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scopo. Questa procedura ha il vantaggio di essere meno traumatica, ma richiede un’apparecchiatura fluoroscopica di ottima qualità. La complicazione più significativa, e potenzialmente letale, della legatura del dotto, è l’emorragia intraoperatoria. Il sanguinamento avviene di solito secondariamente ad un trauma diretto del dotto o dell’arteria polmonare. Come regola generale, il dotto, e quindi il rischio di emorragia, sono tanto maggiori quanto più l’animale è anziano. Le emorragie di lieve entità provenienti dall’arteria polmonare destra, a pressione relativamente bassa, spesso si arrestano senza altre misure che una moderata compressione dell’area. Se l’emorragia può essere interrotta in questo modo, si raccomanda di sospendere l’intervento chirurgico ed effettuare un successivo tentativo di legatura a distanza di diverse settimane. Le emorragie potenzialmente letali impongono invece un intervento immediato ed aggressivo. L’aorta viene chiusa trasversalmente utilizzando una pinza vascolare atraumatica, applicata in posizione immediatamente prossimale e distale al dotto. Ciò garantisce il continuo apporto vascolare alle strutture situate cranialmente al cuore, ma interrompe temporaneamente l’irrorazione di quelle distali. Dopo l’applicazione delle pinze, il dotto viene tagliato e chiuso con una sutura a sopraggitto, dopo di che si tolgono le pinze. L’occlusione dell’aorta può essere mantenuta senza rischi per 5-10 minuti. La prognosi in caso di dotto arterioso pervio è eccellente, con un 95% di successi.
Stenosi polmonare La stenosi polmonare è causata dallo sviluppo anormale del cono arterioso del ventricolo destro. Ne sono state segnalate diverse forme, di tipo sopravalvolare, valvolare, sottovalvolare e infundibolare. Il difetto anatomico di gran lunga più comune è la displasia valvolare polmonare che si manifesta sotto forma di ispessimento e fusione dei lembi valvolari. Questo restringimento dell’ostio valvolare esita in un aumento della resistenza al deflusso del ventricolo destro. Quest’ultimo deve quindi generare una pressione intraventricolare maggiore durante la sistole. In conseguenza dell’aumentato lavoro, si ha un’ipertrofia del ventricolo destro. La gravità di questa modificazione è direttamente proporzionale a quella della stenosi. Man mano che si sviluppa l’ipertrofia, si può avere un restringimento muscolare secondario del cono arterioso del ventricolo destro. Il soffio della stenosi polmonare è di tipo sistolico, con il punto di massima intensità localizzato a livello della base del cuore di sinistra. L’elettrocardiogramma rivela una deviazione a destra dell’asse caratteristica dell’ingrossamento del ventricolo destro. L’esame radiografico del torace mostra un aumento di dimensioni del cuore destro e la comparsa di una prominenza dell’arteria polmonare a ore due in proiezione dorso ventrale. Non tutti gli animali con stenosi polmonare devono essere trattati chirurgicamente. Il ventricolo destro può tollerare con molta efficacia un’ipertensione lieve o moderata. Le lesioni stenotiche vengono in genere descritte secondo i gradienti del picco della pressione sistolica. Questo denota la differenza fra il picco della pressione sistolica sopra e sotto
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il punto della stenosi. Tanto maggiore è questa differenza, tanto più grave è la lesione. Utilizzando l’ecografia Doppler, i gradienti sistolici di picco vengono calcolati sulla base della determinazione della velocità del flusso sanguigno. L’intervento chirurgico non è consigliato negli animali con gradienti di pressione sistolica inferiori a 70 mm Hg. Quelli con pressioni più elevate sono esposti al rischio di sviluppo di insufficienza cardiaca destra ed in genere traggono vantaggio dal trattamento chirurgico. Per alleviare la stenosi polmonare è possibile utilizzare diverse tecniche. I lembi valvolari displasici fusi possono essere dilatati utilizzando uno specifico catetere da valvuloplastica. Questi cateteri vengono introdotti fino al livello della valvola polmonare attraverso un accesso venoso periferico. Una volta in posizione, si gonfia il palloncino alla loro estremità, forzando la dilatazione dell’ostio valvolare. Si suggerisce l’impiego di un palloncino che superi del 20% circa il diametro dell’anello valvolare. Si effettua la misurazione dei valori pressori prima e dopo la dilatazione. Quest’ultima risulta molto efficace per ridurre i gradienti pressori, ma può non portare a risultati quantitativamente accettabili nei casi gravi. Dopo una dilatazione valvolare apparentemente efficace, la stenosi può recidivare. Di conseguenza, si raccomanda un accurato follow-up. È possibile eseguire una valvulotomia aperta mediante arterotomia polmonare in occlusione venosa temporanea. Si accede al cono arterioso destro effettuando una toracotomia a livello del quarto o quinto spazio intercostale di destra. Sull’arteria polmonare, in posizione immediatamente distale alla valvola polmonare, si applica una pinza da occlusione parziale (Satinsky). Intorno alla vena cava craniale e a quella caudale si applicano dei lacci emostatici in nastro di garza. L’arteria polmonare viene incisa con la pinza in posizione e, alle due estremità della breccia arterotomica, si applicano delle suture di fissazione. L’afflusso venoso al cuore viene quindi interrotto serrando i lacci emostatici, la pinza da occlusione viene rimossa dall’arteria polmonare e si identifica la valvola omonima. Le cuspidi valvolari fuse vengono incise fino a livello dell’anello fibroso, che viene poi dilatato fisicamente utilizzando un paio di pinze. Il ventricolo destro viene riempito di soluzione fisiologica, la pinza da occlusione parziale viene nuovamente applicata sull’arteria polmonare ed i lacci emostatici vengono allentati. La maggior parte dei pazienti tollera fino a 4 minuti di occlusione venosa temporanea. Occasionalmente, si verifica una fibrillazione che richiede il massaggio cardiaco e la defibrillazione. La valvuloplastica mediante catetere a palloncino e la valvulotomia/dilatazione a torace aperto si limitano ad alleviare la stenosi valvolare polmonare. I pazienti con significative stenosi sottovalvolari o infundibolari possono richiedere una correzione più aggressiva mediante innesto a rattoppo. Questo viene applicato sulla superficie del cono arterioso del ventricolo destro, che si estende dall’infundibolo all’arteria polmonare prossimale. La stenosi viene alleviata incidendo il miocardio sottostante, l’anello valvolare e l’arteria polmonare prossimale. L’innesto a rattoppo va suturato con una certa ridondanza, in modo da consentire alla parete del cono arterioso di retrarsi dopo l’incisione. L’applicazione dell’innesto può essere effettuata in occlusione venosa temporanea, oppure essere posizionata in modo più preciso mediante by-pass cardiopolmonare.