Professione Veterinaria 12-2010:ok
31-03-2010
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laPROFESSIONE
22 Focus 2° Corso SOVI-FSA
Il glaucoma come malattia ereditaria
di A. GUANDALINI DMV PhD Dipl. ECVO, Roma, Italia glaucomi rappresentano un insieme di malattie correlate che sono uniformemente caratterizzate dalla morte progressiva delle cellule gangliari retiniche (RGC) e dei loro assoni con conseguente perdita rapida della visione. Le RGC che danno origine al nervo ottico sono particolarmente sensibili alle variazioni della pressione intraoculare (IOP), alle modificazioni vascolari ed agli spostamenti della lamina cribrosa posteriore. Negli animali affetti da glaucoma una IOP elevata rappresenta il fattore di rischio principale. I glaucomi nei piccoli animali sono tipicamente classificati in: primari, nei quali la causa del glaucoma non è evidente, entrambi gli occhi sono colpiti e si riscontra spesso una predisposizione di razza, per cui si reputa che abbiano una base genetica; secondari, nei quali è possibile determinare la causa responsabile dell’elevazione della IOP (cataratta, lussazione/sublussazione della lente, ifema, uveite anteriore, neoplasia intraoculare, cisti iridociliari, maldirezionamento dell’umore acqueo nel vitreo, olio di silicone intraoculare - correlato ad una precedente chirurgia retinica - e trauma), possono essere mono o bilaterali ed avere o meno una base genetica; congeniti, piuttosto rari, nei quali delle anomalie di sviluppo dell’angolo irido-corneale determinano una elevazione della IOP in soggetti molto giovani. Possono essere mono o bilaterali e manifestarsi come difetto isolato o associati ad altre malattie sistemiche.
I
DINAMICA DELL’UMORE ACQUEO La IOP normale è mantenuta dall’equilibrio tra la produzione ed il drenaggio dell’umore acqueo. L’umore acqueo viene prodotto a livello dell’epitelio non pigmentato dei corpi ciliari sia con un meccanismo di trasporto ionico attivo sia attraverso fenomeni di diffusione passiva. L’enzima anidrasi carbonica è ritenuto fondamentale nella produzione attiva dell’umore acqueo. L’umore acqueo fuoriesce dall’occhio attraverso diverse vie. La via convenzionale si realizza con il passaggio dell’acqueo dalla camera posteriore attraverso il foro pupillare nella camera anteriore; da qui esso fuoriesce dall’angolo irido-corneale (ICA) attraverso il legamento pettinato penetrando nella fessura ciliare che contiene la rete trabecolare. Da qui penetra nel plesso angolare dell’acqueo e poi, nel plesso venoso sclerale. Successivamente l’acqueo può drenare anteriormente nelle vene congiuntivali ed episclerali o posteriormente nelle vene vorticose e nel circolo venoso generale. L’umore acqueo segue questa
via per l’85% nel cane. Il resto dell’acqueo segue la via non convenzionale o uveosclerale. In questo caso esso passa attraverso la radice dell’iride e gli spazi interstiziali del muscolo ciliare raggiungendo lo spazio sopraciliare (fra corpo ciliare e sclera) o lo spazio sopracoroideale (fra coroide e sclera). Da qui l’umore acqueo passa attraverso la sclera nell’orbita. L’equilibrio tra produzione e deflusso dell’acqueo mantiene la IOP tra 15 e 25 mmHg nel cane (7). Il glaucoma è dovuto ad un’ostruzione al normale deflusso dell’acqueo con conseguente aumento della IOP.
MODALITÀ DIAGNOSTICHE Le attività diagnostiche messe in opera comunemente sono rappresentate da: tonometria, oftalmoscopia diretta ed indiretta e gonioscopia. La tonometria si avvale dell’uso del tonometro di Schiotz (per indentazione) strumento disponibile per il veterinario professionista di base dato il suo costo ridotto, del Tono-Pen (per applanazione) e del Tono-Vet (a rimbalzo magnetico). Questi due ultimi strumenti sono più accurati e semplici da utilizzare rispetto allo Schiotz ma certamente più impegnativi dal punto di vista economico. La gonioscopia è l’esame diretto, grazie all’uso di una lente diretta (es. lente di Barkan, lente di Koeppe) o indiretta (es. lente di Goldmann), dell’ICA e della porzione anteriore della fessura ciliare. Questo esame permette di classificare il grado di apertura dell’ICA (aperto, stretto, chiuso e goniodisgenesi) nonché di fornire importanti informazioni utili a definire una prognosi in particolar modo nei confronti dell’occhio controlaterale a quello colpito dal glaucoma. Le trabecole uveali sono localizzate subito dietro i legamenti pettinati e possono essere viste direttamente con la gonioscopia. L’intera fessura ciliare, comunque, può essere evidenziata con l’ultrasonografia ad alta risoluzione (HRUS) e la biomicroscopia ultrasonografica (UBM). Poiché i glaucomi primari rappresentano malattie progressive del deflusso dell’acqueo, gonioscopie seriali in soggetti affetti sono particolarmente informative. La gonioscopia permette di classificare i glaucomi sulla base della morfologia dell’angolo iridocorneale e della fessura sclerociliare. Le caratteristiche gonioscopiche sia nei glaucomi ad angolo aperto che in quelli ad angolo chiuso sono dinamiche, modificandosi via via che il glaucoma e l’aumento di volume del globo progrediscono. La gonioscopia può anche essere usata per rilevare la displasia del legamento pettinato (PLD) e l’estensione del coinvolgimento della
VETERINARIA 12 | 2010
circonferenza dell’intero angolo iridocorneale. L’estensione della PLD è stata correlata con la frequenza dei glaucomi ad angolo stretto o chiuso in razze come il Bovaro delle Fiandre, il Flat-Coated Retriever, lo Springer Spaniel Inglese, l’Alano e lo Shiba Inu. Le osservazioni gonioscopiche dovrebbero includere: ampiezza dell’angolo iridocorneale, profondità della fessura e dell’apertura sclerociliare, lunghezza e diametro dei legamenti pettinati, PLD, dimensione delle aree displastiche e numero dei fori di deflusso in base ai quadranti o ai gradi. Ekesten in uno studio sul glaucoma ad angolo stretto - chiuso nel Samoiedo ha proposto uno schema per classificare la larghezza dell’angolo iridocorneale e della fessura sclerociliare (chiuso, molto stretto, stretto, aperto o normale e più aperto del normale). L’ECVO a proposito delle anomalie del legamento pettinato fornisce delle indicazioni. Si tratta di deformità congenite del legamento pettinato presumibilmente ereditarie. Sono caratterizzate da aperture nelle vie di drenaggio inadeguate e/o molto piccole. Le vie di deflusso rimangono funzionali per un lungo periodo di tempo. In una bassa percentuale di casi il deflusso viene modificato risultando quindi in un glaucoma primario. Tre principali modificazioni dell’angolo vengono indicate fornendo al proprietario e/o al club di razza la possibilità di selezionare gli animali sulla base della gravità delle anomalie. Si distinguono le “fibre latae” in cui la parte normale delle fibre del legamento pettinato è troppo breve e la porzione anormale è allargata, la “lamina” in cui si osservano placche di tessuto continuo con delle fibre molto brevi che rimangono nell’angolo, l’“occlusione” in cui il legamento pettinato è completamente chiuso con dei fori di deflusso e un angolo stretto e/o una camera anteriore più piatta. Riguardo alle indicazioni da riportare nel certificato se il legamento pettinato manifesta per meno del 25% delle anomalie inquadrabili nell’ambito delle fibre latae il giudizio dovrebbe essere: non affetto. Se queste anomalie riguardano il 25-50% del legamento pettinato il giudizio dovrebbe essere: non determinato. Se oltre il 50% del legamento pettinato manifesta queste anomalie il giudizio dovrebbe essere: affetto (lieve). Se si osservano delle lamine o l’occlusione il giudizio dovrebbe essere: affetto (moderato o grave). Se l’occlusione è presente su oltre il 25% dell’angolo il giudizio dovrebbe essere: grave. La PLD rappresenta comunque solo un fattore di rischio per il glaucoma ad angolo chiuso e di per sé è insufficiente a determinare il glaucoma. Infatti, benché la PLD sia presente alla nascita, il glaucoma non si sviluppa finché il cane non raggiunge l’età media-anziana. Inoltre, benché ogni cane in cui si sviluppa il glaucoma primario ad angolo chiuso ha la PLD, soltanto l’1% dei cani con la PLD sviluppano il glaucoma in qualche momento della loro vita. Ciò significa che la maggioranza dei cani con PLD non sviluppa mai il glaucoma. Anche se si volesse limitare la popolazione ed includere solo i cani con la forma più grave di PLD (360° con pochi fori di deflusso), il rischio di glaucoma aumenterebbe solamente a circa il 15%. L’oftalmoscopia diretta ed indiretta permettono di rilevare le modificazioni del disco ottico (“cupping” od escavazione) e della retina correlati all’aumento della IOP. Il filtro “red-free” (luce verde) presente su molti di questi strumenti favorisce l’identificazione di danni a carico dello strato delle fibre nervose.
la visione e glaucoma cronico in cui il globo è definitivamente non vedente. Nel glaucoma acuto di solito l’animale manifesta dolore (blefarospasmo, depressione, inattività), la dimensione del globo è normale, la sclera presenta un ingorgo vascolare intenso, si osserva edema corneale, foro pupillare in midriasi o semimidriasi fisse, il riflesso pupillare consensuale è assente o fortemente ridotto, la lente è normale, la retina è normale, il disco ottico è normale o edematoso (in risposta al blocco improvviso del flusso assoplasmatico ed all’ischemia), la IOP è elevata, la reazione alla minaccia è assente ma dopo l’abbassamento farmacologico della pressione può tornare presente. Nel glaucoma cronico l’animale apparentemente non presenta dolore (in realtà c’è un dolore cronico non facilmente riconoscibile dal proprietario), la dimensione del globo è aumentata (buftalmo), la sclera presenta ingorgo vascolare, la cornea ha differenti gradi di edema ed, a volte, rotture lineari della membrana di Descemet (strie di Haab), il foro pupillare è in midriasi fissa, la lente può essere in posizione normale, sublussata o lussata ed associata o meno a cataratta, la retina presenta aumentata riflettenza tappetale, assottigliamento dei vasi e, talvolta, si osservano infarti della coroide, il disco ottico è atrofico e può essere presente il cupping, la IOP è, in genere, elevata benché possa talvolta essere normale o bassa a causa dell’atrofia dei corpi ciliari, la reazione alla minaccia è invariabilmente assente.
Segni clinici associati con il glaucoma È importante differenziare tra glaucoma acuto in cui c’è la potenzialità del mantenimento del-
(dagli Atti del II corso SOVI-FSA per la prevenzione delle malattie oculari ereditarie, 19-21 marzo 2010) ■
Predisposizione di razza al glaucoma primario Nella quinta edizione (2007) di “Ocular disorders presumed to be inherited in purebred dogs” e nel Gelatt, quarta edizione, le seguenti razze sono citate come affette da glaucoma primario: Akita Inu, Alaskan Malamute, Australian Cattle Dog, Bassett Hound, Bassotto, Beagle, Bichon Frisè, Border Collie, Boston Terrier, Bovaro delle Fiandre, Brittany Spaniel, Bullmastiff, Shar Pei, Cairn Terrier, Cardigan Welsh Corgi, Chihuaha, Chow Chow, Cocker Inglese e Americano, Dalmata, Dandie Dinmont Terrier, Springer Spaniel Inglese, Entlebucher, Flat-Coated Retriever, Golden Retriever, Greyhound, Alano, Terranova, Lakeland Terrier, Lhasa Apso, Maltese, Norfolk Terrier, Norwegian Elkhound, Norwich Terrier, Pastore Tedesco, Pechinese, Petit Bassett Griffon Vendeen, Piccolo Levriero Italiano, Pinscher nano, Barbone, Carlino, San Bernardo, Samoiedo, Scottish Terrier, Sealyham Terrier, Shih Tzu, Schnauzer Gigante, Schnauzer Nano, Setter Irlandese, Shiba inu, Skye Terrier, Siberian Husky, Fox Terrier, Tibetan Terrier, Welsh Springer Spaniel, Welsh Terrier, West Highland White Terrier. Le informazioni relative all’ereditarietà nel glaucoma primario sono molto limitate. Il glaucoma primario ad angolo aperto nel Beagle è ereditato con un tratto autosomico recessivo. Investigazioni nel Cocker Americano e nel Bassett Hound non hanno identificato il meccanismo dell’ereditarietà di questa condizione in queste razze. I glaucomi primari nello Welsh Springer Spaniel e nell’Alano appaiono essere ereditati con un tratto dominante a penetranza variabile. In alcune razze ed in studi condotti in periodi diversi le femmine erano più colpite dei maschi o viceversa. Nella maggior parte delle razze i glaucomi primari si presentano più spesso in cani con un’età di circa 6 anni, a parte nel Siberian Husky, Samoiedo e Welsh Springer Spaniel in cui la malattia si può manifestare più precocemente.