38° Congresso Nazionale SCIVAC
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Aggiornamento sulla diagnosi e il trattamento degli shunt portosistemici Harry Boothe DVM, MS, Dipl. ACVS - Texas A&M University - Dept of Physiology and Pharmacology College Station, Texas (USA)
Lo shunt portosistemico è un collegamento anomalo fra la circolazione portale e il circolo venoso sistemico. Solitamente si tratta di una lesione congenita rilevabile in cani e gatti giovani. La sua presenza è associata a piccole dimensioni e atrofia del fegato e alla diversione del sangue portale e delle sostanze epatotrope dall’organo. Ne consegue la comparsa di anomalie neurologiche e comportamentali. Il sospetto di shunt portosistemico deriva da dati anamnestici, esame clinico e reperti di laboratorio, mentre la diagnosi definitiva della condizione è basata su esame ecografico, scintigrafia portale, portografia operatoria o reperti della laparotomia esplorativa. Nella maggior parte dei casi il trattamento è di tipo chirurgico e lo shunt viene occluso applicando un dispositivo costrittore ameroidea oppure una sutura. Quest’ultima potrà essere parziale oppure completa. È necessario istituire una terapia medica sia prima dell’intervento che dopo la riduzione dello shunt. La prognosi dipende, in parte, da tipo di anastomosi, età dell’animale e grado di ipertensione portale determinata dal dispositivo costrittore ameroide o dalla legatura. Negli animali giovani è prevedibile che il successo dell’intervento di occlusione totale sia seguito da rigenerazione epatica e risoluzione dei segni clinici.
ANATOMIA ED EMODINAMICA NORMALE DELLA VASCOLARIZZAZIONE EPATICA PORTALE La vena porta è un vaso di elevata capacitanza che veicola il 75% del flusso ematico epatico e rappresenta uno sbocco per il sangue venoso di origine intestinale, pancreatica e splenica. La vena porta è caratterizzata da bassi valori di pressione intraluminale (compresi fra circa 8 e 12 mm/Hg), parete vascolare relativamente sottile e una notevole sensibilità pressoria a variazioni relativamente piccole della resistenza a valle. Il sistema portale è privo di strutture valvolari e prende origine e termina in un letto capillare; è dotato di volume molto esteso (accoglie il 20% circa della gittata cardiaca totale) che svolge un ruolo importante nella nutrizione epatica e nell’omeostasi metabolica. La pressione venosa portale dipende dalla resistenza intraepatica e dall’entità del flusso ematico splancnico. I meccanismi di regolazione intraepatici mantengono la pressione di perfusione a
Ameroid constrictor device, Research Instruments and Manufacturing, Corvallis, OR 97339.
sinusoidale costantemente bassa. La presenza di questi bassi valori pressori (da 6 a 8 mm/Hg) contribuisce a proteggere i sinusoidi epatici dagli effetti lesivi. Le vene epatiche garantiscono il drenaggio del flusso sanguigno afferente (sia dall’arteria epatica che dalla vena porta) verso la vena cava caudale.
ANOMALIE ANATOMICHE DELLA VASCOLARIZZAZIONE EPATICA Fra le due forme di shunt portosistemico, quella macrovascolare riveste maggiore importanza clinica. Nel cane e nel gatto si conoscono due tipi di shunt macrovascolare, quello singolo e quello multiplo. Gli shunt portosistemici singoli rappresentano l’80% dei casi e possono essere extraepatici (50% dei casi) oppure intraepatici (30% dei casi). Gli shunt extraepatici singoli collegano la vena porta con la vena cava caudale o con la vena azigos. Le comunicazioni porta-cava sembrano essere più frequenti dei collegamenti porta-azigos. L’anomalia si riscontra più comunemente nei cani appartenenti a razze di piccola taglia. Dal punto di vista tecnico, è meno impegnativo individuare e trattare chirurgicamente uno shunt extraepatico singolo piuttosto che uno shunt intraepatico. Gli shunt intraepatici singoli si osservano più spesso nei cani di grossa mole e solitamente coinvolgono il lobo epatico sinistro mediale o quello laterale. L’anomalia con sede sul lato destro generalmente rappresentata da collegamenti brevi e di ampio diametro fra la vena porta e le vene epatiche. Il trattamento chirurgico di uno shunt singolo in sede intraepatica è tecnicamente più impegnativo che in sede extraepatica. Le anastomosi intraepatiche situate sul lato destro implicano maggiori difficoltà di esposizione e allacciamento rispetto a quelle situate sul lato sinistro. Gli shunt portosistemici multipli rappresentano il 20% circa dei casi. Queste anomalie hanno sede extraepatica (spesso sono più evidenti in prossimità del rene sinistro), derivano da stati di ipertensione portale (una condizione acquisita) e sono situati in ambito splancnico. In presenza di molteplici anastomosi si può osservare un’ascite. Il trattamento chirurgico degli shunt multipli non si è dimostrato efficace, pertanto si adotta una terapia medica. L’ultimo tipo di shunt è quello arterovenoso portosistemico che si osserva raramente nel cane e nel gatto. In genere, negli animali colpiti si sviluppa uno stato di ipertensione