38° Congresso Nazionale SCIVAC
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Lembi regionali per la ridistribuzione della tensione attorno alle ferite David Fowler DVM, MVSc, Dipl. ACVS - University of Saskatchewan, Department of Veterinary Anestesiology, Radiology and Surgery Western College of Veterinary Medicine, Saskatoon - CANADA
INTRODUZIONE
SCOLLAMENTO DEI TESSUTI
I chirurghi che operano sui piccoli animali godono di un vantaggio rispetto ai loro colleghi che si occupano di animali da reddito o dell’uomo, dal momento che la cute del cane e del gatto è molto elastica e lassamente adesa ai tessuti sottostanti. Di conseguenza, negli animali di queste due specie le grandi ferite che necessiterebbero di procedure ricostruttive più avanzate possono essere chiuse direttamente servendosi di varie tecniche volte ad allentare la tensione della parte. Le ferite a livello del tronco sono quelle più trattabili mediante chiusura diretta con le tecniche di attenuazione della tensione, ma l’uso di queste metodiche deve essere preso in considerazione anche in presenza di ferite più piccole a carico di testa, collo ed estremità. Le tecniche di risoluzione o ridistribuzione della tensione possono comportare lo spostamento dei tessuti locali mediante scollamento e successiva sutura, incisioni liberatorie o “plastiche”, espansione tissutale e spostamento di lembi locali per la ridistribuzione della tensione.
Forse, la tecnica più importante per la riduzione della tensione durante la riparazione delle ferite è lo scollamento dei tessuti circostanti. È stato dimostrato che questa operazione a livello cutaneo riduce significativamente la forza necessaria ad ottenere la chiusura. Nelle aree in cui è presente uno dei muscoli pellicciai, lo scollamento deve essere eseguito in corrispondenza di un piano più profondo di quello muscolare. Ciò garantisce la massima conservazione dell’apporto vascolare alla cute sovrastante. I tessuti possono essere scollati sia per via smussa che con strumenti taglienti, estendendosi in direzione periferica a partire dai margini della ferita. Durante tutta l’operazione, bisogna cercare di preservare le arterie cutanee dirette. Lo scollamento determina la formazione di un considerevole spazio morto e, di conseguenza, predispone alla formazione di ematomi e sieromi. Questo è un problema principalmente nelle aree sottoposte ad un notevole movimento. Per il trattamento dello spazio morto nelle situazioni in cui è probabile la formazione di sieromi, è indicato l’uso dei drenaggi operatori.
LA TENSIONE DELLA CUTE TECNICHE DI SUTURA L’entità della tensione esercitata sulla cute varia da un individuo all’altro, da un’area anatomica all’altra nello stesso individuo e nelle varie direzioni in una data sede. Le forze di tensione predominanti a livello della cute del cane e del gatto tracciano un disegno simile alle strisce di una zebra e vengono indicate col nome di linee di tensione (o linee di fendibilità cutanea). Le ferite orientate parallelamente a queste linee tendono a divaricarsi in misura minima e, quindi, sono sottoposte a minori sollecitazioni tensorie al momento della chiusura della ferita. Le soluzioni di continuo orientate perpendicolarmente a tali linee tendono invece a discostarsi in modo più sostanziale e sono soggette a maggiori forze di tensione al momento della chiusura. La conoscenza delle linee di tensione è importante per pianificare la chiusura di ferite aperte relativamente grandi. Il tessuto deve essere fatto avanzare parallelamente piuttosto che perpendicolarmente ad esse. È possibile effettuare una valutazione abbastanza facile della tensione cercando di tirare i tessuti circostanti sul difetto al momento della chiusura e, soggettivamente, valutando la facilità con cui tali tessuti possono essere fatti avanzare nelle varie direzioni.
In molti casi, il semplice scollamento ed avanzamento della cute risulta adeguato per consentire la chiusura della ferita. In queste circostanze, il tipo di sutura utilizzato per chiudere la soluzione di continuo deve essere stato studiato in modo da resistere alle forze di tensione o distribuirle in modo uniforme. In questi casi, sono utili le suture da materassaio a punti staccati orizzontali o verticali, con o senza stent. È anche indicata la sutura lontano-vicino-vicino-lontano, in cui la porzione “lontana” della sutura distribuisce la tensione, mentre quella “vicina” tiene accostati i margini cutanei. Per distribuire ulteriormente le forze di tensione attraverso la ferita e ridurre le sollecitazioni sull’incisione primaria, possono essere utili le suture di accostamento. Queste vengono applicate dopo lo scollamento dei tessuti circostanti. Un punto viene applicato nel lato sottocutaneo del derma in corrispondenza del punto più profondo dello scollamento, e poi fatto passare in un tessuto fisso situato in un punto più vicino alla porzione centrale della ferita. Quando la sutura viene annodata, il derma viene quindi fatto avanzare fino al punto della fissazione al tessuto profondo. Molteplici file di suture di accostamento fanno quindi avanzare gradualmente