici (ARD), se non c’è nessuna risposta al trattamento antibiotico, allora si potrebbe ipotizzare un antibiotico resistenza che è molto improbabile oppure che si tratti di una IBD, di una neoplasia (linfoma alimentare) o di una Linfangectasia. In questo caso si procede con una diagnostica per immagini che all’inizio potrebbe essere una ecografia allo scopo di localizzare le lesioni, valutare lo stato del pacchetto linfonodale mesenterico e non ultimo, escludere o meno la presenza di masse neoplastiche. Dopo l’esame ecografico, se non abbiamo ancora la diagnosi, si procede con una gastroduodenoscopia oppure se la lesione è tumorale o se vediamo dall’ecografia che l’eventuale ispessimento delle pareti intestinali è a livello del digiuno-ileo, quindi irrag-