Professione Veterinaria 12-2011:ok
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laPROFESSIONE
SIVAE Focus
VETERINARIA 12| 2011
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Anestesia loco-regionale nell’odontostomatologia del coniglio Gianluca Marchetti al primo incontro di aggiornamento
l coniglio è un animale frequentemente soggetto a patologie dentarie per cause genetiche, nutrizionali-metaboliche e traumatiche. La malocclusione rappresenta una delle cause maggiori di malattia in questa specie ed il trattamento che ne consegue richiede spesso il ricorso ad interventi di ortodonzia. I lagomorfi sono molto sensibili allo stress e, pertanto, spesso “resistono” all’anestesia richiedendo somministrazione di dosi maggiori che li espongono conseguentemente ad un incremento dei rischi. Stress e dolore inducono il rilascio di catecolamine e corticosteroidi i quali possono causare rallentamento della motilità gastrointestinale predisponendo ad ileo, aritmie, ipertensione, shock ed arresto cardiaco. Gli interventi odontostomatologici in Medicina Veterinaria non possono prescindere dall’anestesia generale poiché i nostri pazienti non sono collaborativi. L’anestesia generale, per quanto bilanciata, rimane solo parzialmente efficace nel controllo del dolore distrettuale e conserva degli effetti collaterali connessi alla somministrazione sistemica. Il coniglio risulta inoltre particolarmente sensibile al dolore, agli stress ed agli effetti sistemici dell’anestesia generale richiedendo spesso il ricorso a farmaci analgesici/antinfiammatori in forma preventiva. I soggetti condotti a visita per essere sottoposti ad interventi odontostomatologici sono generalmente disfagici, disidratati, doloranti a seguito di lesioni orali e in condizioni di nutrizione scadente; tutto questo aumenta i rischi di insufficienza cardiocircolatoria durante l’anestesia e disturbi gastroenterici nel postoperatorio. Gli stimoli dolorifici in ambito odontoiatrico sono discontinui, improvvisi e variabili (estrazione, fresatura delle punte dentarie, trattamento di osteomieliti, marsupializzazione di ascessi odontogenici, ecc.) ed in quanto tali possono produrre sbalzi del piano anestesiologico anche nelle anestesie apparentemente stabili richiedendo variazioni tempestive del piano anestetico stesso. Le tecniche di anestesia loco-regionale consentono di intervenire con una certa sicurezza su tutto il cavo orale senza dover supplire all’incompleta azione analgesica dell’anestesia generale. Infatti i bruschi cambi del piano anestesiologico, costringendo all’aumento della percentuale di vaporizzazione dell’anestetico alogenato o all’infusione in bolo per via endovenosa di antidolorifici, spesso risultano pericolosi. Il ricorso all’anestesia loco-regionale, se i blocchi sono efficaci, minimizza il dosaggio dei farmaci sistemici ed i relativi effetti collaterali, garantisce un’adeguata analgesia e velocizza la ripresa della funzione delle strutture sottoposte ad intervento. Il coniglio infatti de-
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ve rimanere senza mangiare il tempo strettamente necessario all’effettuazione dell’intervento riprendendo ad alimentarsi idealmente appena terminato lo stesso. La sensibilità dell’apparato digerente in questa specie favorisce l’insorgenza di stasi postchirurgica associata ad anoressia. A tal proposito è consigliabile la somministrazione per via sottocutanea di metoclopramide e di ranitidina al termine dell’intervento chirurgico. L’anestesia generale servirebbe quindi solo ad abolire la coscienza e la percezione dei movimenti riferiti (quelli indotti dalle manualità chirurgiche e prodotti sui tessuti in continuità anatomica con quelli sottoposti ad intervento) avendo una durata minima e consentendo un risveglio rapido ed una ripresa delle funzioni masticatorie e digestive immediata. Per la precisione l’anestesia locale è ottenuta mediante infiltrazione di anestetici nei tessuti del sito chirurgico mentre quella regionale prevede un’iniezione perineurale. Il confine tra le due tipologie appena descritte spesso si perde nell’ambito chirurgico poiché anche se l’obiettivo è un’anestesia perineurale spesso si produce contestualmente un “deragliamento” di parte della soluzione anestetica anche nei tessuti circostanti producendo appunto un’anestesia loco-regionale comunque ugualmente efficace. L’anestesia loco-regionale si adatta ad essere un complemento di qualsiasi protocollo anestesiologico si sia soliti utilizzare. È vero infatti che nella chirurgia delle specie non convenzionali i farmaci anestetici impiegati in premedicazione, induzione e mantenimento sono diversi ma nessuno viene influenzato negativamente dal ricorso ai blocchi nervosi. Per la sedazione è molto usata l’associazione metedomidina (0,15 mg/kg) e ketamina (10 mg/kg) eventualmente unite al butorfanolo (0,5 mg/kg) o altri protocolli per i quali si rimanda alla letteratura specifica. Segue poi l’intubazione che può avvenire “alla cieca” o mediante visualizzazione diretta del laringe (con laringoscopio, otoscopio o endoscopio), e passaggio al mantenimento con anestesia inalatoria previo ricorso ad anestetici alogenati (isoflurano o sevoflurano). Si procede quindi all’effettuazione dei blocchi loco-regionali. Pianificare un’adeguata terapia antidolorifica perioperatoria è fondamentale per non lasciare alcun “vuoto analgesico”: l’interruzione della sensibilità locale indotta dai blocchi si realizza pro tempore (da pochi minuti a qualche ora a seconda dell’anestetico impiegato) e deve essere preceduta e seguita dalla somministrazione di farmaci sistemici (oppiacei o FANS) per giorni o settimane a seconda dell’intervento effettuato. L’iniezione perineurale di un anestetico locale interrompe la conduzione nervosa e priva la regione innervata della sensibilità ma occorre garantire in modo continuo un’adeguata analgesia. Generalmente si ricorre all’inoculo di un’associazione tra lidocaina (1-2 mg/Kg) e bupivacaina (0,5-1 mg/Kg) le quali hanno tempo di attivazione e durata d’azione pressoché complementari. La solubilità nei lipidi condiziona la durata d’azione: la bupivacaina è maggiormente lipofila della lidocaina ed ha quindi una durata d’azione maggiore di quest’ultima. La lidocaina infatti agisce quasi immediatamente dopo l’inoculo ma ha una du-
rata di circa 60-120 minuti mentre la bupivacaina ha un on-set time più lungo (circa 2030 minuti) ma ha durata maggiore (250 minuti circa). Risulta utile caricare l’associazione nella stessa siringa e diluirla poi con soluzione fisiologica per ottenere un volume di fluido utilizzabile per l’effettuazione di tutti i blocchi (e ridurre l’istolesività dei farmaci). La dose per ciascun blocco è solitamente di 0,1 ml. Una overdose di questi farmaci si traduce in una tossicità sistemica che induce ipotensione, aritmie ventricolari, depressione miocardia, ipossia, convulsioni e morte. La dose massima sicura nel coniglio risulta di 4 mg/kg per la lidocaina e di 1-2 mg/kg per la bupivacaina. L’anestesia dell’arcata dentaria superiore prevede il blocco del nervo infraorbitario mentre quella dell’arcata dentale inferiore l’anestesia del nervo mentoniero e dell’alveolare inferiore. Talora si inocula l’anestetico locale anche nel margine aborale della branca verticale della mandibola per bloccare direttamente il nervo facciale. È consigliabile effettuare il blocco di tutti i nervi bilateralmente anche quando si operi solo su una lesione localizzata per avere la possibilità, qualora in sede intraoperatoria se ne ravveda la necessità, di intervenire su altre lesioni dentali non evidenziatesi precedentemente.
I nervi periferici decorrono in stretta prossimità di vasi arteriosi e venosi di piccolo calibro e quindi, in caso di erroneo posizionamento dell’ago nel lume vasale, l’aspirazione potrebbe indurre collabimento parietale falsando la prova. A tal proposito sarebbe consigliabile inserire nei vari punti un ago non raccordato, attendere alcuni secondi per visualizzare il mancato riempimento del cono e procedere all’inoculazione dell’anestetico. Le possibili complicanze dei blocchi nervosi sono due: l’iniezione intraneurale (se la punta dell’ago oltrepassa il perinervio) che può esitare in neurite per danneggiamento transitorio o permanente del nervo e l’inoculazione in sede lontana dal nervo con inefficacia del blocco stesso. Nell’odontostomatologia del coniglio quindi risulta consigliabile ricorrere ad un’analgesia preventiva somministrando antinfiammatori/analgesici prima dell’evento algico e programmare un protocollo anestetico sistemico riducendo il dosaggio dei farmaci e ricorrendo all’anestesia loco-regionale onde ottenere un’adeguata analgesia e minimizzare effetti collaterali e rischi. Tratto dagli abstract del primo incontro SIVAE “Aggiornamenti di medicina degli animali esotici” (Cremona, 19-20 marzo 2011) ■