38° Congresso Nazionale SCIVAC
no o due.
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o se il deficit di basi è superiore a 10 mEq/l o se la concentrazione di bicarbonati è inferiore a 14 mEq/l.
IPONATREMIA ALCALOSI METABOLICA Cause di iponatremia I. Ipervolemia/edema A. Insufficienza cardiaca, cirrosi B. Iatrogena II. Normovolemia A. Inappropriata secrezione di ADH B. Affezioni ipotalamiche C. Pneumopatie D. In seguito ad interventi chirurgici imponenti E. Terapia con vasopressina F. Polidipsia primaria G. Reset osmostat III. Ipovolemia/disidratazione A. Appropriata secrezione di ADH 1. Inefficace volume circolante B. Nefropatia compensata in stadio terminale C. Diuresi natriuretica D. Ipoadrenocorticismo E. Vomito associato ad assunzione di acqua IV. Falsa iponatremia A. Iperglicemia B. Ipermannitolemia La moderata iponatremia (> 130 mEq/l), come la moderata ipernatremia (< 165 mEq/l), viene solitamente trattata mediante replezione isotonica del volume extracellulare. La grave iponatremia (< 120 mEq/l), come la grave ipernatremia, va trattata lentamente (la concentrazione del sodio non deve aumentare più rapidamente di 1 mEq/l/ora), per non causare una mielinolisi pontina centrale.
ACIDOSI METABOLICA L’acidosi metabolica può essere associata ad un gap anionico normale in caso di: 1) perdita gastroenterica di bicarbonati (diarrea, vomito con riflusso duodenale), 2) perdita renale di bicarbonati (acidosi tubulare prossimale; inibitori dell’anidrasi carbonica), 3) ritenzione di idrogeno a livello renale (acidosi tubulare distale; ipomineralcorticismo), 4) nutrizione endovenosa, 5) cloruro di ammonio, 6) compensazione dell’alcalosi respiratoria, 7) acidosi da diluizione (somministrazione di elevati volumi di soluzione fisiologica). L’acidosi metabolica può anche essere associata ad un gap anionico elevato in caso di: 1) acidosi lattica e piruvica, 2) chetoacidosi, 3) acidosi da fosfati e solfati (insufficienza renale oligurica), 4) intossicazione da glicol etilenico, 5) intossicazione da etanolo o metanolo, 6) avvelenamento da salicilati, 7) estesa rabdomiolisi. Il trattamento dell’acidosi metabolica è principalmente volto a correggere il processo patologico primario. Se l’acidosi metabolica e l’alterazione del pH sono gravi, può risultare utile una terapia alcalinizzante finalizzata a sostenere il pH del paziente fino alla stabilizzazione dell’affezione primaria. Questo tipo di trattamento va preso in considerazione se il pH, per effetto dell’acidosi metabolica, è inferiore a 7,2
L’alcalosi metabolica può essere causata da perdite gastriche (vomito da ostruzione pilorica, aspirazione gastrica), diuretici, ipermineralcorticismo, ipocloremia, ipokalemia, compensazione dell’acidosi respiratoria, eccessiva terapia alcalinizzante, alcalosi da contrazione, somministrazione di carbenicillina ed altri derivati della penicillina, metabolismo dei citrati e dei chetoni. La maggior parte dei casi di alcalosi metabolica viene trattata con una terapia volta a risolvere il problema primario.
CRISTALLOIDI ISOTONICI Le soluzioni isotoniche polioniche con concentrazioni approssimativamente pari ai normali valori extracellulari di sodio, potassio, cloro ed un anione “bicarbonato-simile” (bicarbonato, lattato, gluconato o acetato) possono essere somministrate senza rischi in volumi elevati agli animali sani. Può essere necessario infondere i fluidi cristalloidi in quantità pari o superiori (nel cane) a 40-90 ml/kg per ottenere un adeguato ripristino del volume ematico. Nel gatto, quest’ultimo risulta proporzionalmente minore (50-55 ml/kg invece di 80-90 ml/kg come nel cane), per cui la dose da somministrare va ridotta di conseguenza. L’infusione di fluidi in un dato paziente può essere considerata sufficiente e quindi interrotta una volta alleviata la vasocostrizione periferica, ripristinata una qualità accettabile del polso, ristabilita la produzione di urina e riportata ai limiti superiori della norma (8-10 cm di H2O) la pressione venosa centrale (CVP). La somministrazione di fluidi deve essere effettuata in modo conservativo negli animali con edema polmonare preesistente, edema cerebrale o insufficienza cardiaca congestizia. Soltanto il 25-30% circa dei liquidi cristalloidi resta nel comparto fluido vascolare a distanza di 30 minuti dalla somministrazione. La parte restante diffonde rapidamente attraverso le membrane endoteliali e si ridistribuisce nel comparto fluido interstiziale. Il ripristino volumetrico ottenuto con le soluzioni cristalloidi può essere di breve durata. Una comune limitazione della somministrazione di cristalloidi è l’eccessiva emodiluizione. Si definisce come tale la situazione in cui l’ematocrito è inferiore al 15-25% (a seconda dello status sistemico del paziente) o le proteine totali sono inferiori a 3,5 g/dl o le albumine sono al di sotto di 1,5 g/dl.
CRISTALLOIDI IPERTONICI Per il ripristino del volume ematico circolante non si devono usare le soluzioni ipotoniche come quella di destrosio al 5% in acqua o quelle di mantenimento iposodiche, dal momento che contengono una quantità eccessiva