IGOR V & Salud Vida Martes 3 DE JUlIO DE 2012
Tecnología de punta para el tratamiento de cáncer/4C
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PUEDE SER SÍNTOMA DE ENFERMEDAD EN LOS RIÑONES
No subestime el dolor de espalda/2C
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2C EL NUEVO SIGLO l MARTEs 3 DE JUlIO DE 2012 l www.elnuevosiglo.com.co l Esta afección es subestimada, pero puede llegar a generar problemas crónicos. PARA QUIEN no lo ha experimentado un dolor de espalda parece un mal menor, porque ciertamente no causa la muerte. Sin embargo, el que ha sufrido la imposibilidad de sostener una simple toalla sabe lo frustrante que resulta. Según expertos, este dolor puede ser el resultado de un mal movimiento pero también puede ser un síntoma de una enfermedad grave como lo es la infección en los riñones o graves problemas de columna. Los síntomas de estas afecciones tienen lugar frecuentemente en las áreas cervical y lumbar debido a que son las dos zonas de mayor movimiento de la columna; éstos muchas veces están asociados con compresión de los nervios y se manifiestan también en dolor en un brazo o en ambos, en una pierna o en ambas. Para descomprimir los nervios o el canal de la médula espinal a veces la única opción es la cirugía. Por eso, Baptist Health South Florida ha creado el Centro para la Atención de la Columna bajo la regencia del Centro de Neurociencias del sistema de salud. Este centro ha desarrollado un programa que ataca el dolor de espalda desde distintos ángulos y a todos los niveles. A raíz de esto han surgido equipos de tratamientos, enfoques y hasta tecnologías novedosas que han permitido a un gran porcentaje de pacientes la eliminación total de su padecimiento o, en el peor de los casos, la disminución de su dolor de espalda a niveles manejables que le permitan desempeñar su trabajo y mantener un estilo de vida activo. Las soluciones comprenden procedimientos no quirúrgicos y sólo en última instancia se realizan intervenciones quirúrgicas. “La gran mayoría de los pacientes, casi un 70%, que tienen problemas de la columna no requieren cirugía”, explica Sergio González Arias, neurocirujano y fundador del Centro, del cual es director médico, “y deben ser tratados con métodos conservadores y multidisciplinarios: terapia física, algunas veces bloqueo, infiltraciones específicas. Por eso en el Centro contamos, no tan sólo con cirujanos, sino también con acceso a todas las ramas de las neurociencias,
PUEDE SER CAUSA DE PROBLEMAS EN LA COLUMNA
Si sufre de dolor de espalda, ¡preocúpese! participaron 13 centros médicos de los Estados Unidos. La cirugía alivia el dolor Un caso exitoso de recuperación del dolor crónico de espaldas es el del Sr. Río, de 57 años, quien en 1983 comenzó a padecerlo al levantar una caja pesada llena de directorios telefónicos; al día siguiente se despertó “con un dolor espantoso”. Durante los
LA MEJOR opción para acabar con el dolor de espalda es acudir a la cirugía. tanto de diagnóstico como de intervención neuroradiológica ; trabajamos en conjunto con médicos fisiatras, que son especialistas en medicina física, de rehabilitación, con un enfoque del estado músculo-esquelético del paciente que se concentra en tratamientos específicos para el problema de cada paciente; éste puede ser, desde un desgarro muscular, hasta espasmos musculares y mala postura, o sea, problemas estructurales que no requieren cirugía”. Esta técnica, que se aplica igual para el área lumbar que la cervical en caso de disco herniado, consiste en realizar una incisión de aproximadamente 18 mms, justo encima del nivel de la herniación y utilizar dilatadores que permitan colocar un retractor tubular (tubo de 16 mms. de diámetro). A través del mismo se pasan el microscopio y los instrumentos especiales que hacen posible acceder al sitio de la herniación para extraer los trocitos de disco herniado que son los que comprimen el nervio. “Al descomprimir el nervio, la gran mayoría de los pacientes siente una mejoría inmediata del dolor y regresa mucho más rápidamente a su vida normal”, añade González Arias quien, por último, señala que para cada caso, el Centro reúne un equipo médico que consta de un neurólogo o neurocirujano, un radiólogo especializado en
neuroradiología y un fisiatra que les permite alcanzar “un consenso mejor y más rápido sobre la mejor forma de tratar al paciente para mejorar sus síntomas”. Un novedoso estudio financiado por el Instituto Nacional de Salud que se realizó con pacientes con problemas de la columna, encontró que la cirugía era más efectiva que los tratamientos no quirúrgicos para la estenosis en la parte baja de la espalda. En el estudio, que duró siete años y costó $21 millones de dólares,
siguientes años, éste persistió y fue tratado por un quiropráctico, por un terapeuta físico, con técnicas de control del dolor y con drogas. Un cirujano le sugirió fundir sus vértebras, lo cual tendría una recuperación de tres a seis meses y le dejaría sin trabajo demasiado tiempo, pues él labora arreglando postes de teléfonos. Al recurrir al Centro para la Atención de la Columna, González Arias sugirió un enfoque menos traumático y el paciente decidió hacerse una cirugía mínimamente invasiva en Baptist Hospital y así hacerle frente al daño y deterioro que tenía en la parte baja de la espalda, incluyendo una estenosis, un estrechamiento del canal espinal. “Inmediatamente me sentí mejor que antes”, dijo Río. “Estoy mucho mejor y sigo mejorando cada día”. Lo bueno es que no tengo que tomar medicinas…Mi trabajo requiere esfuerzo físico”, dijo. “Ahora podré continuar haciéndolo por 10 años más”.
LA ZONA cervical y lumbar es donde el dolor se presenta con mayor frecuencia
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l El Mako es un procedimiento que logra el ajuste de las articulaciones y alineamiento en la posición correcta con respecto al hueso. UN REEMPLAZO total de rodillas no es algo que se decide a la ligera. Sin embargo, para aquellas personas que se ven impedidas de subir escaleras, arrodillarse, agacharse o hasta sencillamente caminar debido al dolor producido por osteoartritis, la intervención quirúrgica para reemplazar la articulación propia con una prótesis suele ser la única opción. La osteoartritis de las rodillas es una enfermedad degenerativa del cartílago que termina por producir inflamación y dolor insoportable. Casi el 45% de las personas que sufren de la enfermedad terminan por desarrollar síntomas dignos de consideración, y para el 25%, se convierte en un serio impedimento para su vida diaria. Sin embargo, debido al tiempo estimado de duración de las prótesis actuales, que por lo general no rebasa los 15 años, se prefiere posponer el reemplazo de rodilla lo más posible por temor a tener que realizar uno nuevamente el proceso, el cual podría ser más radical y cuando el paciente pudiera tener otros tipos de complicaciones de salud. Ahora, nuevas técnicas y tecnologías brindan otras opciones menos invasivas para tratar el problema. El reemplazo parcial de rodilla (“repavimentación”) comenzó a realizarse hace más de una década, pero no fue hasta la aparición del robot Mako, hace unos 4 ó 5 años, que tomó fuerza real. El procedimiento consiste en eliminar tan sólo las áreas de cartílago y hueso afectadas para sustituirlas con prótesis o implantes parciales. Es en la eliminación de esas áreas afectadas, desbastándolas, donde el robot Mako juega un papel fundamental. “El Mako es un procedimiento de corte de hueso para lograr el ajuste a cualquiera de sus implantes disponibles, así como de alineamiento en la posición correcta con respecto al hueso”, comenta Richard Levitt, cirujano ortopedista especializado en el reemplazo parcial de rodillas. “Esta precisión es muy importante porque mientras más
NUEVAS TÉCNICAS BRINDAN OPCIONES MENOS INVASIVAS
Un robot, al rescate de
las rodillas
alineado se coloque un implante, y nosotros tenemos ciertos criterios para juzgar este punto, más durará”. agrega. Según Levitt, quien fue uno de los primeros en introducir el Mako en sus cirugías en el sur de la Florida, el robot maneja 8 tipos de implantes, aunque en casos contados el equipo puede diseñar uno que se mande a hacer a la medida. “Se trata de casos poco usuales en que la persona, o bien ha perdido hueso por trauma, o tiene una deformación genética o un tumor. Pero con más del 99% de los pacientes con problemas de articulaciones se puede utilizar cualquiera de los implantes estándar”, agrega el especialista. Sin embargo, no todas las personas se pueden beneficiar del reemplazo parcial de rodillas asistido por el robot Mako: “Tienen que tener cierta cantidad de hueso enfermo en
A DIFERENCIA del reemplazo total de rodilla, este procedimiento no implica corte radical de hueso.
determinado lugar de la articulación”, dice. Levitt, al tiempo que destaca que “la técnica toma más tiempo y, además, es cara. Claro, que hay una curva de aprendizaje del Mako y sólo los doctores que atienden a un montón de pacientes desarro-
llan la destreza necesaria para operarlo “. En cuanto a la duración de los implantes colocados de esta manera, Levitt dice que, dado a que se llevan a cabo desde hace tan sólo poco más de cuatro años, no hay estadísticas disponibles,
pero cuenta con que duren “20 años o más, como el resto de los implantes de rodilla que se colocan hoy día”. Como, a diferencia del reemplazo total de rodilla, este procedimiento no implica corte radical de hueso, una nueva cirugía a futuro no tendría el mismo impacto sobre la salud del paciente que un renovado reemplazo total. La incisión para realizar el reemplazo parcial de rodilla es más pequeña que la que se realiza en el reemplazo total, lo que redunda en menor daño a los tejidos, menos sangrado, menos dolor y una recuperación más rápida. “Por lo general no hay necesidad de que el paciente se quede, ni siquiera una noche, en el hospital”, comenta Levitt. “Y después de un poco de terapia física la capacidad de movimiento debiera ser por lo menos tan buena como lo era antes de la operación o incluso mejor”, agrega. El Baptist Health South Florida es una organización sin ánimo de lucro con una amplia reputación por su excelencia médica y de servicios. Su fundación busca liderar y promover la investigación científica en los procedimientos médicos para que sean menos invasivas y que sean de conocimiento del público en general.
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NUEVAS ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA
Renovación científica en la lucha contra el
cáncer
l Colombia se ha convertido en uno de los países pioneros en implementar tecnología de punta para combatir esta enfermedad. CUANDO EL ser humano escucha la palabra cáncer tiende a sentir temor y lo asocia inmediatamente con una enfermedad mortal. Sin embargo, la ciencia durante las últimas décadas ha trabajado y se ha encargado de proporcionar nuevas salidas para darle una solución definitiva. La medicina contemporánea y sus avances permiten que los tumores y las enfermedades malignas cada vez sean más curables. Se estima que con diagnóstico y tratamiento oportuno se curan aproximadamente el 80 al 90% de los casos mediante procedimientos multidisciplinarios que incluyen cirugía, radioterapia y quimioterapia. La radioterapia es usada para tratamiento radical de algunos tumores con altas tasas de control local de la enfermedad y sobrevida, también está indicada en muchos casos con intención paliativa, con la finalidad de mejorar síntomas como dolor, sangrado y obstrucción, secundarios al de la enfermedad avanzada, mejorando el estado funcional de los pacientes. Las instituciones médicas que cuentan con equipos más precisos y avanzados para la
radioterapia ayudan a mejorar los porcentajes de curación y disminuir el riesgo de efectos secundarios indeseables para los pacientes como: xerostomía, mielitis en tumores de cabeza y cuello, neumonitis, esofagitis en tumores torácicos, obstrucción intestinal, rectitis, cistitis en tumores abdominopélvicos, entre otros. La finalidad de mejorar la calidad de vida de los pacientes a largo plazo y ahorrarle complicaciones al cuerpo asociadas a la radioterapia, suelen ser la mejor opción. Según el Informe mundial sobre el cáncer de la Organización Mundial de la Salud, el análisis mundial de la enfermedad más completo realizado hasta la fecha, la incidencia de ésta podría aumentar en un 50% hasta el año 2020, en el que habría 15 millones de nuevos casos. Sin embargo, el informe también demuestra que los modos de vida saludables y las actuaciones de los gobiernos y de los profesionales sanitarios en el campo de la salud pública pueden frenar esa tendencia y evitar hasta un tercio de los cánceres en todo el mundo. En Colombia las tasas crudas de incidencia por cáncer, excepto de piel, en hombres son de 136 por 100.000 habitantes y las mujeres 159 casos nuevos por 100.000 habitantes. En Adultos el cáncer se localiza en el estomago, pulmón, próstata, colon y recto, mientras que en mujeres son cáncer de cuello uterino,
mama, estomago y pulmón; pero no se cuenta con cifras de cáncer de piel que es el más frecuente, ya que los sistemas de información existentes no contemplan la recolección específica de datos en razón a su alta frecuencia y baja mortalidad. En niños las principales causas son las leucemias, tumores de sistema nervioso central y linfomas. El objetivo de las nuevas tecnologías incorporadas en radioterapia, es aumentar la dosis suministrada al volumen tumoral, mejorando la cobertura del tumor y disminuyendo la dosis en los tejidos normales, esto se traduce: en altas tasas de control local y muy baja toxicidad en beneficio para los pacientes. Por lo tanto un análisis de costo beneficio de nuevas tecnologías podría claramente estar a favor de esta, comparado con tratamientos convencionales y con radioterapia conformal en 3D. Nuevas técnicas El Hospital Universitario San Ignacio, se ha preocupado por implementar nuevas estrategias y herramientas para la lucha contra el cáncer. Por esta razón, ha dotado su Centro Oncológico con un nuevo acelerador digital llamado Elekta Axesse, de la más alta tecnología disponible actualmente a nivel mundial, que permite un tratamiento de radioterapia más preciso y avanzado. El acelerador lineal soporta tres energías de fotones y cuatro de electrones, viene con sistema de imagen portal electrónica en 2D y un sistema de imágenes 3D, que permite el posicionamiento diario antes de cada tratamiento permitiendo realizar correcciones entre cada fracción, además rastrear y sincronizar el haz de radiación con los movimientos del tumor y órganos sanos, durante la administración del tratamiento. Este cuenta con una mesa robotizada de posicionamiento del paciente, inmovilizadores
LOS PROCEDIMIENTOS como la radioterapia modulada se convierten en la mejor opción para los pacientes con cáncer.
de última generación para garantizar la reproducibilidad del procedimiento, sistema de planeación MONACO con algoritmo de cálculo Montecarlo, este es considerado el método más preciso para entrega de distribuciones de dosis 3D en el volumen tumoral y tejido sano. Adicionalmente contiene límites biológicos con los cuales se puede predecir la probabilidad de control tumoral y de complicaciones en los tejidos sanos. Gracias a la aplicación de estos avances tecnológicos, los tratamientos de alta complejidad como radioterapia de intensidad modulada, radioterapia guiada por imágenes, arcote-
rapia volumétrica modulada, radiocirugía intracraneana, y radiocirugía extra craneana elevan sus resultados positivos frente al tratamiento de algún tipo de cáncer. Colombia se ha convertido en uno de los países pioneros en implementar tecnología de punta en radioterapia, con la finalidad de realizar tratamientos con técnicas innovadoras usadas a nivel mundial. Además los pacientes se sentirán más seguros frente a las estrategias que implementan las instituciones encargadas del tratamiento de cáncer y seguramente con los nuevos procedimientos su calidad de vida mejorará.
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l El DHA es vital para que el metabolismo del ser humano funcione de la forma adecuada. LOS beneficios para la salud de los ácidos grasos, más conocidos como Omega 3, han sido reafirmados por la comunidad científica y médica por décadas. La falta de conocimiento frente a las ventajas que puede ofrecer este nutriente esencial para la salud del ser humano es grande. Los médicos y científicos expertos en el tema aseguran que los seres humanos deben consumir diariamente un mínimo de 500 ml de Omega 3. Científicamente conocido como DHA o EPA, este sustento que el cuerpo no produce y debe ser ingerido, sólo se encuentra en los vegetales, pescados y mariscos. Una dieta balaceada, el ejercicio diario y los suplementos correctos mejoran la calidad de vida de los seres humanos. Se corre el riesgo de sufrir ataques cardiacos o trombosis por no consumir Omega 3. Un estudio realizado por la Omega research, instituto medico en Estados Unidos, llegó a la conclusión que el consumo de DHA y EPA promueve la salud metal y reduce el riesgo de sufrir desordenes neurológicos. Además la dieta enriquecida con Omega 3 aumenta las habilidades de aprendizaje y disminuye las posibilidades de obtener una enfermedad cardiovascular. Héctor López, miembro de la Academia de Medicina Física y Rehabilitación le comentó a EL NUEVO SIGLO las ventajas que le ofrece el Omega 3 al cuer-
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EL ACEITE DE PESCADO REDUCE EL RIESGO DE NACIMIENTOS PREMATUROS
Mejore su calidad de vida con el consumo de Omega 3
LA omega 3 es un suplemento que se extrae de los pescados y mariscos.
po humano y como se puede diferenciar de la omega 6. EL NUEVO SIGLO: ¿Cuáles son las clases de omega 3? HÉCTOR LÓPEZ: Existen tres micronutrientes: los carbohidratos, las proteínas y las grasas. Éstos a su vez se dividen en grasas saturadas, monosa-
turadas y poliinsaturadas y de esta última sale la omega 3 y 6. El cuerpo no tiene la capacidad de producirlas. Otra de las formas para diferenciarlas es que la omega 6 es inflamatoria o genera sobrepeso mientras que la omega 3 contribuye con un proceso metabólico adecuado.
ENS: ¿De dónde se extrae la omega 3? HL: La omega 3 que viene principalmente de plantas o de vegetales y de los pescados o mariscos. De la que se extrae de los vegetales, el cuerpo la convierte en una secuencia metabólica y lo tiene que convertir en la cadena más larga; en cambio la que se extrae de los pescados y mariscos ya esta lista para ser consumida ENS: ¿Qué le aporta la omega 3 a la salud del ser humano? HL: Bueno, para explicar claramente hay que decir que la omega 3 es necesaria para el cuerpo, esencial para bajar el riesgo de ataques del miocardio y el alto colesterol. En otras palabras ayuda a limpiar a la sangre y también tiene efecto de impedir un derrame cerebral. ENS: ¿Los niños y las madres en gestación pueden consumir omega 3? HL: Si, es importante para el desarrollo del cerebro y, los ojos. Se ha comprobado, en estudios controlado, que la madre que consume aceite de pescado baja el riesgo de tener un nacimiento prematuro. También aumenta el coeficiente de inteligencia y ayuda al estado cognitivo de los niños. ENS: ¿Todas las personas deben consumir omega 3?
HL: Claro que si, porque es un nutriente esencial,. La omega 3 se puede consumir toda la vida ya que el ser humano lo requiere de manera indispensable y sólo se obtiene a través de la ingesta porque el cuerpo no la puede sintetizar. ENS: ¿Qué le puede ocurrir a una persona que no consuma omega 3? HL: La peor consecuencia es la muerte, porque el ser humano no puede sobrevivir sin un gramo de omega 3, dando el ejemplo más extremo. La población tiene un desequilibrio entre el omega 3 y el omega 6, esta última es la que genera el sobrepeso y es la que más consumen en los países de Occidente. ENS: ¿Una persona con sobrepeso no debe tener temor en consumirla? HL: En los 70’ se dieron cuenta que la dietas bajas en grasas podría ayudar a bajar de peso, eso es más a la omega 6 la que está asociada a la obesidad. Pero las grasas no están hechas de la misma forma. Lo interesante del omega 3 es que han comprobado que ayuda a la composición corporal, ayuda a que los alimentos se particionen más en la masa corporal. Esto es lo opuesto a una grasa que el cuerpo guarda como reserva. La omega 3 es una grasa que puede ayudar a bajar de peso.
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6C EL NUEVO SIGLO l MARTEs 3 DE JUlIO DE 2012 l www.elnuevosiglo.com.co l Los comportamientos histéricos tienen ciertos matices neuróticos y un caudal desmesurado de simulación.
Mariano Cañizares Parrado
En los artículos anteriores me he referido a las convulsiones histéricas y su diagnóstico diferencial con los ataques epilépticos. A las afonías psicógenas y sus modos de tratamiento en personalidades histéricas. Pero el tema es demasiado extenso. Recuerden que este tipo de personalidad presenta dos clases fundamentales de neurosis: Las de tipo conversivo y las disociativas. Siguiendo con las neurosis de conversión. Hoy les presentaré un caso clínico, en el cual uno no sabe si reírse, o considerarlo como una expresión inconsciente de desequilibrio psicológico. Si han sido fieles lectores de todos mis artículos semanales, desde hace más de tres años, ya están convencidos que soy un amante apasionado de las terapias de choque en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas, psicológicas y trastornos del comportamiento. Por tal motivo podrán disfrutar de este caso, en el cual fue necesario montar toda una estructura escenográfica, como si se fuera a filmar una película en exteriores. Se trata de una paciente que hacía dos años había padecido de una parálisis de miembros inferiores (paraplejia). Se le sometió a los estudios experimentales más modernos, comprobándose convincentemente que no existía ningún daño orgánico justificativo de tal alteración, por lo que se profundizó en los temas relacionados con una posible neurosis histérica de conversión. Confirmándose dicho diagnóstico. Esta paciente le realicé diez sesiones hipnóticas, en las cuales observé una notable mejoría, al extremo de poder abandonar la silla de ruedas; aunque siempre quedó con un defecto del miembro inferior derecho, parecido a una paresia. Es decir, sólo se observaba una disminución de la fuerza muscular y de la amplitud de los movimientos en el acto de caminar. Por tal motivo se le practicaron
PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA ES MUCHO MÁS (VI)
Las neurosis histéricas de conversión
La neurosis de conversión sigue siendo un enigma para los estudiosos de los distintos niveles de participación de la consciencia en este tipo de trastorno del comportamiento.
nuevamente todos los estudios necesarios para descartar organicidad; resultando nuevamente negativos. En las sesiones de hipnosis pude percatarme de su alto nivel de sugestionabilidad: Además de ser una persona con cierta tendencia a padecer de agorafobia (miedo a los espacios abiertos, con percepción de peligro, aunque subjetivo). Aprovechando la informa-
ción obtenida en la anamnesis, más las características de personalidad constatadas en las sesiones de hipnosis, se procedió a elaborar un set experimental para poder constatar la presencia de una neurosis de conversión, justificativa de los síntomas residuales de la parálisis inicial. En esta oportunidad la mamá de la paciente la invitó a coger unas guayabas maduras, cul-
tivadas en una finca ubicada a unos trescientos metros de la vivienda. Habían muchos árboles frutales (naranjas, mandarinas, mango, mamey, aguacate… por lo que el lugar visitado se hacía solitario y oscuro, producto de las sombras de los árboles. Una vez en el set, salen súbitamente de atrás de un árbol, dos hombres con machete en mano y gorros tapando su rostro, corriendo hacia donde se en-
contraba la paciente y la madre. Esta última le advierte a su hija la presencia de los hombres que se acercaban a unos 30 metros de distancia. La madre corre delante de ella, dejándola desprotegida. Al percatarse del peligro, la paciente sale caminando, pero con mucha dificultad. Mirando hacia atrás, pudo observar que los hombres andaban a pasos más apresurados a su encuentro, llamó a su mamá, pero ésta no respondió ante la petición de auxilio y continuó su escapada. Cuando la paciente interiorizó la inminencia del peligro, se disparó a correr a tal velocidad que pasó rápidamente por el lado de su madre. De esta manera, era ella la que estaba en posición muy adelantada; entonces miraba hacia atrás y le gritaba a su mamá: “Sálvate tú madre, no te preocupes por mí”. La madre se deja alcanzar intencionalmente por aquellos hombres, con el fin de observar el posible comportamiento de su hija. No pudo ser mejor: Regresó a toda velocidad en auxilio de su madre. Esta actitud distingue a la personalidad histérica, comparándola con el psicópata. Mientras este último se alimenta del dolor y el sufrimiento de su similar, el trastorno del comportamiento histérico, en situaciones de compromiso, por lo general le afloran algunos sentimientos de nobleza. Pero lo más importante en este estudio experimental, fue poder demostrar que la neurosis de conversión sigue siendo un enigma para los estudiosos de los distintos niveles de participación de la consciencia en este tipo de trastorno del comportamiento. Aunque para mí está claro, que los comportamientos histéricos tienen ciertos matices neuróticos y un caudal desmesurado de simulación. ¿Será un enfermo, o un simulador con algunos comportamientos inconscientes sobre el alcance de sus conductas? En el próximo artículo pretendo demostrar que los frustrados intentos de suicidio, no son más que una payasada, típica de personalidades portadoras de comportamientos histéricos. Quien se quiere suicidar de verdad, por lo general nunca falla. También abordaré a profundidad que las depresiones y tristezas histéricas, responden en su totalidad y de manera proporcional a las ganancias programadas, en correspondencia con el sacrificio de los síntomas. marcani1953@yahoo.es