38° Congresso Nazionale SCIVAC
TRATTAMENTO MEDICO DEL CHILOTORACE Se si riesce ad individuare la causa primaria (ad esempio, una miocardiopatia ipertrofica nel gatto), si può affrontare il problema con una specifica terapia medica. Nella maggior parte dei casi, come già ricordato, il chilotorace è di natura idiopatica e presumibilmente secondario ad anomalie delle giunzioni linfaticovenose ed allo sviluppo di linfangectasia. La terapia medica del chilotorace idiopatico prevede 1) il drenaggio intermittente dello spazio pleurico, 2) l’attuazione di un supporto nutrizionale e 3) la frequente rivalutazione delle condizioni dell’animale. Il versamento chiloso può essere drenato mediante toracentesi intermittente oppure ricorrendo ad un sistema di evacuazione continuo attraverso una sonda da toracostomia permanente. La prima soluzione è più comoda sia per il veterinario che per il proprietario, mentre la seconda garantisce un drenaggio migliore e permette una valutazione più accurata dell’effettiva produzione di fluidi. Il supporto nutrizionale consiste nell’offrire all’animale una dieta di elevata qualità con un contenuto di grassi relativamente basso. È indicata un’integrazione con vitamine liposolubili. Almeno una volta alla settimana è necessario effettuare la determinazione dei livelli sierici di proteine ed elettroliti, dal momento che si riscontra comunemente una loro deplezione dovuta alle perdite associate alla rimozione del versamento chiloso.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CHILOTORACE L’intervento chirurgico è indicato in caso di malnutrizione proteico-calorica preesistente o in caso di insuccesso della terapia medica dopo 2 settimane. La maggior parte dei cani con versamento chiloso idiopatico necessita di intervento chirurgico. Lo scopo di quest’ultimo è quello di obliterare completamente tutte le branche del dotto toracico che si estendono attraverso il diaframma. Il successo dell’operazione dipende dalla ridirezione del flusso linfatico verso i canali collaterali ed in destinazioni venose alternative. Prima di effettuare la legatura del dotto toracico è indicata la linfangiografia mesenterica. I vasi linfatici addominali vengono evidenziati offrendo all’animale olio di mais (2 ml/kg) a intervalli di un’ora per diverse ore prima dell’induzione dell’anestesia. Si esegue una laparotomia paracostale destra e si incannula un vaso linfatico mesenterico utilizzando un catetere da 20 o 22 G ad ago interno. Si effettua quindi un esame radiografico con mezzo di contrasto positivo iniettando 5-10 ml di un composto iodato acquoso. L’ideale è effettuare questa operazione in sala operatoria
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mediante fluoroscopia, ma si può anche eseguire in sala radiologia dopo aver temporaneamente chiuso la breccia nella parete addominale. Dopo aver determinato le specifiche caratteristiche anatomiche del dotto toracico (o dei dotti toracici), si accede a queste strutture utilizzando una via di approccio transdiaframmatico passando attraverso l’incisione paracostale destra oppure servendosi di una toracotomia a livello del 9°10° spazio intercostale di destra. Le branche del dotto toracico vengono identificate, isolate e sottoposte ad una doppia legatura con materiale da sutura non assorbibile. L’iniezione di 2-3 ml di blu di metilene diluito attraverso la cannula linfatica facilita l’identificazione del dotto toracico. Una volta terminata la legatura, per dimostrare l’occlusione di tutte le branche, si ripete la linfangiografia a contrasto positivo. Se una branca secondaria rimane pervia, si deve accedere nuovamente all’area, identificarla e legarla. Nel periodo postoperatorio si effettua un drenaggio toracico fino a che il versamento pleurico diminuisce tanto da diventare stazionario (idealmente, meno di 5 ml/kg/die). Ciò richiede generalmente diversi giorni. Il supporto nutrizionale prosegue come già ricordato.
SHUNT PLEUROPERITONEALI E PLEUROVENOSI Il versamento chiloso ricorrente può essere trattato mediante applicazione di un catetere speciale per facilitare la rimozione dei fluidi dallo spazio pleurico e trasportarli nello spazio peritoneale o direttamente in una vena centrale. Fra questi due approcci nel cane è stato meglio descritto lo shunt pleuroperitoneale. I risultati di questo tipo di drenaggio nella specie canina sono incostanti, mentre sono abitualmente sfavorevoli nel gatto.
PROGNOSI La prognosi associata al chilotorace dipende dal segnalamento del paziente e dall’eziologia primaria. Quella del chilotorace traumatico è favorevole, perché in genere la condizione si risolve con una terapia medica conservativa. Il chilotorace secondario a neoplasia o miocardiopatia risponde al trattamento efficace della malattia primaria. Solo raramente si riesce ad ottenere la risoluzione del chilotorace idiopatico con la terapia conservativa. L’80% circa dei cani risponde favorevolmente alla chirurgia, con l’eccezione dei levrieri afgani, in cui la risposta è inferiore al 50%. Complessivamente, il successo della risoluzione è stato segnalato nel 50% circa dei gatti.