laPROFESSIONE
Oncologia Focus
VETERINARIA 13 | 2008
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Approccio speciale a pazienti speciali paziente. I veterinari sono spesso portati a terapie conservative o per il non trattamento nei pazienti anziani e anche nell’uomo, si è notato che l’età è spesso legata a metodi di cura sub ottimali.
L'aumento di pazienti in età avanzata fa sì che ci sia una sempre maggiore richiesta di terapie antineoplastiche di GIORGIO ROMANELLI Medico Veterinario, Dipl ECVS, Cusano Milanino (MI) ’incidenza del cancro aumenta con l’età e, sia in medicina umana che veterinaria, diversi studi epidemiologici evidenziano la maggiore rilevanza di malattie tumorali con l’invecchiamento. Anche se nel cane e nel gatto non è chiara la definizione esatta di vecchiaia, i cani di piccola taglia si considerano vecchi a 11,5 anni, quelli di taglia media a 10, quelli di grossa taglia a 9 anni ed i cani di taglia gigante a 7,5 anni. I gatti sono considerati vecchi a 12 anni. L’allungamento della vita negli animali da compagnia è dovuto alla migliore nutrizione, alla regolarità nei trattamenti immunizzanti e preventivi e, soprattutto, alla maggiore attenzione dei proprietari verso i propri animali, che si traduce in una ricerca di terapie sempre migliori. L’invecchiamento è caratterizzato da un peggioramento progressivo di parte delle funzioni vitali, soprattutto della filtrazione glomerulare, della capacità respiratoria e della massima capacità d’esercizio; il risultato finale di questi cambiamenti fisiologici è che per l’animale anziano risulta più difficile adattarsi a situazioni di stress fisico. In queste circostanze, l’oncologo deve modulare le terapie perché siano meno nocive e adottare sempre il motto “la terapia non deve essere peggiore della malattia”. Ci sono spesso dei dubbi nell’utilizzo di trattamenti aggressivi, medici o chirurgici, in pazienti anziani; tuttavia deve essere chiaro che, conosciuti i cambiamenti metabolici e fisiologici, la chemioterapia può essere usata efficacemente e in modo ben tollerato anche negli animali vecchi, così come sono proponibili interventi chirurgici complessi. Nel trattamento oncologico di animali anziani si deve comunque sempre considerare l’impatto di malattie intercorrenti (es. epatiche, cardiache o renali) sull’aspettativa di vita e sulla tollerabilità da parte del paziente. L’attaccamento dei proprietari verso gli animali anziani è molto intenso ed è indispensabile una comunicazione chiara e sincera fra il veterinario ed i clienti. Per alcuni il mantenimento di una qualità di vita ottimale escluderà qualsiasi tipo di terapia con effetti potenzialmente pericolosi e spesso sceglieranno una terapia palliativa con eutanasia non appena le condizioni tenderanno a peggiorare. Per altri l’allungamento della vita, mantenendo una ragionevole qualità, risulterà accettabile e permetteranno anche interventi terapeutici medici e chirurgici più aggressivi. Altri ancora sceglieranno sempre e comunque qualsiasi terapia che possa allungare anche di poco la vita del proprio animale. In ogni momento è comunque basilare informare i proprietari dei rischi, dei benefici e delle possibili complicanze. È però di molto peso ricordare che l’età, di per sé, non è una malattia e che la maggior parte dei pazienti anziani e vecchi può essere sottoposta a terapie oncologiche aggressive con risultati sorprendentemente buoni in termini di risposte. Quindi l’età non deve essere una scu-
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sante per suggerire terapie non ottimali. Uno dei problemi che si incontrano nel trattamento oncologico è legato al fatto che molti clienti hanno avuto direttamente od indirettamente esperienze con trattamenti antineoplastici e ne sono spaventati. È quindi importante che il medico enfatizzi che la chemioterapia negli animali non provoca la stessa tossicità riscontrata nell’uomo.
CARCINOGENESI ED INVECCHIAMENTO La carcinogenesi è un processo multistage che prevede la trasformazione di una cellula normale in una maligna, e che richiede un passo che fissi le cellule ad un basso stadio di differenziazione con una concomitante preservazione della capacità proliferativa attraverso una mutazione genomica. Una volta iniziato, il processo richiede la promozione da parte di fattori che inducono danno cellulare a livello replicativo e la progressione da cellula danneggiata a tumore conclamato. Le cellule che replicano più volte hanno una maggiore propensione ad esprimere una proliferazione incontrollata, motivo della maggiore incidenza dei carcinomi rispetto ai sarcomi, soprattutto in età anziana. Le cellule in invecchiamento dimostrano un declino nella loro capacità di riparazione e i meccanismi d’eliminazione dei radicali liberi sono meno efficaci. Dopo l’iniziazione mediante un agente fisico o chimico, ci vuole solitamente dal 10 al 20% della durata della vita prima che una massa di 1 cm3 sia identificata. Questo intervallo può contribuire al riconoscimento dei tumori negli animali vecchi. Da un altro punto di vista, il processo d’invecchiamento potrebbe contrastare la carcinogenesi mediante perdita di stimolazione neoplastica ormonale e diminuzione del pool di cellule immature.
APPROCCIO AL PAZIENTE ONCOLOGICO ANZIANO La chiave del successo nel trattamento antineoplastico risiede in una diagnosi precoce che, nell’animale anziano, è spesso complicata dalla presenza di malattie concomitanti aventi segni clinici simili. Inoltre i proprietari (ed i veterinari) hanno l’idea di non proseguire oltre con la diagnostica e le eventuali terapie perché “tanto nulla può essere fatto a quest’età”. Negli animali da compagnia, al contrario dell’uomo, i test di screening tumorale non sono diffusi e la diagnosi precoce si attua educando i proprietari (ed i veterinari) al riconoscimento di segni clinici sospetti quali: 1. Gonfiori anormali che tendono a persistere o a crescere nel tempo 2. Ulcere che non tendono a guarire 3. Perdita di peso 4. Perdita o diminuzione progressiva dell’appetito 5. Vomito e/o diarrea incoercibili 6. Poliuria e polidipsia 7. Emorragia o scolo da qualsiasi sito anatomico 8. Odori particolari 9. Difficoltà nella prensione, nella masticazione o nella deglutizione 10. Decadimento delle condizioni generali e
CHIRURGIA
Gatto di 16 anni con carcinoma squamoso bilaterale della pinna e del planum nasale
Lo stesso gatto a 17 anni, un anno dopo l’intervento di pinnectomia bilaterale e planectomia
dell’attività fisica 11. Zoppia persistente 12. Difficoltà nella respirazione, nell’urinazione o nella defecazione. Una volta ottenuta una diagnosi definitiva, è necessario stadiare il paziente per conoscere l’estensione della neoplasia. Il work-up completo nel paziente anziano prevede tutti quegli esami atti a scoprire malattie intercorrenti (renali, epatiche e/o cardiache) che potrebbero influenzare negativamente il trattamento chirurgico o medico.
TERAPIA Stabilita la diagnosi e determinata l’estensione della malattia, si può procedere con la terapia. Nella definizione di un protocollo terapeutico devono essere considerati un insieme di fattori che includono: • Presenza di malattie concomitanti e aspettativa di vita legata a tali malattie • “Performance status” del paziente • Aspettative del proprietario • Costi della terapia • Diminuzione delle riserve fisiologiche del paziente con possibile aumento di tossicità • Alterazione della farmacocinetica del
Le tecniche chirurgiche applicate nel paziente anziano seguono le regole generali della chirurgia oncologica e ancora di più è necessario eseguire un intervento definitivo la prima volta, visto che l’animale potrebbe non sopportare una seconda chirurgia. In medicina umana è stato dimostrato che la mortalità operatoria aumenta dopo i 70 anni ma è anche evidente che la percentuale dei decessi si correla di più con il numero di malattie preesistenti piuttosto che con l’età come fattore isolato. L’età di per sé non è una controindicazione per un intervento ma è necessaria la massima attenzione nella valutazione preoperatoria, nel planning, nell’anestesia e nelle cure postoperatorie. Fatte salve quindi le particolari attenzioni dovute, la chirurgia è il più delle volte perfettamente sopportata anche da pazienti in età avanzata, con malattie intercorrenti.
RADIOTERAPIA Il principale ostacolo nella radioterapia risiede nella necessità di anestesie ripetute nel tempo. Inoltre sembra che, nell’anziano, il tessuto normale sia meno resistente agli effetti delle radiazioni.
CHEMIOTERAPIA La parola chemioterapia suscita spesso una connotazione negativa nei proprietari ed è evidente che i farmaci usati hanno un indice terapeutico molto basso. Non sono noti, in veterinaria, studi sulla chemioterapia nei soggetti anziani ma, nell’uomo, non sembra esserci gran differenza di tossicità fra pazienti giovani e vecchi. Anche se possono non essere clinicamente evidenti, è necessario però tenere a mente alcune alterazioni farmacologiche e farmacocinetiche che si possono evidenziare in età avanzata (Tab. 1). Nell’uomo è anche controversa la differenza di cardiotossicità della doxorubicina nel giovane e nell’anziano.
TERAPIE DI SOSTEGNO Il trattamento nei pazienti geriatrici prevede anche un’adeguata attenzione alle terapie supportive, soprattutto riguardo alla terapia nutrizionale, antiemetica ed antidolorifica.
SUPPORTO ALIMENTARE Ogni paziente che non riesce in modo auto-
TABELLA 1 - CAMBIAMENTI FARMACOCINETICI ASSOCIATI ALL’ETÀ Parametro
Cambiamento
Farmaci possibilmente influenzanti
Assorbimento Possibile leggera diminuzione, probabilmente immutato
Chemioterapici orali (ciclofosfamide, metotrexato, melphalan, clorambucile)
Distribuzione
Diminuzione relativa dei farmaci solubili in acqua ed aumento di quelli solubili in grassi. Diminuzione delle proteine plasmatiche
BCNU, CCNU, doxorubicina, melphalan e cis-platino (aumento della tossicità)
Metabolismo epatico
Diminuzione della attivazione/ inattivazione microsomiale
Ciclofosfamide (diminuzione dell’attività) Doxorubina, alcaloidi della vinca (aumento della tossicità)
Eliminazione renale
Diminuzione molto variabile, talvolta clinicamente significativa
Cis-platino, metotrexato, bleomicina, melphalan, ciclofosfamide