38° Congresso Nazionale SCIVAC
scolarizzazione dei tessuti ischemici. L’indicazione più comune per l’impiego della ricostruzione microvascolare è rappresentata dal prelievo di tessuti autogeni con un peduncolo vascolare costante da un sito donatore, seguito dal trasferimento del lembo prelevato in un sito ricevente e nella riconnessione del flusso vascolare mediante anastomosi microvascolare dell’arteria e della vena del tratto donatore con l’arteria e la vena di quello ricevente. I tessuti così trasferiti esulano dalle tradizionali definizioni di innesti e lembi e sono stati indicati con il nome di trasferimenti di tessuto libero, lembi liberi o lembi liberi microvascolari. È stata descritta la realizzazione di numerosi lembi liberi costituiti da cute, muscolo, osso, intestino e lembi compositi. La diversità dei tessuti disponibili per il trasferimento microvascolare ha portato al loro impiego in una gran varietà di problemi ricostruttivi. Il successo di un lembo libero dipende dalla scelta appropriata dei tessuti donatori e dalla corretta tecnica operatoria microvascolare. I tessuti donatori adatti devono possedere un peduncolo vascolare dominante costante ed affidabile, con un diametro ed una lunghezza appropriati per la ricostruzione microchirurgica (in genere, almeno 0,5 mm di diametro e 5 mm di lunghezza). Il prelievo del tessuto donatore deve essere effettuato in modo tale da ridurre al minimo la morbilità nel sito donatore. Per scegliere i tessuti adatti al prelievo, è di capitale importanza la conoscenza dell’anatomia vascolare. I tessuti regionali che vengono costantemente perfusi da una singola arteria e vena sono indicati col nome di angiosomi specifici di ciascun vaso. All’interno di un singolo angiosoma possono essere presenti tessuti singoli o compositi, a seconda della specifica arteria di origine. Tutti i tessuti contenuti all’interno di un angiosoma possono essere inclusi in un lembo libero ed è prevedibile che, una volta effettuata la riparazione microvascolare dell’arteria e della vena di origine, sopravvivano. I lembi liberi vengono definiti in base al tipo di tessuto trasferito. Allo scopo si utilizzano comunemente cute (lembi liberi cutanei), muscolo ed osso. Per il trattamento dei deficit complessi spesso risulta utile l’impiego di lembi compositi come quelli miocutanei (muscolo e cute), mioossei (muscolo ed osso), fasciocutanei (fascia e cute) o osteomuscolocutanei (cute, muscolo ed osso). I lembi liberi sono utili per la ricostruzione con un unico intervento dei deficit particolarmente complessi che si verificano in seguito agli eventi traumatici o agli interventi di asportazione di aree neoplastiche, per i difetti congeniti, in caso di osteomielite e mancata unione di fratture e per le perdite di segmenti ossei.
Vantaggi e svantaggi dei lembi liberi I vantaggi dei lembi liberi sono rappresentati da versatilità, affidabilità, vascolarizzazione e capacità di permettere la realizzazione di interventi ricostruttivi precoci e con un unico intervento per i problemi difficili. I tessuti da traferire con le tecniche microchirurgiche devono corrispondere a specifici requisiti ricostruttivi. Nel caso delle tecniche di ricostruzione locale, il chirurgo deve limitarsi ad utilizzare i tessuti disponibili localmente per la riparazione delle lesioni. I lembi liberi si sono dimostrati affidabili sia in medicina umana
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che veterinaria. Nel cane, è stato effettuato con elevato successo il trasferimento di lembi di osso, intestino, muscolo, cute e cuscinetti plantari. Dal momento in cui vengono rivascolarizzati in corrispondenza del sito ricevente, i lembi liberi garantiscono un nuovo apporto ematico, utilizzabile per la guarigione della ferita. Il confronto fra la trasposizione locale dei tessuti, il traferimento microvascolare di lembi cutanei liberi e quello di lembi muscolari liberi per la ricostruzione delle ferite aperte indica che i lembi muscolari liberi risultano superiori per quanto riguarda l’incremento della vascolarizzazione dei tessuti scarsamente irrorati della ferita aperta. Questa realizzazione di un punto di partenza per la neovascolarizzazione del letto di ferita è stata utilizzata vantaggiosamente nel trattamento delle forme ischemiche come l’osteomielite e la necrosi postirradiazione. I lembi liberi presentano 3 principali svantaggi; richiedono tempo, richiedono esperienza nelle tecniche microvascolari e richiedono strumenti specializzati. Nella maggior parte dei casi, per eseguire il trasferimento di un tessuto libero vengono impegnate 2 équipe chirurgiche. La prima effettua la dissezione del lembo donatore e la seconda, simultaneamente, prepara il sito ricevente. La durata dell’intervento per il trasferimento di tessuti liberi, secondo l’esperienza dell’autore, è di circa 4-8 ore. Il numero dei veterinari che sta sviluppando un’esperienza personale nella chirurgia microvascolare è in aumento. Sono sorti numerosi centri di perfezionamento che insegnano queste tecniche, in parallelo con i programmi di educazione per residenti in chirurgia ortopedica e plastica in medicina umana. Man mano che le tecniche e le indicazioni per gli interventi di microchirurgia ricostruttiva veterinaria verranno progressivamente definite, il numero dei chirurghi veterinari con una specifica competenza in quest’area senza dubbio aumenterà.
Lembi clinicamente utili nel cane Nel cane sono stati descritti molti lembi cutanei assiali. A titolo di esempio, si ricordano quelli cervicale superficiale, toracodorsale, iliaco circonflesso profondo ed epigastrico superficiale caudale. I lembi toracodorsale ed epigastrico superficiale caudale vengono utilizzati ampiamente per la ricostruzione locale degli arti adiacenti, e possono essere usati come lembi liberi per le ricostruzioni in settori più distanti. L’autore ha impiegato il lembo cervicale superficiale come lembo cutaneo libero per la maggior parte delle applicazioni di trasferimento di lembi cutanei liberi. Il muscolo è un tessuto ideale per la ricostruzione dei difetti di grandi dimensioni. Sono stati descritti molti lembi muscolari adatti al trasferimento microvascolare, quali il latissimus dorsi, il retto dell’addome, il sartorio craniale, il retto femorale, il gracile ed il trapezio. Qualsiasi muscolo che possieda un peduncolo vascolare dominante costante e possa essere prelevato con una morbilità minima a livello del sito donatore può essere utilizzato per il trasferimento microchirurgico. La scelta specifica del muscolo da utilizzare dipende dalle esigenze del sito ricevente. È possibile effettuare la ricostruzione funzionale del muscolo riparandone l’innervazione motoria a livello del sito ricevente. Nella maggior parte dei casi, per la ricostruzione dei difetti tissutali di