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Awiqli® (insuline codec injectable) est indiqué pour le traitement à prise hebdomadaire des adultes atteints de diabète sucré afin d’améliorer la maîtrise de la glycémie2
Sous quelle forme Awiqli® est-il offert ?
Awiqli® se présente sous la forme d’un stylo FlexTouch® de 1,5 mL et de 3,0 mL2
• Injecter Awiqli® par voie sous-cutanée une fois par semaine, n’importe quel jour de la semaine, mais de préférence le même jour chaque semaine2
• Les stylos d’Awiqli® FlexTouch® sont emballés avec les aiguilles NovoFine® Plus.
• Une nouvelle aiguille doit être utilisée pour chaque injection2
Comment doit-on instaurer Awiqli® pour les patients atteints de DT2 qui n’ont jamais pris d’insuline ?
La dose hebdomadaire initiale d’Awiqli® recommandée pour les patients atteints de DT2 qui n’ont jamais pris d’insuline est de 70 unités2
Semaine1
D’AWIQLI®
Doses subséquentes
Quelle est la dose de départ recommandée pour les patients atteints de DT2 qui sont actuellement traités par une autre insuline basale et qui passent à Awiqli® ?
La dose hebdomadaire de départ recommandée pour les patients atteints de DT2 qui sont actuellement traités par une autre insuline basale est 7 x la dose quotidienne actuelle d’insuline basale2 .
Toutes les doses calculées doivent être arrondies aux 10 unités les plus proches2
Lorsque la dose requise est supérieure à la dose maximale du stylo FlexTouch®, elle peut devoir être divisée en deux injections2
Pour les patients ayant besoin d’une dose supplémentaire unique
Selon les antécédents du patient en matière de maîtrise de la glycémie et de l’hypoglycémie, pour la première dose seulement (semaine 1), une dose supplémentaire unique de 50 % d’Awiqli® peut être administrée. Lorsque l’on évalue le besoin d’une dose supplémentaire unique, le risque d’événements hypoglycémiques (en raison d’erreurs médicamenteuses potentielles) doit être pris en compte par rapport à une dégradation temporaire de la maîtrise de la glycémie (hyperglycémie)2 .
La dose supplémentaire unique NE DOIT PAS être ajoutée à la deuxième injection et aux injections suivantes.
Comme les patients peuvent oublier de retirer la dose supplémentaire unique après la première injection, demandez-leur de vérifier qu’ils injectent la bonne dose, en particulier pour la première et la deuxième injection2
Veuillez consulter la monographie de produit pour obtenir les informations posologiques complètes et d’autres informations posologiques pour les patients atteints de diabète de type 1.
Quel est le schéma posologique pour Awiqli® ?
L’ajustement de la dose doit être fait en fonction des besoins métaboliques, des résultats de la surveillance de la glycémie et de l’objectif glycémique du patient2
Exemple de schéma posologique
Dans le cadre des essais cliniques ONWARDS, la dose hebdomadaire d’Awiqli® a été titrée de ±20 unités par semaine3,4.
Les ajustements de la dose hebdomadaire se faisaient en fonction des trois valeurs d’ASG avant le déjeuner†.
Augmentation de la dose
Si la valeur moyenne d’ASG avant le déjeuner dépasse la plage cible
Aucun changement
Si la valeur moyenne d’ASG avant le déjeuner est dans la plage cible
Réduction de la dose
Unités chaque semaine
Aucun changement - 20
Unités chaque semaine
Si la valeur d’ASG la plus basse avant le déjeuner est inférieure à la plage cible + 20
Administre jusqu’à 700 unités par injection
Le dispositif permet d’ajuster la dose par paliers de 10 unités
Awiqli® est-il couvert par les assurances ?
Awiqli® peut être couvert par des assurances privées. Avisez vos patients de vérifier auprès de leur assureur5
Doses subséquentes
* La signification clinique comparative n’a pas été établie.
** Veuillez consulter la monographie de produit pour obtenir les renseignements complets sur la posologie et l’administration.
† Dans les essais ONWARDS 1 et 3, les ajustements posologiques étaient basés sur trois lectures d’ASG avant le déjeuner (les deux jours précédant le titrage et le jour du titrage). Le titrage était basé sur la valeur de lecture la plus basse si l’une des trois valeurs d’ASG avant le déjeuner était inférieure à la limite inférieure de la plage cible de glucose. Si les trois lectures d’ASG étaient supérieures à cette limite, le titrage était basé sur la moyenne des lectures3,4
‡ La maîtrise de la glycémie était définie comme la variation du taux d’HbA1c par rapport aux valeurs initiales. ASG : autosurveillance de la glycémie.
Comment Awiqli® s’est-il comparé à Tresiba® et à l’insuline glargine U100 dans des essais en tête-à-tête chez les patients atteints de DT2 qui n’ont jamais reçu d’insuline ?
Awiqli® a démontré une meilleure maîtrise de la glycémie‡ que les insulines basales administrées une fois par jour Tresiba® et l’insuline glargine U1002.
Étude ONWARDS 3¶ : Awiqli® vs Tresiba®
Patients : DT2 n’ayant jamais pris d’insuline sous ADO ou AR du GLP-1 À la semaine 26, la variation moyenne estimée du taux d’HbA1c par rapport aux valeurs initiales était de -1,57 % avec Awiqli® contre -1,36 % avec Tresiba®; la non-infériorité et la supériorité ont été confirmées2,3. DET (IC à 95 %) : -0,21 % (-0,34; -0,08). La non-infériorité d’Awiqli® par rapport à Tresiba® a été confirmée (p < 0,001). La supériorité en faveur d’Awiqli® a été confirmée (p = 0,0016)2,3.
Awiqli® (n = 294)
Tresiba® (n = 294)
action prolongée). Une attention particulière doit être portée lors du passage d’une insuline basale quotidienne à Awiqli®, qui est administrée chaque semaine.
• Inspecter visuellement Awiqli® avant l’administration et utiliser seulement si la solution a une apparence limpide et incolore.
• Ne jamais mélanger Awiqli® avec une autre insuline.
• Ne pas utiliser Awiqli® avec d’autres insulines (basales) à action prolongée (par ex., insuline détemir, insuline glargine ou insuline dégludec).
• Ne jamais administrer Awiqli® par injection intramusculaire (IM), par voie intraveineuse (IV) ou avec une pompe à perfusion d’insuline.
Administration :
• Inspecter visuellement avant l’administration et l’utiliser seulement si la solution a une apparence limpide et incolore.
• Ne pas mélanger avec une autre insuline, ne pas administrer par voie intraveineuse, ne pas administrer par voie intramusculaire, ne pas utiliser avec des pompes à perfusion d’insuline.
• Pour les patients ayant besoin d’une dose supplémentaire unique, veuillez consulter la monographie du produit.
Autres mises en garde et précautions pertinentes :
• Consulter les monographies respectives des médicaments antidiabétiques oraux concomitants pour connaître les mises en garde et précautions
• Le stress ou une maladie concomitante, notamment les infections et la fièvre, peuvent changer les besoins en insuline
• Risques associés au partage des instruments d’administration d’insuline
• Rétention liquidienne et insuffisance cardiaque congestive avec l’utilisation concomitante d’un agoniste des récepteurs gamma activés par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR)
• Conduite de véhicules et utilisation de machines
• Changements apportés au schéma d’insuline
• Hypokaliémie
• Patients atteints d’insuffisance hépatique ou rénale
Awiqli® est la première et la seule insuline basale hebdomadaire1*
Aucune différence statistiquement significative dans les événements d’hypoglycémie (cliniquement significatifs ou sévères£§) n’a été observée avec Awiqli® à prise hebdomadaire par rapport à Tresiba® à la semaine 262. Taux d’incidence par PAE : Awiqli®, 0,31 (n = 293); Tresiba®, 0,15 (n = 293; p = 0,1091)2
• Risque de réponses immunitaires (par ex. réactions d’hypersensibilité ou lipodystrophie et amyloïdose cutanée, réactions allergiques locales et au niveau du site d’injection)
• Production d’anticorps
• Rétinopathie diabétique
• Femmes enceintes et qui allaitent ou femmes en âge de procréer
Chez les patients atteints de DT2 n’ayant jamais reçu d’insuline, Awiqli® :
• Pédiatrie
• Gériatrie
Étude ONWARDS 1¥ : Awiqli® vs insuline glargine U100
Patients : DT2 n’ayant jamais pris d’insuline sous ADO ou AR du GLP-1 À la semaine 52, la variation moyenne estimée du taux d’HbA1c par rapport aux valeurs initiales était de -1,55 % avec Awiqli® contre -1,35 % avec l’insuline glargine U100; la non-infériorité et la supériorité ont été confirmées2,4.
Offre une posologie pratique une fois par semaine2
DET (IC à 95 %) : -0,19 % (-0,36; -0,03). La non-infériorité d’Awiqli® par rapport à l’insuline glargine U100 a été confirmée (p < 0,001). La supériorité en faveur d’Awiqli® a été confirmée (p = 0,021)2,4
(n = 492)
Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie de produit à l’adresse www.AwiqliPM-f.ca pour obtenir plus de renseignements sur les réactions indésirables, les interactions médicamenteuses et les renseignements posologiques qui n’ont pas été abordés dans cette publicité. Vous pouvez aussi obtenir la monographie du produit en nous appelant au 1 800 465-4334.
Scanner pour visiter Awiqli.ca�
Meilleure maîtrise de la glycémie démontrée par rapport aux insulines basales administrées une fois par jour Tresiba® et l’insuline glargine U100 (mesurées par HbA1c)2
¶ ONWARDS 3 : 588 patients adultes atteints de DT2 mal maîtrisé et n’ayant jamais pris d’insuline recevant ≥ 1 antidiabétique oral ou un AR du GLP-1 ont été répartis aléatoirement pour recevoir Awiqli® une fois par semaine ou Tresiba® U100 une fois par jour dans le cadre d’un essai de traitement ciblé multicentrique, international, à répartition aléatoire, à double insu, contrôlé par médicament actif, en groupes parallèles, d’une durée de 26 semaines. Les antidiabétiques non insuliniques pris avant l’essai ont été poursuivis comme traitement de fond dans les deux groupes de traitement tout au long de l’essai, à l’exception des sulfonylurées et des glinides, qui ont été diminués d’environ 50 % au moment de la répartition aléatoire à la discrétion du chercheur. Le critère d’évaluation principal de l’essai était la différence de variation du taux d’HbA1c par rapport aux valeurs initiales entre l’insuline Awiqli® et Tresiba® après 26 semaines de traitement à une limite de non-infériorité de 0,3 %2
Les taux d’hypoglycémie (cliniquement significative ou sévère) démontrés n’étaient pas significativement différents de ceux observés avec Tresiba® et l’insuline glargine U1002
0 10 18 26 36 44 52
Aucune différence statistiquement significative dans les événements d’hypoglycémie (cliniquement significatifs ou sévères£§) n’a été observée avec Awiqli® à prise hebdomadaire par rapport à l’insuline glargine U100 à la semaine 522.
* La signification clinique comparative n’a pas été établie. DT2, diabète sucré de type 2; HbA1c, hémoglobine glyquée.
Taux d’incidence par PAE : Awiqli®, 0,30 (n = 492); insuline glargine U100, 0,16 (n = 492; p = 0,0611)2
Contre-indications :
Références :
• Durant les épisodes d’hypoglycémie.
1. Données internes.
• Chez les patients qui présentent une hypersensibilité à ce médicament ou à l’un des ingrédients de la formulation de ce dernier, incluant les ingrédients non médicinaux, ou à un composant du contenant.
# Les valeurs manquantes ont été imputées à l’aide d’une imputation multiple en fonction de la variation de la LAOT-WOB (dernière valeur disponible en cours de traitement sans administration de bolus d’insuline pendant plus de 2 semaines) pour les sujets qui ont connu un événement intercurrent, mais qui ont eu une mesure lors de la visite de repère. Dans l’étude ONWARDS 3, chez 3,8 % des sujets du groupe sous Awiqli® et 3,1 % des sujets du groupe recevant Tresiba®, le taux d’HbA1c était manquant à la semaine 26.
£ Une hypoglycémie cliniquement significative a été définie comme une glycémie plasmatique inférieure à 3,0 mmol/L confirmée par lecteur de glycémie².
§ Une hypoglycémie sévère a été définie comme une hypoglycémie causant une déficience cognitive sévère nécessitant une aide externe pour le rétablissement2
¥ ONWARDS 1 : 984 patients adultes atteints de DT2 mal maîtrisé et n’ayant jamais pris d’insuline recevant ≥ 1 antidiabétique oral ou un AR du GLP-1 ont été répartis aléatoirement pour recevoir Awiqli® une fois par semaine ou l’insuline glargine U100 une fois par jour dans le cadre d’un essai de traitement ciblé multicentrique, international, à répartition aléatoire, ouvert, contrôlé par médicament actif, en groupes parallèles, d’une durée de 52 semaines. Les antidiabétiques non insuliniques pris avant l’essai ont été poursuivis comme traitement de fond dans les deux groupes de traitement tout au long de l’essai, à l’exception des sulfonylurées et des glinides, qui ont été interrompus au moment de la répartition aléatoire. Le critère d’évaluation principal de l’essai était la différence de variation du taux d’HbA1c par rapport aux valeurs initiales entre l’insuline Awiqli® et l’insuline glargine U100 après 52 semaines de traitement à une limite de non-infériorité de 0,3 %2
� Awiqli.ca est ouvert au public.
2. Monographie de produit d’Awiqli®. Novo Nordisk Canada Inc. 12 mars 2024.
3. Lingvay I et al. JAMA. 2023;330(3):228-237.
4. Lingvay I et al. Diabetes. 2023;72(Suppl 1).
Mises en garde et précautions les plus importantes : L’hypoglycémie est l’effet indésirable le plus courant des produits à base d’insuline, dont Awiqli®. Elle peut survenir à différents moments, comme c’est le cas avec tous les produits à base d’insuline.
• Il faut surveiller la glycémie.
HbA1c, hémoglobine glyquée; IC, intervalle de confiance; DET, différence estimée entre les traitements; AR du GLP-1, agoniste du récepteur du peptide-1 analogue au glucagon; ADO, antidiabétique oral; PAE, patients-années d’exposition; DT2, diabète sucré de type 2.
Références:
Toutes les marques de commerce et marques déposées appartiennent à leurs propriétaires respectifs.
• Une réaction d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie qui n’est pas prise en charge peut entraîner un évanouissement, un coma et/ou la mort.
Awiqli® est une marque déposée de Novo Nordisk A/S utilisée sous licence par Novo Nordisk Canada Inc. Novo Nordisk Canada Inc., tél. : 905 629-4222 ou 1 800 465-4334. caf.novonordisk.ca
• Faire passer un patient d’un autre type, d’une autre marque ou d’un autre fabricant d’insuline à Awiqli® doit être effectué sous surveillance médicale et peut nécessiter un changement de dose. Les changements apportés à Awiqli® par rapport à d’autres insulines peuvent entraîner une augmentation du risque d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie. Awiqli® ne doit pas être administré plus d’une fois par semaine.
• Des erreurs de médication ont été signalées dans lesquelles les patients administrent accidentellement de l’insuline à courte durée d’action au lieu de l’insuline basale (à
1. Données internes. 2. Monographie de produit d’Awiqli®. Novo Nordisk Canada Inc. 12 mars 2024. 3. Lingvay I, et al. JAMA . 2023;330(3):228–237. 4. Rosenstock J, et al. N Engl J Med 2023;389(4):297–308. 5. Données internes – Assurance.
Toutes les marques de commerce et marques déposées appartiennent à leurs propriétaires respectifs. Awiqli® est une marque déposée de Novo Nordisk A/S utilisée sous licence par Novo Nordisk Canada Inc. Novo Nordisk Canada Inc., tél. : 905 629-4222 ou 1 800 465-4334. www.novonordisk.ca
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• Aucun assemblage, aucun achat groupé requis
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• 2 doses de chlorhydrate de naloxone pour vaporisateur nasal (4 mg/0,1 mL) – 2 dispositifs + fiche d’information pour le patient (FR/EN)
• 1 barrière respiratoire avec valve unidirectionnelle
• 1 paire de gants sans latex
• 1 carte identifiant la personne formée pour administrer la naloxone
• 1 feuillet d’une page (mode d’emploi FR/EN)
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Codes de commande des distributeurs
Pour obtenir davantage de renseignements, veuillez communiquer avec Emergent BioSolutions Canada Inc., par téléphone au numéro 1-844-898-0657 ou encore par courriel à customerservicecanada@ebsi.com
Moi qui pensais les mammouths éteints, on dirait plutôt qu’il y en a plus qu’on ne peut en gérer. »
années à organiser le fonctionnement des milieux différemment en sortant le pharmacien de l’avant de la chaîne, en développant les renouvellements automatisés, en exigeant des délais de préparation, en déléguant ce qui peut l’être, en mettant en branle l’automatisation, etc. Tout cela vise à améliorer le contrôle du flux de travail.
n Fuir… Cela m’attriste, mais ne nous voilons pas la face, certains l’ont déjà fait.
n « Interagir avec les autres ». Vous n’êtes pas seuls, tous les pharmaciens du Québec sont dans le même « état ». En prendre conscience, partager et s’impliquer dans les différentes associations ou encore à l’Ordre peut vous aider à mieux comprendre et prévoir les nouveautés à venir et même participer à cette évolution.
n « Respirer ». Je déforme un peu le propos de l’auteure qui était plus littéral, mais nous sommes tous au même point, respirons par le nez et attendons de voir ce qui s’en vient. Si les mammouths existaient encore aujourd’hui et qu’on puisse les chasser, ils se mangeraient une bouchée à la fois.
Je termine avec deux points que l’on retrouve sur son site Internet : « amusez-vous » et « utilisez la bonté ». La large majorité d’entre nous aime profondément notre profession, rappelons-nous cela et apprécions le fait de pouvoir l’exercer jour après jour. Rappelons-nous aussi notre rôle auprès de nos patients et les services que nous rendons aux patients du Québec, cela ne manquera pas de baisser la pression. n
Dernièrechance !
FOIRE AUX QUESTIONS SUR
Depuis son lancement en 2017, REXULTI a été prescrit à plus de 156 000 patients canadiens dans l’ensemble de ses 3 indications1,2*.
Pour quoi utilise-t-on REXULTI?
PrREXULTIMD (brexpiprazole) est indiqué5 :
• pour le traitement de la schizophrénie (SZ) chez les adultes.
• en appoint à des antidépresseurs pour le traitement du trouble dépressif majeur (TDM) chez les adultes ayant obtenu une réponse inadéquate aux traitements antérieurs avec des antidépresseurs prescrits pour l’épisode dépressif en cours.
• pour le traitement symptomatique de l’agitation associée à la démence d’Alzheimer (ADA) chez les patients démontrant un comportement agressif et n’ayant pas répondu aux interventions non pharmacologiques.
Chez quel type de patient atteint de TDM REXULTI pourrait-il être envisagé?
Voici Catherine†
• Professeure âgée de 34 ans ayant reçu un diagnostic de TDM
• L’épisode actuel dure depuis 6 mois
▶ Traitement : Actuellement sous antidépresseur
▶ Tableau clinique actuel :
• La patiente a éprouvé une certaine amélioration, mais se dit frustrée que son médicament ne la soulage pas suffisamment
• Se plaint de tristesse constante et de symptômes d’anxiété
• N’a pas été en mesure de participer pleinement aux activités habituelles de la famille ces derniers mois
Recommandation des lignes directrices du CANMAT
* La pertinence clinique est inconnue.
Pour les patients ayant obtenu une réponse inadéquate au traitement antidépresseur pour l’épisode de TDM en cours3,4**
** Consulter les lignes directrices pour connaître toutes les recommandations.
† Cas fictif. N’est pas nécessairement représentatif de l’ensemble de la population.
‡ Résultats d’un essai de phase III contrôlé par placebo, à répartition aléatoire, à double insu et à doses fixes, d’une durée de 6 semaines, mené chez des adultes qui répondaient aux critères du DSM-IV-TR pour le TDM (avec ou sans symptômes d’anxiété) et qui avaient eu une réponse inadéquate à 1, 2 ou 3 traitements antidépresseurs antérieurs durant l’épisode en cours, de même qu’une réponse inadéquate à un traitement antidépresseur prospectif de 8 semaines. Les patients, qui continuaient de recevoir un traitement antidépresseur, ont été répartis au hasard de sorte à recevoir en appoint un placebo (n = 191) ou REXULTI (0,5 mg/jour au cours de la semaine 1, 1 mg/jour au cours de la semaine 2 et 2 mg/jour à compter de la semaine 3; n = 187).
Dans le TDM :
REXULTI : Données de l’étude PYXIS relatives à l’efficacité
Lors de l’étude pivot PYXIS, REXULTI s’est révélé efficace comme traitement d’appoint du TDM à la 6e semaine, tant pour le paramètre principal que pour les paramètres secondaires
▶ Paramètre d’évaluation principal
Pris avec un antidépresseur, REXULTI a permis d’atténuer les symptômes de dépression, comme le montrent les résultats obtenus à l’échelle MADRS à la 6e semaine (évaluation effectuée par le clinicien)5,6‡
Score MADRS total (variation moyenne [MC] par rapport au départ)
Symptômes dépressifs (score total à l’échelle MADRS) 2 mg
0,0001
Antidépresseur + placebo
Antidépresseur + REXULTI
Score total MADRS initial, antidépresseur + placebo : 27,14; n = 191; antidépresseur + REXULTI : 26,61; n = 187
D’après la monographie de produit et Thase
▶ Paramètre d’évaluation secondaire clé
Amélioration démontrée des capacités fonctionnelles à la 6e semaine d’après le score moyen à l’échelle SDS
+ REXULTI
Antidépresseur + placebo
MENU
Incapacité fonctionnelle (score moyen à l’échelle SDS) à la 6e semaine (p < 0,05) Score
PrREXULTIMD est indiqué les adultes ayant obtenu l’épisode dépressif
CANMAT : Canadian Network
* REXULTI est admissible à un (usage général) et à une couverture Manitoba, Terre-Neuve-et-Labrador, † Consulter les lignes directrices
D’après la monographie de produit et Thase et al. (y compris le supplément)
Résultats démontrés par domaine de l’échelle SDS à la 6e semaine
L’amélioration dans les domaines de la vie sociale et de la vie familiale était statistiquement plus importante chez les patients sous antidépresseur + REXULTI (2 mg/jour) que chez les patients sous antidépresseur + placebo (1,54 vs -1,04, p = 0,0323; -1,33 vs -0,73, p = 0,0129; respectivement), mais ce n’était pas le cas dans le domaine du travail ou des études (-1,09 vs -0,90, p = 0,4771).
Envisagez
DANS L’ADA :
Efficacité de PrREXULTIMD lors de l’étude clinique 11 sur l’ADA
Lors de l’essai pivot sur l’ADA, REXULTI s’est révélé efficace pour réduire la fréquence des symptômes d’agitation à la 12e semaine5,7§.
▶ Paramètre d’évaluation principal
REXULTI a diminué la fréquence des symptômes d’agitation observée à la 12e semaine à l’inventaire CMAI (selon le clinicien)5,7§.
Score total à l’inventaire CMAI à la 12e semaine
Placebo (n = 116) REXULTI à 2 ou 3 mg/jour (n = 225)
d : p < 0,01; valeurs de p nominales, non corrigées pour la multiplicité e : p = 0,001; valeurs de p nominales, non corrigées pour la multiplicité f : p = 0,001; MC : moindres carrés; e.-t. : erreur-type
D’après la monographie de produit et Lee et al., 2023
Quel a été le profil de tolérabilité de REXULTI lors des essais menés auprès de patients atteints de TDM et d’ADA?
REXULTI a été généralement bien toléré. Les tableaux ci-dessous présentent les événements indésirables signalés le plus souvent lors des essais sur le TDM et l’ADA.
TDM: Événements indésirables survenus en cours de traitement (ÉIST) à une fréquence ≥ 5 % dans n’importe quel groupe sous antidépresseur + REXULTI (doses de 1 à 3 mg) et supérieure à celle relevée dans le groupe sous antidépresseur + placebo au cours des essais cliniques de phase III de courte durée5
ADA : ÉIST dont la fréquence était ≥ 2 % dans n’importe quel groupe sous REXULTI (doses de 0,5 à 3 mg) et supérieure à celle relevée dans le groupe placebo lors des études de 12 semaines contrôlées par placebo à doses fixes ou à doses flexibles5
D’après la monographie de produit Événements indésirables ayant motivé l’abandon du traitement lors de quatre essais contrôlés par placebo de phase III d’une durée de 6 semaines5
• Antidépresseur + REXULTI : 2,4 % (37/1520)
• Antidépresseur + placebo : 0,7 % (8/1132)
Au Canada, la dose maximale de REXULTI approuvée pour le traitement du TDM est de 2 mg/jour. Aucun bienfait additionnel n’a été démontré à des doses supérieures à 2 mg/jour.
§ Résultats d’un essai contrôlé par placebo, à répartition aléatoire, à double insu et à doses fixes, d’une durée de 12 semaines, mené chez des adultes qui répondaient aux critères suivants : diagnostic de maladie d’Alzheimer probable selon les critères du NINCDS-ADRDA; score MMSE : ≥ 5 et ≤ 22; score total ≥ 4 aux items de l’inventaire NPI/NPI-NH évaluant l’agitation et l’agressivité; comportements traduisant une agitation suffisante pour justifier le recours à un traitement médicamenteux, après exclusion des autres facteurs causals; comportements agressifs correspondant aux critères du 1er facteur de l’inventaire CMAI (pour répondre à ce critère, les patients devaient présenter : 1) un comportement agressif qui se répète plusieurs fois par semaine; 2) ≥ 2 comportements agressifs survenant une ou deux fois par semaine; ou ≥ 3 comportements agressifs se produisant moins d’une fois par semaine). Les patients ont reçu REXULTI à 2 mg/jour ou à 3 mg/jour (n = 225), ou un placebo (n = 116).
Troubles du système nerveux
Somnolence
Troubles psychiatriques Insomnie
Infections et Infestations
D’après la monographie de produit Taux d’abandon du traitement en raison d’événements indésirables5
• REXULTI : 6,3 % (41/655)
• Placebo : 3,4 % (13/388)
Quelle est la posologie recommandée de REXULTI?
REXULTI offre la simplicité d’une prise par jour, avec ou sans aliments. Il est recommandé d’utiliser la dose efficace la plus faible possible et de réévaluer les patients périodiquement pour vérifier s’il convient de poursuivre le traitement et si la posologie est toujours appropriée5.
TDM
▶ Posologie recommandée
▶ Ajustement posologique recommandé
D’après la monographie de produit
On ignore la durée requise du traitement d’appoint par REXULTI. Lorsque REXULTI est prescrit en association avec des antidépresseurs pour traiter un TDM, ce doit être pour la période la plus brève qui est cliniquement indiquée.
CANMAT : Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments; MADRS : Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (échelle à 10 éléments administrée par le médecin qui permet d’évaluer la gravité des symptômes dépressifs [tristesse apparente, tristesse rapportée par le patient, tension interne, diminution du sommeil, diminution de l’appétit, difficultés de concentration, lassitude, incapacité à ressentir quoi que ce soit, pensées pessimistes et idées suicidaires] au moyen d’un score de 0 à 6, un score plus élevé indiquant des symptômes plus marqués); SDS : Sheehan Disability Scale (outil d’autoévaluation de l’incapacité fonctionnelle dans trois domaines, un score plus élevé indiquant une incapacité plus grande); DSM-IV-TR : 4e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, texte révisé; CMAI : Cohen-Mansfield Agitation Inventory (questionnaire à 29 items rempli par le clinicien visant à évaluer la fréquence des manifestations de comportements d’agitation chez les patients âgés, selon les observations des proches aidants); CGI-S : Clinical Global Impression – Severity; NINCDS-ADRDA : National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders association; MMSE : MiniMental State Examination (mini-examen de l’état mental); NPI/NPI-NH : Neuropsychiatric Inventory/ Neuropsychiatric Inventory Nursing Home
DMC : différence entre les moyennes établies selon la méthode des moindres carrés
ADA
▶ Posologie recommandée 1.
D’après la monographie de produit
▶ Ajustement posologique recommandé
D’après la monographie de produit
d’appoint par REXULTI. Lorsque REXULTI est prescrit en association avec des antidépresseurs pour traiter un TDM, ce doit être pour la période la plus brève qui est cliniquement indiquée. On ignore si l’efficacité de ce produit dans le cadre du traitement d’appoint est attribuable à REXULTI seulement ou si elle est le résultat du traitement d’appoint à un antidépresseur.
• L’innocuité et l’efficacité de REXULTI n’ont pas été évaluées de manière systématique chez les patients de 65 ans et plus atteints de schizophrénie ou de TDM, ni chez les patients de 90 ans ou plus atteints d’ADA. Il faut administrer REXULTI avec prudence aux patients âgés.
• REXULTI n’est pas indiqué chez les enfants (de moins de 18 ans) et n’est pas recommandé chez ces derniers.
SZ
▶ Posologie recommandée
D’après la monographie de produit
▶ Ajustement posologique dans le cadre des essais cliniques de courte durée (6 semaines) à doses fixes
D’après la monographie de produit Pour obtenir des renseignements détaillés sur la posologie et l’administration, veuillez consulter la monographie de produit.
Usage clinique :
Songez à PrREXULTIMD pour les patients comme Catherine.
PrREXULTIMD n’est pas indiqué comme traitement à utiliser au besoin (PRN) pour l’ADA. Une fois le traitement par REXULTI amorcé, il faut parfois compter jusqu’à six à huit semaines avant de constater une efficacité clinique significative.
L’efficacité et l’innocuité de REXULTI dans le traitement de l’ADA ont été démontrées lors de deux essais de 12 semaines à doses fixes, avec répartition aléatoire et contrôlés par placebo, menés à double insu auprès de patients adultes. Il est conseillé au clinicien qui envisage d’utiliser REXULTI chez des patients âgés atteints d’ADA d’évaluer les risques et les bienfaits de l’emploi de cet agent chez ces patients en tenant compte de l’augmentation du risque de décès observée avec les antipsychotiques dans cette population de patients et des facteurs de prédiction du risque d’AVC ou des maladies cardiovasculaires concomitantes existantes.
Lorsqu’il considère le recours à REXULTI à titre de traitement d’appoint du TDM, le clinicien doit tenir compte des préoccupations relatives à l’innocuité associées aux antipsychotiques, qui constituent la classe de médicaments à laquelle REXULTI appartient. Les préoccupations relatives à l’innocuité de cette classe de médicaments comprennent : le gain pondéral; l’hyperlipidémie; l’hyperglycémie; la dyskinésie tardive et le syndrome malin des neuroleptiques. REXULTI ne devrait être prescrit à des patients atteints de TDM que par des cliniciens qui ont de l’expérience dans le dépistage précoce et la prise en charge des problèmes d’innocuité associés à cette classe de médicament et qui en connaissent l’importance.
L’efficacité et l’innocuité de REXULTI dans le traitement d’appoint du TDM ont été démontrées lors d’essais contrôlés par placebo de 6 semaines menés à double insu chez des patients adultes. On ignore donc la durée requise du traitement
Mises en garde et précautions les plus importantes : Mortalité accrue chez les patients âgés atteints de démence : Les patients âgés atteints de démence traités par un antipsychotique atypique présentent un risque de décès plus élevé que ceux recevant un placebo. L’analyse des résultats de 13 études contrôlées par placebo utilisant divers antipsychotiques atypiques (durée modale de 10 semaines) menées auprès de tels patients a révélé que le taux de mortalité était 1,6 fois plus élevé en moyenne chez les patients traités. Même si les causes de mortalité étaient variées, la plupart des décès étaient soit d’origine cardiovasculaire (p. ex. insuffisance cardiaque, mort subite), soit d’origine infectieuse (p. ex. pneumonie).
Autres mises en garde et précautions pertinentes :
• Régulation de la température corporelle
• Risque de chutes et de somnolence
• Contient du lactose
• Hypotension orthostatique
• Risque d’allongement de l’intervalle QT
• Les patients doivent faire l’objet d’une évaluation visant à déceler tout antécédent d’abus de drogue
• Conduite de véhicules et utilisation de machines
• Des cas d’hyperglycémie et d’acidose diabétique ont été signalés
• Gain de poids
• Dyslipidémie
• Hyperprolactinémie
• Priapisme
• Risque de leucopénie/neutropénie
• Thromboembolie veineuse
• Réactions d’hypersensibilité graves
• Syndrome malin des neuroleptiques
• Dyskinésie tardive
• Risque de crises d’épilepsie/convulsions
• Risque de suicide
• Risque de comportements compulsifs/troubles du contrôle des impulsions
• Effets indésirables cutanés graves
• Dysphagie
• Ne doit pas être employé pendant la grossesse ou l’allaitement
• Administration avec prudence chez les patients âgés vu la possibilité d’un risque accru d’événements indésirables cérébrovasculaires potentiellement mortels
• Surveillance et tests de laboratoire : la glycémie, le bilan lipidique à jeun et le poids corporel, de même que la formule sanguine complète, la numération et la formule leucocytaires, le taux de prolactine et la tension artérielle doivent être déterminés au début du traitement et vérifiés périodiquement par la suite.
Pour de plus amples renseignements : Consultez la monographie de produit au www.rexultimonographie.ca pour obtenir des renseignements importants sur les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie qui n’ont pas été abordés dans le présent document. Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en nous appelant au 1 877 341-9245
Références :
1. Santé Canada. Renseignements sur l’avis de conformité, février 2024. 2. Données internes. Lundbeck Canada, février 2024. 3. Lam RW, Kennedy SH, Adams C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Can J Psychiatry. 2024;1–47. 4. Données internes. Lundbeck Canada, juillet 2024. 5. Monographie de REXULTI. Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd. 2024. 6. Thase ME, Youakim JM, Skuban A, et al. Efficacy and safety of adjunctive brexpiprazole 2 mg in major depressive disorder: A phase 3, randomized, placebo-controlled study in patients with inadequate response to antidepressants. J Clin Psychiatry. 2015;76(9):1224–31 (y compris le supplément). 7. Lee D, Slomkowski M, Hefting N, et al. Brexpiprazole for the Treatment of Agitation in Alzheimer Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol.
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à vos soins
RESPONSABLE
DE CETTE CHRONIQUE
Christophe Augé, pharmacien,
M. Sc., Ph. D.
Efficacité de certains traitements connexes pour diminuer les exacerbations de la maladie pulmonaire obstructive chronique
Objectifs d’apprentissage
1. Connaître le principe et l’efficacité des dispositifs PEPO en MPOC.
2. Connaître le principe et l’efficacité de la N-acétylcystéine (NAC) en MPOC.
3. Être en mesure de conseiller les patients sur l’utilisation des dispositifs PEPO et de la NAC pour la réduction de la fréquence des exacerbations de MPOC.
Les exacerbations aiguës (EA) de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) sont l’un des facteurs qui diminuent la qualité de vie en santé des patients aux prises avec cette maladie et elles accroissent le risque de complications (insuffisance respiratoire, hospitalisations, etc.). Elles augmentent l’utilisation d’antibiotiques lorsque l’EAMPOC est présumée bactérienne. Malheureusement,
RÉDACTION
Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., Pharmacie Christophe Augé et Patricia Tremblay, Ascot Corner
RÉVISION
Marie-France Beauchesne, B. pharm., M. Sc., Pharm. D., pharmacienne, département de pharmacie, CIUSSS de l’Estrie-CHUS, professeure titulaire de clinique, Faculté de pharmacie.
Université de Montréal
Texte original : 20 janvier 2025
Texte final : 21 janvier 2025
L’auteur et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
même avec un traitement optimisé et une bonne adhésion, certains patients continuent d’avoir des exacerbations régulièrement, et des traitements dits connexes peuvent alors être envisagés.
Principe des dispositifs de pression expiratoire positive par oscillations (PEPO) Ces dispositifs combinent deux techniques. La première est la pression expiratoire positive (PEP) : le dispositif est pourvu d’un embout buccal (ou un masque) et d’une valve dotée d’une résistance, qui intensifie la pression positive à l’expiration. Cette pression permet de prévenir l’affaissement des petites voies respiratoires et permet à l’air de pénétrer sous le mucus. Le mucus peut ensuite être dirigé vers la voie principale et être éliminé1.
Le second mécanisme est l’oscillation : en respirant à travers le dispositif, ce dernier va également produire des vibrations dans les voies respiratoires et celles-ci vont aider à éclaircir et à déloger le mucus.
CAS CLINIQUE 1/1
Votre ATP appelle monsieur AM, 75 ans, médecin retraité, car vous avez reçu par télécopieur une nouvelle prescription de son médecin de famille : AerobikaMD BID et NAC 600 mg po die.
n Plan d’action MPOC : alternance lévofloxacine 750 mg die 5 jours avec Clavulanate/ amoxicilline 875/125 mg die 5 jours et prednisone 50 mg die 2 jours, puis 25 mg 3 jours. Il l’a utilisé 5 fois dans les 12 derniers mois.
n Au dossier, on trouve également un traitement d’azithromycine 500 mg trois fois par semaine, cessé par le patient il y a huit mois pour manque d’efficacité, après un an d’utilisation.
n M. AM a cessé de fumer lorsqu’il a pris sa retraite il y a 5 ans, après plus de 50 ans de tabagisme (plus de 50 paquets-année). Il a continuellement des sécrétions et de la toux (bronchite chronique).
Votre collègue lui annonce que les deux produits prescrits ne sont pas couverts, il répond qu’il le sait, et qu’il est prêt à les payer si le pharmacien lui dit que cela a une efficacité démontrée pour réduire les exacerbations de sa maladie pulmonaire obstructive chronique. L’ATP lui mentionne que vous le rappellerez plus tard dans la journée.
Au Québec on trouve différents dispositifs PEPO, comme le FlutterMD, l’Acapella MD et l’Aerobika MD
Ces dispositifs sont utilisés en physiothérapie pulmonaire, notamment en fibrose kystique1, ils peuvent aussi être utilisés dans d’autres pathologies pulmonaires comme la MPOC. Toutefois, la place de ces dispositifs dans ces pathologies n’est pas toujours claire.
Efficacité des PEPO en exacerbation de MPOC
Dans le guide d’usage optimal –Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)2 de l’INESSS publié en 2022, on trouve la mention de ces dispositifs dans la « prise en charge globale », afin de dégager les voies respiratoires et pour diminuer la fréquence des exacerbations aiguës de la MPOC (EAMPOC), en présence d’expectorations, généralement si bronchite chronique ou bronchiectasies concomitantes.
Dans le rapport de soutien, on peut voir que l’INESSS s’est basé sur six études cliniques et a conclu que l’utilisation d’un dispositif à pression expiratoire positive oscillante semble :
n améliorer la qualité de vie auto rapportée et la capacité d’exercice (niveau de preuve scientifique modéré);
n ne pas avoir d’effet sur l’amélioration de la fonction pulmonaire (niveau de preuve scientifique modéré);
n diminuer potentiellement la durée de l’hospitalisation lors d’exacerbations aiguës, l’usage d’antibiotiques durant une période de deux ans et les expectorations.
Cependant, le manque de données probantes ne permettait pas d’évaluer davantage la place de ces dispositifs dans le traitement global de la MPOC.
Depuis novembre 2022, un essai clinique publié dans la revue Thorax3 est venu appuyer ces conclusions. Pour les 103 participants ayant une MPOC qui ont terminé cette étude (55/48 PEPO/témoins), l’utilisation du dispositif a été associée à une amélioration légère, mais statistiquement significative du LCQ (Leicester Cough Questionnaire) et du score FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy), deux questionnaires conçus pour évaluer la qualité de vie liée à la santé chez les patients souffrant de toux chronique, d’une part, et de maladie chronique en général, d’autre part. Ils ont également noté une amélioration de la fréquence de la toux -60 (-43 à -95) toux/24 heures; (p<0,001). Mais aucune amélioration statistiquement significative n’a été constatée sur les troubles du sommeil ni sur le score de qualité de vie spécifique à la MPOC, le questionnaire CAT (COPD Assessment Test).
Selon les auteurs, ces résultats suggèrent que l’ajout d’un dispositif PEPO aux soins habituels est bénéfique pour les personnes souffrant de MPOC qui produisent des expectorations quotidiennement ou la plupart des jours. Il faut toutefois noter que même si certains résultats étaient statistiquement significatifs, l’impact clinique était moins clair et leur conclusion se voulait davantage une continuité de leur revue précédente. En effet, dans cette revue4, les mêmes auteurs rapportaient, tout comme l’INESSS, des preuves de faible niveau concernant la diminution des exacerbations après 6 mois (RR 0,37, IC 95 % 0,19 à 0,72; p=0,003), et une amélioration significative de la capacité d’exercice sur une distance de marche de 6 minutes avec une différence moyenne de +49,8 mètres (m), IC 95 % (+14,2 m à +85,5 m); p=0,009 pour l’utilisation d’un dispositif PEPO trois fois par jour. Mais cette revue comportait également de nombreuses limites dont l’inclusion d’études de courte durée, avec peu de patients, et l’usage de dispositifs de PEPO différents, ce qui rend les conclusions limitées.
Dans le GOLD 20255, il est également mentionné que l’usage d’un dispositif PEPO pourrait aider à améliorer les symptômes et la qualité de vie des patients MPOC produisant du mucus de façon quotidienne ou quasi quotidienne.
Patient, médecin retraité, demande votre opinion avant de débourser pour une prescription non couverte par ses assurances. Adhésion parfaite, techniques d’inhalation adéquates. Sécrétions bronchiques abondantes au quotidien.
n Homme, 75 ans, ancien fumeur (plus de 50 paquets-année), cessé il y a 5 ans.
n MPOC sévère (VEMS post-bronchodilatateur 35 %), exacerbations fréquentes (5/an). A complété un programme de réadaptation respiratoire.
n Nouvelle prescription : AerobikaMD BID et NAC 600 mg per os die.
n Plan d’action MPOC : lévofloxacine 750 mg die 5 jours ou clavulanate/ amoxicilline 875/125 mg die 5 jours et prednisone 50 mg die 2 jours, 25 mg 3 jours.
n Azithromycine 500 mg trois fois par semaine, cessé il y a huit mois pour manque d’efficacité, après un an d’utilisation.
n Vaccination optimale.
Lorsque la pharmacothérapie inhalée a été optimisée et que l’adhésion et les techniques d’inhalation sont adéquates, si la maîtrise des symptômes n’est pas obtenue, notamment des exacerbations fréquentes, d’autres actions peuvent être envisagées. Parmi celles-ci on retrouve des traitements oraux comme l’ajout de l’azithromycine en prophylaxie (qui a déjà été tenté sans succès), le roflumilast et la N-acétylcystéine chez une personne incommodée par des sécrétions bronchiques de manière chronique. Même si les données sont de qualité modérée, l’effet du NAC à 1200 mg/j semble positif à la fois pour la qualité de vie et la fréquence des EAMPOC. Les techniques de dégagement des voies respiratoires comme les dispositifs à pression expiratoire positive oscillatoire sont également à considérer en présence d’expectorations importantes (bronchite chronique). L’utilisation devrait être d’au moins deux à trois fois par jour.
Expliquer au patient que même si les données disponibles ne sont pas d’excellente qualité, le signal est tout de même positif dans le cas des deux produits. Dans la mesure où les autres traitements sont déjà optimisés, cela demeure des options pour tenter d’améliorer sa qualité de vie. Recommander l’augmentation du NAC à deux capsules par jour (soit 600mg po bid) assuré le suivi de la tolérance (notamment gastro-intestinal. Augmenter également l’AerobikaMD à trois fois par jour. Prendre le temps de bien expliquer la technique de respiration à travers le dispositif, la toux forcée et l’entretien du dispositif (remettre le feuillet explicatif10). Faire le suivi de la fréquence des exacerbations et du score CAT et convenir d’un bilan dans six mois pour évaluer la pertinence.
Mucolytiques
Les mucolytiques peuvent être définis comme des médicaments qui diminuent la viscosité du mucus. Il existe différentes molécules présentant cette propriété, mais la plus connue et utilisée au Québec est la N-acétylcystéine.
Le mécanisme d’action complet n’est pas élucidé, mais il agirait principalement via le clivage des liaisons disulfures de la mucine et d’autres composants du mucus pour réduire sa viscosité.6
Efficacité de la N-acétylcystéine (NAC) en exacerbation de MPOC
On retrouve également la mention de la NAC dans le GUO de la MPOC. Dans la section des produits oraux pouvant être envisagés, en accompagnement d’une thérapie inhalée optimale, lorsque le risque d’exacerbation aiguë est élevé et qu’il y a présence d’expectorations chroniques2
Il y est mentionné qu’elle réduit la fréquence des exacerbations chez certaines personnes sélectionnées qui ont un important volume de sécrétions ou de la purulence et que le traitement devrait être arrêté après trois à six mois si aucun bénéfice n’est constaté.
On retrouve également la NAC dans le GOLD 20255, mais on y précise uniquement qu’elle pourrait réduire les exacerbations chez les patients ne prenant pas de CSI, sans plus de précision ni de doses.
ACTES PHARMACEUTIQUES FACTURABLES
Aucun.
Une revue de 20157 basée sur une méta-analyse (13 études, 4155 patients atteints de MPOC ou de bronchite chronique) montrait que les patients traités par la NAC avaient significativement moins d’exacerbations (RR 0,75, IC à 95 % 0,66-0,84; p<0,01), mais que les bénéfices étaient davantage apparents chez les patients qui n’avaient pas d’obstruction des voies aériennes, et donc de MPOC. Toutefois, de fortes doses de NAC (1200 mg ou plus) étaient efficaces chez les patients souffrant de MPOC diagnostiquée à l’aide de critères spirométriques (RR 0,75, IC 95 % 0,68-0,82; p=0,04). La NAC a été bien tolérée et le risque d’effets indésirables n’était pas dépendant de la dose. Les auteurs recommandaient donc des doses de NAC de 1200 mg ou plus. Dans une méta-analyse plus récente8, comparant trois mucolytiques, l’erdostéine, la carbocysteine, et la N-acétylcysteine (1200 mg/j), les données obtenues extraites de 7 essais randomisés contrôlés (n=2753) ont permis de conclure que les mucolytiques réduisent le risque d’exacerbation aiguë de MPOC (RR 0,74, IC 95 % 0,68-0,80). Toutefois, dans le classement de l’efficacité des trois agents, la NAC arrivait en dernier (erdostéine>carbocystéine>NAC). L’erdostéine et la NAC ont toutes les deux réduit de manière significative la durée des exacerbations (p < 0,01). Les effets indésirables induits par l’erdostéine, la carbocystéine et la NAC étaient peu graves et généralement bien tolérés. La qualité des preuves était classée comme modérée; de plus, les auteurs notent que les études analysées utilisent un taux d’EAMPOC global, qui comprend des exacerbations légères, modérées et sévères. Il serait intéressant d’évaluer ces produits pour des niveaux spécifiques pour évaluer l’impact réel des mucolytiques sur les exacerbations.
Dans un essai randomisé contrôlé publié récemment9, où la population (n=968) présentait spécifiquement une MPOC légère à modérée avec VEMS après bronchodilatateur ≥ 50 %, la différence entre le groupe N-acétylcystéine 1200 mg par jour et le groupe placebo en ce qui concerne le taux annuel d’exacerbations totales
n’était pas significative et n’a pas amélioré le VEMS. Toutefois on pouvait constater une légère diminution (24 %) des exacerbations classées modérées à sévères. Les traitements connexes décrits présentent des signes positifs, mais la qualité des données reste discutable. Toutefois, considérant qu’ils sont proposés en complément, lorsque la pharmacothérapie classique est utilisée de façon optimale, et qu’ils sont bien tolérés pour les patients qui sont prêts à en assumer les coûts, une période d’essai (par exemple 6 mois), semble raisonnable. n
Références
1. Fibrose kystique Canada [En ligne] Introduction aux traitements [cité le 2 janvier 2025]. Disponible : https://www.fibrosekystique.ca/about-cf/vivre-avec-la-fibrose-kystique/introduction-auxtraitements#:~:text=dispositif%20Flutter%C2%AE-,Cette%20technique%20repose%20sur%20une%20 respiration%20r%C3%A9p%C3%A9t%C3%A9e%20dans%20l'appareil,verticale%2C%20soit%20assise%20 ou%20debout
3. Alghamdi SM, Alsulayyim AS, Alasmari AM, Philip KEJ, Buttery SC, Banya WAS, et coll. Oscillatory positive expiratory pressure therapy in COPD (O-COPD): a randomised controlled trial. Thorax. 2023;78(2):136-143.
4. Alghamdi SM, Barker RE, Alsulayyim ASS, et coll. Use of oscillatory positive expiratory pressure (OPEP) devices to augment sputum clearance in COPD: a systematic review and meta-analysis Thorax 2020;75:855-863.
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2025 report. GOLD; 2025.
6. Sadowska, A. M. N-Acetylcysteine mucolysis in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Therapeutic advances in respiratory disease, 2012;6(3):127-135. 6(3), 127-135.
7. Cazzola M, Calzetta L, Page C, Jardim J, Chuchalin AG, Rogliani P, et coll. Influence of N-acetylcysteine on chronic bronchitis or COPD exacerbations: a meta-analysis. Eur Respir Rev. 2015 Sep;24(137):451-61.
8. Rogliani P, Matera MG, Page C, Puxeddu E, Cazzola M, Calzetta L. Efficacy and safety profile of mucolytic/ antioxidant agents in chronic obstructive pulmonary disease: a comparative analysis across erdosteine, carbocysteine, and N-acetylcysteine. Respir Res. 2019 May 27;20(1):104.
9. Zhou Y, Wu F, Shi Z, Cao J, Tian J, Yao W, Wei L, Li F, et coll. Effect of high-dose N-acetylcysteine on exacerbations and lung function in patients with mild-to-moderate COPD: a double-blind, parallel group, multicentre randomised clinical trial. Nat Commun. 2024 Sep 30;15(1):8468.
10. CUSM [En ligne] Physiothérapie pulmonaire : Comment utiliser votre AerobikaMD [cité le 20 janvier 2025] Disponible : https://cusm.ca/sites/default/files/micro/m-respiratory/4_Comment_utiliser_votre_Aerobika_ aout_2023.pdf
Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.
Répondez aux questions en vous rendant sur
Période d’accréditation valide 2 février 2025 au 27 janvier 2026
Donne : 2 h 00
N° d’accréditation : 250054
QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 1 À 3)
Efficacité de certains traitements connexes pour diminuer les exacerbations de la maladie pulmonaire obstructive chronique
1. Parmi les affirmations suivantes concernant la NAC, laquelle est fausse ?
n La dose optimale dans la MPOC semble être de 1200 mg/j.
n Elle semble agir principalement en clivant les ponts disulfures des constituants du mucus.
n Elle est l’agent mucolytique le plus efficace connu.
n Certaines études en EAMPOC sont positives, mais de qualité modérée.
2. Parmi les affirmations suivantes concernant les PEPO, laquelle est vraie ?
n Leur usage est recommandé pour tous les patients MPOC par GOLD 2025.
n L’utilisation une fois par jour est suffisante selon les études.
n Ces dispositifs permettent d’éliminer plus de mucus via la toux.
n Les niveaux de preuves appuyant leur usage en MPOC sont considérés satisfaisants par l’INESSS.
n Ces dispositifs ne nécessitent aucun entretien.
3. Parmi les affirmations suivantes concernant les traitements oraux prophylactiques de l’EAMPOC, laquelle est fausse ?
n L’azithromycine trois fois/semaine peut être essayé, pour certains patients.
n Le roflumilast peut être essayé, pour certains patients.
n La NAC peut être essayée, pour certains patients.
n L’omalizumab peut être essayé, pour certains patients.
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RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE
Alice Collin, B. Pharm.,
D. E. S. S., M. Sc.
Apnée obstructive du sommeil : un trouble sous-estimé
Objectifs d’apprentissage
1. Comprendre la physiopathologie de l’apnée obstructive du sommeil (AOS).
2. Identifier les facteurs de risque, les complications et les comorbidités associées à l’AOS.
3. Optimiser la pharmacothérapie chez les patients atteints d’AOS.
Résumé
L’apnée obstructive du sommeil (AOS) est à ce jour une pathologie qui reste encore sous-diagnostiquée, beaucoup en souffrent sans le savoir, certains pensent qu’il n’y a pas de traitement concret ou ignorent que les conséquences de cette condition peuvent être graves. La population y est insuffisamment sensibilisée. La prise en charge de l’AOS repose le plus souvent sur des interventions non pharmacologiques, toutefois, le rôle du pharmacien demeure essentiel. Cet article vise à outiller les pharmaciens afin de pouvoir mieux repérer les patients à risque, connaître les médicaments pouvant aggraver l’AOS, favoriser l’adhésion aux traitements et contribuer à une meilleure prise en charge globale.
RÉDACTION
Alice Collin, B. Pharm., D. E. S. S., M. Sc.
RÉVISION
Mélanie Carrier, B. Sc., B. Pharm., Clinique Circa, GMF Rive-de-l’Etchemin
Texte original : 16 décembre 2024
Texte final : 13 janvier 2025
L’autrice et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
Généralités
On constate une augmentation de la prévalence de l’AOS parallèlement à celle de l’obésité aussi bien chez les adultes que dans la population pédiatrique. Effectivement, pour les personnes dont l’IMC est supérieur à 30 kg/m 2 , le risque est augmenté d’environ 6 fois pour les hommes et 10 fois pour les femmes1. Bien qu’elle soit plus fréquente chez les hommes, l’AOS peut toucher hommes, femmes, et enfants; et les manifestations cliniques peuvent différer selon l’âge et le sexe.
Au Québec, on estime qu’environ une personne sur 10 souffrirait d’AOS, mais que 80 % d’entre elles n’ont pas reçu de diagnostic pour cette condition souvent confondue avec d’autres pathologies, comme la dépression et l’insomnie. Une écoute attentive de l’anamnèse du patient et de l’ensemble de ses symptômes est donc essentielle2 . L’AOS est un problème sérieux dont les conséquences ne sont pas négligeables, un sommeil moins réparateur peut avoir des répercussions sur la santé mentale, physique et sur la qualité de vie en général, pouvant entraîner de l’anxiété, une augmentation du risque d’accidents de la route ou des difficultés professionnelles et dans les relations sociales2,49. Les nombreuses pathologies physiques subséquentes à l’AOS doivent inciter tous les professionnels de la santé à un dépistage intensif de cette pathologie afin d’en augmenter le diagnostic dans la population et la prise en charge.
Physiopathologie
CAS CLINIQUE A 1/3
Monsieur ZZZ, 46 ans, se présente à la pharmacie. Il y a six mois, il a reçu un diagnostic d’apnée obstructive du sommeil. Son médecin lui a prescrit l’utilisation chaque nuit de VPPC. Il a acheté la machine, l’utilise rigoureusement toutes les nuits, mais il continue à ressentir beaucoup de fatigue lors de ses occupations quotidiennes.
Au dossier de M. ZZZ, vous voyez : n Telmisartan 80 mg 1 co DIE am n Lorazépam 2 mg 1 co prn hs si insomnie
Il vous demande si vous pouvez l’aider.
L’AOS est causée par différents mécanismes complexes et multifactoriels qui provoquent un collapsus des voies respiratoires supérieures (nez, pharynx, larynx et langue). Chez une personne normale, les muscles qui contrôlent la langue, le palais mou et les parois du pharynx maintiennent les voies respiratoires ouvertes, mais si la personne souffre d’AOS, certains muscles se relâchent. Ce phénomène a pour conséquence des épisodes récurrents d’obstruction complète ou partielle du nasopharynx ou de l’oropharynx 3 (figure I ), ce qui provoque une cessation ou une réduction du flux d’air parfois associée à une désaturation en oxygène.
L’obstruction partielle cause une hypopnée, définie comme une diminution de 30% ou plus du débit respiratoire pendant un minimum de 10 secondes, associée parfois à une chute du taux d’oxygène (désaturation) ou un bref réveil. L’obstruction complète, quant à elle, est responsable des apnées, c’est-à-dire une diminution de plus de 90 % du débit respiratoire ou arrêt de la respiration pendant plus de 10 secondes durant le sommeil. Le nombre d’apnées et hypopnées par heure de sommeil reflète la sévérité du trouble respiratoire (indice d’apnées hypopnées, abordé à la section dépistage et diagnostic de cet article) et lorsqu’on est en présence d’un nombre anormal de ces apnées et hypopnées, accompagné de symptômes diurnes tels que la somnolence ou des troubles de la concentration, on parle alors de syndrome d’apnée du sommeil (SAOS)4,40,49 L’apnée obstructive est à distinguer de l’apnée centrale du sommeil, un groupe hétérogène d’affections qui modifient la commande respiratoire sans obstruction des voies respiratoires. Cette pathologie est beaucoup moins fréquente que l’AOS et ne sera pas traitée dans cet article22
Facteurs de risque
Différents facteurs influencent le calibre et la stabilité des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil et sont dès lors des facteurs prédisposant au développement des apnées du sommeil. Ceux-ci incluent des anomalies anatomiques, telles qu’une taille augmentée des amygdales et des adénoïdes, un visage rond ou étroit et un cou court, une mandibule courte ou rétractée, une petite mâchoire ou une circonférence de cou élevée (> 43 cm chez les hommes et > 41 cm chez les femmes)1,3. L’obésité est un des facteurs de risque principal et plus des deux tiers des patients qui souffrent d’AOS sont obèses ou en surpoids, l’excès de graisses accumulées au niveau du cou et du pharynx pouvant mener à une infiltration graisseuse et une compression des voies respiratoires3
De nombreux autres facteurs de risque ont été identifiés tels que la ménopause, une consommation excessive d’alcool et de sédatifs, des antécédents familiaux d’AOS et le vieillissement 2,49
Les femmes touchées par l’AOS ont souvent un profil atypique, il ne faut donc pas se fier uniquement aux facteurs de risque principaux chez cette population.
I ILLUSTRATION DE L’OBSTRUCTION DES VOIES RESPIRATOIRES
1
Voies respiratoires ouvertes
2
Voies respiratoires partiellement fermées
3
Voies respiratoires entièrement fermées
Comorbidités
L’insuffisance cardiaque congestive est une comorbidité fréquente chez les patients souffrant d’AOS, la rétention de fluides en augmente le risque. Le mécanisme implique une accumulation de liquide dans les espaces intravasculaires et interstitiels des jambes durant la journée qui va se redistribuer lorsque la personne sera en position couchée. Ce mouvement au cours du sommeil va mener à une accumulation de liquide au niveau du cou, augmentant ainsi la pression sur les tissus et causant un rétrécissement des voies respiratoires supérieures, prédisposant à l’AOS. L’hypoxie, l’hypercapnie et les réveils entraînent, quant à eux, une dysrégulation autonome avec une activité sympathique accrue et réduisent le tonus parasympathique en plus de mener à une dysrégulation de l’axe hypothalamique hypophysaire5,41
D’autres comorbidités sont les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, la dépression, l’hypertension artérielle, l’accident vasculaire cérébral; un dépistage de l’AOS chez ces patients devrait être envisagé.
Complications
Les épisodes répétés d’apnées-hypopnées présents chez les patients atteints d’AOS vont causer des épisodes intermittents d’hypoxie et fragmenter leur sommeil avec des réveils fréquents. Ce sommeil de moindre qualité va souvent causer de la somnolence diurne et affecter la qualité de vie des patients, mais ce n’est pas tout.
Les complications qui peuvent être engendrées par l’AOS sont nombreuses et non négligeables, elles peuvent être neurocognitives, cardiovasculaires et métaboliques43,49 Les épisodes de désaturation nocturnes ainsi que les réveils fréquents vont activer différents mécanismes, tels que l’activité sympathique, un stress oxydatif, de l’inflammation locale et systémique, une variation des pressions thoraciques, ce qui causera des troubles cardiovasculaires et métaboliques6,41. Il existe une corrélation entre le SAOS sévère et une augmentation des événements cardiovasculaires létaux (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) et non létaux, comme l’hypertension artérielle, des arythmies, de l’athérosclérose précoce. La sévérité de l’hypoxémie est le principal facteur prédictif de ces complications.
Ce lien bien établi entre AOS et pathologies cardiovasculaires et métaboliques doit pousser le professionnel de la santé à un dépistage systématique de l’AOS chez tous les patients concernés, les délais avant le diagnostic et la prise en charge ayant un impact direct sur le risque de complications6,49
CAS CLINIQUE B 1/3
Monsieur Tudor, un homme de 48 ans, se présente à la pharmacie pour apporter ses valeurs de pression artérielle comme demandé pour son suivi d’hypertension puisqu’il n’a pas de médecin de famille. Il est traité par trois antihypertenseurs (amlodipine 5 mg, losartan 100 mg et hydrochlorothiazide 25 mg) et la moyenne de ses mesures est de 143/81 mmHg. En discutant, il confie qu’il se sent constamment fatigué malgré environ sept heures de sommeil par nuit. Au travail, il a de plus en plus de mal à se concentrer et se décrit comme irritable dans ses interactions quotidiennes. Vous remarquez que le patient est en surpoids. Quand vous lui demandez s’il ronfle, M. Tudor répond que oui, mais qu’il ne s’en inquiète pas, car sa femme n’a jamais remarqué qu’il arrêtait de respirer la nuit. Vous calculez un IMC de 32 kg/m².
Dépistage et diagnostic de l’apnée obstructive du sommeil
Symptomatologie
Les symptômes diurnes se caractérisent par une perte de vigilance et de concentration, de l’anxiété ou de la dépression, des changements d’humeur, une baisse de libido. Le sommeil, quant à lui, est agité, avec parfois une transpiration excessive, des épisodes d’étouffement, des arrêts respiratoires observés par le conjoint, des maux de tête au lever s’estompant dans la demiheure, ou la bouche sèche au réveil. Les ronflements forts ne sont pas un signe caractéristique de l’AOS, on peut faire de l’apnée du sommeil sans ronfler et l’inverse est vrai aussi, il ne s’agit donc pas d’un symptôme spécifique, mais d’un indicateur2,6,8
La stratégie pour aboutir au diagnostic inclut une histoire complète de sommeil (présence de sommeil fragmenté, nycturie, anxiété, hypervigilance), un examen physique et des tests objectifs. Il est également recommandé d’inclure un questionnement sur l’AOS dans les examens de santé habituels (voir exemple au tableau II )8
Les symptômes dans la population pédiatrique peuvent différer et seront abordés plus loin.
Outils de dépistage
Il existe plusieurs outils et indices d’évaluation pour le dépistage et le diagnostic de l’AOS.
Le principal outil de dépistage est le questionnaire STOP-BANG (figure III ), qui est souvent utilisé, notamment avant une opération sous anesthésie puisque les patients souffrant d’AOS requièrent alors des précautions particulières7,10. Ce questionnaire peut amener le professionnel de la santé à proposer d’autres tests à son patient pour une investigation plus approfondie lorsqu’on suspecte une AOS.
On considère aussi à risque élevé d’AOS les personnes ayant répondu OUI à plus de deux questions STOP et qui sont soit des hommes, soit ont un IMC > 35 kg/m 2 , ou un cou d’une circonférence supérieure à 40 cm7,10
Le dépistage peut également se faire à l’aide du questionnaire de Berlin (BQ). Celui-ci aborde la fréquence et le type de ronflements, les pauses respiratoires, la somnolence et l’hypertension artérielle, mais est moins complet que le STOP BANG. Ces deux questionnaires ont une bonne valeur prédictive négative, mais restent peu spécifiques. Le risque de faux positifs est donc élevé et ils ne doivent pas être utilisés pour poser un diagnostic ou pour débuter un traitement1,27,28
Diagnostic
Tous les patients à haut risque d’AOS ou ayant des symptômes très incommodants ou encore des comorbidités importantes doivent entreprendre une évaluation de leur sommeil, par exemple, les patients obèses ou ceux ayant une insuffisance cardiaque diastolique.
La présence ainsi que la sévérité de l’AOS doivent absolument être confirmées par des tests objectifs avant de commencer un traitement. L’identification du niveau de sévérité pourra aussi servir de référence afin d’évaluer si le traitement mis en place est efficace8,11. Les deux méthodes reconnues comme étant des tests objectifs pour poser le diagnostic d’AOS sont la polysomnographie et la polygraphie cardiorespiratoire (un moniteur portatif)8
II EXEMPLE DE QUESTIONNAIRE DE ROUTINE DE L’AOS8
Questions à propos de l’AOS à inclure dans un examen de santé de routine
Le patient est-il en surpoids ou obèse ? Présence de rétrognathie mandibulaire (mâchoire en recul) ?
Polygraphie cardiorespiratoire (PGCR)
Le patient se plaint-il de somnolence diurne ?
Le patient ronfle-t-il ? Présence d’hypertension artérielle ?
Ce test réalisé à domicile à l’aide d’un moniteur portable est recommandé pour les patients chez qui on a dépisté une forte présomption d’AOS modérée ou sévère lors de prétests, car la PGCR est moins précise que la polysomnographie (PSG). Il représente une alternative pour les personnes dans l’incapacité de faire la PSG, étant immobilisés ou atteints d’une maladie critique. La PGCR est aussi utilisée pour évaluer la réponse à un traitement autre que la ventilation en pression positive continue (VPPC). Elle n’est pas indiquée chez des patients souffrant de comorbidités majeures, telles qu’une insuffisance cardiaque8. La PGCR évalue le taux d’oxygène dans le sang, le pouls, les mouvements thoraciques et abdominaux, les ronflements et le débit d’air nasal, ce qui en fait un test un peu moins complet que la PSG. Cependant, la polygraphie ambulatoire est moins coûteuse (300-400 $), plus accessible (délai souvent inférieur à 10 jours), présente une sensibilité acceptable et permet d’effectuer le test dans les conditions habituelles de sommeil. La prévalence de l’AOS étant toujours en augmentation, la PGCR est de plus en plus utilisée.
Polysomnographie (PSG)
Pour réaliser une polysomnographie, le patient doit se rendre dans un laboratoire du sommeil et y passer la nuit. La PSG enregistre plusieurs signaux physiologiques, dont la saturation en oxygène, le flux respiratoire, l’effort respiratoire, mais aussi un électrocardiogramme, un électroencéphalogramme, la détection des mouvements des membres, ce qui en fait le test le plus complet, mais les délais dans les services >
publics peuvent être longs pour y avoir accès; le coût en clinique privée est d’environ 1200 $. La PSG requiert la présence constante d’une personne qualifiée, et toutes les études du sommeil devraient être révisées et interprétées par un professionnel qualifié. La fréquence des apnées et hypopnées est le paramètre recherché par ce test et ce qui va permettre d’établir le diagnostic8
L’oxymétrie nocturne
Tous les patients souffrant d’AOS ne présenteront pas nécessairement une désaturation en oxygène, notamment les jeunes patients ayant une bonne capacité cardiovasculaire qui compenseront en augmentant la fréquence cardiaque pour maintenir cette saturation. N’étant pas suffisamment complet, ce test n’est presque plus utilisé dans le cadre des troubles du sommeil.
L’indice d’apnées hypopnées
L’indice d’apnées hypopnées (IAH) permet d’établir un diagnostic, mais aussi de classer l’AOS selon son niveau de sévérité en fonction de la fréquence et de l’amplitude des obstructions respiratoires pendant une durée de temps. Il représente le nombre total d’épisodes d’apnées et d’hypopnées survenant pendant le sommeil divisé par les heures de sommeil. L’IAH peut être calculé pour différents stades du sommeil et dans différentes positions1,9
Interprétation de l’IAH9 :
n Légère : indice d’apnée-hypopnée ≥ 5 et < 15/h
n Modérée : indice d’apnée-hypopnée ≥ 15 et ≤ 30/h
n Sévère : indice d’apnée-hypopnée > 30/h
L’AOS se classifie donc en fonction du nombre d’événements par heure, mais les symptômes du patient ne sont pas toujours en corrélation avec la mesure de l’IAH. Il doit donc être pris en compte conjointement avec l’histoire complète du sommeil du patient et ses comorbidités pour établir le diagnostic11
Il faut aussi différencier l’AOS du syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS). La distinction réside principalement dans la présence ou l’absence de symptômes associés aux épisodes d’apnée ou d’hypopnée. Selon l’American Academy of Sleep Medicine, on parle de SAOS lorsque ces différents critères sont réunis : A ou B et le critère C12
A. Hypersomnolence diurne non expliquée par d’autres facteurs
B. Au moins deux des indices suivants :
n Étouffements nocturnes
n Éveils multiples
n Sommeil non récupérateur
n Fatigue diurne
n Troubles de concentration
C. Plus de cinq événements obstructifs par heure
Traitements de l’AOS
Une fois le diagnostic établi, différentes stratégies de traitement peuvent être envisagées en fonction du niveau d’AOS et des causes. Il sera toujours important d’impliquer le patient dans le choix final. Ces différentes options vont des changements d’habitudes de vie à la chirurgie, en passant par l’utilisation d’appareils à pression positive. L’AOS doit être abordée et traitée comme une maladie chronique et il est important d’aviser le patient des améliorations auxquelles il peut s’attendre ainsi que des complications possibles si le traitement n’est pas bien suivi (tableau conseils aux patients)
Les traitements suggérés peuvent être résumés comme suit12 :
n AOS légère : modifications des habitudes de vie et de sommeil
n AOS légère à modérée : thérapie myofonctionnelle oropharyngée, orthèse d’avancée mandibulaire
n AOS modérée à sévère : CPAP, chirurgie
La chirurgie, les orthèses et les thérapies oropharyngées ne seront pas abordées dans cet article.
Habitudes de vie
Plusieurs changements dans les habitudes de vie peuvent être mis en place dans le but de contrôler les facteurs de risque de l’AOS.
La perte de poids est probablement la mesure la plus importante pour tous les patients en surpoids et un IMC de 25 kg/m 2 ou moins doit être la cible. Une perte de poids ne peut pas traiter totalement l’AOS, mais peut en diminuer la sévérité dans certains cas15.
III EXEMPLE DE QUESTIONNAIRE STOP-BANG7
S Ronflement (Snoring) Ronflez-vous assez fort pour être entendu·e à travers les portes fermées ?
T Fatigue (Tired)
Vous sentez-vous souvent fatigué(e) ou somnolent(e) durant la journée ?
O Observation (Observed) Queslqu'un a-t-il déjà observé que vous cessiez de respirer pendant votre sommeil ?
P Pression artérielle (Pressure)
B Indice de masse corporelle (BMI)
A Âge (Age)
N Tour de cou (Neck size)
Avez-vous ou avez-vous eu une pression artérielle élevée ?
Votre indice de masse corporelle (IMC) est-il supérieur à 35 ?
Avez-vous plus de 50 ans ?
Le tour de votre cou est-il supérieur à 40 cm ?
G Sexe (Gender) Êtes-vous de sexe masculin ?
Les critères de cotation pour le questionnaire STOP-BANG sont simples : chaque réponse « OUI » est comptabilisée comme point. Le score total détermine le niveau de risque d’apnée obstructive du sommeil (AOS). Voici comment interpréter les scores :
Score de 0 à 2 : Faible risque d’apnée du sommeil.
Score de 3 à 4 : Risque modéré d’apnée du sommeil.
Score de 5 à 8 : Risque élevé d’apnée du sommeil
L’étude Sleep AHEAD15, incluant 264 participants en surpoids (ou obèses), atteints de diabète de type 2 et d’AOS, a permis de montrer une corrélation entre une perte de poids et une diminution de l’IAH. Après un an, trois fois plus de participants du groupe soumis à des changements drastiques d’habitudes de vie afin de perdre du poids avaient atteint une rémission de leur AOS (IAH < 5 événements par heure) par rapport au groupe témoin. Les participants ayant eu une perte de poids supérieure à 10 kg ont obtenu les plus grandes réductions de leur IAH. Une amélioration de la sévérité de l’AOS a aussi été observée chez le double de participants dans le groupe suivant un régime alimentaire15
Selon les données actuelles, on peut conclure qu’une perte de poids de plus de 15 % peut améliorer de manière significative le niveau de sévérité de l’AOS, mais cette mesure ne peut pas être considérée comme curative. Les antagonistes des récepteurs du GLP-1 sont de plus en plus prescrits pour la perte de poids, et une autre étude a >
Questions OUI NON
évalué l’effet du tirzépatide chez les personnes obèses souffrant d’AOS modérée ou sévère17. Parmi le groupe de traitement tirzépatide, une amélioration statistiquement significative de l’IAH a été observée par rapport au groupe placebo après 52 semaines17. Le tirzépatide a d’ailleurs été approuvé en décembre 2024 par la FDA pour le traitement de l’AOS modérée à sévère chez les patients obèses42
CAS CLINIQUE A 2/3
Vous interrogez M. ZZZ au sujet de son adhérence au traitement, vous lui rappelez les mesures d’hygiène de vie qu’il peut mettre en place pour diminuer les facteurs aggravant l’AOS telles que diminuer sa consommation d’alcool le soir, revoir sa routine de sommeil…
Vous vérifiez aussi que son dossier ne comporte aucun médicament déconseillé en cas d’AOS : suggestion de modifier son lorazépam pour une autre solution contre l’insomnie. Selon votre dossier, M. ZZZ ne le prend pas plus d’une fois par semaine. Vous lui proposez la thérapie comportementale, premier choix de traitement dans son cas. Si la mesure lui paraît trop drastique, vous recommandez que le médecin change le lorazépam pour un antagoniste de l’orexine qui n’aura pas d’effet myorelaxant.
La pratique d’exercices physiques permet de diminuer l’incidence des troubles respiratoires du sommeil légers et modérés (mesurés grâce à l’IAH). Différentes études ont mis en avant que cette réduction de risque n’était pas uniquement liée à une diminution de l’indice de masse corporelle; elle pourrait s’expliquer par différents mécanismes, dont une augmentation du tonus musculaire des voies respiratoires supérieures, une diminution de la circonférence du cou ou encore une redistribution de la graisse corporelle. Ces études comportaient différentes limites et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour une conclusion plus solide18 L’exercice physique peut être recommandé, mais en l’associant à d’autres traitements. Les mesures habituelles permettant d’obtenir du patient une hygiène du sommeil optimale sont bien entendu applicables, associées à des mesures comportementales, elles permettront d’avoir un sommeil plus récupérateur et de limiter la somnolence diurne tout en augmentant le niveau de vigilance. Un horaire de sommeil régulier, éviter les siestes après 15 h, éviter les repas lourds et l’exercice intense juste avant le coucher ainsi qu’éviter de s’exposer à la lumière, par exemple aux écrans qui diminuent la sécrétion de mélatonine, font partie des recommandations habituelles afin d’améliorer la qualité et la quantité de sommeil 2
Après avoir fait le tour de ces mesures, vous lui suggérez de remplir un questionnaire sur son degré de somnolence (échelle d’Epworth). M. ZZZ obtient un score de 16. Vous l’incitez alors à consulter son inhalothérapeute ou son médecin qui pourra peut-être lui prescrire un médicament pour sa somnolence diurne et, en même temps, il pourra modifier son traitement pour l’insomnie.
La position lors du coucher en décubitus dorsal est à éviter chez certains patients souffrant d’AOS, car dormir sur le dos fait tomber la langue et le palais dans le fond de la gorge, ce qui peut bloquer les voies respiratoires et aggraver parfois la sévérité du trouble du sommeil. Environ 50 % des patients font de l’apnée positionnelle, c’est-à-dire qu’ils font plus d’AOS quand ils sont couchés sur le dos. Dormir sur le côté est donc préconisé et peut se faire en suggérant aux patients de placer des oreillers dans leur dos ou tout autre objet qui peut être glissé dans le haut de leur pyjama, les forçant ainsi à rester sur le côté en rendant la position dorsale inconfortable2,8,44. Une ceinture positionnelle existe aussi pour cette indication.
Il est également important d’optimiser le traitement de l’hypertension artérielle pour les patients concernés, de limiter le plus possible la consommation d’alcool ainsi que l’utilisation de sédatifs (voir section médicaments à éviter). L’alcool peut favoriser l’endormissement dans un premier temps, mais il va ensuite causer un sommeil fragmenté et de moindre qualité. De plus, l’alcool réduit l’activité motrice des muscles des voies respiratoires supérieures ce qui cause une augmentation des apnées et de leur durée45. Aucune consommation alcoolique ne devrait être prise moins de six heures avant l’heure du coucher. Encourager les patients à arrêter de fumer est essentiel puisque la nicotine est une substance stimulante qui affecte la qualité du sommeil en plus d’augmenter les risques de maladies cardiovasculaires et différents effets néfastes connus sur la santé en général 2 Les bandes nasales pour le ronflement peuvent améliorer la qualité du sommeil et soulager la congestion nasale, mais elles ne sont pas efficaces contre l’AOS, certaines
études indiquent qu’elles peuvent éventuellement potentialiser l’efficacité du traitement par ventilation à pression positive19
Ventilation en pression positive
Le traitement à l’aide d’un appareil de ventilation à pression positive continue (VPPC) est une pompe qui pousse de l’air dans le nez ou la bouche du patient pendant son sommeil afin de maintenir les voies respiratoires ouvertes et de prévenir l’obstruction. Cette pompe est connectée au patient par un tuyau relié à un masque placé sur le visage. Il existe différents types de masques, qui ne sont pas toujours bien supportés par les patients et peuvent parfois mener à une mauvaise observance du traitement; il faudra faire un choix individualisé. Une revue Cochrane a comparé l’efficacité des différentes interfaces, mais le nombre d’études était très limité, ce qui ne permet pas à ce jour d’identifier le masque optimal8,13
Il existe trois types d’appareils de ventilation à pression positive :
n CPAP (abréviation anglophone pour VPPC, ventilation en pression positive continue) : indiqué pour tous les niveaux de sévérité d’AOS. La pression est continue et constante durant toute la nuit.
n APAP (auto-CPAP) : la pression d’air s’ajuste automatiquement aux besoins du patient pendant la nuit.
n BiPAP (bi-niveaux) : une pression est déterminée pour l’inspiration, et une pression différente est appliquée pour l’expiration. Ce type d’appareil est moins courant et est surtout utilisé si le patient ne tolère pas les deux autres2
CONSEILS AUX PATIENTS UTILISATEURS DE VPPC
n Mesures d’hygiène de vie permettant de contrôler les facteurs de risque de l’AOS
n Perte de poids
n Encourager l’exercice physique
n Consommation modérée d’alcool
n Cessation tabagique
n Hygiène du sommeil
n Éviter la position sur le dos lors du coucher
n Bienfaits de la VPPC
n Pratiquement immédiat et s’améliorant dans les six semaines suivantes
n Si symptômes d’AOS persistent : demander au patient de regarder sur son appareil son nombre d’événement/h. On vise moins de 5/h.
n Effets indésirables de la VPPC
n Inconfort dû au masque : changer de modèle si nécessaire et sinon va s’atténuer
n Sécheresse et irritation nasales : ajouter de l’air chaud et humide
n Si congestion nasale : ajouter corticostéroïde
n Léger gain de poids
n Possible insomnie en début de traitement
n Référer à son inhalothérapeute si effets indésirables persistent
n Encourager l’adhérence
n Plus on utilise la VPPC, plus les bienfaits augmentent et l’inconfort diminue
n Retour des apnées lors de l’arrêt
n Rappel des risques de l’AOS si elle n’est pas traitée
n Augmentation des maladies cardiovasculaires, métaboliques, neurologiques
n Évaluer la qualité de vie
n Consulter votre médecin ou inhalothérapeute si après quelques semaines vous ne voyez pas d’amélioration ou si vous constatez une variation importante de votre poids
n Somnolence diurne persistante :
L’utilisation d’un appareil de VPPC est le traitement de première intention de l’AOS modérée à sévère8. Cependant, chez les patients asymptomatiques ayant un IAH compris entre 5 et 15, un traitement par pression positive n’est pas toujours obligatoire, et le patient peut choisir d’appliquer plutôt des mesures d’hygiène de vie au besoin. En revanche, quand l’IAH est supérieur à 15, l’absence de symptômes ne sera plus prise en compte et un traitement par VPPC sera recommandé à tous les patients8. La gêne causée par le port du masque est souvent la cause principale d’une moins bonne adhérence au traitement. Heureusement, il existe de plus en plus de modèles de masques et il est donc possible de suggérer un changement au patient. La sécheresse et l’irritation nasales sont des effets indésirables possibles avec la VPPC, >
n Possibilité d’évaluation à l’aide de l’échelle d’Epworth
n Prudence recommandée lors de la conduite automobile le cas échéant
n Référence au médecin si somnolence marquée, traitement possible
l’utilisation d’air chaud et humide via un dispositif additionnel peut améliorer le confort. Il est aussi important de nettoyer régulièrement l’appareil afin d’éviter tout risque d’infection, notamment les sinusites8. Une congestion nasale fréquente ou incommodante peut nécessiter l’utilisation d’un corticostéroïde nasal afin d’assurer la poursuite du traitement. Un autre effet indésirable observé après une plus longue utilisation est parfois une légère, mais significative, prise de poids. L’explication serait entre autres une diminution du taux métabolique de base chez les utilisateurs de VPPC, mais les causes sont sans doute multiples et ne sont pas encore tout à fait comprises. Le point important à retenir est d’encourager d’autant plus les patients à prendre des mesures permettant une perte de poids si celle-ci s’avère nécessaire29-31
CAS CLINIQUE B 2/3
Afin de mieux cerner les symptômes de M. Tudor, vous lui posez des questions sur ses habitudes de sommeil et son état général. Vous apprenez qu’il se réveille souvent la nuit et est fatigué le matin au réveil. Son horaire de sommeil est stable et il a toujours dormi sept heures par nuit. Sa fatigue est telle qu’il a parfois de la difficulté à garder les yeux ouverts s’il doit lire un document au travail et lorsqu’il est assis dans une salle d’attente ou même durant une réunion.
Vous utilisez l’échelle STOP-BANG pour mieux évaluer le risque d’apnée obstructive du sommeil. Le score du patient est de 4, correspondant à un risque élevé d’AOS. Vous lui dites qu’une consultation médicale est requise et lui expliquez les implications possibles d’une AOS non diagnostiquée. Vous remplissez le formulaire de référence au Guichet d’accès à la première ligne (GAP).
Il est essentiel que l’utilisateur de l’appareil sache à quel bénéfice s’attendre, un bienfait immédiat peut être ressenti dès le début de l’utilisation de la VPPC, et va s’accroître dans les quatre à six semaines qui suivent. Une insomnie apparaît parfois en début d’utilisation en raison de l’inconfort et du bruit causé par l’appareillage. Il faut encourager les patients à persévérer, notamment en ce qui a trait à l’inconfort causé par le masque, celui-ci va s’atténuer lors d’une utilisation régulière. Par contre, dès l’arrêt de l’utilisation, les apnées réapparaissent; de plus, si le patient a l’impression que l’utilisation de l’appareil ne l’aide pas après plusieurs semaines ou s’il a perdu ou pris plus de 30 livres (13 kg), il faut le diriger vers le médecin ayant prescrit la VPPC2. Les inhalothérapeutes vont en général faire un suivi après quelques semaines suivant l’achat de l’appareil et également en cas de problème rencontré par le patient. Un suivi personnalisé est un meilleur prédicteur de réussite. Les conseils pouvant être adressés aux patients, notamment s’ils vous questionnent en pharmacie, sont repris au tableau des conseils aux patients Un suivi éventuel est repris au tableau Suivi et surveillance de la thérapie . Il est obligatoire de mentionner que se procurer un appareil de VPPC est un investissement important, d’environ 2000 $, et qui n’est pas couvert par la RAMQ; par contre, la majorité des assureurs privés rembourseront l’appareil en partie et permettent un changement tous les cinq ans. L’achat d’un appareil de VPPC est déductible d’impôt.
Approches pharmacologiques ?
À l’heure actuelle, aucun traitement pharmacologique n’a une indication officielle pour l’AOS au Canada. Le pharmacien peut par contre évaluer la pharmacothérapie du patient (médicaments à risque d’augmenter l’AOS, bon contrôle des pathologies cardiaques et pulmonaires concomitantes).
Traitements adjuvants
Le modafinil (AlertecMD) ou le solriamfétol (Sunosi MD) peuvent apporter un certain bénéfice pour lutter contre la somnolence diurne chez les patients atteints d’AOS malgré une utilisation optimale de la VPPC.
Le modafinil est un stimulant du système nerveux central. Son mécanisme d’action n’est que partiellement compris, il inclut entre autres l’inhibition de la recapture de la dopamine. Le modafinil est indiqué pour traiter la narcolepsie, mais il est également indiqué pour le traitement symptomatique de l’hypersomnolence chez les patients d’âge adulte atteints du syndrome d’apnée du sommeil. Il est dans ce cas utilisé comme traitement adjuvant à la VPPC. Le modafinil n’est pas indiqué pour traiter un état de fatigue normal, il est important d’évaluer le degré de somnolence du patient avant d’envisager le traitement 24. L’échelle d’Epworth (figure IV ) est l’outil recommandé et un score ESS (Epworth Sleepiness Scale) supérieur à 10 lors de ce test indique une somnolence marquée2
L’utilisation du modafinil chez les enfants de moins de 18 ans n’est pas approuvée, et son utilisation chez les personnes de plus de 65 ans pourrait entraîner des différences au niveau de l’innocuité et de l’efficacité. Le modafinil est contre-indiqué chez les femmes enceintes, car potentiellement tératogène, mais aussi chez les femmes qui allaitent et chez les personnes souffrant d’anxiété grave. Les femmes prenant des contraceptifs stéroïdiens devront utiliser une méthode barrière supplémentaire, car l’efficacité de ces contraceptifs pourrait être réduite en raison de l’induction du CYP3A4/5 par le modafinil 24
IV ÉVALUATION DU DEGRÉ DE SOMNOLENCE, ÉCHELLE D’EPWORTH
Quels sont les risques de vous assoupir ou de tomber endormi dans les situations suivantes ?
Échelle d’Epworth
0 = aucune chance de somnoler
1 = légère chance de somnoler
2 = chance modérée de somnoler
3 = forte chance de somnoler
Lecture en position assise
En regardant la télévision
La dose recommandée dans le SAOS comme adjuvant aux traitements standards est une dose quotidienne de 200 mg, administrée en une seule prise le matin. Une prise BID est parfois recommandée, la seconde dose devant être prise au plus tard à midi. On doit envisager une adaptation de la posologie chez les personnes âgées et chez celles présentant une insuffisance hépatique grave. Le modafinil induit le CYP3A4 et inhibe le CYP2C19. Les posologies devront être ajustées lors de l’utilisation concomitante du modafinil avec des substrats de ces cytochromes (notamment le triazolam et la cyclosporine pour le CYP3A4, et le diazépam, la phénytoïne et le propanolol pour le CYP2C19). In vitro, le modafinil a aussi supprimé l’activité du CYP2C9, ce qui suggère un risque d’interaction avec les substrats de ce cytochrome, comme la warfarine ou la phénytoïne. L’administration simultanée de modafinil et de dextroamphétamine doit être envisagée avec beaucoup de prudence, car cette combinaison pourrait donner lieu à un allongement d’importance clinique de l’intervalle QTc. En règle générale, le modafinil ne devrait pas être utilisé en même temps que d’autres stimulants du système nerveux central 24
Position assise et inactive dans un endroit public (par exemple, au théâtre ou durant une réunion)
Comme passager dans une voiture, pour une période d’au moins une heure
Pour une sieste d’après-midi, lorsque les circonstances le permettent
Lors d’une conversation, en position assise et face-à-face
En position assise, après un repas sans alcool
Au volant de votre voiture, durant les quelques minutes d’attente au feu de circulation
TOTAL
Risques de somnoler 0, 1, 2, 3
Source : Poumons Québec2
Une évaluation de la fonction cardiaque, dont un électrocardiogramme (ECG), doit être envisagée chez tous les patients avant le début du traitement. La tension artérielle et la fréquence cardiaque devront être régulièrement évaluées en cours de traitement
puisqu’il existe un risque d’aggravation des arythmies cardiaques et de l’hypertension lors de l’utilisation de ce médicament. La prudence est recommandée chez les patients souffrant au préalable de ces conditions24
Chez les patients ayant des antécédents de psychose, de dépression ou de manie, la prise de modafinil peut faire apparaître ou exacerber ces symptômes psychiatriques. Les principaux effets indésirables du modafinil sont les céphalées, les nausées, la rhinite, la nervosité, la diarrhée, la dorsalgie, l’anxiété, les étourdissements, la dyspepsie et l’insomnie.
Le modafinil comporte un risque d’abus comme les autres stimulants du système nerveux central; un suivi étroit des patients est nécessaire. Une autre précaution consiste à aviser les patients que la prise de modafinil présente un risque d’hyperstimulation pouvant mener à une confiance excessive en ses capacités; cela pourrait causer un danger, par exemple pour la conduite de véhicules ou l’utilisation de machines dangereuses demandant une grande vigilance24.
Le solriamfétol est un psychostimulant permettant d’augmenter la latence d’endormissement, mais dont le mécanisme d’action n’est pas clairement élucidé. Cependant, son efficacité pourrait être liée à son action d’inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la norépinéphrine. Le solriamfétol a les mêmes indications que le modafinil pour la narcolepsie et l’AOS. Il n’est pas indiqué pour la population pédiatrique, et les données sont plus limitées pour les personnes âgées de plus de 65 ans. Il est contre-indiqué chez les patients en cours de traitement par des inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) ou qui ont reçu un traitement par des IMAO dans les 14 jours précédents, en raison du risque de crise hypertensive. Divers troubles cardiaques graves, tels qu’un infarctus durant la dernière année, un angor instable, une hypertension non maîtrisée ou une arythmie cardiaque grave sont également des contre-indications25
Tout comme avec le modafinil, la tension artérielle et la fréquence cardiaque devront être vérifiées avant d’initier le traitement et suivies tout au long du traitement par le solriamfétol. La dose recommandée en cas d’AOS est de 75 mg une fois par jour au réveil, il est cependant conseillé de commencer avec une demi-dose, soit 37,5 mg (le comprimé est sécable) et d’augmenter ensuite celle-ci après minimum trois jours selon la réponse clinique et la tolérance. La dose quotidienne maximale recommandée est de 150 mg, une fois par jour. Les doses supérieures à 150 mg n’offrent pas d’effet bénéfique additionnel. La dose devra être limitée à 37,5 mg DIE pour les patients ayant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 59 mL/min) et sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 mL/min); en cas d’insuffisance rénale sévère, les bienfaits doivent vraiment surpasser les risques liés au traitement et, dans tous les cas, les patients doivent être étroitement suivis pour détecter tout changement de leur tension artérielle ou de leur fréquence cardiaque. Une clairance de la créatinine < 15 mL/min est une contre-indication au solriamfétol.
Le solriamfétol peut se prendre avec ou sans nourriture et doit être administré minimum neuf heures avant l’heure du coucher pour ne pas entraver la qualité du sommeil 25. Les mêmes avertissements d’abus qu’avec le modafinil s’appliquent ainsi que les risques cardiovasculaires et les précautions en cas de conduite de véhicules. Les patients à risque de glaucome à angle fermé devront surveiller leur pression intraoculaire.
Les principaux effets indésirables du solriamfétol sont les céphalées, les nausées, la diminution de l’appétit, l’anxiété et l’insomnie. Certains effets psychiatriques, comme l’anxiété, l’irritabilité et l’agitation, ont été couramment observés pendant les deux premières semaines du traitement. Ces effets sont en général proportionnels à la dose qui pourra être réduite si ceux-ci persistent.
Le solriamfétol n’est pas recommandé chez la femme enceinte et les femmes en âge de procréer devront utiliser une méthode contraceptive avant que le traitement puisse être initié. Si une femme souhaite allaiter tout en prenant le solriamfétol, les
effets indésirables devront être suivis de près chez le nourrisson, car aucune donnée n’est disponible chez l’humain, mais le solriamfétol semble excrété dans le lait maternel chez l’animal 25
Les interactions médicamenteuses n’ont pas été l’objet d’études cliniques, mais sont théoriquement peu nombreuses puisque le solriamfétol est uniquement un faible inhibiteur du CYP2D6.
Le modafinil et le solriamfétol sont donc deux options de traitement adjuvant à la VPPC chez les patients dont la somnolence diurne persiste malgré ce traitement. Le suivi à faire en cas d’utilisation de ces deux médicaments est résumé dans le Suivi et surveillance de la thérapie .
L’insomnie rend plus difficile le traitement de l’AOS et doit être prise en charge. La thérapie comportementale a montré son efficacité à traiter les insomnies chroniques, avec des effets plus durables que les traitements pharmacologiques, et est recommandée en première intention, mais une utilisation occasionnelle de sédatifs peut être envisagée. L’utilisation des benzodiazépines chez les patients souffrant d’AOS a été déconseillée, surtout les molécules à longue durée d’action comme le flurazépam qui augmente la durée et la fréquence des apnées. C’est aussi le cas du triazolam, mais dans une moindre mesure. Par contre, dans d’autres études, le nitrazépam et le témazépam n’ont pas montré cet effet. Les hypnotiques de type Z, en se liant à une autre partie du récepteur GABA que les benzodiazépines, ont un effet myorelaxant moins marqué et ne semblent pas aggraver l’AOS 44, mais d’autres études sont nécessaires pour confirmer cette indication. Les antagonistes des récepteurs de l’orexine, tels que le lemborexant (DayvigoMD) ou le daridorexant (QuviviqMD), semblent à l’heure actuelle l’option la plus sécuritaire pour traiter l’insomnie chez les patients souffrant d’AOS. Ils sont dépourvus d’action gabaergique et les études n’ont pas montré d’aggravation de l’AOS lors de leur utilisation46,47. Il est toujours préconisé d’encourager le traitement de l’AOS en s’assurant d’une bonne observance de l’utilisation de l’appareil à pression positive auprès des patients puisque l’AOS contribue à générer l’insomnie, ces deux pathologies coexistent très souvent et doivent toutes les deux être prises en charge, car elles s’influencent l’une l’autre par des mécanismes qui ne sont pas encore tout à fait identifiés32
Futures options pharmacologiques ?
V MÉDICAMENTS À ÉVITER CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS
D’AOS2,21,33,34,48
MÉDICAMENTS À ÉVITER MÉCANISME EN CAUSE
Opiacés
Testostérone
Anxiolytiques
Myorelaxants
Certains antidépresseurs
Antipsychotiques sédatifs à faible dose
Antihistaminiques de 1re génération
Somnifères
Médicaments entraînant un gain de poids
AOS potentialise le risque de dépression respiratoire
Augmente le collapsus des voies aériennes supérieures
Effet myorelaxant sur les muscles des voies respiratoires supérieures
Plusieurs études mentionnent qu’il faudrait se pencher sur les endotypes d’AOS (anatomie, activité musculaire des voies respiratoires supérieures, instabilité respiratoire, seuil d’éveil), pour ensuite identifier la thérapie médicamenteuse ciblée pour chaque endotype en traitant le problème en cause21,26. Différentes classes médicamenteuses pourraient peut-être devenir des options thérapeutiques pour l’AOS. Par exemple, si la cause de l’AOS semble être anatomique et engendrer un rétrécissement ou le collapsus des voies respiratoires supérieures, les classes médicamenteuses pouvant aider cette condition seraient les médicaments ciblant
L’accumulation de tissus adipeux autour de l’oropharynx peut mener à une compression des voies respiratoires
CAS CLINIQUE A 3/3
M. ZZZ revient vous voir quelques semaines plus tard avec une nouvelle ordonnance :
n Solriamfétol 75 mg DIE am n Lemborexant 10 mg 1 co prn hs si insomnie
n Cesser lorazépam
Vous vérifiez que la TA et la fréquence cardiaque de M. ZZZ ont bien été contrôlées, vous lui suggérez de commencer avec un demi-comprimé de solriamfétol et d’augmenter après trois jours si bien toléré. Vous l’informez du suivi à faire de sa TA (il possède un tensiomètre à la maison) et notez un suivi à l’agenda dans deux mois en vue de vérifier sa TA et l’efficacité du traitement à l’aide de l’échelle d’Epworth. Pour terminer, vous remarquez aussi que M. ZZZ semble en surpoids. Afin de lui présenter une mesure objective, vous calculez son IMC et soulignez l’importance d’un poids optimal lorsqu’on souffre d’AOS. Vous lui enseignez les bases d’une alimentation équilibrée en vue d’une perte de poids.
une perte de poids, les diurétiques pour traiter un œdème et les décongestionnants nasaux pour diminuer la résistance nasale. Les études actuelles sont de petite envergure et plus de données sont nécessaires. Les différentes avenues selon les endotypes sont résumées dans cet article si vous souhaitez en savoir plus : TarantoMontemurro L, Messineo L, Wellman A : Targeting endotypic traits with medications for the pharmacological treatment of obstructive sleep apnea 21 La recherche s’est penchée plus en profondeur sur un lien potentiel entre AOS et sérotonine. La voie sérotoninergique est impliquée dans la digestion, la circulation, le sommeil, la respiration et le tonus musculaire. Tous ces processus physiologiques sont considérés comme des facteurs ayant une influence sur l’AOS. De plus, aussi bien l’AOS que le débalancement du taux de sérotonine sont liés aux comorbidités psychiatriques, comme la dépression, l’anxiété et les troubles cognitifs23. Les médicaments qui régulent les taux de sérotonine ont prouvé leur efficacité dans le traitement de différents troubles psychiatriques et pourraient également avoir un rôle dans le contrôle de l’AOS. Plusieurs études récentes, mais de très petites tailles ont mis de l’avant cette nouvelle option de traitement qui semble prometteuse. La combinaison ondansétron-fluoxétine pourrait être une avenue potentielle, mais n’a pour l’instant été testée que dans un modèle animal. La mirtazapine et la paroxétine semblent réduire l’IAH, mais leur tendance à engendrer un gain de poids en fait des options moins intéressantes23. Plus de données sont donc nécessaires avant de pouvoir envisager ces traitements pour l’AOS comme remplacement de la VPPC qui reste le premier choix de traitement, mais ils pourraient être envisagés comme adjuvants. Comme beaucoup de patients supportent assez mal la VPPC, il est donc très important de continuer la recherche vers des thérapies pharmacologiques.
Les médicaments à éviter
De manière générale, tous les médicaments dépresseurs du système nerveux central devraient être limités en cas d’AOS, car ils causent une diminution du tonus des muscles dilatateurs des voies respiratoires supérieures, et la prise concomitante de plusieurs de ces molécules doit si possible être évitée.
Opioïdes
La présence d’AOS augmente le risque de dépression respiratoire induite par les opioïdes. Leur utilisation parcimonieuse et cibler la plus petite dose efficace s’imposent. Il n’y a pas d’étude appuyant une augmentation de l’IAH en AOS avec les opioïdes, mais il est établi qu’ils peuvent provoquer une apnée centrale du sommeil. Les opioïdes réduisent la sensibilité respiratoire au CO2 , ce qui diminue l’efficacité des mécanismes de réveil face à une apnée. Ils relâchent les muscles des voies respiratoires supérieures augmentant le risque de collapsus, et peuvent diminuer la respiration centrale, aggravant les épisodes d’apnée et l’hypoxie. Le risque théorique de cette utilisation impose la prudence33,48
Testostérone
Les hommes souffrant d’AOS affichent souvent un taux de testostérone inférieur à la norme, engendrant une baisse de la libido et d’éventuels troubles érectiles. Il serait logique de penser qu’un supplément de testostérone serait bénéfique à ces patients, pourtant, plusieurs études indiquent que la testostérone peut potentiellement augmenter le collapsus des voies aériennes supérieures et de ce fait, la sévérité de l’AOS. La thérapie de remplacement de la testostérone serait donc à éviter chez les patients avec une AOS non traitée ou sévère et on recommande fortement de faire un dépistage d’AOS chez les hommes ayant une dysfonction érectile34,48
SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE12,24,25
TRAITEMENTS POSOLOGIE
VPPC Utilisation
toutes les nuits pour potentialiser l’efficacité
EFFETS INDÉSIRABLES
Gêne due au port du masque : différents modèles sont disponibles et peuvent être suggérés
Sécheresse et irritation nasales : ajouter de la vapeur
chaude pour le confort
Sinusites : bien nettoyer l’appareil régulièrement pour éviter les infections
Modafinil 200 mg DIE am Céphalées
Nausées
Rhinite
Nervosité
Diarrhée
Dorsalgie
Anxiété
Étourdissements
Dyspepsie
Insomnie
Solriamfétol 75 mg DIE am Céphalées
Nausées
Diminution de l’appétit
Anxiété
Insomnie
Les anxiolytiques, myorelaxants et certains antidépresseurs L’effet myorelaxant de ces molécules peut avoir pour effet de trop relâcher les muscles de la gorge; les voies respiratoires vont alors s’affaisser et se bloquer plus facilement. Ces classes médicamenteuses sont à éviter2,48. Il est important de mentionner que toutes les études ne vont pas dans ce sens en ce qui concerne cet effet myorelaxant néfaste en cas d’AOS et que, plus récemment, des recherches indiquent que certains sédatifs pourraient être bénéfiques dépendamment de la cause de l’AOS (section futures options pharmacologiques)21
SUIVI
Qualité du sommeil
Satisfaction du patient et de son/sa partenaire
Adhérence à la thérapie
Contrôle des facteurs aggravants
Hygiène du sommeil
Perte ou gain de poids
TA et fréquence cardiaque (avant traitement et ensuite périodiquement)
Degré d’endormissement diurne (échelle d’Epworth)
Réévaluer régulièrement la nécessité du traitement
TA et fréquence cardiaque (avant traitement et ensuite périodiquement)
Degré d’endormissement diurne (échelle d’Epworth)
Réévaluer régulièrement la nécessité du traitement
Il est recommandé de faire attention à tous les médicaments pouvant entraîner un gain de poids. Les classes thérapeutiques à éviter en cas d’AOS sont reprises au tableau V
La médication administrée dans le cadre d’une chirurgie peut aggraver l’AOS, les patients concernés devront donc toujours aviser l’équipe médicale afin que le personnel prenne les précautions nécessaires.
La chirurgie et les appareils oraux sont d’autres options de traitements possibles pour l’AOS selon la condition du patient, mais ne seront pas abordés dans cet article.
Suivi et objectifs de traitement
Lorsqu’un patient commence l’utilisation de la ventilation à pression positive, un suivi sera très probablement assuré par son inhalothérapeute. Le pharmacien peut cependant être amené à répondre aux questionnements d’un patient et pourra l’aider afin de renforcer son adhérence au traitement. Les objectifs du traitement par la VPPC sont repris au tableau Suivi et surveillance de la thérapie ainsi que le suivi à faire si un traitement par le modafinil ou le solriamfétol est débuté en cas de somnolence diurne persistante.
Population pédiatrique
CAS CLINIQUE B 3/3
Deux mois plus tard, M. Tudor revient vous voir à la pharmacie. Il a reçu l’appel du pneumologue concernant ses résultats de PGCR. Le diagnostic est confirmé : apnée obstructive du sommeil modérée avec un indice d’apnées-hypopnées (IAH) de 22. Le médecin qui a interprété la PGCR a prescrit une pression positive continue (PPC) comme traitement. Il a rendez-vous avec un inhalothérapeute à la clinique de traitement de l’apnée du sommeil. Vous discutez avec M. Tudor des changements des habitudes de vie et d’hygiène du sommeil à privilégier.
Comme chez les adultes, la prévalence de l’AOS chez les enfants est en augmentation. L’obésité juvénile est un des facteurs responsables de ce changement. Bien qu’elle soit moins fréquente que chez les adultes, environ 3 % des enfants sont touchés par cette pathologie. Le dépistage devrait être plus fréquent, car l’AOS dans cette population est encore fortement sousdiagnostiquée et ses conséquences en absence de traitement sont potentiellement graves36,39. Le dépistage peut se faire à l’aide de différents questionnaires, dont le questionnaire pédiatrique sur le sommeil (PSQ, figure VI )39. Les parents répondent aux 22 questions, « oui » donne 1 point, et « non », 0; on fait ensuite la moyenne en excluant les « je ne sais pas ». Un score supérieur à 0,33 suggère un haut risque d’AOS. Chez les enfants, lorsque deux symptômes nocturnes sont présents, dont le ronflement, le diagnostic d’AOS ne requiert pas toujours un examen par PSG. Il faut alors adresser l’enfant auprès d’un spécialiste qui fera un examen physique de la sphère ORL afin de confirmer la cause et décider du traitement39 .
Facteurs de risque chez l’enfant
L’obésité fait donc bien entendu partie des facteurs de risque de l’AOS, mais chez les enfants, une des causes principales est l’hypertrophie des amygdales ou des végétations adénoïdes. C’est d’ailleurs pourquoi la majorité des enfants touchés ont entre trois et huit ans, période durant laquelle il y a une forte croissance des amygdales, associée à une croissance faciale souvent insuffisante. Des malformations crâniofaciales et des maladies neuromusculaires peuvent aussi augmenter le risque d’AOS ainsi que des parents avec des antécédents d’AOS, tabagisme passif, prématurité, syndrome de Down… Une méta-analyse a également mis en avant une prévalence plus importante de la rhinite allergique chez les enfants souffrant d’AOS ou d’autres troubles du sommeil, ce qui n’est pas le cas chez les adultes38
Symptômes et complications
Souvent non spécifiques, les symptômes de l’AOS chez l’enfant peuvent différer de chez l’adulte. La somnolence diurne n’est pas nécessairement présente, mais on parlera plutôt d’irritabilité, de sautes d’humeur, manque de concentration, plusieurs études montrent d’ailleurs un lien entre AOS et TDAH. Ces symptômes font partie des critères majeurs du diagnostic, de même que des ronflements bruyants (pouvant être entendus au travers d’une porte, plus de trois fois par semaine et pendant minimum trois mois), ainsi que des irrégularités respiratoires ou apnées. Les critères mineurs incluent une respiration par la bouche, un sommeil non réparateur, une transpiration nocturne excessive, nycturie, troubles d’apprentissage, difficultés à se lever39,50. Les enfants obèses pourraient développer une hypertension artérielle.
Un sommeil optimal permet de réguler l’humeur, en plus d’assurer le développement cognitif, moteur, immunitaire et endocrinien. C’est pendant la nuit que la sécrétion de l’hormone de croissance est à son pic. L’AOS, en causant une mauvaise oxygénation et une fragmentation du sommeil, peut donc entraîner un retard de croissance chez les enfants35,36,50
Traitements
Comme mentionné, l’hypertrophie des tissus lymphoïdes étant la cause principale d’AOS chez les enfants, la chirurgie sera le traitement le plus fréquent; des traitements orthodontiques peuvent aussi être une option ainsi que la VPPC39.
Conclusion
VI EXEMPLE DE QUESTIONNAIRE DE DÉPISTAGE DE L’AOS EN PÉDIATRIE (TRADUCTION EN FRANÇAIS DU QUESTIONNAIRE PSQ)39
1. Pendant son sommeil, votre enfant Oui Non Ne sais pas
Ronfle au moins la moitié du temps ? O N NSP
Ronfle tout le temps ? O N NSP
Ronfle bruyamment ? O N NSP
Respire fort ? O N NSP
Respire avec difficulté ? O N NSP
2. Avez-vous déjà vu votre enfant s’arrêter de respirer O N NSP pendant la nuit ?
3. Votre enfant :
A-t-il tendance à respirer la bouche ouverte la journée ? O N NSP
A-t-il la bouche sèche en se réveillant le matin ? O N NSP
Fait-il pipi au lit quelques fois ? O N NSP
4. Votre enfant :
Est-il fatigué au réveil le matin ? O N NSP
Est-il somnolant la journée ? O N NSP
Est-il fatigué au réveil le matin ? O N NSP
Un enseigant ou autre encadrant vous ont-ils fait ?
5. Un enseigant ou autre encadrant vous ont-ils fait O N NSP la remarque que votre enfant semble endormi la journée ?
Est-il difficile de réveiller votre enfant le matin ?
6. Est-il difficile de réveiller votre enfant le matin ? O N NSP
7. Votre enfant se réveille-t-il souvent avec des maux O N NSP de tête le matin ?
8. Depuis sa naissance, y a-t-il eu un moment O N NSP ou la croissance de votre enfant a été ralentie ?
9. Votre enfant est-il en surpoids ? O N NSP
10. Souvent, votre enfant :
N’a pas l’air d’écouter quand on lui parle directement ? O N NSP
A du mal à organiser tâches et activités ? O N NSP
Le rôle principal des pharmaciens auprès des patients souffrant d’AOS est de rehausser le dépistage afin d’augmenter la prise en charge de cette pathologie aux multiples conséquences non négligeables. En ayant les symptômes et les facteurs de risque en tête, le professionnel de la santé peut poser les questions adéquates en vue d’orienter le patient vers la ressource spécialisée, notamment lors de consultations concernant une insomnie, de la fatigue ou une hypertension artérielle réfractaire. Les pharmaciens peuvent aussi optimiser la prise en charge de l’apnée du sommeil en rappelant les mesures d’hygiène de vie et en révisant les dossiers pharmacologiques des patients (éviter certains médicaments et optimiser le
N’a pas l’air d’écouter quand on lui parle directement organiser ? O N NSP
Est facilement distrait par tout ce qui ce passe autour de lui ? O N NSP
Est facilement distrait par tout ce qui ce passe autour de lui ? O NSP
Agite nerveusement ses mains ou ses pieds ou se tortille O N NSP sur son siège ?
Agite nerveusement ses mains ou ses pieds ou se tortille O N NSP sur son siège ?
Est constamment actif, est « comme une pile » ? O N NSP
comme une pile » ? O N NSP
Ronflements Somnolence diurne Troubles du comportement NSP
Interrompt ou s’immisce dans les discussions O N NSP ou les jeux des autres ? >
Interrompt ou s’immisce dans les discussions O N NSP ou les jeux des autres ?
Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’autrice.
traitement des comorbidités). Les conseils relatifs à une perte de poids quand celle-ci s’avère nécessaire sont cruciaux pour la prise en charge de l’AOS. À l’heure actuelle, le traitement de premier choix reste la VPPC pour la grande majorité des patients, mais le pharmacien peut avoir un suivi à faire pour des traitements adjuvants de l’insomnie ou de la somnolence diurne, et peut-être un jour pour des traitements pharmacologiques de l’AOS. n
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50. Childhood Obesity and Obstructive Sleep Apnea – PMC : Il s’agit d’un article de revue publié dans le Journal of Biomedicine and Biotechnology en 2012.
Répondez aux questions en vous rendant sur
Période d’accréditation valide 2 février 2025 au 27 janvier 2026
Donne : 2 h 00
N° d’accréditation : 250054
QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 4 À 10)
Apnée obstructive du sommeil : un trouble sous-estimé
4. Quelle condition n’est pas un facteur de risque d’AOS chez l’adulte ?
n Taille augmentée des amygdales
n Surpoids
n Sexe masculin
n Un large tour de cou
n La rhinite allergique
5. Tous les patients adultes chez qui on mesure un IAH supérieur à 5 se verront prescrire un appareil à VPPC pour traiter leur AOS. Vrai ou faux ?
n Vrai
n Faux
6. Quel énoncé est faux à propos de la VPPC ?
n La raison principale de non-adhérence au traitement par VPPC est l’inconfort causé par le masque.
n Il faut attendre environ quatre semaines après le début de l’utilisation pour noter une amélioration.
n Même avec une utilisation optimale de la VPPC, certains patients continuent à présenter une somnolence diurne intense.
n Un des effets secondaires fréquents de la VPPC est la sinusite, surtout en cas de mauvais entretien de l’appareil.
7. Chez un patient souffrant d’AOS et d’insomnie, quel serait le premier choix de traitement pharmacologique parmi les options suivantes ?
n Flurazépam
n Lemborexant
n Zopiclone
n Trazodone
8. Lors du traitement par le solriamfétol, quel conseil ne s’applique pas ?
n La TA et la fréquence cardiaque doivent être contrôlées avant d’initier le traitement.
n Le solriamfétol doit se prendre le matin avec ou sans nourriture.
n Le solriamfétol est contre-indiqué chez la femme enceinte.
n Si votre somnolence diurne diminue significativement avec la prise de solriamfétol, vous pouvez alors diminuer progressivement l’utilisation de votre VPPC.
9. À propos des interactions médicamenteuses avec les traitements de la somnolence diurne, quel énoncé est vrai ?
n La dose de cyclosporine doit parfois être diminuée lors de l’administration concomitante avec le modafinil.
n Le modafinil peut diminuer l’efficacité des contraceptifs hormonaux en induisant le CYP3A4.
n Le modafinil est contre-indiqué chez les patients en cours de traitement par des inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO).
n Le solriamfétol induit le CYP3A4.
10. Chez les enfants souffrant d’AOS, quel énoncé est vrai ?
n La somnolence diurne est très souvent présente.
n Pratiquement tous les patients ont un traitement à l’aide de VPPC comme pour les adultes.
n L’AOS non prise en charge chez l’enfant peut entraîner des troubles de l’apprentissage.
n La chirurgie est rarement nécessaire pour traiter l’AOS dans cette population.
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