Professione Veterinaria 34-2012:ok
17-10-2012
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laPROFESSIONE
16 Focus Oncologia
VETERINARIA 34 | 2012
nibili a quelle del cane • Minor disponibilità di spazio • Le complicanze osservate per la mandibulectomia non sono cosi frequentemente riscontrate per la maxillectomia
te buono, tuttavia nel gatto è più facile osservare inappetenza postchirurgica prolungata che necessita di essere gestita anche con sonde esofagee e gastriche, esigenze queste raramente riportate nel cane
NUTRIZIONE
NUTRIZIONE
• Fluidoterapia nelle 24-48 ore successive all’intervento se non adeguata assunzione di acqua • Generalmente difficoltà nella prensione e nella masticazione sono infrequenti • Consigliare cibi morbidi e favorire detersione del cavo orale dopo assunzione di cibo con acqua di fonte • Il gatto tende a manifestare più facilmente inappetenza disoressia. Se persiste il sondino esofageo è spesso ben tollerato
• Fluidoterapia nelle 24-48 ore successive all’intervento se non adeguata assunzione di acqua • Generalmente difficoltà nella prensione e nella masticazione sono infrequenti • Consigliare cibi morbidi e favorire detersione del cavo orale dopo assunzione di cibo • Gatto tende a manifestare più facilmente inappetenza disoressia. Se persiste il sondino esofageo è spesso ben tollerato
COMPLICANZE DELLE MANDIBULECTOMIE • Risultato cosmetico: spesso giudicato ottimo soprattutto nel cane con possibile shift mandibolare in caso di emimandibulectomie totali. Risultato cosmetico solitamente meno efficace nella mandibulectomia rostrale bilaterale. L’esposizione della lingua verso il lato della mandibulectomia è da ritenersi normale • Assunzione di cibo: riportata nel 44% dei cani e nel 73% dei gatti. Nei cani è particolarmente evidente con mandibulectomia rostrale durante la fase di assunzione. La difficoltà nell’assunzione di cibo può essere complicata da danni all’ipoglosso. Se la difficoltà alla prensione e masticazione si prolunga è necessario applicare sonde esofagee o sonde gastriche percutanee • Edema localizzato: si osserva dopo mandibulectomie segmentali caudali o emimandibulectomie subtotali, totali. Tendono a risolversi spontaneamente. Impacchi freddi nelle ore successive all’intervento e l’utilizzo di antiinfiammatori non steroidei possono essere di aiuto • Ranula (ranula-like lesions): comuni dopo mandibulectomie subtotali, emimandibulectomie totali. Possono essere conseguenti a danneggiamenti iatrogeni dei dotto della ghiandola mandibulare e dei dotti della ghiandola sottomandibolare o l’esito di ematomi/sieromi. Generalmente si risolvono spontaneamente • Deiscenza della ferita: riportata nel 13% dei gatti e nel 3-5% dei cani. Le sedi più comuni sono nella porzione superiore rostrale della sede di osteotomia e in corrispondenza della commessura delle labbra. Se la deiscenza è minima si decide per la guarigione per seconda intenzione altrimenti si procede con la revisione chirurgica • Ptialismo: solitamente eccessivo nei primi 7 giorni poi tende a ridursi progressivamente. Nei pazienti (felini soprattutto) che continuano a manifestarlo possono essere riscontrate gravi dermatiti • Drift mandibolare e malocclusione: il drift mandibolare si osserva con emimandibulectomie subtotali con spostamento del ramo orizzontale verso la mandibola non aggredita chirurgicamente. Questo può esitare in ferite a carico dei tessuti molli soprattutto della mucosa palatina per effetto traumatico compiuto dai denti. In taluni casi può essere necessaria la rimozione dei denti che sono causa di queste complicanze. È stato proposto di correggere il drift mediante trapianto di ulna per favorire la ricostruzione della mandibola, operazione questa che raramente viene suggerita • Altre complicanze: emorragia intraoperatoria (di facile gestione) e infezioni sono considerate evenienze infrequenti.
COMPLICANZE DELLE MANDIBULECTOMIE Aspetto postoperatorio di una mandibulectomia subtotale per osteosarcoma.
INCISIVECTOMIA PREMAXILLECTOMIA • Rimozione della porzione più rostrale della mascella confinata ai soli incisivi • Consigliata per piccoli carcinomi squamosi nel cane o per fibromi odontogenici periferici • Mucosa labiale e palatina incisa per circa 1 cm attorno alla massa • L’estensione alla base scheletrica sottostante solitamente non costringe mai ad accedere alla cavità nasale sottostante
MAXILLECTOMIA ROSTRALE UNILATERALE/BILATERALE • Rimozione della porzione rostrale della mascella con estensione anche caudalmente al dente canino • Consigliata per neoplasie rostrali con possibile estensione alla base scheletrica sottostante • Mucosa labiale e palatina incisa per circa 1 cm e, in taluni casi, può essere richiesto l’utilizzo di flap mucosali • La ricostruzione del difetto nella tecnica bilaterale viene a T con possibile ventroflessione della porzione cartilaginea del naso che può venire corretta anche in un secondo momento • L’estensione alla base scheletrica sottostante solitamente costringe ad accedere alla cavità nasale sottostante • La fase demolitiva e ricostruttiva non è particolarmente complessa
MAXILLECTOMIA ROSTRALE BILATERALE ASSOCIATI A RESEZIONE DEL PLANUM NASALE
caudali al secondo premolare con estensione verso la porzione mediana del palato duro • Resezione complessa che deve prevedere l’utilizzo della mucosa labiale per la ricostruzione del difetto • In taluni casi è necessario eseguire un flap di avanzamento locale al fine di ridurre la tensione sulla ferita chirurgica e la conseguente deiscenza per necrosi. Le maggiori difficoltà nella chiusura del difetto si osservano soprattutto con le maxillectomie più caudali • Il risultato funzionale ed estetico è ritenuto quasi sempre ottimo
MAXILLECTOMIA CAUDALE APPROCCIO INTRAORALE • Indicata per la rimozione di tumori estesi alla porzione caudale della mascella unilaterali con estensione all’orbita inferiore • Resezione complessa che deve prevedere l’utilizzo della mucosa labiale per la ricostruzione del difetto • In taluni casi è necessario eseguire un flap di avanzamento locale al fine di ridurre la tensione sulla ferita chirurgica e la conseguente deiscenza per necrosi. Le maggiori difficoltà nella chiusura del difetto si osservano soprattutto con le maxillectomie più caudali • Il risultato funzionale ed estetico è ritenuto quasi sempre ottimo
MAXILLECTOMIA CAUDALE CON APPROCCIO COMBINATO
MAXILLECTOMIA RADICALE
• Indicata per la rimozione di tumori estesi alla porzione caudale della mascella unilaterali con estensione all’orbita inferiore • Il doppio approccio consente una migliore visualizzazione della porzione più dorsale (regione orbitale) con conseguente accuratezza dei margini e ottimo controllo dell’emostasi • Accurata dissezione del muscolo temporale e del muscolo massetere • Accurata legatura dell’arteria mascellare • Resezione complessa che deve prevedere l’utilizzo della mucosa labiale per la ricostruzione del difetto • In taluni casi è necessario eseguire un flap di avanzamento locale al fine di ridurre la tensione sulla ferita chirurgica e la conseguente deiscenza per necrosi. Le maggiori difficoltà nella chiusura del difetto si osservano soprattutto con le maxillectomie più caudali • Il risultato funzionale ed estetico è ritenuto quasi sempre ottimo
• Indicata per la rimozione di tumori estesi alla porzione rostrale della mandibola con estensione alla cavità nasale e per tumori
• Le indicazioni chirurgiche sono sovrappo-
• Rimozione della porzione rostrale della mascella con estensione al planum nasale e rimozione dei tessuti molli corrispettivi • Consigliata per neoplasie rostrali estese sia al cavo orale che alla porzione rostrale del nasale (l’estensione longitudinale a carico delle cavità nasali è variabile) • Resezione complessa che deve prevedere la ricostruzione complessa del vestibolo labiale delle labbra • Mucosa labiale e palatina incisa per circa 1 cm e in taluni casi può essere richiesto l’utilizzo di flap mucosali • Risultato estetico e funzionale non eccezionale che deve essere discusso attentamente con il proprietario • Valutare quanto la dose chirurgica e le possibili complicanze estetiche e funzionali siano compatibili con una buona qualità di vita
MAXILLECTOMIA GATTO
• Risultato estetico: spesso giudicato ottimo anche nel cane, tranne che per la maxillectomia rostrale con amputazione del planum nasale • Difficoltà nell’assunzione di cibo: poco riportate tranne nella maxillectomia rostrale con amputazione del planum nasale • Edema localizzato: si osserva dopo mandibulectomie segmentali caudali o emimandibulectomie subtotali, totali. Tendono a risolversi spontaneamente. Impacchi freddi nelle ore successive all’intervento e l’utilizzo di antiinfiammatori non steroidei possono essere di aiuto • Deiscenza della ferita con fistola oro-nasale: riportata nel 5-33% dei casi e si verifica a 3-7 giorni dalla chirurgia. Attenzione che oltre alle variabili intraoperatorie possono concorrere alla deiscenza la radioterapia e la chemioterapia. La correzione della deiscenza deve sempre essere attuata per evitare l’insorgenza di fistola oro-nasale. Si può favorire una guarigione per seconda intenzione solo per piccole deiescenze in cui è assicurato il monitoraggio continuo da parte del chirurgo • Ulcere secondarie a malocculsione: complicanza comune dovuta allo spostamento mediale della porzione mucosale del labbro superiore che può essere corretta con la rimozione dei denti mandibolari • Altre complicanze: emorragia intraoperatoria (di facile gestione) e infezioni sono considerate evenienze infrequenti. Possibile la presenza di pneumoderma localizzato a seguito dell’accesso in cavità nasale
LETTURE CONSIGLIATE Liptak JM, Lascelles BDX. Oral Tumors. In: Veterinary Surgical Oncology, Kudnig ST and Séguin B, first edition, John Wiley&Son, Ltd 2012, 119-178. Lascelles BD, Henderson RA, Seguin B, et al. Bilateral rostral maxillectomy and nasal planectomy for large rostral maxillofacial neoplasms in six dogs and one cat. J Am Anim Hosp Assoc. 2004; 40: 137-46. Lascelles BD, Thomson MJ, Dernell WS, et al. Combined dorsolateral and intraoral approach for the resection of tumors of the maxilla in the dog. J Am Anim Hosp Assoc. 2003; 39: 294305. Kirpensteijn J, Withrow SJ, Straw RC. Combined resection of the nasal planum and premaxilla in three dogs.Vet Surg. 1994; 23: 341-346. Carotenuto AM, Ravasio G, Fonda D, et al. Proximal mandibular nerve block, using electrolocation, for rostral mandibulectomy in a geriatric dog. Can Vet J. 2011; 52: 515-518. Arzi B, Verstraete FJ, Mandibular rim excision in seven dogs. Vet Surg. 2010; 39: 226-31. ■
Abstract tratto dagli atti dell’Incontro SIONCOV tenutosi a Cremona nei giorni 13-14 Ottobre 2012