Wondinfectie onderkennen Het is niet mogelijk om enkel op basis van een wondwisser te besluiten of een wonde geïnfecteerd is of niet. Er zijn immers een reeks praktische problemen onder meer wat is de juiste methode om een wond wisser te nemen.4 Terwijl sommige verpleegkundigen opteren om meer dan één wisser te nemen uit een wonde en deze vervolgens in een speciale cultuurmedium te plaatsen is het de standaard praktijk om één cultuurwisser te nemen uit een wonden en deze in de voorziene koker terug te plaatsen. Als de wisser dan vertraagd in het laboratorium terecht komt, kunnen sommige kiemen, vooral de anaeroben reeds afgestorven zijn vooraleer de wisser in cultuur werd gebracht. Het blijft belangrijk om te beseffen, dat alle chronische wonden bacteriën bevatten. Een wondcultuur zal dus meestal een brede variëteit aan bacteriën aantonen.1,5 Het is vaak moeilijk te beslissen welke van de kiemen nu echt de wondpathogeen is. Vals positief in deze analyse kan betekenen dat de bacteriën die gekweekt worden niet deze zijn die de wondinfectie veroorzaken, vals negatief betekent dat de bacteriën die de wondinfectie veroorzaken niet naar voor komen in de wondcultuur. Hoewel sommige auteurs de kwantitatieve telling van de cultuur verdedigen als de enige weg om te kunnen besluiten of een wonde al dan niet geïnfecteerd is, is deze kwantitatieve telling niet standaard voor iedereen beschikbaar of gebruikelijk. Er kunnen diverse definities gevonden worden in de literatuur6 maar het meest gebruikte concept is deze van de gekoppelde ‘gast’ reactie op de aanwezigheid van de vreemde kiemen.3
Zo beschrijven de meeste tekstboeken de klassieke tekenen van infectie als warmte, roodheid zwelling en pijn (calor, rubor, dolor, tumor) als infectieteken. Bij chirurgische wonden is er meestal een bijkomende pus of etter afscheiding. Bij chronische wonden zoals beenulcera en decubitus letsels is de situatie vaak veel complexer. Deze wonden zijn typisch voor bejaarden en bij hen is de immuunrespons reactie afwezig of verminderd.7 Het moet duidelijk zijn dat de meest duidelijke indicatie of een wonde geïnfecteerd is of niet is dat deze dan wel zal helen, dan wel zal gestopt zijn met helen. Hoewel dit duidelijk lijkt, wordt infectie vaak gemist als mogelijke oorzaak voor het gebrek aan weefselgroei, zeker als er niet voldoende klinische tekenen zichtbaar zijn. Binnen het TIME wondzorg concept wordt deze groep wonden aangeduid als ‘kritisch gekoloniseerd’. Er is geen of zeer weinig weefselgroei in de wonde, maar de bekende tekenen van infectie, zoals opgesomd, zijn afwezig. In aanvulling op de klassiek cellulitis werden een aantal ‘gast ‘reakties beschreven die kunnen assisteren bij het onderkennen van wondinfectie of kritische kolonisatie.8,9
De aanwezigheid van etter Het duidelijkste teken van infectie bij een acute wonde is de aanwezigheid van etter. Dit kan ook verschijnen in een chronische wonde. Dit komt echter niet zo frequent voor. Onthou hier wel dat sommige verbanden een gel vormen in de wonde welke op pus kan lijken en dus voor verwarring kunnen zorgen. (vb hydrocolloiden) Grote exudaat productie Hoewel elke chronisch’ wonde wond exudaat produceert, is een wonde welke aan het opgroeien is en dus in de granulatiefase zit eerder arm aan wond exudaat en dus veeleer droog. Het plots verschijnen van grote hoeveelheden wondvocht in een wonde welke even-
april 2010
46-54_NVKVV VL.indd Sec1:5
tueel reeds aan het genezen is, kan een indicatie zijn van een verhoogd kiemgetal in de wonde en dus van een kritische kolonisatie. De verhoogde vochtproductie is het gevolg van het dilateren van het capillaire vaatbed van de wonde als gevolg van het inflammatoir antwoord op die kiemen. Dit wordt veroorzaakt door de witte bloedcellen die doorheen de vaatwand migreren naar het wondbed om daar die kiemen te bestrijden. Aangezien deze witte bloedcellen zicht doorheen de vaatwand een weg banen worden deze capillairen lek en dus kunnen grotere hoeveelheden plasma mee uit de bloedvaten lekken. Als een patiënt met een beenulcus de eerste maal op raadpleging komt is het heel moeilijk om te onderscheiden of de vochtigheid uit wonde te wijten is aan een verhoogd kiemgetal dan wel aan de meer waarschijnlijke oorzaak van veneuze insufficiëntie met veneuze hypertensie en/of hartproblemen. Als we uitgaan van de veronderstelling dat veneuze insufficiëntie aan de basis ligt is compressietherapie met korte rekverbanden de meest aangewezen behandelmethode. De wonde enkel behandelen uitgaand van de veronderstelling van een verhoogd kiemgetal is in deze situatie niet aangewezen. Als met een goede compressietherapie en een antiseptische wondbehandeling en verbandkeuze de hoeveelheid wond exudaat niet afneemt kan een antibiotica de oplossing eventueel bieden.
Pijn sensatie Over het algemeen kan men stellen dat pijn een indicator is dat er iets fout gaat in de wonde. En hoewel dit een teken kan zijn dat de wonde begint te infecteren of een te groot kiemgetal kent, moet men aandacht hebben aan de andere mogelijk oorzaken van pijn in een wonde. Hoewel men vaak stelt dat vele chronische wonden geen pijn doen, moet het duidelijk zijn alle chronische wonden, in meerdere of mindere mate pijnlijk zijn. Dit is meestal wel te behandelen met standaard pijnstillers. Het plotse optreden van acute pijn moet de verpleegkundige wel
5
3/24/2010 10:48:28 PM