CASO CLÍNICO by Erica Gomez Medina

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad Del Perú, Decana De América)

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA EINA II RESPONSABLE:C.D.CARMENQUINTANA DELSOLAR PACIENTE

: NICOLVIZCARRASEMINARIO

OPERADORA:

ERICAGOMEZMEDINA.

CÓDIGO

08050029

TUTORA

Dra. LUZ MAUTINO

TURNO

VIERNES de 2- 6 p.m.

2011

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO • I.ANAMNESIS A. Motivo de la consulta. Vengo porque a mi hijita le duelen los dientes y están picados.

Relato del motivo de consulta por el operador. Paciente niña de 8 años y 6 mesesacude a consulta acompañada de su madre por presentar un pólipo pulpar en la zona inferior derecha que sangra al masticar, también refiere un dolor dental en la zona superior derecha , el dolor se presenta al masticar y es desdehace 3 mesesaproximadamente.

B. Antecedentes b.1Familia res Enfermedad: angina de pecho

Grado de parentesco: abuela

b.2 Post- natales: •

Lactancia: diurna y nocturna • Tipo de lactancia: o materna: desde los 00 meses hasta los 04 meses o mixta: desde los 04 meses hasta los 4 años • ¿Uso endulzante?: si, azúcar 1 cucharadita

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

•

Alimentación mixta: la niña consume todo tipo de alimentos (sólidos, blandos y líquidos)

• •

Mastica bien: si Necesita agua para pasar los alimentos: no

b.3- Enfermedades de la infancia: alergia( ácaros, polvo). b.4 - Tratamientos que recibió : tomo cetirizina. b.5 - Hábitos: a. higiene oral se cepilla los dientes: si supervisado al cepillarse: si

no X

2 vecesal dia con pasta dental

usa enjuagatorios : si

b. nocivos succión labial

INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente niña de sexo femenino de 8 años 6 meses,acude a consulta acompañada de su madre, por presentar dolor sangrado en la zona inferior derecha a nivel de la pza.85,también presenta dolor al masticar en la zona superior izquierda a nivel de la pza 64 No presenta antecedentespatológicos de riesgo. Nacida a termino, eutosico. Lactancia de tipo materna y mixta con una cucharadita de azúcar. Padecede alergia al polvo(ácaros). No es alérgica a ningún medicamento.

II. EXAMEN FÍSICO:

Exobucal

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

Cráneo: mesocéfalo. Cara: mesofacial. Perfil (A-P) : convexo. Facies: simétrica. Respiración : mixta. ATM : apertura normal. Ganglios: Sin alteraciones aparentes

Endobucal Labios: delgados,humectados, comisura horizontal. Carrillo: Color rosado coral, carúnculas conservadas, mucocele. Frenillos: central del labio superior de inserción baja. Paladar duro: rugas palatinas pronunciadas, rafe medio poco pronunciado Paladar blando: amarilla con abundancia de glándulas sebáceas,flexible y vascularizado. Orofaringe: úvula central única y móvil. Lengua: Color rosado, normoglosia, con saburra 2/3 posteriores. Piso de boca: Translucido, vascularizado, carúnculas conservadas

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adecuadamente irrigado e hidratado. Gingiva: manchasmelánicas,consistenciadura, puntilladas. Encia libre: Color rosado,festoneada,detextura granular, flexible Encia adherida: Color rosado,deconsistenciadura y textura lisa Saliva: serosaabundante

Dientes examendientepor diente(signosy síntomas)

ARCADA SUPERIOR

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11: forma cuadrilátera, placa por la cara vestibular, mamelones en el borde incisal. 12: forma trapezoida, placa en la cara vestibular, mancha blanca en la superficie incisal, mesial y distal. 53: forma romboidal, color blanco lechosos, placa en la zona cervical, con facetas de desgaste en el borde incisal. 14: forma cuadrilátera,con lesión cariosa en la cara oclusal 55:forma cuadrilátera con placa y lesión cariosa en la cara vestibular. 16:forma cuadrilátera, placa en la cara oclusal, presencia de surcos profundos. 21: forma cuadrilátera, placa en la cara vestibular y mamelones en el borde incisal. 22: forma cuadrilátera, placa en la cara vestibular, con mancha blanca que compromete cara mesial y palatina y distal. 63. forma romboidal, lesión cariosa en la cara vestibular nivel cervical. 64: forma trapezoidal, lesión cariosa en la cara oclusal. 65: forma cuadrilátera, lesión cariosa que compromete la cara oclusal, palatina y mesial.

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26: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel oclusal.

ARCADA INFERIOR

31: forma triangular, con placa, giroversión. 32: forma triangular, presencia de placa, giroversión. 73: forma romboidal con presencia de placa. 74: forma trapezoidal, presenta restauración.

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75: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel oclusal. 36: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel ocluso vestibular. 41: forma triangular, presencia de placa, girovesión. 42: forma triangular, presencia de placa con giroversión. 83:forma romboidal, presencia de placa, giroversión. 84: forma trapezoidal, restauración defectuosa. 85: forma cuadrilátera, presencia de pólipo. 46: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel oclusal.

II I.EXAMENES COMPLEMENTARIOS Conclusionesdel informeradiográfico(BiteWing,Periapicales,Panorámica,y otros)

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Periapicales: Pza.85 Imagen radiolúcida amplia, profunda que compromete cámara pulpar, compatible con lesión cariosa. Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucedáneo correspondiente.

Pza. 54 Imagen radiolúcida amplia, profunda que compromete cámara pulpar, compatible con lesión cariosa. Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucédáneo correspondiente.

Pza. 74 Imagen radiolúcida amplia, profunda cercana a la cámara pulpar, compatible con lesión cariosa.

IND ICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

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SUPERIOR

INFER IOR

promedi o

1,6

regular (0,7 a 1,8): la paciente tiene 1,6

ODONTOGRAMA DE ENTRADA DENT IC ION PERMANENTE

15 14

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47 6

DENT IC ION DECIDUA

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FICHA DIETET ICA

ALIMENT

HORA

1er día

2do día

3er día

4to día

1 taza de avena con 75 leche y una cucharada de azúcar

1 taza de quaker de manzana y una cucharada

O 7:00am

Desayuno 85

1 vaso de 1 vaso de leche con una leche con una 82cucharada 81 71 73 74 de 72 cucharada de azúcar. azúcar 2 panes con

2 panes con

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Extras

Almuerzo

10:30am

1:30pm

huevo.

queso

1 pan con mantequilla

1 manzana

1 chocolate

1 panes con mermelada

1 galleta

1 plátano

1 pan con mantequilla

1 mandarina

Lentejascon arroz

Estofado de pollo

1 plátano

1 vaso de jugo de fresa con 1 vaso de jugo una de papaya con cucharada una azúcar cucharada azúcar

azúcar 1 panes con mermelada 2 mandarinas 1 plátano

Arroz con pollo

Tallarines con atún

1 vaso de gaseosa

1 vaso de limonada con una cucharada de azúcar

1 platito de ensalada

1 platito de ensalada Extras

4:30pm

1 galleta

1 pedazo de pastel de manzana

---

Lentejascon arroz

Estofado de pollo

Arroz con pollo

Tallarín con atún

1 plátanofrito

1 taza de te con una cucharada de azúcar

1 vaso de jugo de naranja con una cucharada azúcar

1 plátano

Cena

8:00pm

1 vaso de agua de manzanilla con una cucharada de

1 vaso de gaseosa 1 pan solo

1 mandarina

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azúcar Extras

9:00 pm

TOTAL FINAL

o o

1 chocolate

Fecha de entrega: 29/04/11 Fecha de devolución: 0 6/05/11

---

1 platito de ensalada de frutas con algarrobina

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

ANALISIS DIETET ICO

ALIMENTO

1er día

2do día

3er día

4to día

(forma) Sólidos

Total diario

1 galleta

1 chocolate

1 galleta

1 pedazo de pastel de manzana

1 chocolate

1 panes con mermelada

1 galleta 1 platito de ensalada de frutas con algarrobina

Líquidos

1 vaso de agua de manzanilla con una cucharada azúcar 1 vaso de leche con una cucharada de azúcar. 1 vaso de jugo de papaya con una cucharada de azúcar

1 vaso de leche con una cucharada de azúcar 1 vaso de jugo de fresa con una cucharada de azúcar 1 taza de té con una cucharada de azúcar

1 taza de avena con leche con una cucharada de azúcar 1 vaso de gaseosa 1 taza de te con una cucharada azúcar

1 taza de quaker de manzana con una cucharada de azúcar 1 vaso de limonada con azúcar 1 vaso de gaseosa 1 vaso de jugo de naranja con una cucharada de azúcar

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TOTAL

( S+L )

TOTAL FINAL= 22/4 = 5.5

(RIESGOALTO)

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

HCL : 18886

UNIVERSI DAD NACIONAL MAYOR DE

PAC: Nicol Vizcarra Seminario

SAN MARCOS Operador : Erica Gomez

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Medina. Fecha :22/04/11

ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA CONSEJO DIETÉT ICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Nicol Vizcarra

Seminariode 08 años de edad ,sugerimos incrementar el consumo de: productos lácteos, frutas y verduras disminuir el consumo de : golosinas (galletas, chocolates), mermelada, bebidas

envasadas (gaseosas,frugos), bebidas ácidas y disminuir la cantidad de azúcar añadida en las bebidas como leche y jugos(1 cucharadita). reemplazándolos por: frutas, verduras, productos lácteos y jugos (1 cucharadita

de azúcar). con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

DETERMI NACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

1er factor: EXPERIENCIADECARIES

o 8 lesiones cariosas……………….ALTO

2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL

1,6……………………………………Moderado

3er factor: ANALISIS DIETETICO

o 5.5 exposiciones diarias…………ALTO

RIESGOESTOMATOLÓGICOALTO

ANÁLISIS DESCRIPT I VO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENT IC IÓN MIXTA Fecha de toma de impresiones:____29-04-11__

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

I.EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL Over bite 0%

PLAN O SAGITAL Over jet 0mm

Relación molar (Angle) : clase I derecha e izquierda. Relación Canina: Derecha: NR.

Izquierda: clase3.

Plano de oclusión Derecha

Izquierda

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

( ) Normal ( X ) Irregular

PLANO TRANSVERSAL Líneamedia: ( ) Coincidente ( X ) desv.Der.2mm Mordidacruzadaanterior: Unilateral derecha pz.83

II. VISTA OCLUSAL

( ) Normal ( X ) Irregular

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

SUPERIOR

INFER IOR

FORMA DEARCO

FORMADEARCO

( X) ovoidea

( X ) ovoidea

( ) triangular

( ) cuadrática

FORMA DEL PALADAR ( X )profundo ( )mediano ( )plano

INSERCIÓN DE FRENILLOS SUPERIOR Labial

( )alto ( )medio (X)bajo

Laterales ( )alto

INFER IOR Labial

( )alto ( X )medio ( )bajo

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

( X)medio ( )bajo

FACETASDEDESGASTE Piezas:

Piezas:

GIROVERSIONES I.Distoversión.

pzas.

II.Mesioversión III.Palatoversión

I.Distoversión.

pzas.

II.Mesioversión pzas. 64

IV. Vestibuloversión pzas. 26

32, 42

III.Linguoversión pzas.84, 85. 46 IV. Vestibuloversión pzas.31, 41

V. Supraversión pzas.

VI.Infraversión pzas.

Combinaciones

SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS

SI( ) NO( X )

SI( )

APIÑAMIENTO

NO( X )

SI( X ) NO( )

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

SI( ) NO( X )

II I. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Pacienteniña de8 años6 meses,presentadentición mixta temprana. o o o o o o

Overbite: 0 % Overjet: 0 mm RMD: clase I RMI: clase I RCD:clase NR , mordida cruzada. RCI: clase III

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

ANALISIS FRONTAL

NÂ° HC: 18886 Edad: 8aĂąos 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

20%25% 17%

30%

1 6% 22%

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

33%

37%

Línea media: Desviada

Los 5 anchos oculares no son iguales, pero existe simetría entre los 4 anchos oculares de Existe simetría entre el tercio superior y medio ya que la diferencia es mínima. Pero existe asimetría entre el tercio inferior y los otros dos tercios, ya que se encuentra aumentado.

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

ANALISIS DE

31%

33%

PERFIL

NÂ° HC: 18886 Edad: 8aĂąos 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

36%

45%

55%

NÂ° HC: 18886 Edad: 8aĂąos 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

32% 68%

NÂ° HC: 18886 Edad: 8aĂąos 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

TRES TERCIOS Existe asimetría entre los tres tercios, una ligera discrepancia entre el tercio superior y medio; pero una marcada discrepancia entre el tercio superior e inferior.

DOS TERCIOS INFER IORES Los 2 tercios se encuentran de forma proporcionada, cerca de los valores normales al terminar el desarrollo

TERCIO INFERIOR Las proporciones se presentan de forma armónica, la parte superior representa 1/3 del total y la parte inferior representa 2/3 del total

Presenta un crecimiento craneofacial hipodivergente ya que la unión de los planos de Frankfort y Mandibular sobrepasa el límite de la protuberancia occipital.

ANALISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL EN OCLUSIÓN

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

Edad: 8 años 6 meses Nombre del paciente: Nicole Vizcarra Seminario. Nombre del operador: Erica GomezMedina

II I. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Tejidos blandos Encía libre: rosada clara y brillosa. Encía adherida: rosado coral con puntillado

SUPERIOR

INFER IOR Inserción del frenillo lingual: normal, de inserción

media

Inserción del frenillo labial: inserción baja. Inserción del frenillo

labial: medio

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

Inserción de frenillos laterales: medio

Trastornos del desarrollo: no presentan

Facetas de desgaste: 53,63.

Facetas de desgaste: no presenta

I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL Over bite: 0% PLANO SAGITAL

Over jet: 0mm PLANO TRANSVERSAL

Línea media: Desviada

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO SUPERIOR Edad:8 años6

meses

Nombredel NicoleVizcarra

paciente: Seminario.

Nombredel EricaGomez

operador: Medina.

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

II I. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN o Forma de arco: ovoidal. o Tejidos blandos: color rosado coral o Paladar duro profundo. o Lesiones cavitadas: pzas 54, 65. o

Distoversión: 22.

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO INFER IOR Edad: 8 años6 meses Nombredel paciente:NicoleVizcarra Seminario. Nombredel operador:EricaGomezMedina.

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

II I. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN o Forma de arco: ovoideo o Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado o Vestibuloversión :31,41. o Mesioversión:32, 42.

o Lesiones cavitadas con presencia de pólipo pulpar pza 85 o Lesión cariosa pza 75, 36, 84, 46.

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

DIAGNÓSTICO A. DIAGNÓ STICO •

De la salud general del paciente : Pacienteconaparentebuenasalud general

•

Del paciente o riesgo sistémico: sin aparenteriesgodesalud general

•

De sus estructuras estomatológicas: RiesgoestomatológicoALTO

•

Enfermedades

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

1. De los tejidos blandos : gingivitis leve generalizada 2. De los tejidos duros 2.1 Fosas y fisuras sanas y retentivas : 26.

2.2 Caries • Lesión cariosa reversible: 12,22 mancha blanca que compromete cara mesial distal y palatina.

• Lesión cariosa irreversible: - Incipiente : Pzas36 y 46: pigmentaciones en fosas, fisuras y también a nivel vestibular. Pza 14: pigmentación a nivel oclusal. Pza 16: a nivel ocluso palatino.

- Moderada: Pza 65: superficie oclusal, mesial y palatino. Pza 75: superficie oclusal. Pza 63: superficie vestibular a nivel cervical. -

Profunda Con lesión pulpar reversible Pza 74: a nivel de la superficie oclusal . Con necrosis pulpar Pza: 64, 85.

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

2.3 Exfoliación fisiológica: Pza: 84

2.4 Oclusión D/C Maloclusión de clase I con apiñamiento antero inferior

TRATAMIE NTO

1.Acondicionamiento Exodoncia pza 64, 84, 85

2.Educativo preventiva Fuorización con fluor gel acidulado Periodoncia: Fase I: terapia inicial

•

Fase de higiene

3. Curativa •

Obturaciones preventivas



Sellantes no invasivsos - Pieza 26

 Sellantes invasivos

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

- Piezas16



Obturaciones definitivas Obturación con resina

- Pieza 14



Obturación con ionómero ionómero

-Piezas 55, 75



Pulpotomía - Pieza74

4.Rehabilitadora Coronasdeacero - Piezas74 5.Ortodoncia Mantenedordeespacio:tipo arcolingual

6.Mantenimiento PeriodonciaFase III: • Terapia de mantenimiento • Controles: primero se controla cada 3 meses y luego cada 6 meses • Se repite la fase I

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

MANEJO DE CONDUCTA Nombre del paciente: Nicole Vizcarra seminario.

edad: 8 año(s) 6 mes(es)

Nombre del padre/madre/tutor: Evelyn Seminario. Relación : Madre. I. Información clínica: Talla:

FR:

Pulso:

Presenta alguna enfermedad? SI(X )

PA:

Peso:

NO( )

Cual(es) es(son): Alergia al polvo(ácaros)

II. Informacion de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica odontológica: Paciente extrovertida, conversadora, curiosa y un poco apegada a la madre.

III. Clasificación de la conducta: DELNIÑO

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

Especial Introvertido

Colaborador extrovertido

X No colaborador X

ansioso

agresivo

DELOSPADRES Castigan

Determinan límites

Sobreprotegen X

Amonestan

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica odontológica: 1°cita: decir, mostrar, hacer, en presencia de la madre. 2°cita: atención sin atención de la madre ¿Semodificó positivamente la conducta del niño? SI(X) NO ( ) Requiere sedación consciente?

SI ( )

NO(X)

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

CRONOGRAMA DE CITAS 1ra cita Periodoncia fase I: Fase de higiene Exodoncias : 84, 85 2 da cita Profilaxis Sellante no invasivo: 26 Sellante invasivo: 16 3 ra cita Pulpotomia pza: 74 4 ta cita Restauración con resina pza : 14 Restauración con ionómero pzas: 55, 75. 5ta cita Fluorización con flúor gel acidulado Exodoncia pza: 64 Colocación de elástico separadores a nivel de pieza 36 y 75

6ta Cita Adaptación de las bandas seleccionadas para pieza 36 y 46.

N° HC: 18886 Edad: 8años 6meses Nombre del operador: Erica Gomez M .

7 ta Cita Cementación del arco lingual 8ta Cita Primer control del arco lingual 9 na Cita •

Controles: Primero se controla cada 3 meses y luego cada 6 meses Terapia de mantenimiento Se repite la fase I