15 varios neoplasias mieloproliferativas besses by Eelece

Neoplasias mieloproliferativas Coordinador Carles Besses Servicio de HematologĂa ClĂnica, Hospital del Mar, Barcelona

ÂŠ 2013 Elsevier EspaĂąa, S.L. Travessera de GrĂ cia, 17-21. 08021 Barcelona. EspaĂąa. Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicaciĂłn no puede ser reproducido, ni transmitido por ningĂşn procedimiento electrĂłnico o mecĂĄnico, incluyendo fotocopia o grabaciĂłn magnĂŠtica, ni registrado por ningĂşn medio, sin la previa autorizaciĂłn por escrito del titular de los derechos de explotaciĂłn. Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesiĂłn y/o daĂąo sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicaciĂłn de mĂŠtodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rĂĄpidos avances que se producen en las ciencias mĂŠdicas, en particular, debe realizarse una verificaciĂłn independiente de los diagnĂłsticos y las posologĂas de los fĂĄrmacos. Esta publicaciĂłn ha sido patrocinada por Laboratorios Shire. ISBN electrĂłnico: 978-84-9022-648-3 %FQĂ&#x2DC;TJUP MFHBM #

Índice de autores Manuel Abecasis Serviço de Transplantatação de Medula Óssea, Instituto Português de Oncologia, Lisboa

Alberto Álvarez Larrán Servicio de Hematología, Hospital del Mar, Barcelona

Rosa Ayala Díaz Servicio de Hematología, Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense, Madrid

Santiago Barrio Servicio de Hematología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Beatriz Bellosillo Servicio de Anatomía Patológica, Hospital del Mar, Barcelona

Luigi Gugliotta Deparment of Hematology, L. eA. Seragnoli, S. Orsola Malpighi Hospital, University of Bolognia, Italia

Juan Carlos Hernández Boluda Servicio de Hematología y Oncología Médica, Hospital Clínico de Valencia

III

Neoplasias mieloproliferativas

Jesús Honorato Departamento de Farmacología Clínica, Universidad de Navarra, Pamplona

Ana Kerguelen Servicio de Hematología, Hospital Universitario La Paz, Madrid

Luz M. Martínez-Avilés Servicio de Anatomía Patológica, Hospital del Mar, Barcelona

Joaquín Martínez López Servicio de Hematología, Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense, Madrid

Blanca Polo Serviço de Hematologia, Hospital de Santa Maria, Lisboa

Julián Sevilla Servicio Hemato-Oncología Pediátrica, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid

Presentación Desde que cinco grupos de investigadores describieran en 2005 la mutación V617F del gen JAK2, el conocimiento científico sobre la patogenia y diversos aspectos diagnósticos, biológicos y clínicos de las neoplasias mieloproliferativas clásicas ha experimentado en los últimos años un avance difícilmente comparable al producido en otras áreas de la oncología hematológica. La clasificación de las neoplasias hematológicas de la OMS ha incorporado, en su edición de 2008, las alteraciones moleculares recurrentes como elementos imprescindibles para el diagnóstico de cada entidad. La correlación de la mutación JAK2V617F y otras mutaciones descritas posteriormente con las características clínicas y biológicas de los pacientes, su impacto en la evolución clínica y su significado pronóstico, han sido motivo de análisis por los expertos en esta área de la medicina. Gracias a ello, actualmente podemos entender mejor el comportamiento de los progenitores hematopoyéticos neoplásicos y aspectos clínicos que hasta hace poco constituían hechos conocidos, pero sin conexión con la patogenia molecular de estas enfermedades. Aunque los principales progresos en el conocimiento de este grupo de enfermedades han sido llevados a cabo mayoritariamente por la comunidad científica anglosajona, en España también hay investigadores que han contribuido con su tenacidad y esfuerzo a importantes avances conceptuales en aspectos pronósticos y en el manejo terapéutico de los pacientes con neoplasias mieloproliferativas. Esto indica que en nuestro país existen clínicos y biólogos moleculares que también realizan valiosas aportaciones al conocimiento científico de todos aquellos aspectos propios de las enfermedades mieloproliferativas crónicas. Desde hace unos años, la industria farmacéutica ha promovido y facilitado la celebración de reuniones científicas sobre neoplasias mieloproliferativas que, precisamente, actualizan y ponen de manifiesto la actividad y experiencia de investigadores en esta área del conocimiento. Cómo clínico sénior, he estado presente en todos los Cursos de Expertos en Neoplasias Mieloproliferativas que se han celebrado periódicamente desde hace unos 10 años, lo que me ha permitido asistir al desarrollo y crecimiento de iniciativas científicas, impulsadas sobre todo por las nuevas generaciones de investigadores. El presente libro recoge las ponencias presentadas en la reunión de 2012 en Valencia por diversos expertos en enfermedades mieloproliferativas. Se trata de una aportación posible gracias a la ayuda de Shire, que fue la impulsora en su momento de este Curso de Expertos, y a quién hay que agradecer su compromiso con los hematólogos que nos dedicamos a esta patología. Espero que esta iniciativa continúe en los próximos años y que contribuya a difundir el trabajo y el progreso científico de nuestros investigadores. Carles Besses

VII

Patogenia de las neoplasias mieloproliferativas Joaquín Martínez López, Santiago Barrio y Rosa Ayala Díaz

CAPÍTULO 1

Patogenia de las neoplasias mieloproliferativas Joaquín Martínez López Santiago Barrio Rosa Ayala Díaz La presencia de una hematopoyesis clonal y la sensibilidad a citocinas son los dos mecanismos fisiopatogénicos fundamentales presentes en las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMPC) Phi negativas. Existen varias teorías sobre cómo se originan las NMPC, pero la más extendida es que sobre una hematopoyesis policlonal aparece una mutación primaria aún desconocida, que afecta a un progenitor hematopoyético y que va reemplazando la hematopoyesis policlonal paulatinamente. Sobre ese clon original se produce otro evento que conducirá a un fenotipo mieloproliferativo. Este evento generalmente es la presencia de mutaciones activadoras en la vías de señalización de citocinas: la más importante es la mutación JAK2 V617F, pero existen otras, como las mutaciones en el exón 12 de JAK2 o en el gen MPL. Finalmente, sobre esta hematopoyesis mieloproliferativa puede recaer otra segunda oleada de mutaciones que dirijan al enfermo a un fenotipo mielofibrótico o leucémico. La mayoría de las mutaciones que encontramos de forma recurrente en las NMPC no son exclusivas de las mismas y también las podemos encontrar con frecuencia en otras patologías mieloides e incluso en otro tipo de tumores. Aunque son patologías clonales de la célula stem hematopoyética, su arquitectura y jerarquía es compleja y, a veces, impredecible. A la presencia de mutaciones en los genes JAK2 y MPL, se han añadido mutaciones en diferentes fases de la enfermedad de TET2, ASXL1, IDH1, IDH2, CBL, IKZ, LNK y EZH (tabla 1-1). Muchos de estos genes están implicados en la regulación epigenética. No obstante, la mayoría de estas mutaciones se encuentran en los progenitores, pero no representan necesariamente un evento primario. En este capítulo nos vamos a centrar en la importancia fisiopatológica de los mecanismos epigenéticos, vías de señalización intracelular y otras alteraciones.

Mecanismos epigenéticos En la mayoría de las neoplasias mieloides se han detectado importantes alteraciones de los mecanismos de regulación epigenética, y las NMPC no son una excepción. Los principales mecanismos de regulación epigenética son tres: la metilación, la acetilación de las histonas y los micro-RNA. La regulación epigenética permite modular la expresión génica sin alterar la secuencia del ADN. Fallos en la maquinaria de regulación de estos procesos producen perfiles de expresión patológicos.

Neoplasias mieloproliferativas Tabla 1-1. Frecuencias aproximadas de mutaciones adquiridas en las diferentes neoplasias mieloproliferativas y a lo largo de su evolución Gen JAK2 JAK2 MPL CBL SH2B3 TET2 IDH1/2 ASXL1 EZH2 DNMT3a IKZF1

Exón/mutación Exón 14; V617F Exón 12; indels Exón 10; S505N, W515K/L/A Exones 8 y 9 Principalmente exón 2 Mutaciones inactivadoras Principalmente IDH1-R132 Mutaciones inactivadoras Mutaciones inactivadoras Mutaciones inactivadoras Deleciones

Localización genómica 9p24 9p24 1p34 11q23 12q24 4q24 2q34/15q26 20q11 7q36 2p23 7p12

Proteína JAK2 JAK2 TpoR CBL LNK TET2 IDH1/2 ASXL1 EZH2 DNMT3A Ikaros

Recientemente se han encontrado mutaciones en genes relacionados con la maquinaria de regulación de histonas, como TET2 (15% NMP), ASXL1 (10-15%), EZH2 (313% NMP) o IDH1, que pueden ocurrir antes de la adquisición de JAK2, produciendo una predisposición fenotípica o, tras dicha alteración, actuando como factores de diferenciación1. Además, el propio JAK2 puede traslocar al núcleo2,3, donde actúa directamente sobre la cromatina (fig. 1-1). Los micro-RNA son fragmentos de ARN monocatenario de 21 a 25 nucleótidos, que pueden, por homología de secuencia, interferir en la traducción de sus ARNm diana. En las NMPC su importancia fisiopatogénica es pequeña. Zhan et al han descrito en 2012 una desregulación diferencial de más de 71 micro-RNA entre casos de PV y TE4. Por otro lado, no parece que las alteraciones de la metilación sean muy relevantes en la patogenia de estas enfermedades. Se ha publicado que la hipermetilación de las proteínas SOCS, en concreto SOCS1 y SOCS3, que son los reguladores negativos de múltiples cinasas como la JAK2, permite la activación de la vía JAK/STAT5. Recientemente nuestro grupo encontró que un único gen estaba metilado diferencialmente entre policitemia vera respecto a controles y trombocitemia esencial, ZNF5776. TET2, también implicado en la regulación de la metilación, se encuentra mutado en las NMP, especialmente en la mielofibrosis, aunque no se sabe realmente si la mutación del mismo afecta la metilación. Respecto a las histonas, su papel es más importante, sobre todo en la mielofibrosis y la evolución clonal a leucemia, ya que algunos de los genes implicados en la acetilación de las histonas se encuentran mutados con frecuencia en estas situaciones; este es el caso de ASXL1 y EZH2.

Patogenia de las neoplasias mieloproliferativas Joaquín Martínez López, Santiago Barrio y Rosa Ayala Díaz

PV 95-97 1-2 Raro Raro 1 10-20 Raro 2-5 1-3 5-10 Raro

Frecuencia de la mutación en NMP (% de casos) TE MF 60 60 Raro Raro 3-5 5-10 Raro 5-10 3-6 3-6 5 10-20 Raro 6 2-5 13-20 1 5-10 1-5 5-10 Raro Raro

Fase bástica 50 Desconocido Desconocido Desconocido 10 20 20-36 20 Desconocido 20 20

Alteración de vías proliferativas intracelulares y su papel en el aumento de la sensibilidad de las citocinas El fenotipo mieloproliferativo se produce por alteraciones en las cascadas de señalización de citocinas. Ejemplo de ello son las alteraciones del gen JAK2. Este gen, perteneciente a la familia de las janus cinasas, está involucrado en los procesos de transducción de señal mediados por citocinas y es clave en la activación, proliferación y supervivencia de las células hematológicas. JAK2 es activado en respuesta a la unión de un gran número de receptores de citocinas con su ligando, entre ellos EPOr, c-MPL, G-CSF o IL3 e IL5. A su vez, JAK2 activa diferentes cascadas de señalización, como STAT, MAPK o AKT. La familia STAT está compuesta por siete miembros, que actúan como moléculas efectoras en diferentes procesos de señalización. STAT1 y STAT2 se relacionan con las señales promovidas por INF; STAT4 y STAT6 son clave en el desarrollo de los linfocitos Th1 y Th2 respectivamente. Dentro de esta familia, los genes más importantes para la hematopoyesis, y que se relacionan con JAK2, son STAT56 y, en menor medida, STAT37. Las principales alteraciones relacionadas con la fisiopatogenia de las NMP son la mutación V617F del gen JAK2, presente en un 95% de las PV y un 50% de las TE y MFP; mutaciones en el exón 12 de JAK2, encontradas en un 3% de las PV JAK2 WT, y las mutaciones del gen MPL, presentes entre un 3 y 5% de las TE JAK2 WT. El reemplazamiento de la guanina 1849 por una tirosina (G >T) en el gen JAK2 provoca el cambio de una valina por un fenilalanina en la posición 617 de la proteína final. Es-

JAK2

MPL

PI3K PI3K

CBL

MPL

EPOR

Neoplasias mieloproliferativas

JAK2 P

RAS

RAF

P P

MEK ERK

AKT

LNK

STAT5 STAT5 P

IDH1

JAK2

STAT5 STAT5 P

PRMT5 H2AR3

TET2 Hmet met

met

C JAK2

C H3Y41

DNMT3A

STAT5 P

H2AK119 Ub

met met met

OGT ASXL1 HCF1 BAP1

P Fosforilación

STAT5

Ubiquitinación

H3K27

met

Metilación

Hmet

SuZ12 EZH2MMEED

Hidroxi-metilación

Figura 1-1. Principales alteraciones genéticas en NMPc. Se presentan en rojo los principales genes con mutaciones descritas en casos NMPc, y la implicación en la maquinaria epigenética a nivel de modificación de histonas.

Patogenia de las neoplasias mieloproliferativas Joaquín Martínez López, Santiago Barrio y Rosa Ayala Díaz

ta posición se encuentra en el dominio JH2 seudocinasa, y la mutación impide que este dominio inhiba el dominio JH1 cinasa, produciéndose una activación constitutiva de la proteína JAK28. Esta activación se produce en ausencia de la unión de ligando a los diferentes receptores de citocinas (EPO, G-CSF, c-MPL) y de forma independiente a los distintos mecanismos de regulación descritos, provocando la activación de las vías proliferativas, como JAK-STAT, AKT y MAPK anteriormente descritas. Las principales alteraciones del gen MPL son la mutación del gen MPLW515K/L/A9. Posteriormente se descubría otra en el mismo codón, S505N. Estas mutaciones están presentes en aproximadamente el 10% de las MFP, y en el 3% de las TE. Actualmente se conocen más de 20 mutaciones en el exón 12 de JAK2, pertenecientes al dominio autoinhibidor, que implican mecanismos de mutación, deleción y duplicación, y se detectan en el 3% de las PV. Las mitogen activated protein kinase (MAPK) son tirosina cinasas citosólicas que median en procesos de proliferación, migración y supervivencia celular. Estas proteínas no se engloban dentro de una única vía lineal de señalización, sino en tres vías paralelas, que pueden estar interconectadas formando una red de señalización que, pese a ser redundante, es mucho más robusta y modulable. Estas tres vías son: la vía MAPK clásica (RAF/RAS/MEK/ERK), la vía alternativa (P38) y la vía JNK10. La última cascada de señalización relacionada con la vía JAK/STAT es la de PI3K/AKT. Después de la activación a través de los receptores de citocinas de PI3K, se produce en ciertos fosfolípidos una cascada de modificaciones de la membrana que termina activando AKT. Tras activarse, AKT puede actuar a su vez sobre distintos sustratos relacionados con diversas funciones fisiológicas, como la proliferación celular, la inhibición de la apoptosis, la migración celular, la angiogénesis y el metabolismo de la glucosa11. Por último, la activación y sobreexpresión de proteínas pertenecientes a la cascada MAPK, como p38, RAF1 o MEK, ha sido relacionada previamente con la patogénesis de las NMP12. Resultados similares se encuentran en proteínas de la cascada PI3K/ AKT13, sin embargo aún no se han definido las alteraciones o mecanismos moleculares que desencadenan esta funcionalidad aberrante.

Otros mecanismos Finalmente, otros mecanismos que pueden estar contribuyendo de forma independiente a la activación de la vía JAK/STAT son las chaperonas. Las chaperonas son proteínas acompañantes que protegen a sus dianas de la degradación y ubiquitinación. Chaperonas en exceso, como heat shock protein (HSP) 70 y 90, protegen a JAK2 de su degradación, esto permite que haya un exceso de moléculas de JAK2 y un aumento de su función. Aunque no se conoce por qué se produce este exceso de HSP, sí que se está investigando su utilidad como diana terapéutica con resultados prometedores14. La presencia de inestabilidad genética es un hecho presente en todas las NMPC. La aparición de nuevas mutaciones conforme evoluciona la enfermedad y, a pesar de la baja frecuencia (1-3%), el hecho de que se encuentren varias mutaciones simultáneamente en los genes JAK2, MPL e incluso BCR/ABL, son hechos que nos confirman la presencia de esta inestabilidad. Los mecanismos por los que se produce son múltiples.

Neoplasias mieloproliferativas

Hay casos en que la inestabilidad podría ser inherente: aparición de dos mutaciones en dos clones distintos en mujeres con un patrón de inactivación del cromosoma X diferente; o debida a la presencia de mutaciones que favorecen la inestabilidad de ese clon; dos mutaciones en el mismo clon; e incluso la aparición de dos mutaciones en diferente clon, lo cual explicaría que el fenómeno causante de la inestabilidad precedería a la aparición de ambas mutaciones15. La agrupación en familias de uno o más casos de NMPC es conocida desde hace años, sin embargo los estudios de acoplamiento siempre han fallado. Este hecho es consistente con la sospecha de que las anormalidades subyacentes son heterogéneas y de penetrancia incompleta. Solo mutaciones del gen MPL (S505N) pueden ser heredadas y dar origen a trombocitosis familiares. Por otro lado, la predisposición genética poblacional se ha estudio mediante estudios epidemiológicos a gran escala. Se ha descrito que el haplotipo 46/1 incluido en el gen JAK2 predispone a la adquisición de mutaciones en los genes JAK2 y MPL.

Bibliografía 1. Teferi A. Novel mutations and their functional and clinical relevance in myeloproliferative neoplasms: JAK2, MPL, TET2, ASXL1, CBL, IDH and IKZF1. Leukemia. 2010;24(6):1128-38. 2. Rui L, Emre NC, Kruhlak MJ, Chung HJ, Steidl C, Slack G, et al. Cooperative Epigenetic Modulation by Cancer Amplicon Genes. Cancer Cell. 2010;18(6):590-605. 3. O’Shea JJ, Holland SM, Staudt LM. JAKs and STATs in immunity, immunodeficiency, and cancer. N Engl J Med. 2013;368(2):161-70. 4. Zhan H, Cardozo C, Yu W, et al. MicroRNA deregulation in polycythemia vera and essential thrombocythemia patients. Blood Cells Mol Dis. 2012;1079-9796. 5. Teofili L, Martini M, Cenci T, Guidi F, Torti L, Giona F, et al. Epigenetic alteration of SOCS family members is a possible pathogenetic mechanism in JAK2 wild type myeloproliferative diseases. Int J Cancer. 2008);123(7):1586-92. 6. Barrio S, Gallardo M, Albizua E, Jiménez A, Rapado I, Ayala R, et al. Epigenomic profiling in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia shows low levels of aberrant DNA methylation. J Clin Pathol. 2011;64(11):1010-3. 7. Schwaller J, Parganas E, Wang D, Cain D, Aster JC, Williams IR, et al. Stat5 is essential for the myelo- and lymphoproliferative disease induced by TEL/JAK2. Mol Cell. 2000;6(3):693-704. 8. James C, Ugo V, Le Couédic JP, Staerk J, Delhommeau F, Lacout C, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature. 2005;434(7037):1144-8. 9. Pardanani AD, Levine RL, Lasho T, Pikman Y, Mesa RA, Wadleigh M, et al. MPL515 mutations in myeloproliferative and other myeloid disorders: a study of 1182 patients. Blood. 2006;108(10):3472-6. 10. Chang L, Karin M. Mammalian MAP kinase signalling cascades. Nature. 2001;1.410(6824):37-40. 11. Blume-Jensen P, Hunter T. Oncogenic kinase signalling. Nature. 2001;411(6835):355-65. 12. Desterke C, Bilhou-Nabéra C, Guerton B, et al. FLT3-mediated p38-MAPK activation participates in the control of megakaryopoiesis in primary myelofibrosis. Cancer Res.(2006) 71(8): p. 2901-15. [Cancer Res. 2011 Apr 15;71(8):2901-15.] 13. Shaw RJ, Cantley LC. Ras, PI(3)K and mTOR signalling controls tumour cell growth. Nature. 2006; 441(7092):424-30. 14. Yang Y, Rao R, Shen J, Tang Y, Fiskus W, Nechtman J, et al. Role of acetylation and extracellular location of heat shock protein 90alpha in tumor cell invasion. Cancer Res. 2008;68(12):4833-42. 15. Gallardo M, Fernandez M, Paradela A, et al. Proteomic analysis identifies HSP70 as a novel target therapy to PV. 53th ASH Annual Meeting (2011). San Diego, CA. 118,2827.

Diagnóstico molecular de las neoplasias mieloproliferativas Beatriz Bellosillo

CAPÍTULO 2

Diagnóstico molecular de las neoplasias mieloproliferativas Beatriz Bellosillo

Introducción Las neoplasias mieloproliferativas Filadelfia negativas (NM Ph negativas) clásicas comprenden la trombocitemia esencial (TE), la policitemia vera (PV) y la mielofibrosis primaria (MFP). Los criterios diagnósticos actuales según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se basan en un conjunto de datos clínicos, biológicos, histológicos y moleculares que definen entidades nosológicas. Se trata de un grupo de enfermedades que se caracteriza por una hematopoyesis clonal aumentada que conduce a una producción excesiva de células sanguíneas como

TPO

MPL W515K MPL W515L MPL W515A MPL S505N

EPO TPO-R

EPO-R P

JAK2 V617F JAK2 exón 12

IDH mutaciones

STAT

JAK2

STAT

αKG

STAT

EZH2 mutaciones

LNK

LNK mutaciones

Ras GDP

→ 5hmC

EZH2

P P

ASXL1

activo

Raf

MAPK MAPK

P P

TFs

activo

CH3 STAT

CH3

GTP

P P

DNMT3a

CBL mutaciones (11q aUPD)

SOS

TET2 5mC

DNMT3a mutaciones

CBL

Grb2

TET2 mutaciones

JAK2

MEK

STAT

IDH1/2

isocitrato

JAK2

ASXL1 mutaciones

Figura 2-1. Diagnóstico molecular de las neoplasias mieloproliferativas: mutaciones principales.

Neoplasias mieloproliferativas

consecuencia de una hipersensibilidad o independencia respecto a la regulación normal por citocinas y factores de crecimiento. Estas características permiten diferenciarlas de las patologías reactivas. En la presente revisión se detallan los marcadores moleculares más importantes comunes a este grupo de enfermedades y su utilidad diagnóstica. Estas alteraciones se hayan representadas en la figura 2-1.

Mutaciones en el gen JAK2: mutación V617F y mutaciones en el exón 12 La proteína JAK2 es una cinasa que forma parte de la vía de transducción de señales JAK-STAT, que utilizan los receptores de citocinas tipo I como el receptor de la EPO, G-CSF, GM-CSF o la TPO. La mutación JAK2 V617F resulta del cambio de una guanina por una timidina en la posición 1849 localizada en el exón 14 del gen JAK2, que supone un cambio de valina (V) por fenilalanina (F) en la posición 617. Este aminoácido se localiza en el dominio pseudocinasa JH2 de la proteína JAK2 que, en condiciones normales, tiene actividad inhibidora sobre el dominio cinasa.

EPO TPO

CITOPLASMA

Receptor de citocinas tipo I EPOR TPOR G-CSF

JAK2

G>T GTC → TTC Val (V) → Phe (F) GGAGTATGTNTCTGTGGAGA

STAT

STAT P P

NÚCLEO

Transcripción de genes

P P

Figura 2-2. Mutaciones en el gen JAK2.

Diagnóstico molecular de las neoplasias mieloproliferativas Beatriz Bellosillo

Como consecuencia de la mutación JAK2 V617F, se produce una activación constitutiva de la proteína JAK2 en ausencia de la unión del ligando al receptor hematopoyético. Se trata, por tanto, de una mutación que provoca una ganancia de función; es decir, una activación permanente de esta vía de transducción de señales1,2 (fig. 2-2). Con posterioridad al descubrimiento de la mutación JAK2 V617F se describieron mutaciones en el exón 12 de JAK2 en casos de PV y eritrocitosis idiopática negativas para JAK2 V617F3. Las mutaciones en el exón 12 afectan a la zona de unión entre los dominios SH2 y JH2, y producen un efecto similar al de la mutación V617F. Sin embargo, estas mutaciones parecen estar asociadas a un fenotipo más eritroide y no se han descrito en casos de TE o de MFP, ni tampoco en casos de PV que presenten la mutación JAK2 V617F. El descubrimiento de la mutación JAK2 V617F supuso un importante avance en el conocimiento de la patogenia de las NM Ph negativas y su detección fue incorporada por la OMS en 2008 como criterio diagnóstico mayor en las tres entidades: PV, TE y MFP4. La mutación JAK2 V617F, localizada en el exón 14, se detecta en más del 95% de los pacientes de PV, y un 2-3% del total de pacientes con PV presentan diversos tipos de mutaciones en el exón 12. Los pacientes que presentan mutaciones en el exón 12 son negativos para JAK2 V617F y presentan un curso clínico similar al de los pacientes con la mutación JAK2 V617F. Prácticamente todos los pacientes con PV presentan una mutación en la proteína JAK2 (tabla 2-1) y, por este motivo, la determinación del estado mutacional de este gen es imprescindible en el diagnóstico de esta enfermedad. Según la clasificación de la OMS, la presencia de mutaciones en el gen JAK2 y la existencia de eritrocitosis son dos criterios mayores que permiten el diagnóstico de PV si existe además un criterio menor (niveles bajos de eritropoyetina sérica, biopsia medular con panmielosis o crecimiento endógeno de colonias eritropoyéticas). En trombocitemia esencial y en mielofibrosis primaria, la mutación JAK2 V617F se detecta en aproximadamente un 60% de los casos (tabla 2-1), y en ambos casos constituye un criterio mayor del diagnóstico de estas entidades. La mutación JAK2 V617F se ha detectado en algunos casos de NM atípicas (30-50% de pacientes con anemia sideroblástica con trombocitosis o pacientes con trombosis venosa esplácnica)1,2. También se ha descrito en menor frecuencia en casos de leucemia mielomonocítica crónica (8%), y más ocasionalmente en leucemia aguda mieloide de novo, síndromes mielodisplásicos e incluso leucemia mieloide crónica. Estudios poblacionales han detectado la presencia de la mutación en la población general, pero su significado en este contexto no está claro por el momento. El estudio de la mutación JAK2 V617F puede realizarse en sangre total, granulocitos, plaquetas, médula ósea o progenitores hematopoyéticos obtenidos por cultivos celulares in vitro5. Existen diferentes técnicas para estudiar la presencia de la mutación, siendo la PCR-aleloespecífica mediante PCR en tiempo real la que tiene una mayor sensibilidad (tabla 2-2).

Neoplasias mieloproliferativas

Tabla 2-1. Resumen de las mutaciones adquiridas descritas en las neoplasias mieloproliferativas Ph negativas Gen

Localización cromosómica

Proteína

Tipo de mutaciones

Frecuencia de mutaciones en NM (%) PV

V617F (exón 14)

95-97

Exón 12: K539L, deleciones, indels

1-2

JAK2

9p24

MPL

1p34

Receptor TPO

Exón 10: W515K/ L/A; S505N

3-5

5-10

LNK/ SH2B3

12q24

LNK

Exón 2

3-6

CBL

11q23

CBL

Exones 8-9

TET2

4q24

TET2

Mutaciones inactivantes

IDH1/ IDH2

2q34/ 15q26

IDH1/2

Frecuentemente IDH1-R132 o IDH2-R140

DNMT3A

2p23

DNMT3A

Mutaciones inactivantes

IKZF1

7p12

Ikaros

Deleciones

ASXL1

20q11

ASXL1

Mutaciones inactivantes

2-5

13-20

EZH2

7q36

EZH2

Mutaciones inactivantes

1-3

5-10

SF3B1

2q33.1

SF3B1

Mutaciones inactivantes

Infrecuente

4-7

SRSF2

17q25.1

SRSF2

Mutaciones inactivantes

Infrecuente Infrecuente

JAK2

Infrecuente Infrecuente 10-20

Infrecuente Infrecuente

5-10

1-5

5-10 10-20

5-10

Infrecuente Infrecuente Infrecuente

Diagnóstico molecular de las neoplasias mieloproliferativas Beatriz Bellosillo

Tabla 2-2. Técnicas más frecuentemente utilizadas en el estudio de mutaciones en neoplasias mieloproliferativas Técnica

Sensibilidad (%)

Mutaciones

Secuenciación • Secuenciación Sanger • Pirosecuenciación

10-20% 5%

Conocidas + Nuevas Conocidas + Nuevas

PCR alelo-específica en tiempo real • Scorpions ARMS • TaqManR

3% 0,01%

Conocidas Conocidas

Técnicas de enriquecimiento de alelo mutado • PNA-LNA clamp • Digestión con enzimas de restricción • COLD-PCR • CAST-PCR

1% 0,2% 1-10% 0,01

Conocidas Conocidas Conocidas + Nuevas Conocida

DHPLC

0,1-1%

Conocidas+Nuevas

PCR-RFLP

5-10%

Conocidas

ARMS: amplification refractory mutation system. PNA-LNA clamp: sondas con PNA (peptide nucleic acid) y LNA (locked nucleic acid). COLD-PCR: co-amplification at lower denaturation temperature-PCR. CAST-PCR: competitive allele specific TaqMan PCR. DHPLC: cromatografía líquida de alto rendimiento desnaturalizante (denaturing high performance liquid chromatography). RFLP: restriction fragment length polymorphism.

Mutaciones en MPL Se han descrito diversas mutaciones que afectan al gen que codifica el receptor de la trombopoyetina, MPL, y provocan una ganancia de función. Estas mutaciones se producen en el exón 10 del gen y afectan principalmente al aminoácido 515, y en menor frecuencia, al 505. Estos aminoácidos forman parte de una región anfipática localizada en el dominio yuxtamembrana del receptor que impide la dimerización del receptor en ausencia del ligando. Las alteraciones descritas en esta región (W515K, W515L, W515A, S505N) provocan la dimerización del receptor en ausencia del ligando y la activación constitutiva de la vía de transducción de señales dependiente de este receptor. Las mutaciones en el exón 10 se han descrito en un 5% de la MFP y el 1% de la TE, que puede llegar al 8-15% si únicamente se consideran los casos negativos para JAK2 V617F2,6,7. No se detectan mutaciones del gen MPL en pacientes afectos de PV, lo que sugiere que estas mutaciones favorecerían el desarrollo de la línea megacariocítica más que la eritroide8 (tabla 2-1). El análisis de las mutaciones en el exón 10 de MPL se considera útil en el diagnóstico de la TE y la MFP en los pacientes negativos para la mutación JAK2 V617F.

Neoplasias mieloproliferativas

Otras mutaciones descritas en NM Ph negativas Recientemente se han descrito mutaciones en un pequeño porcentaje de pacientes con NM Ph negativas en diferentes genes, que por su función podemos clasificar en: 1. Genes implicados en señalización intraceular: LNK, CBL. 2. Genes implicados en regulación epigenética: TET2, ASXL1, IDH1/IDH2, IKZF1, EZH2, DNMT3A. 3. Genes implicados en el procesamiento del ARNmensajero (o splicing): SF3B1, SRSF2. LNK, también denominado SH2B3, pertenece a una familia de proteínas adaptadoras que juega un papel importante en la hematopoyesis al regular negativamente a JAK2. Se han descrito mutaciones con baja frecuencia en TE, MFP y en casos de eritrocitosis, y con una mayor frecuencia (13%) en transformaciones a leucemia aguda2. El gen CBL (Casitas B-lineage lymphoma proto-oncogene) codifica para una proteína con actividad E3 ubiquitina ligasa, que media en la ubiquitinación, internalización y degradación del receptor activado (MPL, KIT y FLT3), así como de proteínas con actividad tirosina cinasa. Se detectan mutaciones en este gen en un 5-10% de pacientes con MF2,9,10. El gen TET2 (Ten-Eleven Translocation-2) pertenece a una familia constituida por tres genes (TET1, TET2, TET3). Codifica para una enzima 2-oxoglutarato hidroxilasa, dependiente de Fe(II), que transforma los residuos de 5-metilcitosina en 5-hidroximetilcitosina, que jugaría un papel en la desmetilación de citosinas. Se detectan mutaciones en este gen en un 14% de las NM Ph negativas, siendo menos frecuente en la TE que en la PV o la MFP (tabla 2-1). Se han descrito tanto mutaciones puntuales (nonsense o missense) como pequeñas deleciones e inserciones que se distribuyen a lo largo de todo el gen. Si bien las mutaciones en TET2 se describieron inicialmente como un evento que precedía a la adquisición de JAK2 V617F, publicaciones posteriores has demostrado que también puede adquirirse posteriormente2,11,12. Las mutaciones en el gen TET2 se han descrito también en otras patologías de línea mieloide (mastocitosis sistémica, leucemia mielomonocítica crónica y síndromes mielodisplásicos) con una frecuencia mayor que en las NM Ph negativas. El significado pronóstico de las mismas está todavía por determinar. El gen ASXL1 (Additional Sex Combs-Like 1) codifica una proteína implicada en el remodelamiento de la cromatina. Se han detectado mutaciones que producen un codón stop (nonsense) o una alteración de la pauta de lectura y que se localizan fundamentalmente en el exón 12 de este gen. En MFP se detectan entre un 13-20%, mientras que en PV y TE son < 5% (tabla 2-1). Muy recientemente se ha demostrado que este gen parece tener significado pronóstico en MFP, tanto en supervivencia global como en supervivencia libre de transformación leucémica13. Los genes IDH (Isocitrate dehydrogenase) 1 e IDH2 codifican para las proteínas isocitrato deshidrogenasa 1 y 2, que están implicadas en la transformación del NADP+ en NADPH. Las mutaciones en estos genes se describieron inicialmente en gliomas y posteriormente en leucemias agudas de novo, y son infrecuentes en otros tumores. Las mu-

Diagnóstico molecular de las neoplasias mieloproliferativas Beatriz Bellosillo

taciones descritas en IDH1 se localizan principalmente en la posición R132, y en IDH2, en R140 y en R172. En las NM Ph negativas, las mutaciones en IDH1 e IDH2 son infrecuentes en fase crónica, pero se detectan hasta un 22% en fase blástica9. El gen IKZF1 (IKAROS family zinc finger 1) codifica para un factor de transcripción implicado en la diferenciación linfoide B y T. Recientemente se han descrito deleciones del gen en un 19% de pacientes con NM Ph negativa en fase blástica, pero no en NM en fase crónica2. EZH2 (Enhancer of zeste homolog) codifica para la proteína que pertenece al complejo represor polycomb y que tiene actividad metiltransferasa. Se han descrito mutaciones que trucan la proteína o afectan a aminoácidos esenciales para su funcionalidad. Se han asociado a mal pronóstico y son más frecuentes en MF que en PV y TE (tabla 2-1). También pueden detectarse en otras neoplasias mieloides y linfoides2. DNMT3A codifica para una DNA citosina metiltranferasa. Las mutaciones descritas en las series publicadas hasta el momento se encuentran en PV o PMF y con mayor frecuencia en casos en transformación blástica14. Finalmente, se han descrito mutaciones en los genes que codifican proteínas implicadas en el procesamiento del ARN mensajero (splicing), entre los que destacan: SF3B1 y SRSF2. SF3B1 codifica para la proteína Splicing factor 3B subunit 1. Se han descrito mutaciones en pacientes con TE (3%) y MF (4-7%), si bien no parecen tener relevancia pronóstica15. SRSF2 codifica para la proteína serine/arginine-rich splicing factor 2. Se han descrito mutaciones en este gen en un 17% de pacientes con MFP y la presencia de estas mutaciones se asocia a mal pronóstico16.

Tabla 2-3. Recomendaciones para el diagnóstico molecular de las neoplasias mieloproliferativas Ph negativas Determinación de JAK2 V617F • Todos los casos con sospecha de NM. • Es necesario que el ensayo utilizado detecte la mutación con una sensibilidad del 1-3%. • Un resultado positivo confirma el diagnóstico de NM, pero no informa del subtipo. • Un resultado negativo no excluye el diagnóstico de una NM. JAK2 - mutaciones del exón 12 • Solo en los casos JAK2 V617F negativos con evidencia clínica de PV MPL mutaciones exón 10 • Solo en los casos JAK2V617F negativos con sospecha de MFP o TE. Nuevos genes (TET2, ASXL1, EZH2, SRSF2, SF3B1, etc.) • Coste alto. • Su papel diagnóstico/pronóstico está por determinar. • No indicado por el momento en el diagnóstico de rutina.

Neoplasias mieloproliferativas

La detección de mutaciones en estos genes se realiza mayoritariamente mediante técnicas de secuenciación convencional (secuenciación Sanger o pirosecuenciación), que permite analizar múltiples mutaciones, si bien con una sensibilidad limitada. La incorporación de las nuevas tecnologías de secuenciación masiva permitirá analizar determinados genes con una mayor sensiblidad y a un menor coste.

Conclusiones El diagnóstico de las NM Ph negativas se ha basado históricamente en criterios clínicos, biológicos e histológicos. La descripción en los últimos años de mutaciones en los genes JAK2 y MPL ha supuesto un cambio en la aproximación diagnóstica de estos pacientes. La determinación de la mutación JAK2 V617F constituye el marcador molecular de más utilidad diagnóstica. La determinación de mutaciones en el exón 12 de JAK2 está indicada en pacientes con sospecha de PV que no presenten la mutación JAK2 V617F. Por otra parte, la detección de mutaciones en el exón 10 de MPL está indicada en los pacientes con sospecha de TE o MFP que no presenten la mutación JAK2 V617F (tabla 2-3). Finalmente, el papel de los nuevos genes descritos en las NM, en la hematopoyesis y en la patogénesis de las NM, así como su impacto pronóstico y su potencial como dianas terapéuticas, está todavía por determinar.

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Diagn贸stico molecular de las neoplasias mieloproliferativas Beatriz Bellosillo

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Biología molecular de la trombocitemia esencial negativa a JAK2 Luz M. Martínez-Avilés

CAPÍTULO 3

Biología molecular de la trombocitemia esencial negativa a JAK2 Luz M. Martínez-Avilés

Neoplasias mieloproliferativas. La trombocitemia esencial Bajo el término neoplasias mieloproliferativas (NM) clásicas se incluyen la trombocitemia esencial (TE), la policitemia vera (PV) y la mielofibrosis primaria (MFP). Se trata de enfermedades clonales de la médula ósea caracterizadas por un incremento persistente de células sanguíneas maduras, un riesgo incrementado de complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas y, a largo plazo, una tendencia a la transformación en mielofibrosis y leucemia aguda. La trombocitemia esencial es la neoplasia mieloproliferativa (NM) negativa a BCR/ABL más frecuente, siendo su incidencia de 2-3 casos cada 100.000 habitantes/año, y la media de edad en el momento del diagnóstico de 60 años, con un predominio del sexo femenino (relación mujer/hombre 1,6:1). La TE se caracteriza por un incremento persistente de la cifra de plaquetas (≥ 450 x 109/l) en sangre periférica, hiperplasia megacariocítica en médula ósea y una tendencia a presentar complicaciones trombóticas y, en menor grado, hemorrágicas.

Marcadores moleculares Como se ha comentado en el capítulo 2, el descubrimiento de la mutación V617F del gen JAK2 en el año 2005 supuso un avance importante para la comprensión de la patogenia de las neoplasias mieloproliferativas, y hoy es uno de los criterios mayores para el diagnóstico de la TE según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La mutación JAK2 V617F se detecta en un 50-60% de los casos con TE, aunque la utilización de técnicas de alta sensibilidad puede aumentar hasta casi un 70% el total de casos positivos. En el año 2006 se describió la presencia de alteraciones activadoras en el gen del receptor de la trombopoyetina (MPL, myeloproliferative leukemia protoncogen), en cuya vía de señalización también interviene JAK2. Las mutaciones en MPL se detectan en un 3-4% de las TE1,2 y en un 4,8% de las MFP, pero no en pacientes con PV1,3,4. El porcentaje de mutaciones en MPL puede llegar a ser del 10-21% si solo se consideran aquellos pacientes con TE sin la mutación V617F de JAK2. Este rango de frecuencia depende de las series estudiadas y de la sensibilidad de los métodos empleados para la detección de mutaciones en cada uno de los estudios1,5,6. Las principales mutaciones de MPL afectan al aminoácido triptófano en la posición 515, que forma parte del dominio yux-

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p.K39N

TPO

p.Y252H Espacio extracelular

Citoplasma

MPL

p.V501A p.G509C

p.S505N p.W515L/K/A/R p.W515_P518delinsKT P

JAK2

Figura 3-1. Mutaciones descritas en el gen MPL, que codifica para el receptor de la trombopoyetina, en pacientes con trombocitemia esencial. tamembrana anfipático (RWQFP) responsable de mantener el receptor en una configuración inactiva en ausencia de la unión del ligando. Los cambios más frecuentes que afectan a la posición 515 son: p.W515L, p.W515K (esta última puede resultar de dos sustituciones nucleotídicas distintas) y, con menor frecuencia, se han detectado casos con las mutaciones p.W515R y p.W515A1,3,4 (fig. 3-1). Otra de las mutaciones descritas en el gen MPL es la p.S505N que afecta al residuo S505 localizado en el dominio transmembrana. Todas estas alteraciones provocan la dimerización del receptor de la trombopoyetina con independencia de la unión del ligando (TPO). La mutación p.S505N se describió inicialmente como una alteración hereditaria, en un caso de TE familiar, pero estudios posteriores la han detectado en casos de TE esporádicos, como una alteración somática no presente en línea germinal1,7. Estudios in vitro en los que se transfectan las mutaciones p.S505N y p.W515K/L demuestran que estas alteraciones confieren crecimiento celular independiente a la unión de citocinas y fosforilación de las moléculas dianas de MPL, como por ejemplo STAT5, indicando que tienen un papel oncogénico4. Por otro lado, se han descrito otras alteraciones, como la p.V501A o la p.G509C, que coexisten con una alteración en el aminoácido W515, pero su significado biológico está por determinar5,6. Excepcionalmente, se han descrito otras alteraciones potencialmente patogénicas en MPL. Ohashi et al documentaron una alteración compleja en la que se pierden cuatro aminoácidos de la secuencia y se insertan dos nuevos (p.W515_P518delinsKT) en un paciente con TE. Dado que el motivo anfipático de MPL está codificado por los aminoácidos 514-518 y esta mutación afecta a gran parte del dominio, es probable que la mutación p.W515_P518delinsKT sea la causante de la TE en este pacien-

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te8. Más recientemente, Lambert et al han descrito el caso clínico de una paciente pediátrica con TE con la mutación p.Y252H localizada en el dominio extracelular de MPL, que causa una capacidad aumentada de proliferación en medula ósea, un aumento de la vía de señalización activada por la TPO y un moderado aumento de las plaquetas9. Estudios in vitro demuestran que esta mutación incrementa el crecimiento celular mediado por la TPO, aunque el efecto es más débil que el de otras mutaciones más frecuentes de MPL. Los pacientes con mutaciones en MPL tienen un fenotipo clínico caracterizado por presentar niveles de hemoglobina más bajos, así como niveles de plaquetas más elevados y proliferación megacariocítica aislada comparada con los pacientes con TE positivos para JAK2 V617F1,2. Los resultados descritos con anterioridad sugieren que las alteraciones que afectan principalmente al exón 10 de MPL son causantes de la TE en los pacientes positivos para MPL y que su análisis debería realizarse cuando se sospecha TE, especialmente en casos negativos a JAK2 V617F, para detectar un posible marcador de clonalidad. Más recientemente se han ido identificando nuevas alteraciones en genes en distintas NM10-12. Estos genes podrían clasificarse en tres grupos: 1. Genes implicados en vías de señalización que producen la activación de la vía JAK-STAT. • El gen LNK, también llamado SH2B3, codifica para una proteína adaptadora que regula negativamente la vía de señalización JAK-STAT tras la activación del receptor de la EPO o el receptor MPL, entre otros. Las mutaciones en LNK afectan principalmente al dominio de homología pleckstrin (PH), responsable de su localización en la membrana plasmática, aunque también se han descrito alteraciones con pérdida de función en otras regiones del gen, como en el dominio SH2, encargado de la interacción con JAK2. • CBL codifica para una familia de proteínas adaptadoras multifuncionales con actividad ubiquitina-ligasa, añadiendo ubiquitinas a los residuos de lisinas de su proteínas dianas activadas (por ejemplo, los receptores tirosina cinasa), que llevan a la internalización del complejo receptor/ligando y a la subsiguiente degradación del mismo, inactivando así la vía de señalización previamente activada. Las mutaciones en CBL afectan principalmente a los exones 8 y 9 de manera que se inactiva la actividad E3 ligasa. La pérdida de actividad catalítica, pero el mantenimiento de otras funciones, da lugar a un aumento de la función y de hipersensibilidad a múltiples citocinas. 2. Genes implicados en modificaciones epigenéticas, entendidas como cambios en el fenotipo o la expresión genética que se heredan mediante división celular, pero que se producen por otros mecanismos distintos a los cambios directos en la secuencia del ADN, como por ejemplo la metilación del ADN o mediante la modificación de las histonas. • Metilación del ADN: – El gen TET2 codifica para una proteína encargada de convertir la 5-metilcitosina (5mc) en 5-hidroximetilcitosina (5hmc), probablemente un paso intermedio implicado en la demetilación del ADN. Las mutaciones en TET2 pueden estar presentes a lo

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largo de toda la secuencia codificante del gen y producen una disminución en los niveles de 5-hidroximetilcitosina. – Los genes IDH1 e IDH2 codifican para unas enzimas NADP+ que catalizan la decarboxilación oxidativa del isocitrato a alfacetoglutarato. Cuando IDH1 (R132) o IDH2 (R140, R172) están mutadas se genera el metabolito 2-hidroxiglutarato, pero no el alfacetoglutarato, que es uno de los sustratos requeridos por TET2. Por este motivo, las alteraciones en TET2 e IDH tienen consecuencias similares. • Remodelación de la cromatina: – El gen ASXL1 codifica para una proteína probablemente implicada en el control de la estructura de la cromatina, y forma parte de un complejo que deubiquitina la lisina 119 de la histona H2A. Las mutaciones en ASXL1 afectan principalmente al exón 12, aunque pueden detectarse a la largo de toda la secuencia codificante del gen. – El gen EZH2 codifica para una de las subunidades catalíticas del complejo polycomb repressive complex 2 (PRC2) que contribuye, entre otras funciones, a la regulación de la estructura de la cromatina. En neoplasias mieloides se han descrito alteraciones que comportan pérdida de función y que pueden afectar a toda la secuencia codificante del gen. Sin embargo, en neoplasias linfoides se ha detectado una alteración recurrente en el aminoácido Y641 que conlleva ganancia de función. 3. Genes implicados en la maquinaria del splicing del ARN mensajero • El gen SF3B1 codifica para una de las subunidades del complejo proteico de la maquinaria del splicing del ARN mensajero. Las mutaciones en este gen afectan principalmente a los exones 14-15 y todavía se desconocen cuáles son los genes dianas afectados por las alteraciones en este gen. Ninguno de los marcadores moleculares mencionados con anterioridad es específico de una entidad concreta, sino que se detectan en distintas neoplasias mieloides en porcentaje variable. En el caso de la TE, la presencia de alteraciones en estos genes es baja: TET2 (5%), ASXL1 (2-5%), LNK (3-6%), EZH2 (1%), IDH1/2 (< 1%), SF3B1 (3%) (tabla 3-1). La frecuencia de mutaciones en algunos de estos genes aumenta si la TE evoluciona a mielofibrosis o a leucemia aguda mieloide. En resumen, desde el punto de vista del diagnóstico molecular, un 60% de los pacientes con TE presentan la mutación JAK2 V617F, un 10% de los pacientes negativos a JAK2 V617F presentarían mutaciones en MPL y alrededor de un 5% de las TE podrían presentar alguno de los nuevos marcadores moleculares. Aun así, queda un porcentaje significativo de pacientes con TE que no tienen un marcador molecular conocido, pero que sí presentan una hematopoyesis clonal.

Estudios de clonalidad mieloide Existen diferentes trabajos que analizan la clonalidad mieloide en pacientes con TE y PV. Los estudios de clonalidad se basan en el análisis del patrón de inactivación de uno de los dos cromosomas X (X-Chromosome inactivation pattern, XCIP), por lo que este tipo de análisis solo se puede realizar en mujeres.

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Durante la embriogénesis femenina se produce el fenómeno de lyonización, que consiste en la inactivación al azar de uno de los dos cromosomas X mediante metilación de las islas CpG localizadas en las regiones promotoras de distintos genes. Una vez fijada, la inactivación de uno de los dos cromosomas X se mantiene estable y la descendencia de cada célula heredará el mismo cromosoma X inactivo en cada futura ronda de mitosis. Como la inactivación del cromosoma X se produce al azar, la inactivación de cada uno de los cromosomas X (materno y paterno) debería ser del 50%, aunque como este fenómeno se da en las primeras fases de la embriogénesis, cuando existen pocas células, se acepta como normalidad hasta una proporción del 75:25. Cuando una célula se vuelve neoplásica, todas las células derivadas de esta célula neoplásica original tendrán el mismo cromosoma X inactivado, con lo cual se detectará un desequilibrio en el patrón de inactivación igual o superior a 80:20, lo que indica clonalidad (fig. 3-2). Para realizar este tipo de análisis es necesario estudiar genes polimórficos que estén localizados en el cromosoma X y que estén sujetos a la inactivación mediante metilación. Uno de los primeros análisis para el estudio de la XCIP fue el estudio de las isoformas de la glucosa-6-fosfato (G6PD) pero, dada su baja heterocigosidad (30%), se empezaron a realizar otros análisis en el ADN y se analizaron otros genes, como la fosfoglicerato cinasa (PGK) o la hipoxantina fosforribosiltransferasa (HPRT), que presentan en ambos casos una heterocigosidad del 30-50%. Posteriormente, se estudió el gen del receptor de andrógenos humano (HUMARA), que ha sido uno de los genes más fre-

B Hipótesis de Lyon: Inactivación aleatoria

Población clonal 80:20

Población policlonal 50:50 75:25

Célula neoplásica Inactivación

Cromosoma X paterno

Cromosoma X materno

Figura 3-2. Esquema del patrón de inactivación del cromosoma X (X-Chromosome Inactivation Pattern, XCIP) durante la embriogénesis femenina, según la hipótesis de Lyon (A). Desequilibrio del XCIP durante un proceso neoplásico (B).

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cuentemente utilizados para el estudio de la clonalidad mieloide dada su alta heterocigosidad (83-90%). También se ha estudiado la clonalidad mediante el análisis de polimorfismos exónicos de genes, como la iduronato-2-sulfatasa (IDS), la proteína de membrana MPP1 (MPP1 o p55), la tirosina cinasa de Bruton (BTK) o la G6PD, en el ARN de granulocitos y las plaquetas. En el estudio de Levine et al13 se demostró que un 22% de las TE negativas para JAK2presentan hematopoyesis clonal, analizada mediante análisis de polimorfismos en el gen HUMARA, y que un 23% de las TE y un 3% de las PV positivas a JAK2 V617F presentan una carga alélica de JAK2 V617F del 2-25%, pero un porcentaje de clona mieloide superior. Estos resultados y otros relacionados14, sugieren que la TE es una enfermedad heterogénea en la que existen varios mecanismos moleculares implicados en su patogenia, y que incluso en la TE JAK2 V617F positiva debe existir otra alteración que desencadene la neoplasia mieloproliferativa dando lugar a una hematopoyesis clonal, siendo la adquisición de la mutación JAK2 V617F un evento tardío, lo que explicaría que la mutación no se encuentre en todas las células neoplásicas. En ausencia de otro marcador molecular, la determinación de la clonalidad mieloide puede ser de utilidad diagnóstica para establecer un origen neoplásico. Aun así, se ha demostrado que este tipo de análisis debe interpretarse de forma cuidadosa en ciertos casos, ya que varios estudios han documentado que aproximadamente un 23-39% de las mujeres hematológicamente normales y mayores de 60 años pueden presentar desequilibrio en los patrones de inactivación del cromosoma X, indicando la presencia de hematopoyesis clonal, particularmente en granulocitos15,16. Este hecho puede atribuirse a la depleción de células madre, o bien a presiones selectivas, aunque algunos estudios, como el de Swierczek et al, sugieren que estos resultados se podrían atribuir a un problema técnico en el ensayo del gen HUMARA17. En el estudio de Swierczek et al se evaluó el patrón de inactivación del cromosoma X mediante una nueva técnica basada en PCR aleloespecífica con la que miden la expresión aleloespecífica y no la metilación aleloespecífica de varios genes que presentan polimorfismos exónicos como IDS, p55, FHL1, G6PD y BTK. Con este ensayo no detectaron clonalidad en ninguna de las 40 mujeres sanas analizadas con edades comprendidas entre 65-92 años. Sin embargo, utilizando el análisis del gen HUMARA, un 30% de los casos presentaban hematopoyesis clonal, lo que indica que el análisis del gen HUMARA no es el mejor marcador para estudiar en mujeres de edad avanzada. Aun así, este sigue siendo un aspecto controvertido, ya que otros estudios demostraron clonalidad mieloide en un 40% de mujeres sanas, utilizando tanto la nueva técnica (analizando la expresión de polimorfismos exónicos) como mediante el análisis del gen HUMARA18. En conclusión, el análisis de la clonalidad mieloide en mujeres con TE sin otro marcador molecular puede tener utilidad diagnóstica, aunque los resultados deberían interpretarse con cautela en pacientes mayores de 60 años.

Cultivos de progenitores hematopoyéticos Una de las características de las NM es la independencia o la hipersensibilidad de los progenitores hematopoyéticos a numerosas citocinas, algo que no se ha observa-

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do en individuos sanos o en pacientes con trombocitosis reactivas o eritrocitosis secundarias. Por este motivo, en un porcentaje de los casos con TE de los que carecemos de un marcador de clonalidad, el cultivo in vitro de progenitores mieloides puede permitir realizar el diagnóstico diferencial entre la TE y situaciones de trombocitosis reactiva. El estudio de Florensa et al19 demostró la presencia de crecimiento endógeno de colonias megacariocíticas en 38 de 60 (63%) pacientes con TE, así como crecimiento endógeno de colonias eritroides en 42 de 60 (70%) de los casos, lo cual indica que un 91% de los pacientes con TE presentaría crecimiento endógeno de colonias megacariocíticas y/o eritroides, y por tanto, evidencia de un comportamiento mieloproliferativo. Sin embargo, ninguno de los 10 pacientes con trombocitosis reactiva ni de los 21 controles sanos presentó crecimiento endógeno de colonias megacariocíticas o eritroides. A pesar de que el crecimiento endógeno de colonias megacariocíticas parece ser más característico de la TE y no tanto de la PV, donde también se detecta en un 33-55% de los casos, este tipo de estudio es útil para identificar una trombocitosis mieloproliferativa, pero no es útil para discriminar entre el tipo de NM (TE vs. PV).

Alteraciones cromosómicas Al igual que los marcadores moleculares descritos con anterioridad, no existe una alteración cromosómica asociada específicamente a las neoplasias mieloproliferativas. Sin embargo, existen alteraciones citogenéticas, como la deleción del brazo largo del cromosoma 20 (20q), y del cromosoma 13 (13q), las trisomias 8 y 9 y la duplicación de segmentos de 1q, que se han detectado en NM en el momento del diagnóstico, lo que sugiere que pueden ser alteraciones tempranas implicadas en la patogenia de la enfermedad. Alrededor de un 5% de los pacientes con TE presentan una alteración cromosómica, siendo las más frecuentes la deleción del brazo largo del cromosoma 20 (20q), y del cromosoma 13 (13q), y las trisomias 8 y 9, aunque se han descrito con menor frecuencia otras alteraciones en la mayoría de los cromosomas. Algunos estudios más recientes indican que estas alteraciones no predicen la evolución a una fase más agresiva de la enfermedad ni se asocian a una menor supervivencia20.

Factores de predisposición genética La existencia de familias con varios miembros afectos de alguna neoplasia mieloide sugiere la existencia de factores de predisposición genética, presentes en línea germinal, que predisponen al desarrollo de una NM. Uno de los marcadores de predisposición al desarrollo de una NM es un haplotipo localizado en el locus del gen JAK2, conocido como haplotipo 46/1 o GGCC. El estudio de Jones et al observó que el haplotipo se detecta más frecuentemente en NM positivas a JAK2 (48-54%), comparado con controles sanos o casos con eritrocitosis idiopática en los que la frecuencia era similar entre sí (24%). El papel del haplotipo 46/1 en las NM negativas a JAK2 sigue siendo un tema controvertido. Algunas series describen una mayor frecuencia del haplotipo en pacientes con TE o MFP negativos a JAK2 respecto al grupo de control, y otros estudios no encuentran

Neoplasias mieloproliferativas

diferencias en la frecuencia del haplotipo entre TE positivas y negativas a JAK2, pero sí respecto a la población control. Sin embargo, otras series muestran resultados opuestos, no detectando diferencias significativas entre NM negativas para mutaciones JAK2 y el grupo control, con lo que se precisan más estudios para determinar la relevancia del haplotipo de JAK2 en el desarrollo de la TE21,22.

Conclusiones El diagnóstico de la trombocitemia esencial se ha basado históricamente en criterios de exclusión. En el año 2005, el descubrimiento de la mutación JAK2 V617F supuso un avance importante para el diagnóstico de las neoplasias mieloproliferativas, incluyendo la TE, donde la mutación se detecta en un 60% de los casos. Se han descrito otras alteraciones en distintos genes en un porcentaje variable de pacientes con TE negativos a JAK2 V617F, así como coexistiendo con la mutación de JAK2, pero ninguno de estos marcadores es específico de esta patología. Actualmente, la incorporación del análisis de todos estos nuevos marcadores moleculares en el diagnóstico de rutina es todavía muy costoso, por lo cual otras técnicas como los ensayos de clonalidad mieloide, la citogenética y los cultivos de progenitores hematopoyéticos pueden aportar información relevante para establecer el diagnóstico de TE en pacientes sin otro marcador molecular conocido.

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Diagnóstico y tratamiento de la trombocitemia esencial en edad pediátrica Julián Sevilla

CAPÍTULO 4

Diagnóstico y tratamiento de la trombocitemia esencial en la edad pediátrica Julián Sevilla

Introducción La trombocitemia esencial (TE) es un trastorno mieloproliferativo Filadelfia negativo (Ph negativo) típico de edades medias de la vida y de edades avanzadas. Es una enfermedad extremadamente rara en la edad pediátrica, por lo que la información referente al diagnóstico y tratamiento en niños es muy escasa1-9. En los últimos 10-15 años se ha avanzado mucho en las bases moleculares de la enfermedad, lo que ha permitido clarificar el diagnóstico en muchos casos1-9. Actualmente, el diagnóstico se basa en los criterios revisados recientemente por la Organización Mundial de la Salud (OMS)10, en vez de los criterios clínicos más clásicos definidos por el Grupo de Estudio de la Policitemia Vera (Polycythemia Vera Study Group)11. En cualquier caso, en pediatría, la frecuencia de trombocitosis secundarias es infinitamente más alta, y en muchas ocasiones, identificar el agente primario no es sencillo. Por otro lado, en muchos casos la etiología monoclonal del cuadro no es adquirida, sino que la trombocitemia es congénita y con carácter familiar12,13. Por todo esto, el adecuado diagnóstico de TE en la infancia sigue siendo un desafío. En lo que respecta al tratamiento, también existe poca casuística en pediatría. El uso de los agentes citorreductores, idénticos a los empleados en adultos, es la base del tratamiento cuando se indica el mismo. Sin embargo, en los niños la dificultad radica en identificar aquellos que obtendrán beneficio con el tratamiento, ya que los factores de riesgo establecidos para adultos no son adecuados en la infancia. Además, en algunos pacientes con diagnóstico de TE –por ejemplo, los que llevan más de un año con trombocitosis– se observa con el tiempo un descenso de las cifras de plaquetas que nunca más alcanzan los límites precisos para el diagnóstico (450.000/ml). En otros casos, el tratamiento consigue la normalización de los recuentos, no precisando en adelante más tratamiento, al contrario de lo que ocurre en adultos. Todas estas controversias y peculiaridades serán discutidas en este artículo para tratar de ampliar el conocimiento de la enfermedad.

Diagnóstico Como hemos comentado, el diagnóstico de la TE en edad pediátrica no siempre es sencillo. Las trombocitosis en estos pacientes son casi exclusivamente secundarias1. Los procesos infecciosos e inflamatorios son la primera causa de trombocitosis, pero es obli-

Neoplasias mieloproliferativas

gatorio descartar ferropenia, hemorragia, hemólisis u otras (tabla 4-1). De manera general, se considera más probable la trombocitosis secundaria que la primaria en pacientes menores de dos años, con procesos intercurrentes como infección o inflamación, con aumento de reactantes de fase aguda en los estudios analíticos (fibrinógeno, proteína C reactiva, factor von Willebrand), a menudo con fiebre y sin esplenomegalia. En el estudio morfológico de la médula ósea, se demuestra un aumento del número de megacariocitos en ambos casos, aunque según algunos autores en los casos de trombocitosis reactiva estos son morfológicamente normales, y en los casos primarios los megacariocitos demuestran alteraciones morfológicas, aunque poco específicas (megacariocitos gigantes con núcleos hiperploides) (fig. 4-1A). El recuento de plaquetas en ambos casos se sitúa por encima del límite diagnóstico de 450.000/ml. Aunque algunos autores indican que los recuentos de plaquetas son más altos en los casos de TE, casi constantemente superiores a 1.000.000/ml; sin embargo, podemos encontrar trombocitosis reactivas superiores a 1.500.000/ml con mucha frecuencia (fig. 4-1B). De hecho, no existe un acuerdo evidente en el número de plaquetas que condicionan la presencia de trombocitosis en niños. Así, algunos autores hablan de trombocitosis “leve” si el recuento es menor de 700.000 /ml, “moderada” si el recuento se sitúa entre 700.000 y 900.000 /ml, y “grave” si es mayor de 900.000/ ml9. También se describen anomalías morfológicas en las plaquetas en sangre periférica. Los pacientes con TE presentan plaquetas grandes o pequeñas, pero dismórficas (gigantes, formando conglomerados, fragmentos de megacariocitos, hipogranulares). En los casos reactivos, normalmente se observan plaquetas grandes pero de morfología normal. A pesar de todas estas características clínicas y de laboratorio, no existen hallazgos específicos que permitan el diagnóstico diferencial en la mayoría de los casos. La demostración de la mutación JAK2 V617F podría ser de gran ayuda diagnóstica, pero tal

Tabla 4-1. Causas de trombocitosis Primarias • Trombocitemia esencial • Policitemia vera • Mielofibrosis primaria • Otros: – Mielodisplasia con del (5q) – Anemia refractaria con sideroblastos en anillo con trombocitosis – Leucemia mieloide crónica – Mielodisplasia/Mieloproliferativo no clasificable

Secundarias • Infección • Déficit de hierro • Hemorragia • Daño tisular • Hipoesplenismo • Inflamación • Cáncer • Hemólisis • Medicamentosa (drogas, citocinas...) • Recuperación de quimioterapia mielosupresora

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Figura 4-1. A: Hematoxilina-eosina x10. Imagen de médula ósea en la que se observa una población trilineal con una marcada hiperplasia de megacariocitos sin características displásicas. B: Hematoxilina-eosina x20. Sangre periférica de paciente con trombocitosis extrema (> 5.000.000/ml). y como se ha demostrado en varios trabajos, la frecuencia de esta alteración molecular en las trombocitosis primarias en niños es muy variable. Aunque no existe un acuerdo general y el rango de demostración varíe desde el 0 al 50%, parece que podría situarse en torno al 30% en la trombocitosis esencial esporádica, similar a la demostrada en adultos. En la infancia, además, algunos casos primarios no son propiamente trastornos adquiridos, sino congénitos. Así, todo el espectro de las trombocitosis familiares se sitúa en este apartado y deben abordarse antes de alcanzar el diagnóstico de TE. El estudio de padres y hermanos para descartar trombocitosis es obligatorio. En caso de demostrarse trombocitosis en otros miembros de la familia, deben estudiarse las alteraciones genéticas descritas hasta el momento en estos casos, como son las mutaciones en el gen de la trombopoietina (TPO), o en el gen de su receptor (c-MPL)12,13. Como ya se ha comentado, las trombocitosis esenciales en la edad pediátrica presentan mutaciones en JAK2 con una frecuencia de en torno al 30% de los casos, pero más importante que esto es el hecho de que en pocos casos puede demostrarse clonalidad. Randi et al estudiaron una serie de 20 pacientes pediátricos y compararon los hallazgos moleculares con un grupo de 47 adultos diagnosticados de TE. Solo en un 28,5% de los casos pediátricos se demostró clonalidad, mientras que en adultos este porcentaje alcanzó el 45%6. Sin embargo, otros trabajos, como el realizado por Teofili et al, no solo demostraron una frecuencia mayor de mutaciones en JAK2 en estos pacientes (39%), sino también un mayor porcentaje de casos monoclonales (73%)5. Debido a la escasa información existente en la actualidad y a la discrepancia de hallazgos entre las investigaciones, se ha promovido un registro internacional de casos pediátricos que pueda aclarar algunos de estos datos en el futuro. Los primeros datos del mismo se comunicaron recientemente, y son aún escasos los pacientes analizados en esa primera comunicación. Sin embargo, el reclutamiento del registro ha sido excelen-

Neoplasias mieloproliferativas

te, superándose las previsiones iniciales, lo que permitirá ampliar nuestro conocimiento de la enfermedad en este rango de edad8. Con los datos existentes en la actualidad, y aquellos que se obtengan con este registro y otros estudios prospectivos, podrán definirse mejor los criterios diagnósticos de la enfermedad en el área pediátrica, ya que los criterios actuales de la OMS han sido repetidamente discutidos4. Solo una correcta evaluación de cada caso concreto, descartando el carácter familiar del cuadro y las más frecuentes causas de trombocitosis, junto con una trombocitosis claramente patológica mantenida durante un largo período de tiempo, permiten el diagnóstico en niños. Incluso en esos casos, con frecuencia, tras meses e incluso años, el recuento de plaquetas se normaliza sin evidenciarse otros cambios clínicos.

Tratamiento El tratamiento de la enfermedad puede dirigirse a eliminar síntomas relacionados con el elevado número de plaquetas y fenómenos oclusivos en la microcirculación; o puede tratar de disminuir el riesgo trombótico relacionado con la enfermedad. En adultos existen diversos algoritmos que permiten evaluar el riesgo de trombosis en pacientes diagnosticados de TE en relación a la edad, recuento de plaquetas, otros factores de riesgo cardiovascular, o antecedentes de trombosis o hemorragia. Sin embargo, en niños, debido a la escasez de datos existentes que ya se ha comentado, no es posible evaluar el riesgo de complicaciones de manera adecuada, por lo que en general se recomienda un abordaje conservador, aunque se insiste en la importancia de realizar la toma de decisiones caso a caso. Los pocos datos clínicos existentes parecen indicar una escasa incidencia de síntomas clínicos en los niños diagnosticados de TE. La manifestación clínica más frecuente es la cefalea, que se demuestra entre un 25 y un 47% de los casos7,8. Los fenómenos trombóticos son excepcionales, aunque se describen en casi todas la series5,7. Al ser tan escasas las trombosis, resulta imposible demostrar evidentes factores de riesgo. De manera general se aconseja realizar tratamiento con antiagregantes plaquetarios en los casos con clínica de afectación microvascular. En niños sería adecuado el tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis de 2-3 mg/kg al día. Es importante recordar el riesgo de síndrome de Reye en los niños tratados con AAS. Este riesgo es escaso con estas dosis de AAS, y es más frecuente en niños menores de 15 años. Por este motivo se prefieren dosis bajas en los niños menores de 15 años. En los casos de trombocitosis reactiva, incluso en casos extremos, no se aconseja realizar tratamiento, ya que la incidencia de trombosis es muy escasa1. Sin embargo, es frecuente en la práctica clínica que en los casos extremos, o en aquellos con recuentos de plaquetas muy elevados y mantenidos en el tiempo, se inicie tratamiento con AAS. En pediatría, y en ausencia de otros factores de riesgo trombótico, esta práctica parece inadecuada. La indicación de uso de agentes citorreductores en la edad pediátrica no está claramente definida14. Como se ha comentado, la evolución clínica de estos pacientes es va-

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Tabla 4-2. Opciones terapéuticas en niños con trombocitemia esencial Actitud / Medicamento Asintomáticos / Sin factores de riesgo1 Sintomáticos

• Observación • Ácido acetilsalicílico • Hidroxicarbamida2 • Anagrelida • Interferón alfa2

1. Véase texto para aclaraciones. 2. Bajo uso compasivo (carecen de indicación pediátrica para la enfermedad).

riable, con algunos casos con resolución espontánea, lo que todavía dificulta más la indicación del tratamiento15. Los agentes citorreductores empleados en pacientes pediátricos cuya experiencia terapéutica se extrapola de los adultos, son básicamente tres: hidroxicarbamida, anagrelida e interferón alfa (tabla 4-2)14. La hidroxicarbamida (Hydrea) es actualmente el fármaco empleado de manera más amplia. Actúa inhibiendo la síntesis de DNA celular, lo que provoca muerte celular en la fase S del ciclo celular al inhibir la ribonucleótido reductasa. De manera general, es un medicamento bien tolerado, siendo menos de un 10% los pacientes que precisan suspender el tratamiento por efectos adversos. Habitualmente se inicia el tratamiento con dosis de 15 mg/kg/día y la respuesta es rápida: se observa un descenso del recuento de plaquetas en pocos días. Es frecuente encontrar preocupación en las familias por el uso de este agente quimioterápico durante largos períodos de tiempo, debido a la posibilidad de tener cierto efecto mutagénico y, consecuentemente, provocar la aparición de tumores de manera secundaria. Hasta el momento no se ha demostrado mayor incidencia de tumores en pacientes diagnosticados de TE y tratados con hidroxicarbamida. Tampoco ha podido demostrarse este aumento de riesgo en amplias series de niños diagnosticados de enfermedad falciforme tras más de 10-15 años de tratamiento. El segundo medicamento utilizado en TE en niños es la anagrelida, un inhibidor de la fosfodiesterasa III dependiente de AMP cíclico. El efecto terapéutico que consigue es un descenso del recuento de plaquetas, sin afectar al resto de líneas celulares de la médula ósea. Actúa disminuyendo la cantidad de megacariocitos en la médula ósea y su ploidía. De este modo disminuye la reposición de plaquetas en sangre periférica. Es un fármaco bien tolerado en general, aunque se describen como efectos secundarios cefalea (14%), retención hídrica, hipotensión, taquicardia, arritmias, diarrea y dolor abdominal. Estos efectos adversos suelen aparecer en los primeros 15 días de tratamiento, y desaparecen en dos semanas si se mantiene el tratamiento. El tratamiento a largo plazo es seguro, no se han descrito leucemias secundarias, aunque hasta un 25% de los pacientes pueden desarrollar anemia. La pauta de tratamiento es de 1 mg/día, dividido en dos dosis de 0,5 mg inicialmente y aumentando la dosis según sea la respuesta al tratamiento y los efectos adversos encontrados. En adultos lo habitual es realizar el tratamiento con dosis de 1-3 mg/día.

Neoplasias mieloproliferativas

El tercer fármaco empleado en TE en niños es el interferón alfa. Su uso solamente está autorizado en pediatría para el tratamiento de hepatitis crónica por virus B o C. Posee un efecto mielosupresor e inmunomodulador. Entre un 70-80% de los pacientes alcanzan respuesta completa. Se aconseja iniciar el tratamiento con una dosis de 3 mU/m2/semanal, para ir ajustando la dosis de acuerdo a los efectos secundarios y la eficacia del mismo. Su seguridad a largo plazo es alta, si bien se han descrito efectos adversos graves que con frecuencia obligan a suspender el tratamiento, como son la depresión grave, y en especial en niños el fallo de medro (aplanamiento de las curvas de peso y talla).

Conclusión Los criterios actuales para el diagnóstico de TE en pediatría son mejorables. Un elevado número de pacientes precisa de un seguimiento muy prolongado para poder establecer el diagnóstico. Ahondar en el conocimiento de las bases moleculares de la enfermedad y los mecanismos de trombocitosis secundaria puede ayudar a redefinir estos criterios con mayor precisión en el futuro. Carecemos de suficiente evidencia científica para establecer guías de tratamiento en niños. Sin embargo, en casos concretos, la necesidad de tratamiento es evidente, y para ello deben realizarse aproximaciones idénticas a las de los adultos. Es preferible el uso de agentes citorreductores con pocos efectos adversos en este rango de edad y sin carácter mutagénico, aunque la experiencia con hidroxicarbamida o anagrelida es lo más frecuentemente documentado.

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Diagnรณstico y tratamiento de la trombocitemia esencial en edad pediรกtrica Juliรกn Sevilla

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Tratamientos aprobados para la trombocitemia esencial. Aspectos farmacológicos Jesús Honorato

CAPÍTULO 5

Tratamientos aprobados para la trombocitemia esencial. Aspectos farmacológicos Jesús Honorato

La anagrelida (ANA) y la hidroxiurea (HDX) son los tratamientos autorizados en España para reducir el recuento plaquetario en los pacientes con trombocitemia esencial (TE). Los objetivos que se persiguen con su utilización son minimizar los síntomas vasomotores y evitar/prevenir los eventos trombóticos y/o hemorrágicos que configuran la sintomatología de la enfermedad. Otros fármacos que pueden utilizarse en el tratamiento de la TE, además del interferón alfa, son principalmente agentes alquilantes, como clorambucil, melfalán, busulfán, P32 o pipobromán, que a pesar de tener buenas tasas de éxito, son considerados como fármacos de última línea debido principalmente a su elevado potencial leucemogénico.

Hidroxiurea (HDX) La HDX es un análogo hidroxilado de la urea, que fue sintetizada originalmente en Alemania por Dressler y Stein en 18691, pero hasta 1928 no se administró a animales de experimentación y se comprobó que producía leucopenia, macrocitosis y anemia. HDX es un tratamiento aprobado como fármaco de primera línea para la trombocitemia esencial (TE).

Mecanismo de acción HDX es un citostático que actúa interfiriendo la síntesis del DNA, específicamente en la fase S de la mitosis. Produce una inhibición inmediata de la síntesis del ADN actuando como un inhibidor de la ribonucleótido reductasa, sin interferir con la síntesis del ácido ribonucleico o de las proteínas. La ribonucleótido sintetasa es una enzima que se sintetiza en pequeñas cantidades y es la única enzima, altamente regulada, que participa en la conversión de ribonucleótidos precursores en DNA. Parece que la enzima inactivadora de la HDX puede regenerarse espontáneamente en ausencia de la HDX. A diferencia de otros antineoplásicos, el efecto farmacológico de la HDX es altamente dependiente de su relación tiempo/concentración en el organismo. Su efecto, por tanto, es más potente en los tejidos que tienen un elevado recambio celular, como es el caso del tejido hematopoyético, la mucosa oral y gastrointestinal, y la piel; este hecho explica tanto su eficacia para la reducción del número de plaquetas, como el perfil de efectos adversos de la molécula.

Neoplasias mieloproliferativas

Reduce la aparición de complicaciones trombóticas con respecto a los pacientes con TE no tratados con HDX.

Farmacocinética Absorción La HDX se absorbe bien cuando se administra por vía oral, transformándose in vivo en un radical libre nitróxido que penetra por difusión en el interior de las células. Administrada por vía oral, la HDX atraviesa la pared intestinal por difusión pasiva y su biodisponibilidad en pacientes con cáncer es de un 79%2.

Distribución La HDX pasa al interior de las células por difusión pasiva y su volumen de distribución es similar al volumen total del agua corporal. Por métodos indirectos se ha calculado que la fijación de HDX en proteínas plasmáticas es de un 75-80%3.

Metabolismo y eliminación La HDX se metaboliza en parte a través de la urea y otros productos por el sistema mono-oxigenasa mitocondrial hepático. Parte se elimina, sin cambios, por vía renal, con un aclaramiento de aproximadamente 5,4 l/h. En adultos con enfermedad mieloproliferativa, la recuperación urinaria media es de un 30-55% de la dosis administrada.

Interacciones La HDX puede modificar la acción de otros fármacos anticancerosos mediante tres mecanismos diferentes. 1) Al disminuir el pool intracelular de desoxirribonucleótidos puede incrementar la actividad de la pirimidina y la purina antimetabolitos. Es lo que sucede cuando se utiliza HDX junto con citarabina; en un ensayo clínico en fase II la combinación de ambos fármacos en el tratamiento de linfomas malignos refractarios producía una respuesta del 43%4. 2) Incrementa la actividad de los inhibidores de la topoisomerasa y de los agentes alquilantes por la inhibición que produce de la reposición de DNA5. 3) Puede revertir la resistencia adquirida a otros anticancerosos acelerando la pérdida de genes extracromosómicos amplificados6. La utilización conjunta de HDX con interferón alfa incrementa la aparición y el agravamiento de lesiones cutáneas, como úlceras vasculíticas y gangrena. La administración conjunta de HDX con agentes mielosupresores o radioterapia puede aumentar la probabilidad de depresión de la médula ósea o de otras reacciones adversas. La HDX puede elevar las concentraciones plasmáticas de ácido úrico, por lo que puede ser necesario realizar un ajuste de dosis de los fármacos uricosúricos que pudiera estar recibiendo el paciente.

Reacciones adversas La mielosupresión es el efecto adverso más común. Los efectos adversos cutáneos y gastrointestinales son frecuentes en los tratamientos a largo plazo. Por otra parte, la ribonucleótido reductasa se relaciona además con la reparación del DNA, de manera que

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su inhibición confiere potencial mutagénico; las lesiones citogenéticas asociadas a HDX, al igual que otros agentes alquilantes, se relacionan con la leucemia aguda. Además, la interacción con la reparación del DNA puede potenciar la radiación ultravioleta e inducir cáncer de piel. HDX se asocia con un aumento de la incidencia de trastornos dérmicos, úlceras en extremidades inferiores en el 26% de los pacientes que recibieron tratamiento durante dos o más años y precisan la interrupción del tratamiento. Tras tratamientos a largo plazo, en algunos pacientes se ha descrito: hiperpigmentación cutánea, atrofia cutánea y ungueal, descamación cutánea, pápulas violáceas y, con escasa frecuencia, alopecia. Algunas enfermedades, como diabetes mellitus, hipertensión arterial, lesiones vasculíticas o enfermedades vasculares previas, pueden considerarse factores de riesgo que pueden potenciar la aparición de úlceras cutáneas en este tipo de pacientes. Se han descrito casos de pancreatitis en pacientes con VIH que recibieron HDX junto con agentes antirretrovirales, especialmente didanosina + estavudina. También puede producir náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis, estreñimiento, mucositis y dispepsia. Como reacciones adversas hepatobiliares, se han descrito aumento de las enzimas hepáticas y hepatotoxicidad fatal y no fatal en pacientes con VIH que recibieron HDX con didanosina + estavudina. Otras reacciones adversas en relación con HDX que se han descrito son: anorexia, hiperuricemia, disuria, aumento de la creatinina y urea en sangre, fibrosis pulmonar, disnea, alucinaciones, desorientación, convulsiones, mareos, neuropatías periféricas, cefalea, fiebre, astenia, escalofríos y malestar general. En tratamientos combinados de HDX con radioterapia se han descrito reacciones adversas similares a las que se producen con HDX sola, aunque hay mayor riesgo de que se produzcan depresión de medula ósea, dolor gástrico y mucositis. HDX está contraindicada durante el embarazo y la lactancia, y cuando haya historia previa o actual de úlceras cutáneas y/o vasculares asociadas al uso de HDX o interferón alfa.

Dosificación En el tratamiento de pacientes con TE debe utilizarse una dosis de ataque de 15-30 mg/kg/24 horas, seguida de dosis de mantenimiento suficientes para conseguir un control adecuado de la cifra de plaquetas. Para valorar la efectividad terapéutica de la HDX, el período adecuado de prueba es de 6 semanas. El tratamiento debe continuarse de forma indefinida cuando se produzca una respuesta clínica significativa. El tratamiento debe interrumpirse si el recuento de leucocitos disminuye por debajo de 2.500/mm3 o el recuento de plaquetas disminuye por debajo de 100.000/mm3. En estos casos, los recuentos deben realizarse nuevamente tres días después y restaurar el tratamiento si se alcanzan las cifras normales. Los pacientes de edad avanzada pueden ser más sensibles a los efectos de HDX, por lo que pueden precisar una reducción de dosis. No hay datos que justifiquen la necesidad de hacer una reducción de dosis en pacientes con insuficiencia hepática, aunque se recomienda realizar con ellos una monitorización estrecha de sus parámetros hematológicos.

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Dado que la HDX se elimina, en parte, por vía renal, debe reducirse la dosis en pacientes con insuficiencia renal. En pacientes con un aclaramiento de creatinina < 60 ml/min, el área bajo la curva de concentraciones plasmáticas (AUC) es aproximadamente un 64% superior al de pacientes con función renal normal. Debe informarse a los pacientes de la necesidad de mantener una adecuada ingesta de líquidos. Es importante asegurar una diuresis abundante, sobre todo al inicio del tratamiento.

Contraindicaciones No debe utilizarse HDX en pacientes con historia previa o que tengan actualmente úlceras cutáneas y/o úlceras vasculíticas asociadas con el uso de HDX o interferón alfa. HDX está también contraindicada durante el embarazo y la lactancia.

Interferón alfa Es un fármaco efectivo para controlar la cifra de plaquetas de forma mantenida, y no es mutagénico ni leucemogénico. Sin embargo, la mala tolerancia, la toxicidad (hasta un 25% de los pacientes tienen que suspender el tratamiento debido a los efectos secundarios que produce, como fatiga, depresión, síntomas gripales, elevación de enzimas hepáticas, alopecia, síntomas neuropsiquiátricos, etc.), así como su elevado coste son circunstancias que hacen que no se considere un fármaco de primera línea en el tratamiento de la TE. Su principal indicación sería en mujeres embarazadas (ya que la HDX es un citostático y la anagrelida atraviesa la barrera placentaria) y en aquellos pacientes que no responden o no toleren la HDX y/o anagrelida.

Anagrelida La anagrelida es una molécula que reduce selectivamente el recuento de plaquetas y que se utiliza en pacientes con neoplasias mieloproliferativas que cursan con trombocitosis. La anagrelida fue aprobada en Estados Unidos por la FDA en 1997, como fármaco huérfano, para el tratamiento del trastorno mencionado anteriormente. En 2004 la Agencia Europea del Medicamento aprobó anagrelida como tratamiento de segunda línea en los pacientes de riesgo con TE. Debido a que no tiene efectos leucemógenos, la anagrelida se ha utilizado ampliamente en pacientes con TE y con larga esperanza de vida, especialmente en adultos jóvenes, y en pediatría. ANA es una imidazoquinazolina que comenzó a estudiarse como antiagregante plaquetario en 1988, pero cuando se llevaban tratados más de 3.000 pacientes se comprobó que el fármaco tenía un potente efecto como reductor del recuento plaquetario, por lo que se reorientaron sus indicaciones. ANA se usa tras el fallo del tratamiento en primera línea, y su mecanismo de acción se basa en la reducción del tamaño del megacariocito y su ploidía, lo que contribuye a la reducción del número de plaquetas en los pacientes con TE. No inter-

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fiere con los recuentos en serie roja o granulocítica, ni tiene potencial mutagénico. Los mecanismos subyacentes a los cambios de niveles en el mRNA durante el tratamiento con ANA no se conocen muy bien. La inhibición de la isoenzima III de la fosfodiesterasa de nucleótidos cíclicos (PDE III) incrementa los niveles de cAMP en las plaquetas, lo que produce antiagregación, algo que ocurre a dosis supraterapéuticas de ANA. Los efectos adversos más frecuentes son cardiovasculares, derivados de los efectos inotropos positivos y vasodilatadores subyacentes a la inhibición de la PDE III. Los diferentes mecanismos de acción de HDX y ANA condicionan la eficacia y el perfil de efectos adversos. ANA no tiene potencial mutagénico.

Mecanismo de acción ANA es un inhibidor selectivo de la formación de plaquetas. Su acción trombocitopénica es selectiva y dosisdependiente, y no afecta significativamente a la producción de otros elementos formes procedentes de la médula ósea. La anagrelida y su metabolito activo, 3-hidroxi anagrelida, interfieren el proceso de hiperproliferación y diferenciación de los megacariocitos en la medula ósea. Retrasan la maduración de los megacariocitos y reducen su tamaño y ploidía. Inhiben la fosfodiesterasa III dependiente de AMP cíclico (PDE) III y la fosfolipasa A2. A concentraciones terapéuticas, ANA no afecta al desarrollo mitótico de los precursores más precoces de los megacariocitos, sino que centra su actividad en la fase tardía posmitótica. Su acción selectiva sobre la maduración de estas células es determinante para la producción final de plaquetas. La anagrelida es un inhibidor específico del receptor c-mpl de la trombopoetina, el principal agente humoral implicado en el desarrollo de los megacariocitos y de la producción de plaquetas. La anagrelida también inhibe la megacariocitopoyesis por reducción de la expresión de los factores de transcripción GATA-1 y FOG-1 a través de un mecanismo independiente de la vía de la PDE III. El desarrollo de los megacariocitos se inhibe en un 50% a concentraciones de 26 y 44 nmol/l por anagrelida y 3-hidroxi anagrelida respectivamente. ANA reduce el turnover plaquetario sin afectar a la vida media de las plaquetas y ejerce un efecto selectivo trombocitopénico, disminuyendo la proliferación de megacariocitos y su tamaño, reduciendo su masa en un 50%7,8.

Farmacocinética Absorción Tras la administración por vía oral de ANA, al menos un 70% se absorbe desde el tracto gastrointestinal. Cuando se administra en ayunas, la carga máxima (Cmax) se alcanza 1 hora después de la administración de 0,5 mg. Cuando la administración se hace después de la ingesta, la Cmax se reduce en un 14%, pero el área de la AUC en función del tiempo aumenta un 20%. La semivida plasmática es de 1,3 horas y no se produce acumulación de anagrelida en el plasma. Tampoco se produce autoinducción de su metabolismo. La farmacocinética es lineal en el intervalo de 0,5 a 2 mg.

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Metabolización y eliminación ANA se metaboliza principalmente por la isoforma CYP1A2 del citocromo P450, y en la orina se recupera menos del 1% en forma de anagrelida. En orina se han encontrado dos metabolitos principales: 2-amino-5,6-dicloro-3,4-dihidroquinazolina (se recupera en esta forma aproximadamente el 18-35% de la dosis administrada) y 3-hidroxi anagrelida, que es el metabolito activo.

Poblaciones especiales Los datos farmacocinéticos de niños y adolescentes (7-14 años) con TE indican que, con una exposición normalizada a la dosis y al peso y en ayunas, la Cmax y el AUC de anagrelida son inferiores en comparación con los adultos. También se ha mostrado una exposición menor al metabolito activo. Todo ello indica que en los pacientes más jóvenes se produce con mayor rapidez la metabolización de anagrelida, en relación a los adultos. En pacientes ancianos con TE (65-75 años), la Cmax y el AUC de anagrelida son un 36% y un 61% más elevados, respectivamente, que en adultos jóvenes (22-50 años). Sin embargo, la Cmax y el AUC del metabolito activo son un 42% y un 37% más bajos, respectivamente, en los pacientes de edad avanzada. Es posible que estas diferencias se deban a un menor metabolismo presistémico de anagrelida y su metabolito activo en los pacientes de edad avanzada. No hay datos suficientes como para conocer con detalle la farmacocinética de ANA en pacientes con insuficiencia renal o hepática. De todas formas, dado el papel que juega el hígado en el metabolismo de anagrelida parece recomendable no utilizar este fármaco en pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave, y valorar cuidadosamente el balance riesgo/beneficio en pacientes con insuficiencia hepática leve antes de iniciar el tratamiento.

Eficacia de la anagrelida Entre los ensayos clínicos realizados con anagrelida merece la pena considerar el Anagrelide Study Group, porque es uno de los que contempla una población más numerosa. En este estudio se incluyeron 577 pacientes con enfermedades mieloproliferativas crónicas. De ellos, 335 tenían TE; 68, policitemia vera; 114, leucemia mieloide crónica; y 60, una neoplasia mieloproliferativa no catalogable. Un total de 424 pacientes fueron tratados con anagrelida a dosis de entre 0,5 y 1 mg cada 6 horas durante más de un mes9. El 94% de los pacientes con TE respondieron al tratamiento con ANA (reducción de un 50% del recuento plaquetario en relación con las cifras basales o recuento de plaquetas igual o menor de 600 x 109/l). La respuesta se produjo a los 11 días de tratamiento como tiempo medio. Después de 4 años de tratamiento, la respuesta eficaz se mantenía en el 73% de los pacientes10. La mayor parte de los síntomas que aparecen en pacientes con TE son de origen microvascular, y los más frecuentes son: cefaleas, trastornos visuales, disestesias y eritromelalgia. En la mayor parte de los ensayos clínicos que se han realizado con ANA la sintomatología cede o desaparece completamente con la normalización del recuento plaquetario11.

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Seguridad En un estudio retrospectivo, multicéntrico y abierto, en el que se siguieron 3.660 pacientes tratados con anagrelida durante 7 años, se mantuvo el control del recuento plaquetario en el 75% de los pacientes y no se incrementó el riesgo de conversión de la enfermedad en leucemia aguda12. Las reacciones adversas más frecuentes relacionadas con anagrelida fueron cefaleas (14%), palpitaciones (9%), retención de líquidos, náuseas (6%) y diarrea (5%). La incidencia de reacciones adversas disminuye en los tratamientos prolongados. Por ejemplo, en un estudio con pacientes con edades comprendidas entre los 17 y 48 años, que fueron tratados durante una media de 11 años, la incidencia de cefaleas cayó de un 34% durante los tres primeros meses del tratamiento a un 6% a lo largo de la prolongación del mismo. Igualmente, la incidencia de taquicardia pasó de un 23% a un 9%, y la incidencia de edemas, de un 14% a un 6%13. No se dispone de ningún antídoto específico de ANA, por lo que en caso de sobredosificación es necesario establecer una estrecha vigilancia clínica del paciente, controlando el recuento de plaquetas para tratar de detectar una posible trombocitopenia. También debe reducirse la dosis o interrumpir completamente el tratamiento hasta que el recuento de plaquetas se sitúe dentro de los límites normales.

Reacciones adversas Efectos cardiovasculares Como consecuencia de la inhibición de la PDEIII que induce, la anagrelida, además de un efecto inotrópico positivo, produce vasodilatación, reduciendo la resistencia vascular periférica y la presión arterial, lo que puede dar lugar a un incremento de la frecuencia cardíaca. Como consecuencia de estos efectos, ANA puede producir cefaleas, retención de líquidos, mareos e hipotensión postural, y, en raras ocasiones, insuficiencia cardíaca congestiva. La presión arterial vuelve a sus valores basales durante el tratamiento crónico. El principal responsable de los efectos cardiovasculares de ANA es su metabolito activo, la 3-hidroxi anagrelida, que es 40 veces más potente que la anagrelida en términos de inhibición de la PDEIII, lo que también explica que mientras con ANA a dosis terapéuticas no se modifica la agregación plaquetaria en el tratamiento de la trombocitemia, la 3-hidroxi anagrelida puede producir cierto efecto antiagregante a las dosis empleadas en el tratamiento de la TE. Debido al efecto inotrópico positivo de ANA, es recomendable realizar una detallada exploración cardiovascular antes de iniciar el tratamiento. Existe una correlación significativa entre la aparición de reacciones adversas cardiovasculares y la utilización de dosis medias elevadas durante el período de inducción. De ahí se desprende la conveniencia de iniciar el tratamiento con dosis bajas e irlas incrementando durante las primeras semanas14. No existe relación entre la aparición de reacciones adversas cardiovasculares y la dosis de mantenimiento, ni con la duración del tratamiento, debido probablemente a que la mayor parte de estas reacciones aparecen durante los primeros 6 meses15. No hay diferencia entre adultos jóvenes y ancianos en relación con la incidencia de aparición de reacciones adversas cardiovasculares.

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Interacciones Utilizada en monoterapia, ANA no incrementa el riesgo de que se produzcan hemorragias, pero hay datos que permiten sospechar que la utilización conjunta con ácido acetilsalicílico puede incrementar el riesgo de hemorragias en pacientes con TE. Todo ello puede deberse a que al efecto del ácido acetilsalicílico se añade el efecto vasodilatador de ANA. En un ensayo clínico se ha demostrado que la coadministración de 1 mg de ANA con 75 mg de ácido acetilsalicílico una vez al día puede potenciar los efectos de antiagregación plaquetaria en comparación con la administración de ácido acetilsalicílico en monoterapia. El zumo de pomelo, fluvoxamina y omeprazol producen una inhibición enzimática del CYP1A2 con alargamiento de la semivida de eliminación de ANA. ANA puede prolongar la semivida de eliminación de la teofilina. Al ser un inhibidor de la PDEIII, ANA puede potenciar el efecto de otros medicamentos con propiedades inotrópicas, como, por ejemplo, milrinona, amrinona y cilostazol. ANA no modifica las características farmacocinéticas de digoxina o warfarina.

Dosificación La dosis inicial recomendada de ANA es de 1 mg/día, administrada por vía oral y dividida en dos tomas de 0,5 mg cada una. La dosis inicial debe mantenerse un mínimo de una semana. Posteriormente, la dosis puede ajustarse de forma individual hasta obtener la dosis eficaz mínima para reducir y/o mantener un recuento de plaquetas inferior a 600 x 109/l, la cifra ideal es entre 150 x 109/l y 400 x 109/l. El aumento de la dosis no puede superar los 0,5 mg/día en una sola semana y la dosis única máxima recomendada no debe ser > 2,5 mg/toma. Los efectos del tratamiento con ANA deben controlarse de forma periódica. Si la dosis inicial es > 1 mg/día, debe realizarse un recuento de plaquetas cada 3-4 días durante la primera semana de tratamiento, y después, como mínimo, una vez por semana hasta alcanzar una dosis de mantenimiento estable. Generalmente se produce un descenso del recuento de plaquetas en un período de 14 a 21 días a partir del inicio del tratamiento, y en la mayoría de los pacientes se observa una respuesta terapéutica mantenida adecuada con un dosis de 1 a 3 mg/día. Cuando se interrumpe el tratamiento con ANA, el recuento de plaquetas suele aumentar en el plazo de 4 días, y vuelve a las cifras previas al tratamiento al cabo de unos 10-14 días. Las diferencias farmacocinéticas que aparecen entre pacientes adultos jóvenes y ancianos no hacen necesario modificar las pautas posológicas en este último grupo poblacional.

Contraindicaciones Está contraindicado utilizar ANA en el tratamiento de pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave (transaminasas > 5 veces el límite superior de las cifras normales). Igualmente, ANA está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min).

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No existen datos suficientes sobre el uso de ANA en mujeres embarazadas, por lo que no se recomienda su uso durante el embarazo.

Conclusiones En la actualidad se dispone de varias alternativas para el tratamiento farmacológico de la TE. A los fármacos de primera línea, como es el caso de la hidroxiurea, se han añadido otros, como la anagrelida, cuya utilización conviene tener en cuenta en este tipo de pacientes. Los diferentes mecanismos de acción de HDX y ANA condicionan la eficacia y el perfil de efectos adversos. A diferencia de la HU y los agentes alquilantes, ANA no tiene potencial mutagénico, y su perfil de seguridad y eficacia ofrece algunas ventajas que conviene considerar a la hora de establecer una estrategia terapéutica.

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Tratamiento de la trombocitemia esencial Blanca Polo

CAPÍTULO 6

Tratamiento de la trombocitemia esencial Blanca Polo

Introducción La trombocitemia esencial (TE) es una neoplasia mieloproliferativa crónica (NMP), prueba BCR-ABL1 negativa, que afecta primariamente a la línea megacariocítica y que se caracteriza por trombocitosis mantenida que no es reactiva ni debida a otra neoplasia mieloproliferativa o síndrome mielodisplásico (SMD). Los criterios diagnósticos de la trombocitemia esencial, según la última revisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2008, son1: 1. Recuento mantenido de plaquetas ≥ 450 x 109/l. 2. Biopsia ósea con proliferación principalmente de la línea megacariocítica, con aumento del número de megacariocitos grandes y maduros, y sin aumento significativo o desvío a la izquierda de la serie granulocítica o eritroide. 3. Ausencia de criterios OMS para policitemia vera (PV), mielofibrosis primaria (MFP), leucemia mieloide crónica (LMC) positiva a la prueba BCR-ABL1, síndrome mielodisplásico (SMD) u otras neoplasias mieloides. 4. Demostración de JAK2 V617F u otro marcador clonal, o en ausencia de JAK2 V617F, no haber evidencia de trombocitosis reactiva. Son necesarios los 4 criterios para el diagnóstico. La mutación JAK2 V617F aparece en un 50-60% de los pacientes con TE, y en un 3-5% aparecerá otra mutación en el gen del receptor de la trombopoyetina, MPLW515 L/K.

Clínica La TE es una enfermedad indolente caracterizada por un largo periodo libre de síntomas, interrumpido por ocasionales episodios trombóticos o hemorrágicos. El 50% de los pacientes cursan de forma asintomática; en el resto, las manifestaciones clínicas más frecuentes son los fenómenos trombóticos (11-25%), siendo más frecuente la trombosis arterial que la venosa, los fenómenos hemorrágicos (13-63%) y los trastornos microvasculares (30-40%). Hay varios ensayos clínicos que estudian cuáles son los factores de riesgo que predisponen a trombosis en los pacientes con TE. Entre ellos, hay un ensayo con 891 pacientes2 con diagnóstico de TE según los criterios revisados por la OMS en 2008, con una mediana de seguimiento de 6,9 años. 109 pacientes (12%) tuvieron una trombosis, de las cuales en 79 pacientes (9%) fue una trombosis arterial y en 37 pacientes (4%) fue una trombosis venosa. En el análisis multivariable realizado en este grupo de pacientes, los factores predictivos de trombosis arterial fueron: una edad superior a 60 años, historia previa de trombosis, factores de riesgo cardiovascular

Neoplasias mieloproliferativas

(tabaco, HTA o diabetes mellitus), leucocitosis (> 11 x 109/l) y la presencia de la mutación JAK2 V617F. Sin embargo, sólo el género masculino fue predictivo de trombosis venosa. Cuando fueron analizados únicamente los pacientes con mutación JAK2 V617F, se mantenía el significado estadístico para todos los factores, excepto para la leucocitosis.

Pronóstico Aproximadamente un 80% de los pacientes están vivos a los 15 años del diagnóstico3. La mediana de supervivencia es de 18,9 años (ratio de riesgo: 0,72), similar a la población general. Analizado por décadas, sería similar en la primera década, pero iría disminuyendo en las décadas sucesivas (ratio de riesgo: 2,21). La principal causa de morbilidad y de mortalidad de la TE es la trombosis y la hemorragia. También determina el pronóstico de la TE el curso natural de la propia enfermedad, con la evolución a mielofibrosis (4-8% en 10 años4 y > 15% en 15 años ) y la transformación leucémica (< 5%),; esta última, relacionada principalmente con las terapéuticas citorreductoras previas.

Objetivos del tratamiento Debido a que las principales causas de morbi-mortalidad de la trombocitemia esencial son las trombosis y las hemorragias, el tratamiento va principalmente dirigido a evitar estas complicaciones –minimizando en la medida de lo posible el riesgo de leucemia aguda y mielofibrosis secundaria–, tratar de controlar los síntomas sistémicos y las complicaciones trombo-hemorrágicas y, por último, a manejar las situaciones de riesgo, entre otras el embarazo y las cirugías5.

Grupos de riesgo A partir de los estudios publicados sobre los factores de riesgo para trombosis en TE, han sido definidos 2 grupos de riesgo: bajo riesgo para pacientes ≤ 60 años, sin antecedentes de trombosis y con recuento de plaquetas < 1.500 x 109/l; y alto riesgo para pacientes > 60 años y/o antecedentes de trombosis y/o recuento de plaquetas ≥ 1.500 x 109/l5.

Recomendaciones para el tratamiento citorreductor No todos los pacientes con TE tienen indicación para iniciar terapéutica citorreductora. Dado que el objetivo principal del tratamiento es evitar las complicaciones trombóticas y hemorrágicas de la enfermedad y no, hasta la fecha, la “curación” de la misma, solo inician tratamiento los pacientes de alto riesgo5.

Tratamiento de 1ª línea de la TE El tratamiento de 1ª línea incluye el adecuado manejo de los factores de riesgo cardiovascular y el tratamiento individualizado con ácido acetilsalicílico (AAS) a bajas dosis. En los pacientes de bajo riesgo se recomienda la abstención terapéutica o el inicio de AAS. En los pacientes de alto riesgo está indicada la hidroxiurea; en las embarazadas debe usarse interferón alfa.

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Factores de riesgo cardiovascular Para la prevención de las trombosis arteriales en los pacientes con TE debemos controlar de forma estricta los factores de riesgo cardiovascular con mayor asociación, siendo estos la hipertensión arterial (TA < 140/90) y el tabaco (abstención), después la diabetes mellitus (glicemia < 110) y la hiperlipidemia (colesterol < 190 y LDL < 115 ), y por último la obesidad (IMC < 25). Es aconsejable una dieta cardio saludable y una actividad física de 30 minutos diarios.

Tratamiento antiplaquetario, AAS a dosis bajas Es el tratamiento de elección para los trastornos microvasculares de la TE, principalmente la eritromelalgia y las manifestaciones neurológicas transitorias. La AAS reduce la incidencia de trombosis venosas en los pacientes con TE positivos a JAK2 V617F con mayor eficacia que clopidogrel o ticlopidina. También reduce la incidencia de trombosis arteriales en los pacientes con TE y factores de riesgo cardiovascular6. En el resto de los pacientes con TE de bajo riesgo no fue eficaz. No debe emplearse AAS cuando el número de plaquetas sea superior a 1,000 x 109/l porque puede aumentar el riesgo de hemorragia por la aparición de un síndrome de Von Willebrand adquirido cuando VWF:RCoA es < 30%7 (realizar también la prueba ante cualquier hemorragia anormal en TE, porque puede aparecer con plaquetas más bajas). En caso de persistencia de las alteraciones microvasculares durante el tratamiento con AAS, puede emplearse clopidogrel solo o asociado al mismo, y para los casos más rebeldes iniciar la citorreducción con hidroxiurea con el objetivo de disminuir el recuento plaquetario al nivel mínimo para controlar los síntomas5.

Hidroxiurea (HU)8 La hidroxiurea es un antineoplásico que inhibe la síntesis de ADN. Produce disminución de las tres series hematopoyéticas de forma eficaz y con buena tolerancia. Su potencial leucemogénico9 es controvertido y está relacionado principalmente con terapéutica citotóxica previa. Tiene potencial teratogénico. Del 5 al 12% de los pacientes van a presentar efectos secundarios como anemia, leucopenia, trombocitopenia, alteraciones muco-cutáneas (úlceras orales, en piernas, etc.), síntomas gastro-intestinales, fiebre, escalofríos, aumento del ácido úrico o aumento de las enzimas hepáticas. Los pacientes con TE positivos a JAK2 V617F son más sensibles a la HU, y en los pacientes con TE negativa a JAK2 V617F es más difícil controlar la trombocitosis con HU sin causar neutropenia.

Tratamiento de 2ª línea de la TE Indicado para los pacientes con TE que nunca han necesitado tratamiento y que cambian a la categoría de alto riesgo, o pacientes con una cifra de plaquetas superior a 1,500 x 109/l, o con la aparición de síntomas graves relacionados con la enfermedad5. Entre los que están recibiendo tratamiento de primera línea, cambiarán a una segunda línea los intolerantes o resistentes a la misma5. Los criterios de resistencia clínica o intolerancia a la hidroxiurea10 han sido definidos, e incluyen tener un recuento de plaquetas > 600 x 109/l después de 3 meses de

Neoplasias mieloproliferativas

tratamiento con al menos 2 gramos diarios de HU (2,5 gramos en pacientes con un peso superior a 80 kg), o tener un recuento de plaquetas > 400 x 109/l con leucocitos < 2,5 x 109/l, o hemoglobina < 100 g/l a cualquier dosis de HU. También se incluiría dentro de la resistencia la aparición de úlceras en las piernas u otras toxicidades muco-cutáneas inaceptables, así como fiebre relacionada con HU a cualquier dosis de la misma.

Anagrelida Es un Inhibidor de la PDE-III que inhibe la diferenciación megacariocítica; es inotrópico (+) y tiene efecto antiagregante plaquetario, por lo que puede potenciar el AAS. Se debe tener precaución en la asociación con AAS en pacientes con perfil hemorrágico alto. Se metaboliza a través de la enzima CYP1A2, algo a tener en cuenta por las interacciones medicamentosas. Se puede tomar con alimentos porque, aunque retrasan su absorción, no disminuyen la concentración plasmática de la anagrelida. No hay datos sobre la teratogenicidad en humanos. Un 30% de los pacientes van a tener efectos secundarios, los más frecuentes son anemia, cefaleas (14%), palpitaciones (9%), retención de líquidos, náuseas (6%) y diarrea (5%). Los efectos adversos aumentan durante los tres primeros meses de tratamiento, pero posteriormente disminuyen para un 10%. Los pacientes con insuficiencia cardíaca o angina no controlada tendrían contraindicación absoluta para el uso de anagrelida y aquellos con infarto agudo de miocardio previo o fibrilación auricular deberían ser estudiados desde el punto de vista cardiológico antes de iniciar el tratamiento. El estudio retrospectivo del grupo inglés MRC-PT111 incluye 809 pacientes con diagnóstico de TE según los criterios del PVSG, y compara la hidroxiurea y la anagrelida, ambas en asociación con AAS. Concluye que la hidroxiurea es mejor para prevenir eventos vasculares y transformación a mielofibrosis (MF), y que la anagrelida es mejor para prevenir trombosis venosas, aunque aumenta el riesgo de trombosis arterial, hemorragias graves y mielofibrosis (no podemos olvidar, a la luz de la nueva clasificación de la OMS de 2008, que en las TE diagnosticadas según los criterios del PVSG se incluyeron muchos pacientes con “early MF”). Un segundo estudio prospectivo y con distribución aleatoria, fase 3, ANAHYDRET12, incluye 258 pacientes con TE de alto riesgo, “naive”, con una mediana de seguimiento de 2,1 años; compara la hidroxiurea con la anagrelida y concluye que no existe inferioridad de la anagrelida comparada con la hidroxiurea en la incidencia de eventos trombóticos (trombosis major: ANA 4,29% vs HU 4,25%, y para trombosis minor: ANA 16,8% vs HU 12,8%). No hubo ningún paciente con transformación a mielofibrosis.

Otros tratamientos de la TE Existen otros tratamientos para la trombocitemia esencial como el interferón alfa, el pipobromán y el busulfán en ancianos, las nuevas terapéuticas con inhibidores de JAK2, inhibidores de la histona deacetilasa (HDAC), givinostat y vorinostat e inhibidores de telomerasa (imetelstat)5.

Tratamiento de la trombocitemia esencial Blanca Polo

Interferón alfa (IFN-α) Es un inmunomodulador que puede controlar la eritrocitosis y la trombocitosis en la mayoría de los pacientes con policitemia vera o trombocitemia esencial13, y que puede reducir la esplenomegalia y/o aliviar el prurito. Los efectos secundarios más frecuentes son síndrome seudogripal y síntomas neuropsiquiátricos que obligan a interrumpir el tratamiento en un 20 a 50% de los pacientes. No tiene potencial teratogénico ni leucemogénico. De preferencia en embarazadas y en menores de 40 años. Es una terapéutica alternativa para pacientes intolerantes o resistentes a hidroxiurea y anagrelida. No tiene la indicación para su empleo en trombocitemia esencial.

Peg-interferón α-2a Tiene una alta tasa de respuestas globales (92%), con un 80% de respuestas completas y algunas respuestas moleculares, con un menor índice de efectos secundarios y una tasa más baja de interrupción del tratamiento (10%) (estudio internacional fase 3, que compara HU y peg-IFNα-2a en TE de alto riesgo no tratada en curso). No tiene la indicación para su empleo en trombocitemia esencial

Busulfán Se usa preferentemente en ancianos por su potencial leucemogénico, sobre todo relacionado con tratamiento citotóxico anterior.

Inhibidores del JAK2: ruxolitinib El estudio publicado por el grupo del MDA14 incluye 39 pacientes con TE de alto riesgo con una mediana de seguimiento de 21 meses. Fue generalmente bien tolerado, solo un 28% de los pacientes interrumpieron el tratamiento. Se consiguieron beneficios clínicos prolongados como la resolución de la esplenomegalia en todos los pacientes que la presentaban al inicio y la normalización de los parámetros hematológicos en la mayoría de los pacientes, así como una importante mejoría de los síntomas constitucionales. Según los criterios de respuesta de la European LeukemiaNet (ELN)15, se obtuvo una respuesta global del 90%, con una tasa de respuestas completas (RC) del 26% y una tasa de respuestas parciales (RP) del 64%.

Respuesta clinico-hematológica (ELN)15 Respuesta Completa (RC): plaquetas ≤ 400 x 109/l y ausencia de síntomas relacionados con la enfermedad (incluidos los trastornos microvasculares, prurito y cefalea) y, bazo normal por técnicas de imagen y leucocitos ≤ 10 x 10 9/l. Respuesta Parcial (RP): plaquetas ≤ 600 x 109/l o reducción de > 50% del basal. Sin respuesta: cualquier respuesta que no cumpla los criterios de respuesta completa. No existe correlación entre los objetivos del tratamiento y los criterios de respuesta de ELN: a pesar del alto índice de RC, no hubo reducción del índice de trombosis. Los criterios ELN no son factores de riesgo independientes para trombosis y no se correlacionan con la supervivencia.

Neoplasias mieloproliferativas

Respuesta molecular/histológica (ELN)15 La respuesta molecular es la reducción de cualquier anormalidad molecular específica existente. La respuesta histológica es la ausencia de hiperplasia megacariocítica (método cualitativo).

Tratamiento de la trombocitemia esencial en el embarazo5 Las pacientes con TE embarazadas tienen una tasa superior de complicaciones obstétricas que la población general. Aproximadamente, un 65-69% van a tener éxito en el embarazo, un 30% tendrán un aborto espontáneo (normal: 12%), un 5-9% tendrán un aborto tardío (normal: 1%) y un 10-15% tendrán alguna complicación materna (preeclampsia, abruptio placenta, retraso del crecimiento intrauterino, etc.). Por tanto, hay que tratar siempre a las pacientes embarazadas con TE; a las pacientes de bajo riesgo se les da AAS a dosis bajas y HBPM desde el parto hasta 6 semanas posparto; las pacientes de alto riesgo deben de ser tratadas igual que las de bajo riesgo, pero si tienen antecedentes de trombosis major o complicaciones obstétricas severas previas, administraremos HBPM durante todo el embarazo hasta 6 semanas después del parto. Si tienen recuento de plaquetas > 1,500 x 109/l, consideraremos IFNα, y si hay hemorragia major previa, deberemos evitar AAS y considerar IFNα.

Conclusiones • La trombocitemia esencial (TE) es una neoplasia mieloproliferativa que cursa de forma asintomática en un 50% de los pacientes y tiene una supervivencia similar a la de la población general. • La principal morbimortalidad de la TE es consecuencia de las complicaciones trombóticas o hemorrágicas de la misma. • No existe actualmente un tratamiento curativo para la TE. • El tratamiento tiene como objetivo principalmente evitar estas complicaciones trombo-hemorrágicas. • En los pacientes de bajo riesgo trombótico se recomienda la abstención terapéutica con la posibilidad de asociar AAS de forma individualizada, aunque con precaución en los pacientes con perfil hemorrágico elevado. • En los pacientes de alto riesgo trombótico se recomienda terapéutica citorreductora asociada o no a AAS • Debe tratarse a todas las embarazadas con AAS, con y/o HBPM, y/o con IFN alfa, dependiendo del riesgo trombótico o hemorrágico individual. • Existe una limitada variedad de tratamientos convencionales pero efectivos y bien tolerados en la mayoría de los pacientes con TE (1ª línea con hidroxiurea y 2ª línea con anagrelida). • En embarazadas e intolerantes/resistentes a la 1ª y 2ªlínea: el IFN alfa y nuevas terapéuticas, como inhibidores de JAK2, inhibidores de la HDAC e inhibidores de la telomerasa principalmente. El papel del IFN debe ser aclarado (estudios en curso). • Existe la necesidad de tratamientos alternativos, nuevas terapéuticas, para pacientes seleccionados, incluyendo aquellos que son resistentes/intolerantes a la mejor terapéutica disponible.

Tratamiento de la trombocitemia esencial Blanca Polo

Bibliografia 1. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, Brunning RD, Borowitz MJ, Porwit A, et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) of myeloid neoplasms and acute leukemia classification: rationale and important changes. Blood. 2009;114:937-951. 2. Carobbio A, Thiele J, Pasamonti F, Rumi E, Ruggeri M, Rodeghiero F, et al. Risk factors for arterial and venous thrombosis in WHO-defined essential thrombocythemia: an international study of 891 patients. Blood 2011;117:5857-5859. 3. Barbui T, Thiele J, Passamonti F, Rumi E, Boveri E, Ruggeri M, et al. Survival and disease progression in essential thrombocythemia are significantly influenced by accurate morphologic diagnosis: an international study. J Clin Oncol. 2011;29:3179-3184. 4. Cervantes F, Pasamonti F, Barosi G. Life expectancy and prognostic factors in tha classic BCR/ABL-negative myeloproliferative disorders. Leukemia. 2008;22:905-914 5. Barbui T, Barosi G, Birgegard G, Cervantes F, Finazzi G, Grieshammer M, et al. Philadelphia-negative classical myeloproliferative neoplasms. Critical concepts and management recommendations from European LeukemiaNet. JClin Oncol. 2011;29:761-770 6. Alvarez-Larrán A, Cervantes F, Pereira A, Arellano-Rodrigo E, Pérez-Andreu V, Hernández-Boluda, et al. Observation versus antiplatelet therapy as primary prophylaxis for thrombosis in low-risk essential thrombocythemia. Blood. 2010;116:1205-1210. 7. Tefferi A: Am J Hematol; updated 2012, continuing medical education series. 8. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, Vestri O, Galli M, Rodeghiero F, et al. Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and high risk of thrombosis. N Engl J Med. 1995;332:1132-1136. 9. Finazzi G, Caruso V, Marchioli R, Capnist G, Chisesi T, Finelli C, et al. Acute leukemia in polycythemia vera: an analysis of 1638 patients enrolled in a prospective observational study. Blood. 2005;105:2664-2670. 10. Barosi G, Birgegard G, Finazzi G,Giesshammer M, Harrison C, Hasselbalch JJ, et al. A unified definition of clinical resistance and intolerance to hydroxycarbamide in polycythaemia vera and primary myelofibrosis: results of a European LeukemiaNet (ELN) consensus process. Br J Haematol. 2010;148(6):961-963. 11. Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, Wheatley K, East CL, Bareford D, et al. Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med. 2005;353:33-45. 12. Gisslinger H, Gotic M, Holowiecki J, Penka M, Thiele J, Kvasnicka H, et al. Final results of the ANAHYDRET study: non-inferiority of anagrelide compared with hydroxyurea in newly diagnosed WHO-essential thrombocythemia patients (Abstract). Blood. 2008:112(11):a661. 13. Kiladjian JJ, Chomienne C, Fenaux P. Interferon-alpha therapy in bcr-abl negative myeloproliferative neoplasms. Leukemia. 2008;22(11):1990-1998. 14. Verstovsek S, Passamonti F, Rambaldi A, Barosi MD, Rosen P, Levy R, et al. Durable responses with the JAK1/ JAK2 inhibitor, INCB018424 in patients with polycythemia vera (PV) and essential thrombocythemia (ET) refractory or intolerant to hydroxyurea (HU) (Abstract). Blood. 2010;116 (21):a313. 15. Barosi G, Birgegard G, Finazzi G, Griesshammer M, Harrison C, Hasselbalch HC, et al. Response criteria for essential thrombocythemia and polycythemia vera: result of a European LeukemiaNet consensus conference. Blood. 2009;113:4829-4833.

Avances en el tratamiento de la policitemia vera Alberto Álvarez Larrán

CAPÍTULO 7

Avances en el tratamiento de la policitemia vera Alberto Álvarez Larrán

Supervivencia Las complicaciones trombóticas y hemorrágicas constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad en la policitemia vera (PV). De hecho, los pacientes que no reciben ningún tipo de tratamiento tienen una supervivencia muy acortada debido a la aparición de episodios trombóticos de repetición, especialmente accidentes vasculares cerebrales. En cambio, con un tratamiento adecuado, el pronóstico es muy bueno, con una mediana de supervivencia superior a los 15 años, y sin diferencias importantes en la supervivencia registrada en población normal de la misma edad y sexo. Las principales causas de muerte en series clásicas son los eventos cardiovasculares (3050%), la transformación en mielofibrosis o leucemia aguda (30%) y las segundas neoplasias (20%)1-3.

Objetivo del tratamiento El objetivo del tratamiento en la PV es prevenir la aparición de complicaciones trombóticas y hemorrágicas sin incrementar el riesgo de transformación, controlar los síntomas asociados a la enfermedad, tratar las complicaciones (trombosis y hemorragia) y manejar adecuadamente las situaciones de riesgo como la cirugía o el embarazo (fig. 7-1)4.

Principios generales del tratamiento Se basan en reducir rápidamente la masa eritrocitaria mediante sangrías, administrar antiagregantes a dosis bajas y corregir de forma estricta los factores de riesgo cardiovascular como diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y tabaquismo4. El tratamiento citorreductor está indicado en pacientes diagnosticados con > 60 años, con historia de trombosis o con trombocitosis extrema (plaquetas > 1500 x 109/l). Además, la mala tolerancia a las sangrías, la necesidad de una alta frecuencia de flebotomías para mantener controlado el hematocrito, la presencia de síntomas debidos a la PV que no mejoran con los antiagregantes, la aparición de complicaciones trombóticas o hemorrágicas durante el seguimiento, o aquellos pacientes que alcanzan los 60 años de edad durante el seguimiento también, son factores que constituyen también indicaciones para iniciar el tratamiento citorreductor4.

Flebotomías Constituyen el tratamiento fundamental de la PV. Su objetivo es reducir de forma rápida el riesgo trombótico asociado a la hiperviscosidad y al enlentecemiento del flujo san-

Neoplasias mieloproliferativas

guíneo como consecuencia del aumento de la masa eritrocitaria. Se efectúan a razón de 450 ml cada 3-4 días, hasta conseguir un hematocrito inferior a 0,45 l/l y 0,42 l/l, en hombres y mujeres, respectivamente. En pacientes de edad muy avanzada o con problemas cardiovasculares, es aconsejable no reducir el hematocrito tan rápidamente y realizar sangrías de 200-300 ml, dos veces por semana. Una vez normalizado el hematocrito, los controles cada 4-8 semanas establecerán la frecuencia de futuras sangrías, indicándose generalmente cuando el hematocrito es > 0,45 l/l.

Antiagregantes plaquetarios En los pacientes con historia de trombosis arterial están indicados los antiagregantes plaquetarios como profilaxis secundaria de trombosis. En estos casos se usa tanto la AAS (a dosis de 100-300 mg/día) como el clopidogrel, según la patología. El estudio ECLAP, realizado en pacientes con PV, en su mayoría sin antecedentes de trombosis, demostró que la adición de AAS (100 mg/día) al tratamiento estándar (sangrías o citorreducción) era eficaz en la prevención primaria de trombosis5. Desde la publicación de dicho estudio, el AAS a dosis de 100 mg cada 24 h está indicado en pacientes con PV, aunque no tengan antecedente de trombosis.

Citorreducción con hidroxiurea Actualmente, la hidroxiurea es el agente citorreductor más utilizado en el tratamiento de la PV, y constituye el tratamiento citorreductor de primera línea. La dosis habitual es 15

Diagnóstico de PV Edad < 60 años No historia de trombosis

Flebotomías hasta Hct < 0,45 l/l + AAS 100 mg/díab + corrección de factores de riesgo cardiovascular3

Hct > 0,50 l/l en más de 1 año

Flebotomías manteniendo Hct < 0,45 l/l

Edad ≥ 60 años Historia de trombosis Mala tolerancia a flebotomías Hto > 0,50 l/l en menos de 1 año Esplenomegalia sintomática Trombocitosis extrema Trombosis o hemorragia

Hidroxyureaa + AAS 100 mg/díab + corrección de factores de riesgo cardiovascularc

Hct < 0,45 l/l Plaquetas < 400 x 109/l Leucocitos < 10 x 109/l Ausencia de síntomas relacionados con la PV

Figura 7-1. Tratamiento de la policitemia vera adaptado al riesgo. aInterferón si < 40 años. bEn ausencia de contraindicación. cHipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia.

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Resistencia o intolerancia a hidroxiurea Edad < 65 años

Edad ≥ 65 años

Interferón Inhibidor JAK2

Busulfán P32 Inhibidor JAK2

Figura 7-2. Resistencia o intolerancia a hidroxiurea. mg/kg/día, con posterior ajuste de la dosis según los valores del hemograma. El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas producidos por la enfermedad, mantener el hematocrito por debajo de 0,45 l/l y normalizar la cifra de plaquetas. La hidroxiurea consigue un control adecuado de la enfermedad en el 90% de los pacientes. Suele tolerarse bien, no obstante un 11% de los pacientes presenta intolerancia, generalmente en forma de úlceras cutáneas o intolerancia gastrointestinal6-9. Existe controversia sobre el efecto leucemógeno de la hidroxiurea, sin que haya hasta el momento estudios convincentes al respecto. Los pacientes que no toleran la hidroxiurea o que cumplen los criterios de resistencia definidos por la ELN son candidatos a tratamiento de segunda línea (fig. 7-2). El interferón y el busulfán son las dos opciones más comunes, siendo aconsejable el interferón en menores de 60 años por carecer de potencial leucemógeno.

Interferón alfa Recientemente se han publicado los resultados de dos ensayos clínicos en los que se evaluó la eficacia y toxicidad del interferón alfa-2a pegilado en la PV10,11. Ambos estudios mostraron que dicho fármaco, a la dosis inicial de 90 microgramos/semana, conseguía entre un 70% y un 95% de respuestas hematológicas completas, así como un notable número de respuestas moleculares (54-89%), incluyendo un 14-17% de respuestas moleculares completas. Es de destacar que en uno de los dos estudios no se registró ninguna complicación vascular (trombótica o hemorrágica) durante el período de seguimiento. Los autores afirman que la tolerancia a dicho tratamiento es buena, si bien la mayoría de pacientes presentaron efectos adversos de grado 1-2 (dolores musculares, fiebre, alteraciones cutáneas, toxicidad hematológica, trastornos psiquiátricos, etc.). El interferón alfa-2a puede ser una buena opción terapéutica en pacientes jóvenes que requieren tratamiento citorreductor en primera línea, o en pacientes de mayor edad que no han tolerado o que no hayan respondido a la hidroxiurea.

Anagrelida La anagrelida puede ser una opción adecuada, en combinación con flebotomías, en el paciente joven con trombocitosis como único criterio para administrar un tratamiento citorreductor.

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Busulfán El busulfán puede lograr una mielodepresión prolongada a dosis bajas. Su principal indicación es en pacientes de edad avanzada (más de 75 años). El mayor inconveniente reside en su potente acción alquilante (riesgo de aplasia medular, leucemia aguda) y en los efectos tóxicos extrahematológicos, como la fibrosis pulmonar. La dosis habitual es 2 mg/día, con un estrecho control hematológico para suspender el fármaco cuando se consigue la normalización de la cifra de leucocitos y plaquetas12,13.

Fósforo radiactivo Su principal indicación es en pacientes de edad avanzada que no puedan seguir controles con la regularidad adecuada. Se administra a razón de 2,7 mCi/m2, por vía intravenosa, en una dosis (máximo 5 mCi). Su efecto se evalúa a los 2-3 meses. Si a los 3 meses no se han normalizado los parámetros hematológicos, puede administrarse otra dosis, un 25% superior a la previa, sin sobrepasar una dosis total anual de 15 mCi.

Inhibidores de JAK2 Por último cabe resaltar la aparición de diferentes inhibidores de JAK2, como ruxolitinib, CYT387 o TG101348. La mayoría de estos fármacos se han evaluado en pacientes con mielofibrosis primaria, así como en casos de mielofibrosis pospolicitemia vera (MFPPV). El ruxolitinib es eficaz en el control de la sintomatología constitucional y la esplenomegalia masiva que habitualmente presentan los pacientes con MFPPV, y ha recibido recientemente la aprobación para esta indicación14. La dosis inicial es de 20 mg/12 horas en pacientes con cifra de plaquetas > 200 x 109/l, o 15 mg/12 horas en pacientes con plaquetas 100-200 x 109/l, con posterior ajuste de la dosis según el hemograma. También se ha comunicado que el ruxolitinib es eficaz en pacientes con PV resistentes o intolerantes a la hidroxiurea. En un estudio que incluyó 34 pacientes con un seguimiento mediano de 3 años, el 59% de los pacientes alcanzó una respuesta completa y el 38%, una respuesta parcial según los criterios de la ELN; la principal toxicidad fue hematológica (anemia y trombocitopenia)15. Aunque se trata de resultados preliminares debido al escaso número de pacientes, estos datos sugieren que ruxolitinib puede ser una buena opción de segunda línea en pacientes que no respondan o no toleren la hidroxiurea. En este sentido se están llevando a cabo ensayos clínicos fase III con un mayor número de pacientes.

Conclusiones En los pacientes con PV se recomienda realizar sangrías para mantener el hematocrito < 0,45 l/l, y administrar antiagregantes plaquetarios a dosis bajas. El tratamiento citorreductor está indicado en los pacientes de alto riesgo de trombosis. Tanto el interferón como la hidroxiurea se consideran un tratamiento adecuado de primera línea, aunque en la práctica clínica la mayoría de pacientes se tratan con hidroxiurea. Es preferible utilizar interferón en pacientes muy jóvenes. Todos los pacientes deben someterse a un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular. Busulfán e in-

Avances en el tratamiento de la policitemia vera Alberto Álvarez Larrán

terferón constituyen una opción razonable en pacientes que no responden o no toleran la hidroxiurea. Los inhibidores de JAK2, como ruxolitinib, actualmente en fase de ensayo clínico, podrían constituir una buena opción como tratamiento de segunda línea.

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Avances farmacológicos en mielofibrosis Juan Carlos Hernández Boluda

CAPÍTULO 8

Avances farmacológicos en mielofibrosis Juan Carlos Hernández Boluda

Introducción La mielofibrosis primaria (MFP) es una neoplasia mieloproliferativa crónica (NMPC) caracterizada por una intensa fibrosis de la médula ósea, hemopoyesis extramedular y leucoeritroblastosis en sangre periférica1. La enfermedad se origina a partir de una célula madre pluripotencial de la hemopoyesis, cuya proliferación clonal se acompaña de una liberación inapropiada de citocinas y factores de crecimiento que inducen una fibrosis medular reactiva y cuyos elementos anómalos invaden la sangre periférica y colonizan órganos a distancia (metaplasia mieloide). La MFP es la menos frecuente de las NMPC “clásicas”, con una incidencia estimada de entre 0,4 y 0,7 casos nuevos cada 100.000 habitantes y año. Aunque lo habitual es que aparezca en personas de edad avanzada (edad mediana de 65 años), hasta una cuarta parte de los enfermos tienen menos de 55 años al ser diagnosticados. El cuadro clínicohematológico típico de la MFP se caracteriza por la presencia de esplenomegalia (en ocasiones masiva), anemia con alteraciones morfológicas de la serie roja (anisopoiquilocitosis, hematíes en lágrima), síndrome leucoeritroblástico y fibrosis de la médula ósea. Sin embargo, existe una gran heterogeneidad en la presentación de esta enfermedad. Así, hasta una tercera parte de los pacientes están asintomáticos en el momento del diagnóstico de la MFP, mientras que el resto suelen presentar en diverso grado síntomatología constitucional, síndrome anémico o molestias abdominales relacionadas con el aumento de tamaño del bazo. En fases avanzadas de la enfermedad algunos pacientes desarrollan ascitis, hemorragias digestivas o encefalopatía en relación con la aparición de hipertensión portal. La MFP es la NMPC de peor pronóstico, ya que la supervivencia mediana desde su diagnóstico es cercana a 6 años2. No obstante, existe una gran variabilidad individual, pues mientras algunos pacientes sobreviven menos de dos años, otros lo hacen más allá de 20 años tras el diagnóstico de la enfermedad. Las principales causas de muerte son la transformación leucémica (20% de casos a los 10 años del diagnóstico), la progresión de la enfermedad, las infecciones, la insuficiencia cardíaca, las complicaciones hemorrágicas o trombóticas y la hipertensión portal. En los últimos años diversos estudios han analizado los factores pronósticos relacionados con la supervivencia de los pacientes con MFP3,4. La variable clínica que de manera más constante se ha asociado con un pronóstico desfavorable es la existencia de anemia intensa (Hb < 100 g/l). Otros factores adversos son la edad avanzada de los pacientes, la sintomatología constitucional, la leucocitosis (> 25 x 109/l), la presencia de blastos en sangre periférica y las al-

Neoplasias mieloproliferativas

Tabla 8-1. Clasificaciones pronósticas de la mielofibrosis primaria Modelo

IPSS

DIPSS

Factores desfavorables Hb < 100 g/l Blastos circulantes ≥ 1% Síntomas constitucionales Leucocitos > 25 x 109/l Edad > 65 años Hb < 100 g/l Blastos circulantes ≥ 1% Síntomas constitucionales Leucocitos > 25 x 109/l Edad > 65 años

Puntos por factor 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1

Grupos de riesgo (total de puntos)

Supervivencia mediana (años)

Bajo: 0 Intermedio-1: 1 Intermedio-2: 2 Alto: ≥ 3

11 8 4 2

Bajo: 0 Intermedio-1: 1-2 Intermedio-2: 3-4 Alto: 5-6

No alcanzada 14 4 1,5

IPSS: International Prognostic Scoring System (Cervantes et al, Blood 2009). Basado en las variables pronósticas presentes en el diagnóstico de mielofibrosis primaria. DIPSS: Dynamic-IPSS (Passamonti et al, Blood 2010). Basado en la aparición de variables pronósticas desfavorables durante la evolución de la mielofibrosis primaria.

teraciones citogenéticas distintas de las anomalías 13q- y 20q-. También con significado pronóstico adverso, aunque no de forma tan unánime, se han citado la leucopenia (< 4 x 109/l) y la trombopenia (< 100 x 109/l). En cambio, el sexo, el tamaño del bazo o del hígado y la fase histológica medular no parecen tener influencia en la supervivencia de los enfermos con MFP. El tratamiento de la MFP es fundamentalmente paliativo y tiene como objetivo controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes, sin que con ello se modifique de forma significativa su supervivencia5-7. Por el momento, el trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos (alo-TPH) es el único tratamiento con potencial curativo para esta enfermedad, si bien este procedimiento se asocia a una mortalidad significativa que hace imprescindible una correcta evaluación del riesgobeneficio a la hora de seleccionar los candidatos8. En este sentido, se han publicado clasificaciones pronósticas (tabla 8-1) que permiten separar a los pacientes en grupos de riesgo, lo que resulta de gran utilidad de cara a adoptar una decisión terapéutica adaptada a cada caso3,4. Por otro lado, en los últimos años se han incorporado nuevos fármacos al arsenal terapéutico de esta enfermedad, con unos resultados preliminares prometedores9-11.

Tratamiento farmacológico de la mielofibrosis No existe un tratamiento estándar para el manejo de los pacientes con mielofibrosis5-7 (tanto si es primaria como secundaria a una trombocitemia esencial o policitemia vera). Así, la elección de la modalidad terapéutica más adecuada en cada caso deberá tener en consideración una serie de aspectos: a) la gran heterogeneidad en la presentación clínica y en el curso evolutivo de esta enfermedad; b) que actualmente el tratamiento

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es fundamentalmente paliativo y no prolonga de forma significativa la supervivencia de los pacientes (con excepción del alo-TPH); y c) las limitaciones derivadas de la edad, ya que la mayoría de los pacientes tienen edad avanzada y por lo tanto son malos candidatos para el empleo de terapéuticas agresivas. La primera decisión en relación con el manejo de un paciente con mielofibrosis consiste en valorar si precisa o no tratamiento. Si no existen datos analíticos que supongan un riesgo potencial para el enfermo (por ejemplo, trombocitosis o trombopenia), es factible en estos casos mantener una conducta expectante y realizar controles periódicos de cara a instaurar tratamiento cuando sea preciso. En caso contrario, se dispone de diferentes estrategias terapéuticas que, con el fin de aumentar la claridad expositiva, se han agrupado en dos apartados: a) tratamiento dirigido a mejorar la anemia, y b) tratamiento dirigido al control de las manifestaciones hiperproliferativas de la mielofibrosis.

Tratamiento dirigido a mejorar la anemia La anemia es uno de los problemas clínicos más frecuentes de la MFP. Está presente en una cuarta parte de los pacientes al ser diagnosticados, y hasta un 70% de ellos la desarrolla durante el curso de la enfermedad. Suele tener un origen multifactorial (anemia arregenerativa, hiperesplenismo, hemodilución por expansión del volumen plasmático, hemólisis, ferropenia, déficit vitamínico). Por tanto, primero hay que corregir todas aquellas causas tratables que puedan haber contribuido a su desarrollo. En caso de persistir la anemia, el tratamiento depende de los niveles séricos basales de eritropoyetina. Si estos son inadecuados al grado de anemia (en la práctica < 125 U/l) el fármaco de elección es un agente eritropoyético (eritropoyetina, darbopoyetina). Con este tratamiento es posible obtener alrededor de un 50% de respuestas, muchas de ellas duraderas. En caso de niveles basales de eritropoyetina altos (≥ 125 U/l) se recomiendan los fármacos anabolizantes de entrada, ya que con ellos se obtiene un 4050% de respuestas favorables, que con frecuencia se acompañan también de un incremento en la cifra de plaquetas. En España, el más utilizado es el danazol, a la dosis inicial de 600 mg/día, con disminución progresiva de la dosis una vez obtenida la respuesta. Debe recordarse que las respuestas suelen aparecer entre los 3 y 6 meses después del inicio del tratamiento. Los factores que se asocian con una mejor respuesta a los anabolizantes son el sexo femenino, el haber sido esplenectomizado o no tener una gran esplenomegalia y la presencia de un cariotipo normal. En cuanto a los efectos adversos, destacan el hirsutismo, las alteraciones en la función hepática y, sobre todo, la posibilidad de inducir adenomas o peliosis hepática, motivo por el que se recomienda un control ecográfico periódico. Una alternativa terapéutica de segunda línea son los corticoides. Se suele emplear la prednisona a una dosis inicial de 30 mg/día, con reducción progresiva a lo largo de varias semanas hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 15-20 mg/día. El tratamiento corticoideo parece ser más efectivo en los casos de hemólisis demostrada, alteraciones autoinmunes asociadas o presencia de nódulos linfoides en la biopsia de médula ósea.

Neoplasias mieloproliferativas

Tabla 8-2. Fármacos inhibidores de JAK2 en fase de ensayo clínico en la mielofibrosis

Ruxolitinib (INCB018424) SAR302503 (TG101348) Lestaurtinib (CEP-701) CYT387 LY2784544 SB1518 XL019

JAK2 CI50

Diana

4,5 nM

JAK1, JAK2

3 nM

JAK2, FLT3

1 nM

FLT3, JAK2

Cephalon

18 nM 55 nM 23 nM 2 nM

JAK1, JAK2 JAK2 JAK2 JAK1, JAK2

Cytopia Lilly S‘Bio Exelisis

I/II I/II I/II I**

Compañía Incyte/ Novartis TargeGen/ Sanofi-Aventis

Fase desarrollo III* III

CI50: concentración inhibitoria del 50%. *Aprobado por la FDA y la EMEA. **Detenido por toxicidad.

Asimismo, para el tratamiento de la anemia pueden ser útiles los agentes inmunomoduladores (talidomida, lenalidomida, pomalidomida) en combinación con corticoides a dosis bajas durante los primeros 3 meses. Los datos disponibles muestran que mejoran la anemia en una cuarta parte de los casos y pueden elevar la cifra de plaquetas, pero son poco eficaces para el control de la esplenomegalia. Con todo, presentan frecuentes efectos adversos, como la neuropatía, el estreñimiento y la aceleración mieloproliferativa descritas con la talidomida, o la mielosupresión y el rash de la lenalidomida. Suele recomendarse el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención de los fenómenos trombóticos. La pomalidomida está en fase de ensayo clínico, pero los datos preliminares sugieren que tiene un perfil de toxicidad más favorable.

Tratamiento dirigido al control de las manifestaciones hiperproliferativas En los enfermos con síntomas constitucionales, leucocitosis y/o trombocitosis, o molestias derivadas del aumento del tamaño del bazo, el tratamiento citorreductor oral constituye la primera opción terapéutica. El fármaco más utilizado es la hidroxiurea, a una dosis inicial de 500 mg/día, que posteriormente se ajusta en función de la tolerancia hematológica. En algunos casos, además de controlar los signos de proliferación, se observa una mejoría de la anemia. No obstante, en otras ocasiones su uso acentúa la intensidad de la anemia y obliga a reducir o suspender su administración, o a añadir algún agente eritropoyético. Por su parte, el interferón alfa permite obtener respuestas en algunos casos, pero su tolerancia es mala. Hasta fecha reciente, las opciones terapéuticas para los casos de esplenomegalia refractaria al tratamiento citorreductor eran limitadas y se asociaban a importantes efec-

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tos adversos. Así, la esplenectomía en la MFP tiene una elevada morbilidad y una mortalidad de en torno al 10%, debido principalmente a complicaciones hemorrágicas (hemoperitoneo), infecciones y, con menor frecuencia, a trombosis. Por otra parte, tras la cirugía algunos pacientes presentan trombocitosis intensa de difícil control o una hepatomegalia progresiva en relación al desarrollo de una metaplasia mieloide hepática compensatoria. En cuanto a la radioterapia esplénica, es eficaz en el control transitorio del dolor (durante unos 6 meses), pero en un tercio de los casos provoca pancitopenia severa y prolongada, asociada a cierta mortalidad. Esta complicación se ha atribuido al efecto citolítico de la radioterapia sobre los progenitores existentes en el bazo o circulantes por el mismo. El panorama ha mejorado sustancialmente tras la introducción de los inhibidores de las tirosinacinasas JAK, fármacos que son muy eficaces para el control de las manifestaciones hiperproliferativas de la mielofibrosis9-11. La tabla 8-2 muestra las moléculas de este grupo que están en fase de desarrollo clínico. En general, estos fármacos tienen un perfil de toxicidad favorable, al menos a corto plazo, y los efectos adversos más frecuentes son la mielosupresión (por bloqueo de JAK2), las molestias gastrointestinales (atribuidas al bloqueo de FLT3) y algunas alteraciones bioquímicas (sobre todo, elevación de lipasa y de transaminasas). De forma llamativa, las infecciones no parecen ser un efecto adverso prominente. En cuanto a su eficacia terapéutica, los inhibidores de JAK permiten reducir de forma importante el tamaño del bazo, los síntomas constitucionales y el prurito en alrededor de la mitad de los casos (tabla 8-3), con independencia del estado mutacional del gen JAK2. Sin embargo, no parece que vayan a permitir

Tabla 8-3. Experiencia clínica con los inhibidores de JAK2 en mielofibrosis Ruxolitinib

SAR302503

Lestaurtinib

Beneficio clínico Esplenomegalia, sint. constitucional, prurito, caquexia Esplenomegalia, sint. constitucional, prurito

Esplenomegalia, prurito

Toxicidad Trombopenia*, anemia, fenómeno “rebote“ Elev. lipasa* y transaminasas, diarrea/náuseas, trombopenia, anemia

Comentarios Criterio inclusión: plaq > 100 x 109/l Reducción leve carga alélica JAK2 V617F Reducción citocinas proinflamatorias Criterio inclusión: plaq > 50 x 109/l Reducción significativa carga alélica JAK2 V617F si nivel basal > 20% No reducción fibrosis medular No reducción citocinas proinflamatorias Diarrea/náuseas, No reducción carga alélica JAK2 V617F. trombopenia, No reducción fibrosis medular anemia No reducción citocinas proinflamatorias

*Toxicidad limitante de dosis.

Neoplasias mieloproliferativas

erradicar la clona neoplásica de la mielofibrosis, dado que la carga alélica de la forma mutada de JAK2 no disminuye de forma sustancial en los pacientes con respuesta clínica, ni desaparece en estos la fibrosis de la médula ósea. Con todo, se ha comunicado recientemente un incremento en la supervivencia de los pacientes con mielofibrosis de alto riesgo tratados con ruxolitinib con respecto a una serie de controles históricos12, dato este muy prometedor que debe, no obstante, confirmarse en estudios prospectivos aleatorizados.

Conclusiones El único tratamiento curativo de la mielofibrosis es el alo-TPH, si bien en la práctica clínica este procedimiento es aplicable a una minoría de pacientes jóvenes con factores pronósticos desfavorables (IPSS/DIPSS de riesgo intermedio-2 y alto). El tratamiento convencional, sin ser curativo, permite un adecuado control sintomático en una proporción significativa de pacientes. De cara a mejorar los resultados, tanto en términos de eficacia como de tolerancia, se están desarrollando en la actualidad ensayos clínicos con combinaciones de fármacos activos frente a la mielofibrosis (ruxolitinib, eritropoyetina, pomalidomida, everolimus).

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The role of allogeneic stem cell transplantation in primary myelofibrosis Manuel Abecassis

CAPĂ?TULO 9

The role of allogeneic stem cell transplantation in primary myelofibrosis Manuel Abecasis

Primary myelofibrosis is a chronic myeloid malignancy which is characterized by clonal expansion of malignant hematopoietic stem cells, anemia, marked hepatosplenomegaly and bone marrow fibrosis, constitutional symptoms and cachexia. It is a rare disease, with an estimated incidence of 0.5 to 1.5 per 100.000 an onset median presentation age of 67 years1. The clinical course of primary myelofibrosis, although always progressive, is highly variable the median survival being of 6 years. Likewise, life expectancy is also highly variable. On the other hand, the 5-year risk of leukemic transformation is close to 10%2. The only curative treatment for primary myelofibrosis is allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Early studies demonstrated that severe bone marrow fibrosis was not a barrier to engraftment and that splenomegaly and marrow fibrosis resolved slowly in the majority of patients after successful engraftment3. However, the procedure itself may carry a substantial risk of non-relapse mortality and the treating clinician faces several challenges when considering this option: patient selection, optimal timing for transplantation and choice of conditioning regimens, all of which will influence the outcome4-6.

Patient selection The clinical course of the disease is very heterogeneous ranging from an indolent form in some patients who may survive for more than a decade, to an aggressive disease with survival measured in months. Therefore, a risk-adapted approach is needed and several prognostic scoring systems have been created with the aim of providing insight into the disease natural history and ultimately being useful of determining the most appropriate time for hematopoietic stem cell transplantation. At present, the International Prognostic Scoring System (IPSS) developed by the International Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment, is the most widely used risk stratification approach to estimate survival from the time of diagnosis. It is based on five risk factors: more than 65 years of age, less than 10g/dL of hemoglobin, more than 25 x 109/l of white blood cell count, more than or equal to 1% of circulating blasts and presence of constitutional symptoms. Based on these variables the system generates 4 risk categories: low risk (score= 0), intermediate risk-1 (score=1), intermediate risk-2 (score= 2) and high risk (score â&#x2030;Ľ 3) with projected survival times of 135, 95, 48, and 27 months, respectively7.

Neoplasias mieloproliferativas

1.0

Low (n= 21) Probability of survivor

0.8

Intermediateâ&#x20AC;&#x201C;1 (n= 48) 0.6

Intermediateâ&#x20AC;&#x201C;2 (n= 50) 0.4

High (n= 51)

0.2

0.0 0

Years after transplant

Figure 9-1. Overall survival after by DIPPS category after allogeneic transplant.

Nevertheless, as the disease evolves, clinical prognosis will also be subject to change so that it would be helpful to have a dynamic approach allowing for a real-time assessment of each patient which may not necessarily be the same as it was when the disease was initially diagnosed. Therefore a dynamic IPSS score was developed using the same 5 variables but allowing the prediction of prognosis at any time during the course of the disease. This DIPSS model additionally takes into consideration the transfusion needs, accruing 2 points for a hemoglobin concentration below 10g/dL. The recent recognition that other disease variables might also influence long-term prognosis and transplant outcome, brought in the refined DIPSS plus which includes transfusion dependency, unfavourable karyotype (including +8, -7/7q-, i(17q), inv (3), -5/5q-, 12p-, 11q23 rearrangements and complex karyotypes) and platelet count < 100 x 109/l8. All of these prognostic systems classify patients into 4 risk groups: low risk (score=0) with a very long median survival estimate (up to 135 months), intermediate 1 (score= 1) with a survival from 78 to 170 months, intermediate 2 (score= 2 or 3) with a median survival from 35 to 48 months, and high risk (score > 3) with a median survival from 16 to 27 months (Fig. 9-1). The advantages of these prognostic models include the ability to estimate the patientâ&#x20AC;&#x2122;s life expectancy and to assess the potential benefits of an allogeneic transplant. Their prognostic value is also maintained through transplantation since patients with poor risk disease at diagnosis also have a poor transplant outcome9. The current European Leukemia Net recommendations suggest that it is reasonable to justify the risk of an allogeneic transplant in patients whose median survival is expected to be less than 5 years; therefore patients with an intermediate 2 or high risk

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score should be considered for transplant. These recommendations also suggest that patients with transfusion dependence (median survival of 20 months) and unfavourable cytogenetics (median survival of 40 months) should also be considered for transplant10. Patient specific factors, like age, co-morbidities and donor type, that do not fit into these classification systems, should also be considered because they predict transplantation outcome. For young patients (< 35 years) with intermediate-1 primary myelofibrosis, no comorbidities and a matched sibling donor or a fully matched unrelated donor, there could be a strong argument in favour of considering allogeneic transplantation at earlier stages of the disease rather than delaying it until the patient is older with higher risk associated with the disease and co-morbidities. This is supported by the finding that a long interval between diagnosis and transplantation is an adverse prognostic factor and excellent survival rates for patients transplanted in early or intermediate-1 stages have been observed. Then, patients with lower scores should be advised individually11. Currently, most of the referrals for transplant are from patients aged between 45 and 65 years. In general, it is reasonable to justify the risk of allogeneic-related complications in otherwise eligible patients whose median survival is expected to be less than 5 years as proposed by the European Leukemia Net10. For patients over the age of 65 years, some reports have shown very encouraging results, particularly in patients conditioned with reduced intensity regimens. Thus, motivated older patients without substantial comorbid conditions should be offered the option of an allogeneic transplant12.

Choice of conditioning regimens Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for primary myelofibrosis was first reported in 1989 with subsequent reports being infrequent and containing only small numbers of patients. All these patients were given myeloablative conditioning regimens and the results confirmed that transplant was feasible and potentially curative despite considerable risks of nonrelapse mortality, graft failure and disease recurrence. These results were subsequently confirmed in larger series. In 1999 Guardiola at al. in a joint article from the EBMT and the Fred Hutchinson Cancer Research Center reported on 55 patients of median age of 42 years who underwent myeloablative bone marrow transplants, describing a 1-year nonrelapse mortality of 27% and a 47% of survival at 5 years for the entire cohort. However, for those aged over 45 years, the 5-year overall survival was a dismal 14%13. A number of series of myeloablative allogeneic transplants were later reported. They showed consistency in their outcome with a 3-5 year disease-free survival of 30-40% and 1 year nonrelapse transplant related mortality of 30-50%. In all these studies younger patients performed better than older ones. It seems then reasonable to consider myeloablative conditioning regimens, preferably with busulphan and cyclophosphamide, in patients who are younger than 45 years. Given that the onset median age for patients with myelofibrosis is 67 years, it was logical that physicians would consider the role of reduced intensity conditioning regi-

Neoplasias mieloproliferativas

Table 9-1. Reduced intensity conditioning regimens in myelofibrosis Rondelli et al. 2005 Krรถger et al. 2005 Bacigalupo et al. 2010 Krรถger et al. EBMT 2009

n n= 21 n= 21 n= 46 n= 103

Median age 54 yrs 53 yrs 51 yrs 55 yrs

NRM 10% (1 yr) 16% (1 yr) 24% (5 yrs) 17% (1 yr)

OS 85% (2.5 yrs) 84% (3 yrs) 45% (5 yrs) 67% (5 yrs)

mens in such patients. The first small case series demonstrating the feasibility of this approach were published in 200214. These early studies confirmed the usefulness of reduced intensity transplants in myelofibrosis, particularly with respect to durable engraftment and low non-relapse mortality. Subsequent studies were not so encouraging and showed disease free survivals very similar to those of myeloablative transplants, mainly due to higher relapse rates. Published literature indicates that fludarabine in combination with busulphan/melphalan or total body irradiation are the most commonly used reduced intensity regimens in patients with primary myelofibrosis (Fig. 9-2). At present, there are no data indicating the superiority of one regimen over the other14. The role of reduced intensity conditioning regimens for younger patients remains a matter of debate although in general one would consider a myeloablative conditioning as a suitable approach for those patients with higher risk disease.

Specific questions for hematopoietic stem cell transplantation in myelofibrosis patients There are a number of questions that need to be addressed when considering transplantation for these patients, like the role of splenectomy, disease monitoring treatment of relapse after transplant and the role of JAK inhibitors in the transplant setting3-6. The role of splenectomy in transplant for myelofibrosis was first addressed by the Seattle group who compared the transplant outcomes in 11 splenectomised patients with those of 15 non-splenectomised patients showing faster engraftment but no survival advantage. However this was a retrospective study and splenectomy generally had already occurred when the patient was referred to the transplant center. Conflicting data exist on the effect of pre-transplant splenectomy on relapse and survival and its role remains controversial. A compelling reason against routine splenectomy is a significant risk of perioperative complications (28%) and mortality (7%). In clinical practice it would seem reasonable to restrict splenectomy to those patients with massive splenomegaly and without contra-indication to surgery. A reasonable alternative would be the reduction of splenomegaly by JAK2 inhibitor therapy which occurs regardless of JAK2 V617F mutation status thus avoiding the risks of surgery related morbidity and mortality. Disease monitoring after transplant may be based on bone marrow fibrosis regression along with molecular assessment in the 45-65% of patients who are positive for the JAK2 V617F mutation.

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Reversion of bone marrow fibrosis can be slow even after a successful transplant. In addition, recent data show that similar results are obtained after either myeloablative or reduced-intensity conditioning. In that series, complete or nearly complete regression of fibrosis was seen in 59% of patients by day 100, in 90% by day 180 and 100% by one year. Several studies have assessed whether the presence of JAK V617F mutation can be used as a marker of minimal residual disease and RQ PCR for the JAK2 mutation has been successfully applied to the identification of remission and post-transplant disease recurrence. In an earlier study, Steckel et al. monitored patients for such mutation and the results were correlated with the chimerism status. Interestingly, patients who were again positive for JAK2 after transplant concurrently showed mixed chimerism status and relapsed shortly after its detection. Subsequent studies confirmed these findings and provided clear support for the regular molecular monitoring after transplant in order to establish pre-emptive immunotherapy before overt relapse occurred. The timing for donor lymphocyte infusions, given as a pre-emptive or salvage approach, is however less clear cut than it is in chronic myeloid leukemia15. Its pre-emptive use resulted in a significantly higher complete molecular response when compared with a salvage treatment suggesting that it should take precedence when considering both strategies (Table 2). The impact of JAK2 inhibitor therapy in the transplant setting is not clear. There is a sound theoretical rationale for integrating this therapy and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in myelofibrosis patients although the optimal timing for its use remains a relevant question. Reduction in spleen size and a marked decrease in levels of inflammatory cytokines with amelioration of constitutional symptoms, improvement in performance status and general well-being, as obtained with these inhibitors, may contribute to better posttransplant results. Better engraftment dynamics and a reduced risk of graft-versus-host disease are a reasonable expectation. On the other hand, their impact on early (immediate) engraftment and lymphoid reconstitution are currently unknown and there is a potential for less positive effects of JAK2 inhibitor therapy. There is a need, therefore, to assess the safety and efficacy of their use and this should be explored in the context of prospective clinical trials.

Table 9-2. Results of preemptive and salvage DLI for treatment of post-transplant relapse

Salvage DLI (n= 9) Pre-emtive DLI (n= 7)

Molecular response 44% CR 100% CR

Acute GvHD II/IV 22% 0%

Median number of DLIs to achieve CR 2 1

Krรถger et al. Blood 2009 feb 9;113(8):1866-8

Neoplasias mieloproliferativas

Conclusions The only currently available treatment modality with curative potential for patients with myelofibrosis is hematopoietic stem cell transplantation. However, natural history of PMF is highly variable with some patients having prolonged survivals. Therefore, the decision about the timing of transplant is a difficult one. A risk-adapted approach is essential to guide therapeutic decisions. At present the IPSS risk score is the most widely used for risk stratification. Patients with intermediate-2 and high risk disease should be considered for transplant, together with those with transfusion dependency or unfavourable karyotype. Those patients younger than 45 years should de considered for a myeloablative conditioning while a reduced intensity conditioning should be offered to older patients. However, one might still consider a conventional conditioning for those patients between 45 to 50 years with a low co-morbidity score. The age alone should not be taken as an exclusion criteria and patients of 65 years of age or older may be eligible after a frank discussion of the risks and benefits associated with older age. The recent availability of JAK2 inhibitors raises interesting questions when addressing their use in the context of allogeneic hematopoietic transplantation and there is a need for well-designed, prospective clinical trials to assess their safety and efficacy when combined with transplantation.

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The role of allogeneic stem cell transplantation in primary myelofibrosis Manuel Abecassis

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Cardiovascular effects of cytoreductive therapy in essential thrombocythemia Luigi Gugliotta

CAPĂ?TULO 10

Cardiovascular effects of cytoreductive therapy in essential thrombocythemia Luigi Gugliotta

Introduction Cardiovascular adverse events (CVAEs) reported in patients with essential thrombocythemia (ET) are represented by thrombotic complications, such as acute myocardial infarction (AMI) and angina, and by nonthrombotic complications, such as congestive heart failure (CHF), arrhythmia, palpitations/tachycardia and arterial hypertension1-3. In the main controlled, prospective trial in ET (PT1 study), the occurrence of CVAEs (secondary end-point) was: 3.2% for thrombotic CVAEs and 14.7% for nonthrombotic CVAEs3. Although less common than stroke, coronary thrombosis in ET was reported in 3-9% of cases1-3. The occurrence of CVAEs in ET has a non negligible impact on the quantity and quality of life and it may depend on the disease itself (ET is by definition a disease with thrombotic risk), on general CV risk factors and on possible effects of the cytoreductive treatment1-14. In order to reduce the thrombotic risk in ET patients9-13 it is primarily necessary to assess and subsequently manage the CV risk factors. CV risk assessment is based on the family history (premature CV diseases), evaluation of CV diseases (angina, intermittent claudication, heart failure, etc) , detection of general CV risk factors, and CV risk stratification (gender, age, total blood cholesterol level, systolic blood pressure, smoking status). According to the European Society of Cardiology Guidelines or similar international guidelines, it is recommended to reach the following target: total cholesterol < 5 mmol/l (~190 mg/dl), LDL cholesterol < 3 mmol/l (~115 mg/dl), blood glucose < 6 mmol/l (~110 mg/dl), no smoking, BP < 140/90 mmHg, healthy food choices, physical activity (30 mins of moderate activity a day), body mass index (BMI) < 25 kg/m2 and avoidance of central obesity9, 11-13. In high thrombotic risk ET patients (history of previous thrombosis and/or age > 60 years) or in intermediate thrombotic risk patients with concomitant general CV risk factors, a cytoreductive treatment is recommended, usually associated to an antiplatelet therapy1-3. The main cytoreductive drugs, utilized in ET patients with different frequency on the basis of their pharmacological characteristics (1), are hydroxycarbamide, anagrelide, alpha- interferon, pipobroman, and busulfan.

Neoplasias mieloproliferativas

With the use of interferon-α (IFN-α), as shown, for instance, in the Summary of Product Characteristics for Roferon-A (Roche 2008), Intron-A (Schering-Plough 2009), and Pegasys (Roche 2009), the following CVAEs have been reported: tachycardia and palpitations (common, 1/100 to < 1/10); hypertension (uncommon, 1/1000 to < 1/100). An increase in the plasma levels of N-terminal pro-brain natriuretic peptide may indicate a deleterious cardiac effect, but the mechanism responsible for IFN-induced palpitations was not identified. With use of anagrelide (6,7-dichloro-1,5-dihydroimidazo (2,1-b)quinazolin-2(3H)one monohydrochloride monohydrate), as shown in the Xagrid Summary of Product Characteristics10, the following CVAEs have been documented (Table 1): palpitations and tachycardia (common); congestive heart failure, hypertension, and arrhythmia, (uncommon); angina pectoris, AMI, cardiomyopathy, pericardial effusion, and postural effusion (rare, 1/10.000 to < 1/1000). Pharmacologic effects of anagrelide on the CV system (Table 2) are related to the inhibition of phosphodiesterase III (PDE III) which, via an increase of cAMP, leads to an inotropic and vasodilator activity10. Palpitations, defined as subjective awareness of increased/abnormal heartbeat, are often benign, that is, of non-arrhythmic origin or with the absence of measurable cardiac pathology. Tachycardia, defined as a heart rate > 100 bpm, may be of ventricular, supraventricular or nodal origin.. Arrhythmia, defined as loss of normal sinus rhythm, can be a clinical sign of a cardiac disease. Palpitations, tachycardia, and arrhythmias may have some overlap although they usually correspond to separate CVAEs9-13. Heart failure in patients with ET receiving anagrelide is uncommon, potentially reversible and may improve after discontinuation9-13.

Table 10-1. Cardiovascular adverse events (CVAEs) related to cytoreductive drugs* Drugs

CVAEs Common

Uncommon

Rare

(1/100 to < 1/10)

(1/1000 to < 1/100)

(1/10000 to < 1/1000)

IFN-α

Palpitation Tachycardia Peripheral oedema Arrhythmia

Anagrelide

Palpitation Tachycardia Peripheral oedema

CHF Hypertension Arrhythmia Atrial fibrillation Syncope

IMA Angina CHF Arrhythmia Pericarditis Cardiomyophaty IMA Angina Pericardial effusion Cardiomyophaty Postural hypotension

From summary of product characteristics

Cardiovascular effects of cytoreductive therapy in essential thrombocythemia Luigi Gugliotta

Table 10-2. Anagrelide effects on CV system* Mechanisms Effects PDE III inhibition • Positive inotropism • cAMP breakdown inhibition • Vasodilatation • cellular cAMP elevation • activation of cAMP–dependent protein kinases *

From summary of product characteristics

Owing to the pharmacological properties of anagrelide, including the CV effects, the ET therapy Italian guidelines recommended that the use of anagrelide should be controlled and administered within clinical trials or within a registry that tracks responses and adverse effects. In addition the guidelines advised an accurate monitoring of cardiac function (with ECG and echocardiography) before and during the treatment1. In 2005 the EMA (European Medicines Agency) registered anagrelide (Xagrid-Shire) for second line treatment of high risk ET patients recommending caution in the use of anagrelide in patients of any age with known or suspected heart disease. A benefit/risk assessment was encouraged taking into account a pre-treatment cardiovascular examination, including further investigation such as ECG and echocardiography and patient monitoring during treatment for evidence of cardiovascular effects that may require further cardiovascular examination and investigation. Moreover, on the basis of the EMA indications, two post-authorisation studies were initiated: the EXELS study (SPD422-401) that is a non-interventional safety study of Xagrid compared to other conventional cytoreductive treatments, including the CV aspects14 and the SPD422-403 prospective study on CV safety in ET patients receiving Xagrid vs. Hydroxycarbamide. Only preliminary data of the EXELS study are now available14,15. In addition, in the prospective controlled studies PT13 and ANAHYDRET6 the occurrence of CVAEs in patients receiving HC or ANA did not represent a primary end point. To obtain specific CV data in ET patients treated with anagrelide, the thrombocythemia Italian registry (Registro Italiano Trombocitemia, RIT) performed a retrospective study in 232 patients8 and activated an observational prospective study9. These RIT studies show useful data to define anagrelide effects on the CV system and to discuss safety of ET patients treated with anagrelide.

RIT retrospective study In order to evaluate the incidence and the characteristics of CVAEs, and the clinical impact of CV instrumental evaluation (CVIE), the RIT performed a retrospective study in 232 ET patients treated with anagrelide8. Patients, diagnosed with ET according to PVSG or WHO criteria, were mainly females (62%), aged over 60 years at diagnosis, with previous history of thrombosis and PLT count > 1000 x 109/l in 17%, 16%, and 40% of cases, respectively. At least one CV general risk factor was reported in 67% of patients.

Neoplasias mieloproliferativas

Anagrelide treatment was started between 1998 and 2008 (in 120 out of 232 patients after 2004, year of ET therapy Italian guidelines1 and EMA Xagrid-anagrelide approval). Anagrelide treatment (first line in 38% of patients) was performed at a median dose of 1 mg/day in the induction phase and of 1.5 mg/day in the maintenance phase. Median treatment duration was of 20 months (range 1-120). A concomitant antiplatelet treatment with low-dose aspirin was reported in 85% of cases. Anagrelide withdrawal for any reason occurred in 65 patients (28%), with higher rate in older patients. Similar rate was found regardless of whether patients started treatment before or after 2004. CVAEs (n= 88) were reported during anagrelide treatment (522 patient-years) in 71 (30.6%) out of 232 patients (Table 3): palpitations in 56 pts (24%), angina in 10 pts (4.3%), arterial hypertension in 8 pts (3.5 %), CHF in 7 pts (3.0%), arrhythmia in 4 pts (1.8%), AMI in 2 pts (0.9%), and pericardial effusion in 1 patient (0.4%). Non-thrombotic CVAEs, including palpitations, arrhythmia, CHF, pericardial effusion, and arterial hypertension (mainly related to the anagrelide inotropic, vasodilatory, and Na-retentive effects), were reported in 76/88 patients (86%). Thrombotic CVAEs (AMI, angina), referable mainly to the ET disease, were reported in 12/88 patients (14%). Overall, the incidence of CVAEs during anagrelide treatment was 16.8/100 patient-year. The rate of CVAEs during anagrelide treatment (30.6%) was similar to that reported in the PT1 study (27%). Palpitations, including tachycardia and irregular pulse occurred in 24% of patients while in other reports (heterogeneous for study design and sample size) ranged between 9% and 70 %3-6. The occurrence of CVAEs (palpitations 6, angina 1, arrhythmia 1, AMI 1) led to anagrelide withdrawal in nine (3.9%) out of 232 patients (1.7/100 pt-y), that is, with a rate similar to that observed in the 577 patients (4%) of the Anagrelide Study Group6. In the remaining cases the CVAEs were controlled with pharmacological intervention and/or patient life style improvement. In particular, the use of drugs such as furosem-

Table 10-3. Anagrelide-related CVAEs in ET patients1 CVAEs All Thrombotic • IMA • Angina Non-thrombotic • Palpitations • Arterial hypertension • CHF • Arrhythmia • Pericardial effusion

71 Patients with CVAEs 88 12 2 10 76 56 8 7 4 1

9 Patients with drug withdrawal 9 2 1 1 7 6 0 0 1 0

Cardiovascular effects of cytoreductive therapy in essential thrombocythemia Luigi Gugliotta

Table 10-4. CVIEs and CVAEs in 232 et patients treated with anagrelide8 CVIEs Before anagrelide 102 pts During anagrelide 84 pts

Yes 37/71 (52%) 27/71 (38%)

CVAEs during anagrelide No 65/161 (40%) 57/161 (35%)

P 0.09 0.70

ide, beta-blockers, and ACE inhibitors facilitated patient successful management and continuation of anagrelide treatment in all the seven patients with CHF. These data confirm that the majority of CVAEs observed during anagrelide treatment are mild or moderate and easily handled. The occurrence of CVAEs was related to the anagrelide induction dose (yes vs. no: 1.3 Âą 0.6 vs. 1.1 Âą 0.5 mg/day, p 0.01), while it was independent of any other parameter, including gender, age, ET-related risk factors, CV general risk factors, year and duration of treatment. A CVIE (based on ECG and echocardiogram, ECHO) was performed in 102 (44%) patients before treatment and in 84 (36%) patients during anagrelide treatment (globally, 160 patients since 26 of them were studied both before and during treatment). Seventy-two (31%) patients never had a CVIE. The rate of patients receiving a CVIE ranged between 0% and 100%, depending on the centers. The CVIEs were performed independently of patients characteristics and treatment parameters. A CVIE before treatment was performed more frequently after 2004. No relationship was found between occurrence of CVAEs and performing a CVIE, either before (p= 0.09), or during (p= 0.70) anagrelide treatment. CVIE abnormalities were found in 5 (5%) out of 102 patients studied prior to treatment, and in 7 (8%) out of 84 patients studied during the treatment. These abnormalities were equally distributed among patients with or without treatment. No anagrelide discontinuation due to CVIE abnormalities occurred in patients with CVAEs. In conclusion, this RIT retrospective study in ET patients treated with anagrelide documented that a) CVAEs occurred in around 30% of patients; were mainly represented by palpitations; were easily handled and caused anagrelide withdrawal in less than 4% of patients; were related to the higher anagrelide induction dose and were independent of patients characteristics including age, general CV risk factors, and ET-related risk factors b) CVIEs were performed before and/or during anagrelide treatment in around 70% of patients, with a rate ranging from 0% to 100% depending on the different centres, with a higher frequency before anagrelide start, and after 2004 (year of EMEA Xagrid licence); were not related to either patients characteristics or anagrelide doses and duration; were not related to either the occurrence of CVAEs or anagrelide withdrawal.

RIT prospective study Due to the obvious limitations of the RIT retrospective study, the RIT prospective observational study was initiated to further assess the role of routine CV evaluation in selecting ET

Neoplasias mieloproliferativas

Patient candidated to anagrelide treatment Anamnesis Physical examination ECG, ECHO

Preliminary CV evaluation

CV abnormalities?

Yes

Anagrelide start CV clinical monitoring Evaluation of treatment cost-benefit

If anagrelide start, CV clinical and instrumental monitoring

CV symptoms?

Dyspnoea, chest pain palpitation oedema syncope

Yes

CV clinical monitoring

CV clinical and instrumental evaluation Supplementary tests

Holter ECG, Stress test, Other tests

Figure 10-1. Anagrelide treatment in ET patients and CV management flow-chart. By Tortorella et al. Cardiologia Ambulatoriale 2009; 2:94-100 patients suitable for anagrelide treatment, and in ensuring a satisfactory CV safety during treatment. The study was activated in the RIT center of Reggio Emilia in June 20079. The planned CV evaluation (CVE) involving both the center Haematologist and Cardiologist, was clinical (CVCE, based on history and physical examination), instrumental (CVIE), and biological (CVBE, based on Troponin I and Pro-BNP tests). A CVE was performed in the consecutive ET patients candidate to anagrelide treatment and at intervals of 3 or 6 months in the patients who started treatment. The study is still ongoing but preliminary data9 showed that: a) all the 29 patients studied were judged suitable for starting anagrelide treatment although they presented palpitation in two cases, tachycardia in one case, a left ventricle hypertrophy in two cases, and a minor valvulopathy in six cases; b) 18 patients actually started anagrelide treatment; six of them (33%) presented the following CVAEs during the follow-up (median 12 months, range 3-24 months): palpitations in three cases, oedema in two cases, arterial hypertension in one case; no patients presented relevant abnormalities of CVIEs and CVBEs; only one patient (6%) stopped anagrelide treatment due to a CVAE (grade III-IV oedema). In conclusion, this RIT prospective study (analysis of final data in 55 patients is in progress) could appreciably contribute to define the role of CVE to safely select and monitor ET patients during anagrelide treatment.

Cardiovascular effects of cytoreductive therapy in essential thrombocythemia Luigi Gugliotta

Anagrelide treatment in ET and CV management flow-chart The Fig. 10-1 shows the CV Flow-Chart for ET patients treated with anagrelide adopted by the CV Board of the RIT10, which is similar to that suggested by Besses and Martinez-Selles13. It is highlighted the great importance of a preliminary CV evaluation in all ET patients candidate to anagrelide treatment, with the involvement of the Cardiologist for patients with clinical and/or instrumental CV abnormalities, to better evaluate the therapy cost-benefit. Likewise, during anagrelide treatment the CV monitoring may require the Cardiologist involvement if significant CV abnormalities appear. The management of patients manifesting palpitations is usually easy with patient education (reducing caffeine, theophylline and stress; avoiding other PDE inhibitors; recommending exercise; diet) and patient reassuring. Splitting the anagrelide dose and using beta-blockers could be also considered.

General conclusion In ET patients the occurrence of CVAEs may be related to the disease itself, to the presence of concomitant general CV risk factors, and to the possible effects of the cytoreductive drugs on the CV system. Anagrelide, as a consequence of its peculiar inhibition of PDE III which leads to an inotropic and vasodilator effect, may significantly contribute to the appearance of CVAEs. CVAEs occurring during anagrelide treatment are mainly represented by palpitations, which are easily handled and are rarely cause of drug withdrawal. The attentive CV clinical monitoring of ET patients before and during treatment, with the involvement of the Cardiologist only in selected cases, can provide a safe anagrelide treatment.

Acknowledgements The reported data and opinions were obtained with the involvement of all the RIT investigators, particularly of the Cardiologist Dr Giovanni Tortorella (Chairman of the RIT CV Board).

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Datos del Registro Español de Trombocitemia Esencial Ana Kerguelen

CAPÍTULO 11

Datos del Registro Español de Trombocitemia Esencial Ana Kerguelen

Introducción La trombocitemia esencial (TE) es una neoplasia mieloproliferativa crónica (NMPC) caracterizada por un aumento persistente de las cifras de plaquetas, como resultado de la expansión de células progenitoras que afecta primariamente a la proliferación de megacariocitos, en ausencia de otras causas de trombocitosis reactiva o enfermedades clonales. En la actualidad, y a la luz de los últimos hallazgos en biología molecular, se considera que la TE es una enfermedad heterogénea que precisa una mejor caracterización biológica. Afecta a población joven femenina y aún se desconoce si la supervivencia global es similar en una población de control.

Registro Español de Trombocitemia Esencial. Objetivos y situación actual El trabajo que desde agosto de 2007 realiza RETE (Registro Español de Trombocitemia Esencial) tiene como base el registro prospectivo de toda la información relativa a la incidencia, manifestaciones clínicas, complicaciones evolutivas e indicadores pronósticos de esta enfermedad. Es un registro multicéntrico y abierto, donde colaboran 22 centros reclutadores y con 995 pacientes incluidos. En el último año se han incluido 173 casos nuevos. Su desarrollo e implantación ha permitido generar y resolver hipótesis acerca de las complicaciones vasculares en la trombocitemia esencial de alto riesgo, relevancia pronóstica de la trombofilia constitucional, el papel de anagrelide en la era de JAK2 y los factores que influyen en la elección de un tratamiento. En el seno de este registro se pretenden homogeneizar las diferentes modalidades terapéuticas aplicadas por cada centro y resolver interesantes cuestiones aún pendientes, como estudiar si la supervivencia global de los pacientes con TE es similar en una población de control.

Descripción del registro RETE En el registro RETE se han analizado 733 pacientes diagnosticados de neoplasias mieloproliferativas Ph negativas, del tipo trombocitemias esenciales según los criterios de la OMS 2008. Las características demográficas, clínicas y analíticas de los pacientes se especifican en las tabla 11-1. La principal sintomatología referida por los pacientes en la visita basal (VB), previa al inicio de tratamiento, fue cefalea y parestesias. Y en menor medida se describen: alteraciones visuales, vértigo, acúfenos, ataxia, astenia, miopatía, dolor torácico atípico,

Neoplasias mieloproliferativas

Tabla 11-1: Características clínicas y analíticas en diagnóstico de los pacientes de TE e incluidos en el registro RETE Características demográficas N=733 Edad (años): 59 (16-97)*

Características analíticas

Varones n=290

Antecentes personales Cardiopatía/HTA n=103 Tabaquismo n=166

Leucocitos

DM n=94

(x109 /l )*

DL n=190

9,7 (3,50-10,0)

8,34 (2,60-9,7)

14,4 (10,10-16,20)

13,79 (7,70-14)

0,98 (0,32-6,60)

4,9 (2,7-10,60)

868,60 (338-3306)

554,6 (103-1880)

100,14 (53-332)

191,14 (38-548)

Hª trombofilia n=12 Hª familiar NMPC n=11 Hª hemorragia n=91

Hemoglobina (g/l)*

Hª trombosis n=62 JAKV617F n=99 Pos (56), Neg (43)

Hematocrito %

Mutación FV Leiden n=629 Normal=110

Hematíes

Heterocigoto=2

(x106 /μl )*

Homocigoto=517 G20210A n=122

Plaquetas

Normal=117

(x109/l)*

Heterocigoto=1 Homocigoto= 4

Glucosa

Anticoagulante lúpico n=634

(mg/dl)*

Normal=8 Heterocigoto=149

Colesterol

Homocigoto=477

(mg/dl)*

*Mediana (rango); HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; DL: dislipemia; NMPC: neoplasia mieloproliferativa crónica; VB: visita basal; V1: visita 1; ND: no disponible.

Datos del Registro Español de Trombocitemia Esencial Ana Kerguelen

Tabla 11-2: Complicaciones trombo-hemorrágicas en diagnóstico y durante la evolución clínica Hemorragia

Trombosis

Mayor VB (13)

Menor V1 (5)

VB (51) Equimosis focal: 13

Cerebral: 4

Gingivorragias: 13 Digestiva: 3

Digestiva: 4

Epistaxis: 12 Rectorragia: 4 Metrorragia: 3 Equimosis: 1 Lingual: 1

Genitourinaria: 3 Pubis: 1 Obstétrica: 1 TóracoGenitoabdominal: 1 urinaria: 1

Ocular: 1 Hematuria: 1 Hemoptisis leve: 1 Iatrogéncia: 1

Mayor VB (97)

Menor V1 (7)

VB (43)

ACV/AIT: 46 ACV: 4 Eritromelalgia: 27 TVP/TEP: 10/3 IAM/Angor: 11/10

Angor: 1 Tromboflebitis: 7

IVA/EEII/EESS: 3/7/1

IVC: 6 TVP: 1

Óptica: 1 Esplenoportal: 5 TEP: 1

U.venosa: 1 ACR: 2

VB: visita basal; V1: visita 1; ACV/AIT: accidente cerebro-vascular/accidente isquémico transitorio; TVP/TEP: trombosis venosa profunda/tromboembolismo pulmonar; IAM: infarto agudo de miocardio; IVA/EEII/EESS: isquemia vascular aguda/extremidades inferiores/superiores; IVC: insuficiencia vascular crónica; ACR: arteria central de la retina.

insomnio y pérdida de peso. Sólo tres pacientes presentaban prurito y niveles elevados de hematocrito. Además 103 pacientes presentaban esplenomegalia y diagnóstico de TE JAK2 V617F(+). Las complicaciones trombo-hemorrágicas en el diagnóstico y durante la evolución clínica se especifican en la tabla 11-2.

Tratamiento en visita basal Del total de pacientes diagnosticados de TE, y de los que se disponía información sobre el tratamiento recibido: • 26% habían sido tratados con antiagregante (AAS) u observación. • 19% con tratamiento citorreductor en monoterapia con HU (99%) u otros, excepto anagrelida (ANA). • 32% tratamiento combinado con AAS y HU (98%) u otros fármacos, excepto ANA. • 6% con tratamiento citorreductor en monoterapia con ANA. • 6,5% con tratamiento citorreductor con ANA + AAS asociado.

Neoplasias mieloproliferativas

100 90 80

Otros citorreductores monoterapia

Otros citorreductores +AAS

(%)

60 50

AAS o abstención 40

HU + AAS

ANA + AAS ANA monoterapia

HU monoterapia

10 0

Riesgo alto

Riesgo intermedio

Riesgo bajo

Figura 11-1: Distribución (%) de los pacientes en cada modalidad terapéutica en función del riesgo.

Los pacientes fueron estratificados en función de la probabilidad de aparición de complicaciones y tratados en función del riesgo (figura 1).

Alto riesgo (AR) (N=534) • El 38,5 % de los pacientes de AR fueron tratados con monoterapia y 61,5% con una combinación de citorreductores + AAS. • El 22% con HU (95%) u otros tratamientos excepto ANA. • El 13% con AAS o abstención. • El 3,5% con ANA. • El 7% con ANA + AAS. • El 54,5% con HU más AAS (97,6%) u otros tratamientos, excepto ANA + AAS. • El 71% de los pacientes de AR fueron tratados con HU y un 10,5% con ANA, bien sea en monoterapia o en combinación. La mediana del número de plaquetas de los pacientes considerados de alto riesgo fue 926 x 109g/l (338-3306).

Riesgo bajo (BR) (N=109) • El 77% de los pacientes fueron tratados con AAS en monoterapia o no tuvieron tratamiento alguno.

Datos del Registro Español de Trombocitemia Esencial Ana Kerguelen

• El 1,8% fueron tratados con HU (50%) u otros tratamientos, excepto ANA en monoterapia; el 7,35% con ANA en monoterapia, mientras que el 12,8 % recibió HU + AA; solo un 0,9% recibió ANA + AAS.

Riesgo intermedio (RI) (N=79) • El 44,3% de los pacientes solo fueron tratados con AAS o no recibieron tratamiento. – El 27,8% de los pacientes de RI fueron tratados con HU u otros citorreductores, excepto ANA, bien en monoterapia o en combinación: – 10,1% en monoterapia (en el 42% con HU), – 17,7% asociado a AA (todos los casos con HU). • El 17,7% recibieron ANA en monoterapia y un 10% combinada con AAS. • Fueron tratados con HU o con ANA (combinado o no con AAS): – 81,5% de los pacientes de AR, – 49,4% de los pacientes de RI, – 22% de los pacientes de BR. Dicho de otra manera, el 95,2% de los pacientes que fueron tratados con HU o ANA en monoterapia o en combinación con AAS fueron de AR o RI. El porcentaje de pacientes en tratamiento con AAS asociado a HU o ANA aumenta en función del aumento del riesgo. El 44% de los pacientes tratados solo con AAS, o en actitud expectante, eran pacientes de BR. La mediana del número de plaquetas de los pacientes considerados de intermedio/ bajo riesgo fue 694 x 109g/l (459-1276).

Respuesta en función del tratamiento en la visita basal Pacientes tratados con anagrelide vs hydrea Cuando comparamos la respuesta en la V1 entre los pacientes tratados con HU vs ANA, se observan los siguientes resultados: • Más del 80% de los pacientes tratados con anagrelida (asociada o no a AAS) están en remisión, ya sea parcial o completa, en la V1. En caso de asociar AAS, la respuesta completa (RC) aumenta del 28,6% al 68,3%. • Mas del 80% de los pacientes tratados con HU (en monoterapia o en combinación) están en RC o RP. Sin embargo, cuando la HU se administra en monoterapia la RC es del 12% y no aumenta si se asocia AAS (12,5%). • En torno al 60% de los pacientes tratados con HU (asociada o no AAS) se encontraban en RP. El porcentaje de pacientes sin respuesta era similar en el grupo de pacientes tratados con hydrea o anagrelida. En la V1 se incrementó el porcentaje de pacientes en tratamiento con anagrelida más AAS, HU u otros citorreductores, excepto ANA, o actitud conservadora (antiagregantes/ observación) en un 9, 4 y 5%, respectivamente. Sin embargo, disminuye el porcentaje

Neoplasias mieloproliferativas Tabla 11-3. Principales características clínico-hematológicas de 206 pacientes con trombocitemia esencial de alto riesgo de acuerdo con el tratamiento recibido (citorreductor en monoterapia vs asociado a antiagregantes) CR

CR + AAS

n=41

n=165

74 (37-89)

72 (22-93)

Sexo masculino, n (%)

14 (35)

81 (50)

0,06

Antecedente trombosis, n (%)

4 (10)

65 (39)

< 0,001

FRCV, n (%)

30 (73)

126 (76)

Diabetes, n (%)

7 (17)

22 (13)

Hipercolesterolemia, n (%)

11 (27)

46 (28)

Hipertensión arterial, n (%)

20 (49)

82 (50)

Tabaquismo, n (%)

7 (17)

45 (7)

Hb, g/l*

14 /11-17)

14,6 (10-18)

0,01

Leucocitos x 109/l*

10,2 (5-38)

9,1 (5-31)

0,02

Plaquetas x 109/l*

827 (502-1817)

848 (531-2152)

22 (58)†

98 (68)‡

Edad*

Mutación JAK2 V617F, n (%) Antiagregantes

*Mediana (rango); FRCV: factores de riesgo cardiovascular; CR: citorreductor; AA: antiagregante; ND: no disponible. ns: no significativo

de pacientes en monoterapia con anagrelida en un 2-3% y se mantienen igual los tratados con HU u otros citorreductores, excepto ANA asociados a AAS.

Características de los pacientes que en tratamiento con anagrelida obtienen respuesta completa El 55,6% del total de pacientes bajo tratamiento con anagrelida eran mujeres con una mediana de edad de 54,7 (43-69) años. El 70% de los pacientes fueron estratificados en función del riesgo cardiovascular: un 72,2% eran de alto riesgo y un 27,8% de riesgo intermedio/bajo. La mediana de hemoglobina, leucocitos y plaquetas era de 14,1 g/l, 9,92 y 1087 g/l, respectivamente. El 94,4% del total de pacientes no tenía manifestaciones hemorrágicas y el 83,3% tampoco trombóticas. Del 66% de los pacientes con manifestaciones trombóticas, el 16,7% eran menores.

Datos del Registro Español de Trombocitemia Esencial Ana Kerguelen

Trombosis HR

IC95%

0,5

0,1-2,8

0,3

Hemorragia

IC95%

0,5

1,4

0,3-7,4

0,7

0,07-1,3

0,1

1,6

0,5-5,1

0,5

0,7

0,2-3,4

0,7

1,6

0,4-5,5

0,5

2,2

0,4-11

0,3

0,3-3,6

0,9

0,8

0,2-39

0,8

0,2-2,6

0,6

7,2

1,6-32,4

0,01

2,9

0,9-9,1

0,1

0,9

0,2-4,9

0,9

0,8

0,2-3,1

0,7

Publicaciones Complicaciones vasculares en la trombocitemia esencial de alto riesgo La principal morbimortalidad de los pacientes diagnosticados de TE son las complicaciones trombo-hemorrágicas1. Los principales factores de riesgo de trombosis son una edad mayor de 60 años o antecedente de trombosis previa2, siendo más controvertido la leucocitosis3 y la detección de la mutación V617F en el gen JAK24. En relación a hemorragia, el principal factor de riesgo es la trombocitosis extrema (recuento plaquetario > 1500 x 109/l) durante el diagnóstico5. El tratamiento estándar de TE de alto riesgo es la medicación citorreductora y los antiagregantes plaquetarios, pero el beneficio de la adición de antiagregantes no ha sido demostrado. En enero de 2006 se realizó un registro prospectivo multicéntrico en pacientes diagnosticados de TE e incluidos en el registro RETE. Se consideró TE de alto riesgo

Neoplasias mieloproliferativas

a aquellos pacientes con edad > 60 años, con antecedente de trombosis o hemorragia grave o recuento plaquetario durante el diagnóstico de > 1500 x 109/l. 236/286 tienen información referente al seguimiento: 165 pacientes recibieron tratamiento combinado con CR y AAS, 41 pacientes CR monoterapia, 25 pacientes AAS monoterapia y 5 pacientes observación. Los objetivos del estudio fueron: 1) determinar la frecuencia de complicaciones vasculares en la TE de AR según el tratamiento administrado (CR+AAS vs CR en monoterapia); 2) establecer los factores de riesgo para la aparición de dichas complicaciones (tabla 11-3). Los resultados obtenidos fueron: 1) la probabilidad a los 2 años de trombo (en general y venosos en particular) y de hemorragia era mayor en el grupo tratado con CR en monoterapia (p > 0,05); 2) los pacientes con plaquetas por debajo de 1000 x 109/l tienen mayor supervivencia libre de trombosis (p < 0,05); 3) se han encontrado diferencias significativas de la rama de la monoterapia en relación al tratamiento combinado

Tabla 11-4: Factores que influyen en la elección del tratamiento en la trombocitemia esencial de acuerdo con el riesgo CR (N=55)

Riesgo bajo-intermedio AAS (N=147)

Edad*

50 (21-59)

43 (15-59)

0,001

Sexo femenino (%)

30 (55)

99 (67)

0,3

Clínica microvascular (%)

10 (18)

22 (15)

0,9

FRCV n (%)

32 (58)

48 (33)

0,1

Hemoglobina g/l*

14,1 (11,5-18,4)

14,2 (11,5-17,.5)

0,6

Leucocitos x 109/l*

9,2 (3,5-17,1)

7,9 (3,6-44)

0,08

Plaquetas x 109/l*

979 (459-1509)

676 (465-1468)

< 0,001

JAK2 V617F n (%)

24 (50)

86 (63)

0,3

Hª evento CV

Hemorragia (diag.)

Trombosis (diag.)

*Mediana (rango); FRCV: factores de riesgo cardiovascular; CR: citorreductor; AA: antiagregante; diag:diagnóstico; ND: no disponible

Datos del Registro Español de Trombocitemia Esencial Ana Kerguelen

(CR+AAS), en relación a antecedentes de trombosis, nivel de Hb y recuento leucocitario (tabla 11-3); 4) de todas las características clínico-hematológicas durante el diagnóstico asociadas a riesgo de trombosis y hemorragia, solo fue significativa la trombocitosis > 1 x 109/l con el riesgo de trombosis.

Significado de la trombofilia constitucional en la presentación inicial de trombosis en pacientes con TE. Resultados preliminares de estudio prospectivo En la patogenia de la enfermedad tromboembólica existen mutaciones asociadas a trombofilia constitucional y a la mutación somática adquirida V617F en el gen JAK26,7. Hemos de destacar las siguientes entre las mutaciones asociadas a riesgo trombótico: FV Leyden (incidencia: 1,8%)8 y P20210A (incidencia: 2,7%)9. El objetivo del estudio fue analizar el significado de la trombofilia constitucional en la incidencia de trombo-

Alto riesgo p Anagrelida (N=35)

CR (N=57)

CR+AAS (N=128)

HU (N=284)

73 (38-93)

72 (35-93)

0,9

58 (22-89)

71 (24-93)

0,01

34 (60)

73 (57)

0,8

19 (54)

157 (55)

0,4

2 (3,5)

23 (18)

0,01

14 (40)

41 (14)

0,3

43 (75)

91 (71)

0,5

23 (67)

210 (74)

0,6

14,2 (11,5-17,4)

14,4 (10,6-17,9)

0,4

141 (112-171)

144 (101-181)

0,3

10.1 (4,5-20,3)

9,2 (4,6-29,8)

0,02

10,2 (5,2-17,5)

9,3 (4,4-38,4)

0,5

834 (528-1930)

852 (531-2022)

0,4

1017 (502-1871)

843 (519-2677)

0,7

16 (50)

170 (67)

0,6

7 (20)

83 (29)

0,03

10 (29)

62 (22)

0,9

6 (17)

21 (7)

0,9

Neoplasias mieloproliferativas

sis en general y del accidente cerebro vascular (ACV) en particular, así como de los factores ya conocidos de riesgo trombótico (FRCV, leucocitosis durante el diagnóstico o presencia de la mutación V617F en el gen JAK2). El porcentaje de pacientes diagnosticados de trombosis, ACV o abortos en función de la presencia o ausencia de trombofilia constitucional fue: 17,2 vs 18,1 (p > 0,05); 13,8 vs 8,4 (p > 0,05); y 4.2 vs 2,2 (p > 0,05), respectivamente.

Factores que influyen en la elección del tratamiento en la trombocitemia esencial. Resultados preliminares de RETE prospectivo El tratamiento depende del riesgo de hemorragia-trombosis durante el diagnóstico, de ahí la importancia de una estratificación adecuada de los pacientes (bajo/intermedio/ alto). Aun así, el tratamiento es heterogéneo en cada categoría y es necesario determinar los factores que influyen en la decisión de inicio de tratamiento y tipo de tratamiento. Se realiza un análisis multivariante de los factores que influyen en la elección del tipo de tratamiento CR en los pacientes diagnosticados de TE de AR (n=319) (tabla 11-4). En un segundo análisis multivariante se analizaron los factores que influyen en la decisión de añadir AA al tratamiento CR en pacientes diagnosticados de TE de AR sin antecedente de trombosis (n=185). El mismo estudio se realizó en pacientes diagnosticados de TE de riesgo intermedio/bajo (n=202). Los resultados obtenidos fueron: 1) la edad y la historia de trombosis/hemorragia son los factores que influyen en la elección del tipo de tratamiento CR con hydrea en los pacientes diagnosticados de TE de AR; 2) el perfil clínico de los pacientes de AR que recibieron profilaxis primaria de trombosis con CR+AAS era similar a los que recibieron CR en monoterapia; 3) la edad y el recuento plaquetario son los factores que influyen en la elección del tipo de tratamiento CR en los pacientes diagnosticados de TE con riesgo intermedio/bajo (tabla 11-4).

Tratamiento citorreductor de primera línea con anagrelida: experiencia del Registro Español de Trombocitemia Esencial La anagrelida es el fármaco más eficaz en el tratamiento de la trombocitosis en los pacientes diagnosticados de NMPc, y además no presenta efecto leucemógeno. Sin embargo, son necesarios más estudios prospectivos sobre la prevención de fenómenos trombo hemorrágicos10. El 73% de los pacientes bajo tratamiento con anagrelida presentaban una RC o RP (43% vs 30%, respectivamente).

Conclusiones 1. La edad y la cifra de plaquetas son los principales factores que influyen en la decisión de administrar tratamiento CR en TE. 3. La clínica microvascular y la cifra de leucocitos son los principales factores que influyen en la decisión de administrar tratamiento antiagregante al CR en TE de AR. Sin embargo, el tratamiento con citorreductores en monoterapia podría ser una opción eficaz en pacientes con TE de alto riesgo sin antecedente de trombosis en los que no existe una indicación formal para la anti agregación.

Datos del Registro Español de Trombocitemia Esencial Ana Kerguelen

4. La edad y la historia previa de trombosis/hemorragia influye de forma clara en la elección entre anagrelida vs hidroxiurea como tratamiento CR de primera línea. 5. La edad y la asociación de tabaquismo con trombofilia constitucional son los principales factores de riesgo de trombosis. 6. La trombocitosis > 1 x 109/l en pacientes diagnosticados de TE aumenta la probabilidad de aparición de trombosis y una menor supervivencia libre de trombosis. 7. La eficacia de anagrelida en la disminución del número de plaquetas está demostrada en la mayoría de los pacientes diagnosticados de TE. Los datos clínicos son contradictorios sobre la utilidad como factores predictivos de riesgo trombótico, de la mutación V617F en el gen JAK2, de la carga alélica11-13, del recuento de leucocitos14, y de la fibrosis de médula ósea. La supervivencia de los pacientes diagnosticados de NMPc en fase crónica (TE y PV) es similar a la población general. La supervivencia empeora y el riesgo de transformación a mielofibrosis y leucemia aguda aumenta en pacientes diagnosticados de PV resistentes a citorreducción estándar con hydrea15. Son necesarios más estudios prospectivos e investigar el papel de los nuevos agentes actualmente en fase de desarrollo, como los inhibidores de JAK2, podrían prevenir la trombosis y modificar la historia natural de la TE.

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