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28 Focus Diagnostica per Immagini mune distribuzione exofitica e delle loro grandi dimensioni, è difficile valutare l’origine anatomica della massa ed ancor più determinare con precisione il piano di origine tumorale. Durante la valutazione in tempo reale, è importante identificare all’interno della massa ogni eventuale presenza di gas e/o la piccola quantità di fluidi localizzata nel lume distorto. I grandi leiomiosarcomi tendono ad essere eterogenei, con un quadro ecogeno misto. La presenza di aree anecogene ed ipoecogene all’interno della massa può essere correlata alle zone di necrosi e degenerazione centrale che si riscontrano frequentemente in queste grandi lesioni. Sono stati segnalati altri tumori, come l’istiocitoma/sarcoma istiocitario, il mastocitoma e l’emangiosarcoma. Le lesioni tendono a presentarsi come masse scarsamente ecogene o ispessimenti focali con perdita della stratificazione. Non esiste alcuna specifica caratteristica ecografica utile per differenziare fra loro queste diverse neoplasie.
DIFFERENZIARE I TUMORI INTESTINALI DA ALTRI DISORDINI L’enterite può determinare aspetti ecografici differenti a seconda della localizzazione, della durata e della gravità della condizione infiammatoria. Le comuni alterazioni flogistiche come l’enterite linfoplasmocitaria possono essere individuate sulla base di un ispessimento lieve o moderato di uno o parecchi segmenti intestinali. La stratificazione della parete è spesso visibile, ma può essere alterata in vari modi. La mucosa prominente mostra un aumento non uniforme dell’ecogenicità e la demarcazione fra la mucosa e la sottomucosa può essere indistinta. La sottomucosa può apparire ispessita e non uniforme. In alcune condizioni, lo strato muscolare è moderatamente ispessito. Ciò può riflettere un’ipertrofia idiopatica dello strato della muscolatura liscia. Nelle malattie infiammatorie si incontra spesso un ingrossamento lieve o moderato dei linfonodi reattivi regionali. È stato segnalato che l’ispessimento medio della parete intestinale delle lesioni infiammatorie è di 0,7 ± 0,4 cm, mentre nei tumori intestinali questo valore è di 1,9 ± 1,3 cm. Nei casi gravi, si può avere la perdita della stratificazione della parete. L’enterite granulomatosa si può presentare sotto forma di un marcato ispessimento parietale con perdita della stratificazione. Passo successivo? L’aspirazione con ago sottile per via percutanea e sotto guida ecografica (ago da 22-20 G) o la biopsia microcore automatizzata (ago da biopsia tru-cut da 18 G) costituisce una valida e sicura alternativa alla biopsia endoscopica o chirurgica mirata alle lesioni gastriche e/o alla linfoadenopatia adiacente.
ECOGRAFIA DEI TUMORI PANCREATICI La neoplasia pancreatica è un riscontro poco comune in confronto alla pancreatite. I tumori endocrini del pancreas che originano dalle cellule di Langherans, dalle cellule alfa (tumori glucagone-secernenti = glucagonomi), dalle cellule beta (tumori insulino-secernenti = insulinomi) o dalle cellule delta (gastrinomi) sono poco comuni. All’interno di questo gruppo gli insulinomi sono quelli più frequentemente riscontrati nel cane. La maggior parte dei tumori endocrini è di natura maligna e si estende ai linfonodi regionali ed al fegato. I tumori del pancreas esocrino (provenienti dalle cellule acinose o carcinoma dell’epitelio dei dotti) sono rari. Tendono a svilupparsi nella porzione centrale della ghiandola. Quando si accrescono possono comprimere il dotto biliare
Adenocarcinoma pancreatico in un cane maschio di 8 anni. Il pancreas è notevolmente aumentato di volume, con ecogenicità mista prevalentemente ipoecogena associata a piccole aree iperecogene di mineralizzazione. Il peritoneo che circonda il pancreas presenta un’aumentata ecogenicità. comune, invadere i segmenti gastrici e duodenali adiacenti e, frequentemente, dare origine a metastasi epatiche.
RADIOGRAFIE In un piccolo numero di casi, nelle radiografie senza mezzo di contrasto della regione del pancreas è possibile individuare segni radiografici come diminuzione localizzata del dettaglio delle sierose, effetto di massa, dislocazione laterale del duodeno discendente o deviazione caudale del colon trasverso. Questi riscontri sono incostanti e si osservano soltanto in presenza di significative alterazioni delle dimensioni di quest’organo.
VETERINARIA 19 | 2008
dimensioni delle lesioni pancreatiche variavano da 0,6 a 4,5 cm, con l’80% dei cani colpiti da formazioni di misura pari o inferiore a 2,5 cm. Il 91% delle lesioni pancreatiche era ipoecogeno. I noduli epatici e la linfoadenopatia regionale sono spesso indicativi di una diffusione metastatica. Dal momento che la maggior parte degli insulinomi, secondo quanto descritto in letteratura, è isolata, la presenza di masse o noduli multipli può suggerire quella di metastasi linfatiche. Per aiutare il chirurgo ad identificare i piccoli noduli all’interno del parenchima pancreatico o per differenziare l’iperplasia nodulare dal tumore, è possibile eseguire un esame ecografico intraoperatorio. Al momento attuale, questa tecnica non viene utilizzata di routine in medicina veterinaria. Nei tumori del pancreas esocrino, i segni clinici possono essere rappresentati da perdita di peso, vomito, distensione addominale (ascite) ed ittero. Nella nostra esperienza clinica, gli adenocarcinomi si presentano sia sotto forma di numerosi noduli ipoecogeni che come una grande massa invasiva ed eventualmente mineralizzata. La presenza di noduli pancreatici non può essere differenziata con certezza dalla linfoadenopatia regionale, che si riscontra comunemente nei carcinomi dell’organo. Per la diagnosi finale possono essere utili l’aspirazione con ago sottile o la biopsia. Nel pancreas del cane e del gatto sono stati occasionalmente riscontrati altri tumori: cistoadenoma, carcinoma metastatico e linfoma. Tuttavia, le informazioni disponibili sull’aspetto ecografico di queste lesioni rare sono scarse.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE ECOGRAFIA L’ecografia addominale è di gran lunga più affidabile delle radiografie per identificare e valutare le malattie del pancreas. L’esame ecografico nel caso di sospetti insulinomi viene effettuato nel tentativo di identificare il nodulo pancreatico e la presenza o meno di forme metastatiche. L’identificazione ecografica di noduli tumorali isolati o multipli nel pancreas può essere difficile. Oltre ai problemi intrinseci riscontrati nella diagnostica per immagini di quest’organo, i piccoli noduli pancreatici possono essere al di là dei limiti di risoluzione del sistema di diagnostica utilizzato. Per identificare i piccoli insulinomi è necessario impiegare un trasduttore ad alta frequenza (7,5-10 MHz). In uno studio retrospettivo su 42 cani con insulinomi condotti presso il nostro istituto, è stata identificata una lesione pancreatica nel 79% dei casi. Il 44% delle lesioni è stato individuato nel lobo destro del pancreas, il 26% nel lobo sinistro, il 12% nel corpo ed il resto come forme multifocali con differenti localizzazioni. Nel 76% dei cani è stato visualizzato un nodulo isolato o una massa, noduli multipli sono stati osservati nel 12% ed un’area maldefinita di ecogenicità anormale è stata descritta nel 9% dei casi. Le
Nella pancreatite, il pancreas è spesso ingrossato e diffusamente ipoecogeno mentre il grasso circostante si presenta più brillante (saponificazione). La testa dell’organo viene identificata più comunemente nei pazienti colpiti. In associazione con la pancreatite è anche possibile osservare un ispessimento della parete gastrica/duodenale ed un versamento peritoneale regionale. Occasionalmente, la pancreatite è focale e può essere associata a lesioni cavitarie quali pseudocisti o ascessi. Al contrario, un tumore pancreatico focale può essere mascherato da una concomitante pancreatite. In questi casi, è impossibile differenziare l’infiammazione/infezione del pancreas dalla neoplasia Occasionalmente, nella pancreatite cronica si possono riscontrare focolai iperecogeni mineralizzati e distribuiti a chiazze associati ad ombreggiature e focolai ipoecogeni. L’iperplasia nodulare si può presentare sotto forma di noduli singoli o multipli di dimensioni variabili, che simulano tumori primitivi o metastatici.
PROCEDURA DI INTERVENTO Un’aspirazione con ago sottile e una biopsia tissutale a core possono contribuire alla diagnosi di tumori pancreatici e delle alterazioni ad essi associate (metastasi epatiche o linfoadenopatia regionale).
ECOGRAFIA DEI TUMORI EPATICI
Insulinoma in un cane meticcio femmina di 10 anni. La lesione si presenta come un nodulo ipoecogeno rotondeggiante di circa 1 cm, localizzato dorsalmente al duodeno e circondato da tessuto pancreatico normale
La radiografia e l’ecografia sono ancora le più comuni modalità di diagnostica per immagini utilizzate per valutare le alterazioni morfologiche del fegato. Gli esami radiografici senza mezzo di contrasto possono fornire utili informazioni sulle dimensioni, la forma, la posizione e la radiopacità epatiche. In condizioni normali, l’organo è contenuto all’interno dell’arco costale. Radiograficamente si può osservare epatomegalia
Carcinoma epatocellulare in un cane femmina di 10 anni. Il lobo epatico è occupato da una lesione costituita da noduli iperecogeni di cui uno presenta contenuto cavitario. generalizzata o grandi masse focali. È anche possibile individuare un sedimento mineralizzato all’interno della cistifellea, calcoli colecistici o masse mineralizzate. L’ecografia è spesso il mezzo diagnostico d’elezione per valutare il parenchima epatico, il tratto biliare e la vascolarizzazione del fegato, nonché gli organi circostanti. Le dimensioni dell’organo vengono giudicate in modo soggettivo basandosi sulla sua posizione rispetto alla localizzazione ed all’orientamento della sonda. Le modificazioni epatiche diffuse sono più difficili da individuare rispetto alle lesioni focali. Tuttavia, alla luce di un’anamnesi clinica pertinente e dei risultati degli esami ematochimici, queste sottili variazioni devono essere accuratamente valutate e può essere giustificato il ricorso all’aspirazione/biopsia. I tumori epatici primari (adenomi/carcinomi epatocellulari, adenomi/carcinomi colangiocellulari ed altri), le neoplasie metastatiche (carcinomi o sarcomi) possono invadere il fegato in modo diffuso o focale (masse/noduli singoli o multipli). Le caratteristiche tissutali dei processi neoplastici primitivi e metastatici, come la densità tissutale, la trama vascolare, la necrosi, la liquefazione e la calcificazione, determinano la comparsa di quadri ecografici variabili. Non esiste alcuna caratteristica ecografica specifica per i singoli tipi tumorali; tuttavia, sono stati descritti alcuni quadri. Ad esempio, i linfomi tendono ad essere diffusamente o localmente ipoecogeni e la concomitante presenza di linfoadenopatia regionale può far nascere il sospetto della loro presenza. Il riscontro di una massa isolata e principalmente iperecogena nel fegato (cane) è indicativa di un carcinoma epatocellulare. Le masse focali o multifocali iperecogene o miste sono solitamente costituite da carcinomi, mentre lesioni ipoecogene focali o multifocali non sono correlate ad alcun tipo cellulare di tumore. L’ìperplasia nodulare benigna è comune in particolare nel cane e spiega molte lesioni epatiche focali identificate ecograficamente. Benché possano variare per ecogenicità e dimensioni, questi noduli rigenerativi tendono a presentarsi come formazioni ipoecogene che misurano meno di 5-15 mm di larghezza. Come per la maggior parte delle lesioni focali di altro tipo, i loro margini possono essere ben circoscritti oppure scarsamente definiti. Gli adenomi epatici benigni o epatomi possono apparire come una massa focale di dimensioni variabili, solitamente quasi isoecogeni, oppure leggermente iperecogeni, rispetto al normale parenchima epatico. Le lesioni ipoecogene focali con un centro iperecogeno, anche dette “lesioni a bersaglio”, sono più comunemente associate a metastasi, benché anche i processi benigni, come l’iperplasia nodulare, possano causare la comparsa di un quadro simile. È stato riferito che il riscontro di almeno una lesione bersaglio nel fegato o nella milza aveva un valore predittivo positivo per la malignità pari al 74% nei piccoli animali. Le neoplasie istiocitarie ed il linfoma possono presentare analoghe caratteristiche di diagno-