laPROFESSIONE
Diagnostica per Immagini Focus
VETERINARIA 19 | 2008
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Argomenti di ecografia dell’apparato gastro-enterico di DOMINIQUE PENNINCK Nella giornata di domenica 20 aprile, Dominique Penninck relatrice dell'incontro SVIDI ha sviluppato in modo approfondito gli aspetti ecografici delle neoplasie dell'apparato gastro-enterico.
ECOGRAFIA DEI TUMORI GASTRICI Per individuare le anomalie morfologiche, è essenziale conoscere bene l’aspetto dello stomaco normale nelle radiografie e nelle ecografie. L’accumulo di fluidi all’interno dell’organo associato ad una scarsa motilità gastrica si osserva comunemente nei pazienti con disordini gastrici. La raccolta liquida può essere di gravità variabile, ma spesso tende a facilitare la valutazione della parete gastrica nelle ecografie dal momento che offre una migliore finestra acustica. In questa presentazione, la discussione sarà incentrata principalmente sui più comuni tumori gastrici: linfoma, (adeno-)carcinoma e tumori della muscolatura liscia. Verranno inoltre trattate le possibili diagnosi differenziali pertinenti a questi quadri di diagnostica per immagini. Le radiografie senza mezzo di contrasto di solito sono utili per valutare le dimensioni complessive, la distribuzione e la localizzazione dei differenti segmenti del tratto gastroenterico. Le radiografie servono a rilevare l’eventuale presenza di una massa o l’ispessimento della parete gastrica; tuttavia, l’identificazione di questi riscontri dipende in larga misura dalle dimensioni e dalla localizzazione della lesione, nonché dal contenuto gastrico. Ecografia: nel cane e nel gatto, il riscontro ecografico più comune nei tumori gastrici è un marcato ispessimento della parete con completa perdita della stratificazione. Il linfoma gastrico si presenta come un ispessimento transparietale associato a perdita completa della stratificazione della parete normale, riduzione della ecogenicità parietale, diminuzione della motilità e linfoadenopatia regionale. Queste caratteristiche sono simili nel cane e nel gatto. L’ispessimento della parete gastrica può variare ampiamente da 5 mm ad oltre 25 mm. Le masse gastriche possono essere parzialmente mascherate dalla presenza di gas nel lume, in particolare quando sono localizzate in corrispondenza della piccola curvatura. La linfoadenopatia regionale è un riscontro comune nel linfoma. Quando è ulcerato, quest’ultimo si può presentare come una superficie mucosa irregolare o un ampio difetto incentrato sulla porzione colpita dello stomaco. I più comuni riscontri ecografici del carcinoma gastrico sono l’ispessimento transparietale della parete associata ad alterazione della sua stratificazione. Questa alterazione si presenta sotto forma di una zona moderatamente ecogena circondata da linee esterne ed interne scarsamente ecogene di spessore variabile. Questa caratteristica, quando viene riconosciuta, è presente in molti cani colpiti. Tuttavia, altre alterazioni parietali associate come l’edema, l’infiammazione, la fibrosi o l’emorragia possono mascherare questo quadro distintivo. A causa di questo particolare aspetto dei piani infiltrati e per evitare confusione con il termine “parete stratificata” riservato alla descrizione dell’aspetto normale della parete gastroenterica, questa caratteristica viene chiamata “pseudostratificazione”. Questa con tutta probabilità è correlata alla distribuzione non uniforme del tu-
Adenocarcinoma del piccolo intestino in un gatto maschio di 13 anni. La parete intestinale, normale nel tratto destro dell’immagine ecografica, si ispessisce e perde la normale stratificazione in corrispondenza della lesione (a sinistra nell’immagine). more nei vari piani notata istopatologicamente. Si tratta di una particolare caratteristica ecografica che, quando è presente, è fortemente indicativa di carcinoma gastrico. La linfoadenopatia regionale (gastrica) si osserva molto comunemente al momento della diagnosi ecografica. Il linfonodo ingrossato è scarsamente ecogeno oppure presenta un aspetto a bersaglio. Altre strutture ed organi adiacenti devono essere valutati accuratamente alla ricerca di possibili metastasi. Parecchie caratteristiche ecografiche di tumori della muscolatura liscia dello stomaco o dei tumori stromali gastroenterici (GIST, gastrointestinal stromal tumors) sono utili per differenziare queste formazioni da altri tipi di neoplasie gastriche. I leiomiomi costituiscono tipicamente un riscontro incidentale all’interno dei pazienti in età geriatrica. I leiomiosarcomi sono spesso lesioni intraparietali grandi (oltre 3 cm) che crescono al di fuori della sierosa sotto forma di voluminose masse eccentriche/extraluminali. Quando originano dal piloro tendono ad invadere il lume dello stomaco o proiettarsi al suo interno, causando una progressiva ostruzione del deflusso. A causa delle loro grandi dimensioni, è difficile valutare l’origine anatomica della massa, ed ancor più determinare con precisione il piano di origine del tumore. I grandi leiomiosarcomi tendono ad essere eterogenei con un quadro ecogeno misto. La presenza di aree anecogene ed ipoecogene all’interno della massa è correlata alle aree di necrosi e degenerazione centrale che si riscontrano frequentemente in queste grandi masse. Sono stati segnalati anche altri tumori come carcinoidi, neurilemomi, tumori delle guaine dei nervi, sarcoma istiocitario/istiocitosi maligna, mastocitomi. Le lesioni tendono ad apparire come masse scarsamente ecogene oppure come ispessimenti focali con perdita della stratificazione. Al momento attuale, nessuna caratteristica ecografica specifica è risultata utile per differenziare fra loro queste diverse neoplasie.
DIAGNOSI DIFFERENZIALI I tumori possono presentare ulcerazioni focali o estese. I segni ecografici dell’ulcerazione ga-
strica sono solitamente costituiti da ispessimenti parietali localizzati con perdita della stratificazione e possibile cratere centrale. Quest’ultimo appare come una distruzione distinta dello strato mucoso con bolle di gas iperecogene e/o coaguli sanguigni accumulati in corrispondenza della sede dell’ulcera. Dal momento che altre modificazioni della parete gastrica possono simulare i tumori, verranno illustrate parecchie condizioni non neoplastiche come l’edema/emorragia della parete gastrica e la gastrite granulomatosa, confrontandone le caratteristiche con quelle riscontrabili nelle condizioni neoplastiche. Passo successivo? L’aspirazione con ago sottile per via percutanea e sotto guida ecografica (ago da 22-20 G) o la biopsia microcore automatizzata (ago da biopsia tru-cut da 18 G) costituisce una valida e sicura alternativa alla biopsia endoscopica o chirurgica mirata alle lesioni gastriche e/o alla linfoadenopatia adiacente. Presso il nostro istituto, la procedura si esegue sotto sedazione o anestesia (propofolo). Per garantire la sicurezza dell’intervento è essenziale un’accurata valutazione di una finestra sicura (lontano dal lume) per il tragitto dell’ago.
ECOGRAFIA DEI TUMORI INTESTINALI Lo scopo principale di questa relazione è valutare il posto occupato attualmente dall’ecografia addominale nella valutazione dei tumori intestinali. La neoplasia gastroenterica è spesso associata a disturbi della motilità che determinano frequentemente un accumulo di fluidi nel lume che consente di ottimizzare la visualizzazione della lesione. Il segno ecografico primario del tumore intestinale è un marcato ispessimento parietale associato alla completa perdita della stratificazione. I riscontri ecografici più comuni nel linfoma intestinale sono l’ispessimento transparietale associato alla perdita diffusa della normale stratificazione della parete, diminuzione della ecogenicità parietale, calo della motilità localizzata e linfoadenopatia regionale. L’ispessimento della parete intestinale può variare ampiamente da 5
mm ad oltre 25 mm. La linfoadenopatia mesenterica è un riscontro comune nel linfoma intestinale ed in alcuni casi può essere responsabile della maggior parte degli effetti di massa nella zona intermedia dell’addome. Il linfoma ulcerato si può presentare sotto forma di una superficie mucosa irregolare o come un ampio difetto incentrato sulla porzione colpita del tratto gastroenterico. Nel gatto, è stato dimostrato che il linfoma alimentare colpisce il tratto intestinale senza distruggere completamente la stratificazione della parete. Nel cane e nel gatto sono stati documentati dei carcinomi intestinali, sebbene presso la nostra struttura queste neoplasie siano state riscontrate meno frequentemente nel gatto. I più comuni rilievi ecografici sono l’ispessimento transparietale con una perdita completa di stratificazione che è spesso associata a linfoadenopatia. Nella maggior parte di questi casi, prossimamente all’ispessimento/massa intestinale vi sono segni di accumulo di fluidi associati ad un ileo localizzato. Il carcinoma intestinale condivide alcune delle caratteristiche ecografiche osservate nel linfoma intestinale, ma la lunghezza della lesione tende ad essere minore nel primo piuttosto che nel secondo e l’ileo meccanico è più comune nel carcinoma che nel linfoma. Diverse caratteristiche ecografiche dei tumori della muscolatura liscia intestinale o GIST sono utili per differenziarli da altri tipi di neoplasia gastroenterica. I leiomiosarcomi sono spesso grandi (oltre 3 cm) lesioni intraparietali che si accrescono al di fuori della sierosa sotto forma di voluminose masse eccentriche/extraluminali. Poco comunemente, invadono il lume o si proiettano al suo interno. A causa della loro co-
Linfoma del piccolo intestino in un gatto femmina di 6 anni. La parete dell’intestino è uniformemente ispessita ed ipoecogena, non è visibile la normale stratificazione. Il lume è moderatamente dilatato con contenuto misto liquido e gassoso.
Linfonodo mesenterico dello stesso gatto, che si presenta ingrossato, con perdita della normale forma e disomogeneo.