laPROFESSIONE
Medicina d’urgenza Focus 13
VETERINARIA 33| 2011
Somministrazione intraossea di fluidi in pazienti adulti e pediatrici FABIO VIGANÒ Med Vet, SCMPA, Milano pazienti ipotesi o in stato di shock responsabile di ipovolemia e ipotensione necessitano di una pronta infusione di fluidi per ripristinare un circolo efficace, reidratazione, fluidi necessari al mantenimento dello stato di idratazione e farmaci. Nei pazienti anemici o con deficit della coagulazione è possibile somministrare per via intraossea anche sangue o emoderivati. I cristalloidi, sono soluzioni acquose che contengono piccole molecole in grado di attraversare la maggior parte delle membrane semipermeabili e di diffondere attraverso la cavità midollare nei vasi che irrorano i segmenti scheletrici. I cristalloidi come Ringer lattato (RLS), soluzione elettrolitica di reintegrazione con sodio gluconato (conosciute come Normosol R o SER), salina 0.9%, glucosio 5%, e tutte le altre soluzioni che è possibile ottenere dalla miscela di diverse molecole a basso peso molecolare con acqua e che possono contenere contemporaneamente glucosio, elettroliti e farmaci possono essere infuse per via intraossea. Le soluzioni cristalloidi bilanciate hanno una composizione molto simile al liquido extracellulare (ad es. Ringer lattato, soluzione elettrolitica di reintegrazione con sodio gluconato) mentre quelle non bilanciate (es. soluzione salina 0.9%, glucosio al 5%, soluzione per preparazioni iniettabili) hanno una composizione differente ma una pressione osmotica simile al plasma e per questo motivo possono essere infuse per via intraossea con le medesime indicazioni e modalità della via endovenosa. Anche le soluzioni colloidali, quali hetastarch, tetrastarch e detrano 70 possono essere somministrate per via intraossea. I farmaci somministrabili per via intraossea sono tutti quelli somministrabili per via endovenosa, come ad esempio antibiotici, farmaci per la terapia del dolore ed anestetici. Per via endovenosa è possibile somministrare anche farmaci per l’induzione anestetica endovenosa quali i tiobarbiturici e propofol. L’infusione intraossea di fluidi o farmaci hanno una distribuzione paragonabile alla somministrazione endovenosa periferica. Durante la rianimazione cardiopolmonare la somministrazione di colloidi e bicarbonato per via intraossea ha una diffusione paragonabile a quella intravenosa, con un picco ed una durata maggiore. Il midollo osseo è un tessuto semifluido contenuto in una cavità non comprimibile permettendo al midollo di non collassare durante l’ipovolemia e l’ipotensione, nel suo interno si trova invece una fittissima rete di capillari e canali midollari che veicolano farmaci e fluidi molto rapidamente verso la vena nutritizia e quindi al circolo generale. I fluidi e i farmaci somministrati per via intraossea raggiungono la circolazione sistemica anche in corso di ipotensione, ipovolemia o arresto cardiaco. Quando i pazienti necessitano di una fluidoterapia di rianimazione l’infusione intraossea non permette la somministrazione di grandi volumi in poco tempo come attraverso un vaso centrale. I fluidi anche se somministrati sotto pressione con uno spremisacca raggiungono una velocità massima di circa 30 ml/kg/ora nei pazienti pediatrici con un massimo di 3-6 l/ora, per questo motivo non è possibile somministrare dosi shock (80 ml/kg/ora) di cristalloidi nei cani adulti di grandi dimensioni, in questi pazienti è meglio optare per l’utilizzo di colloidi o soluzioni saline ipertoniche (ad es. NaCl 7%). In numerosi studi condotti su
I
La platea del 70° Congresso nazionale SCIVAC dedicato alla Medicina d’urgenza (2325 settembre - Montesilvano, Pescara). In questa pagina trovate l’abstract di una delle relazioni scientifiche in programma. modelli animali, malgrado non sia possibile somministrare le classiche dosi shock di soluzioni cristalloidi in breve tempo, la somministrazione intraossea è comunque in grado di correggere gli squilibri emodinamici. La somministrazione dei fluidi attraverso tale via anche se non permette la somministrazione di grandi quantità in poco tempo, è in grado di ripristinare un circolo ed ottenere una ectasia venosa facilitando e rendendo possibile l’incannulazione di un vaso periferico.
un vaso periferico o centrale. In corso di rianimazione cardiopolmonare può essere utilizzata come prima scelta per ripristinare un circolo. L’accesso intraosseo è controindicato in corso di gravi piodermiti, ossa di volatili provviste di sacchi aerei, osteomieliti, malattie dello scheletro che predispongono a fratture, fratture ossee. L’accesso intraosseo può essere causa di frattura ossea quando si utilizzano aghi di dimensioni eccessive per il segmento scelto.
INDICAZIONI
Negli adulti sono utilizzati aghi per la somministrazione intraossea da 16-20 gauge. Possono essere aghi realizzati per tale fine o in loro assenza è possibile utilizzare anche aghi per la biopsia midollare. Negli adulti non è possibile utilizzare i comuni aghi per siringa, anche di grandi dimensioni (ad es. 18-19 gauge), perché non riescono ad attraversare la corticale avendo quest’ultima una consistenza eccessiva. Gli unici aghi che è possibile utilizzare negli adulti sono quelli realizzati all’uopo o quelli per biopsia midollare che però possono essere utilizzati solo temporaneamente in quanto ingombranti e difficilmente tollerati nei pazienti coscienti. Negli adulti, è più semplice utilizzare i dispositivi realizzati per l’applicazione di aghi intraossei per l’uomo quali quelli da montare su trapano realizzato per tale scopo (EZ-IO, Milainternational Inc, KY, USA) e che permettono il raggiungimento della cavità midollare ad una profondità prestabilita dalla misura dell’ago, è possibile scegliere la dimensione dell’ago così da poterlo utilizzare anche nei nostri pazienti, esistono anche aghi provvisti di dispositivi che proiettano l’ago all’interno della cavità midollare attraversando repentinamente cute e muscoli grazie alla spinta fornita dal propellente (Bone injection gun, Wais Med Ltd, TX, USA), oppure i dispositivi introassei sternali (Fast, Pyng Medical Canada) provvisti di numerosi aghi di lunghezza prestabilita, quest’ultimo dispositivo non può essere applicato nella fossa trocanterica perché utilizza più aghi. Nei pazienti pediatrici (inferiori a 4 mesi di età) possono essere utilizzati anche i comuni aghi per siringa da 22 gauge, naturalmente tali aghi sono sprovvisti di mandrino, quindi una volta inseriti nel cavo midollare devono essere lavati (flushing) con una soluzione di lavaggio al fine di rimuovere le eventuali specule di matrice ossea che possono ostacolare l’infusione dei fluidi. Il flushing dell’ago così inserito può causare una risposta algica nel paziente cosciente conseguente alla pressione esercitata sull’endostio dal fluido introdotto, tale fenomeno, quando si manifesta, conferma il corretto posizionamento
MATERIALI E METODI La somministrazione intraossea è utilizzata molto frequentemente nei pazienti pediatrici ipotesi o gravemente disidratati e ipotesi poiché in tali condizioni ottenere un accesso vascolare periferico o centrale può risultare molto laborioso, difficile e causa di emorragie dai vasi punti senza successo, aggravando così l’ipovolemia e rendendo sempre più difficoltosa l’incannulazione di altre vene. L’accesso intraosseo può essere preferito oltre che in corso di shock con ipovolemia, anche in corso di stato epilettico, edema periferico, obesità, ustioni, o per incapacità ad incannulare una vena periferica o centrale. L’accesso intraosseo può essere effettuato anche da personale infermieristico opportunamente addestrato, la procedura si effettua in meno di un minuto anche in pazienti gravemente ipotesi o in corso di arresto cardiaco, tanto che nei pazienti pediatrici ipotesi può essere considerata come prima scelta per ripristinare un circolo efficace. In caso di errore, quando ad esempio si perfora il segmento scheletrico attraversando la corticale opposta, lo stesso segmento osseo non può essere più incannulato per almeno 48 ore. Ottenuto l’accesso alla diafisi di un segmento osseo lungo (ad es. femore), nei pazienti pediatrici è possibile osservare la fuoriuscita di midollo osseo dall’ago lungo la linea di infusione (come avviene per i vasi venosi, ma più lentamente), il campione così ottenuto può essere sottoposto ad analisi di laboratorio. Il sangue prelevato per via intraossea può essere utilizzato per eseguire l’emogasanalisi (valori paragonabili ai campioni venosi), gli esami biochimici (ad eccezione del glucosio e della potassiemia che devono essere verificati con un campione venoso il più precocemente possibile) e l’emocromocitometrico. Per gli esami biochimici il campione può essere centrifugato. Nei pazienti adulti la somministrazione intraossea è preferita quando l’accesso vascolare è difficile o non si riesce ad ottenere a seguito della mancata ectasia venosa, alla mancata percezione del vaso attraverso la cute e a tentativi ripetuti inefficaci di incannulare
dell’ago nella cavità midollare. Il sito di infissione, qualunque esso sia, deve essere preparato come un campo operatorio (rasato e disinfettato) quindi nei pazienti coscienti deve essere effettuata un’anestesia locale con bupivacaina o lidocaina al 2%, infiltrando il sottocute i muscoli e soprattutto il periostio responsabile della maggior sensazione dolorosa. A tal fine è bene con l’ago della siringa raggiungere l’osso ed infiltrane l’area. Le ossa preferite sono quelle provviste di una lunga diafisi e perciò di una cavità midollare maggiore quali il femore, l’omero e la tibia. Per il femore il sito di infissione si trova medialmente al grande trocantere, nell’omero il sito più facilmente aggredibile è la sua porzione più convessa in corrispondenza dell’epifisi prossimale mentre per la tibia si preferisce inserire l’ago medialmente nell’epifisi prossimale a 1-2 cm dalla cresta tibiale. Negli uccelli, per evitare i sacchi aerei è preferibile incannulare l’ulna. Per incannulare il femore, nei pazienti pediatrici, è necessario contenere la diafisi con il pollice e l’indice della mano sinistra (per i destrimani) mantenendo ben fermo il segmento osseo, con l’indice della mano destra destra si deve ricercare la fossa trocanterica che si trova medialmente al grande trocantere, individuato il sito di infissione si introduce l’ago attraverso la cute, il sottocute ed i muscoli fino a raggiungere la corticale dell’osso, quindi si imprimono movimenti di rotazione e di spinta lungo l’asse maggiore del femore fino all’attraversamento della corticale percepita come una perdita di resistenza. Attraversata la corticale ed inserito l’ago per la lunghezza desiderata si deve verificare il suo corretto posizionamento, se l’ago si trova nella cavità midollare, producendo dei movimenti lateralità all’estremità dell’ago, si percepirà con la mano sinistra un movimento analogo della diafisi, viceversa se l’ago si trova all’esterno del segmento osseo il femore rimarrà immobile; eseguendo il movimento opposto, muovendo cioè la diafisi femorale e trattenendo l’estremità dell’ago con la mano destra, se il posizionamento è corretto, si devono percepire i movimenti impressi al femore all’estremità prossimale dell’ago. Le manovre sopra descritte per introdurre l’ago e per verificarne il corretto posizionamento possono essere eseguite anche quando si utilizzano i dispositivi per gli adulti sopra elencati. Accertato il corretto posizionamento dell’ago è bene fissarlo alla cute con una farfalla di cerotto e punti di sutura cutanea perché i movimenti del paziente possono causarne la rimozione accidentale. Ancorato l’ago alla cute, ed eseguito il suo flushing, si collega alla linea di infusione, il fluido può essere somministrato per caduta libera o meglio utilizzando una pompa per infusione. L’applicazione dell’ago nella tuberosità omerale prevede identica preparazione (rasare, disinfettare e anestesia locale), l’ago deve essere inserito in direzione del gomito con un'inclinazione di circa 45° circa con la stessa modalità descritta per il femore. La cresta tibiale è aggredita more solito e medialmente con un angolo di 45° in direzione dell’articolazione tibio-tarsica. L’ago deve essere rimosso dopo un massimo di tre giorni semplicemente ruotando e sfilando l’ago dal suo alloggiamento, non è necessario applicare alcun punto di sutura, l’osso cicatrizza spontaneamente. Al fine di evitare indebolimenti dei segmenti scheletrici di piccoli dimensioni è necessario usare un ago della minore dimensione possibile ed evitare assolutamente perforazioni ■ ripetute dello stesso segmento osseo.