1
2
3
4
5
6
7
8
10 9
12 11
13
14
15
16
17
18
19
20
- = +
FAUNA NOCIVA
SI
PARTICIPACION VOLUNTARIA CON LOS SERVICIOS DE SALUD
NO
UTILIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
PROMISCUIDAD ANIMAL
NO SI
TOSEDOR CRONICO
BASURA
HIPERTENSO
PLANIFICACI ON FAMILIAR
PERROS Y GATOS VACUNADOS
SI
DIABETICO
A LA
CACHARROS INTERPERIE
NO
EMBARAZADA
CIELO
TIRADERO ABIERTO
INCINERACION
ENTERRAMIENTO
RED MUNDIAL
OTROS
ENERGIA ELECTRICA
AL RAS DEL SUELO
LETRINA
W. C.
FOSA SEPTICA
NUCLEO BASICO_________________
ALCOHOLISMO
FRECUENCIA ALIMENTARIA SEMANAL
PERMANENTES
ALUMBRADO
TEMPORALES
CEREALES Y GRANOS
VERDURAS
FRUTAS
EXCRETA
HUEVO
CARNES Y VICERAS
ESCOLARIDAD SITUACION LABORAL E INGRESO SEGÚN SALARIO MINIMO
LECHE Y DERIVADOS
FUENTE DE OBTENCION DEL AGUA
RED ALCANTARILLADO
SI
SENO MATERNO
NOMBRE
AGUA POTABLE
LLUVIA
RIO
TAMBOS
NORIA
POZO
ENTUBADA
NO. DE DORMITORIOS
NO
DESEMPLEADO
OTRA
SECUNDARIA
PRIMARIA
EDAD (EN DIAS, MESES Y AÑOS CUMPLIDOS)
INCOMPLETA
PARECTESCO
ASISTE A LA ESCUELA
FOGON EN
COMPLETA
PISO COCINA ALTO CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA MUROS
PREESCOLAR
ANALFABETA
DEL
DENTRO DORMITORIO
SI
ALFABETA
DEL
FUERA DORMITORIO
TIERRA
OTROS MATERIALES
SIN APLANAR
APLANADOS
OTROS MATERIALES
CONCRETO
MUNICIPIO_________________________________
OTRO
FAMILIAR
HIJO(A)
SEXO
MADRE
PADRE
EDAD
MUJER
TECHO
HOMBRE
65 y >
BEF. ACTIVOS DE PROG. SUBDIO.
60 - 64 Años
OTROS
NIÑO EN SOLIDARIDAD
DESAYUNOS ESCOLARES
TORTILLAS
LECHE
OTRAS
IMSS-SOLIDARIDAD
SSA
OTROS
II.- DERECHOHABIENCIA
50 - 59 Años
45 - 49 Años
25 - 44 Años
20 - 24 Años
POBLACION ABIERTA
15 - 19 Años
12 -15 Años
10 - 11 Años
5 - 9 Años
SEGURIDAD SOCIAL
2 - 4 Años
SEGURO POPULAR
MANZANA_____________VIVIENDA____________
13 - 23 MESES
PEMEX
LOCALIDAD, COLONIA O BARRIO________________
11 - 12 MESES
FECHA DE NACIMIENTO.
SEDENA
I. LOCALIZACION
9 - 10 MESES
__________________________________________ ISSSTE
IMSS
DOMICILIO_________________________________
7 - 8 MESES
UNIDAD MEDICA DE PRIMER NIVEL______________
5 - 6 MESES
CONCEPTOS
__________________________________________
1 - 4 MESES
ORDEN PROGRESIVO
CEDULA MICRODIAGNOSTICO FAMILIAR FAMILIA:___________________________________________________ APELLIDO PATERNO Y MATERNO
III. VIVIENDA No. CARP. FAMILIAR________
NO
SERVICIOS DE LA VIVIENDA
FAUNA INTRADOMICILIARIA
V. COMPOSICION FAMILIAR ESTILO DE VIDA Y USOS DE SERVICIOS DE SALUD
GRUPOS DE RIESGOS