17 guia clinica sobre las infecciones urologicas by Edyson Aquiles Sedano De la Cruz

Guía clínica sobre las infecciones urológicas M. Grabe (Presidente), T.E. Bjerklund‑Johansen, H. Botto, M. Çek, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehner © European Association of Urology 2010

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ÍNDICE

PÁGINA

1. introducción 1.1 Patogenia de las infecciones urinarias 1.2 Datos microbiológicos y otros datos analíticos 1.3 Clasificación de las infecciones urológicas 1.4 Objetivo de la guía clínica 1.5 Métodos 1.6 Grados de comprobación científica y grado de las recomendaciones de la guía clínica 1.7 Bibliografía 2. INFECCIONES URINARIAS NO COMPLICADAS EN ADULTOS 2.1 Definición 2.1.1 Espectro etiológico 2.2 Cistitis aguda no complicada en mujeres premenopáusicas no embarazadas 2.2.1. Diagnóstico 2.2.1.1 Diagnóstico clínico 2.2.1.2 Diagnóstico de laboratorio 2.2.2 Tratamiento 2.2.3 Seguimiento 2.3 Pielonefritis aguda no complicada en mujeres premenopáusicas no embarazadas 2.3.1 Diagnóstico 2.3.1.1 Diagnóstico clínico 2.3.1.2 Diagnóstico de laboratorio 2.3.1.3 Diagnóstico por imagen 2.3.2 Tratamiento 2.3.2.1 Casos leves y moderados de pielonefritis aguda no complicada 2.3.2.2 Casos graves de pielonefritis aguda no complicada 2.3.3 Seguimiento 2.4 IU (no complicadas) recurrentes en mujeres 2.4.1 Diagnóstico 2.4.2 Prevención 2.4.2.1. Profilaxis antibiótica 2.4.2.2 Profilaxis inmunoactiva 2.4.2.3 Profilaxis con probióticos 2.4.2.4 Profilaxis con arándanos 2.5 Infecciones urinarias durante el embarazo 2.5.1 Definición de bacteriuria significativa 2.5.2 Cribado 2.5.3 Tratamiento de la bacteriuria asintomática 2.5.4 Duración del tratamiento 2.5.5 Seguimiento 2.5.6 Profilaxis 2.5.7 Tratamiento de la pielonefritis 2.5.8 IU complicadas 2.6 IU en mujeres posmenopáusicas 2.6.1 Factores de riesgo 2.6.2 Diagnóstico 2.6.3 Tratamiento 2.7 IU agudas no complicadas en varones jóvenes 2.7.1 Varones con IU agudas no complicadas

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2.7.2 Varones con IU e infección prostática concomitante Bacteriuria asintomática 2.8.1 Diagnóstico 2.8.2 Cribado Bibliografía

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3. INFECCIONES URINARIAS EN LOS NIÑOS 3.1 Resumen y recomendaciones 3.2 Generalidades 3.3 Etiología 1330 3.4 Patogenia y factores de riesgo 3.5 Signos y síntomas 3.6 Clasificación 3.6.1 IU graves 3.6.2 IU simples 3.7 Diagnóstico 3.7.1 Exploración física 3.7.2 Pruebas de laboratorio 3.7.2.1 Recogida de la orina 3.7.2.1.1 Aspiración vesical suprapúbica 3.7.2.1.2 Sondaje vesical 3.7.2.1.3 Bolsa de plástico acoplada a los genitales 3.7.2.2 Cuantificación de la bacteriuria 3.7.2.3 Otros marcadores bioquímicos 3.7.2.3.1 Nitritos 3.7.2.3.2 Esterasa leucocitaria 3.7.2.3.3 Proteína C reactiva 3.7.2.3.4 N‑acetil‑β‑glucosaminidasa urinaria 3.7.2.3.5 Interleucina‑6 3.7.3 Estudio por imagen de las vías urinarias 3.7.3.1 Ecografía 3.7.3.2 Estudios isotópicos 3.7.3.3 Cistouretrografía 3.7.3.3.1 Cistouretrografía miccional convencional 3.7.3.3.2 Cistografía isotópica (indirecta) 3.7.3.3.3 Cistoecografía 3.7.3.4 Otras técnicas de imagen 3.7.3.5 Evaluación urodinámica 3.8 Plan de investigación 3.9 Tratamiento 3.9.1 IU graves 3.9.2 IU simples 3.9.3 Profilaxis 3.10 Agradecimientos 3.11 Bibliografía

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4. IU EN CASO DE INSUFICIENCIA RENAL, RECEPTORES DE TRASPLANTES, DIABETES MELLITUS E INMUNODEPRESIÓN 4.1 Resumen 4.1.1 Efectos agudos de las IU sobre el riñón 4.1.2 Nefropatía crónica e IU 4.1.2.1 Nefropatía poliquística del adulto (NPQA) 4.1.2.2 Cálculos e IU 4.1.2.3 Obstrucción e IU

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IU en caso de trasplante renal e inmunodepresión Tratamiento antibiótico de las IU en caso de insuficiencia renal y tras un trasplante renal Generalidades Efectos agudos de las IU sobre el riñón 4.3.1 Reflujo vesicoureteral e intrarrenal 4.3.2 Nefropatía obstructiva 4.3.3 Efectos renales de las IU graves 4.3.4 Efectos agudos de las IU sobre el riñón normal 4.3.5 Formación de cicatrices renales 4.3.6 Situaciones específicas en las que una IU aguda provoca lesión renal 4.3.6.1 Diabetes mellitus 4.3.6.2 Tuberculosis Nefropatía crónica e IU 4.4.1 Poliquistosis renal autonómica dominante (PRAD) 4.4.2 Cálculos renales IU en caso de trasplante renal 4.5.1 Infección del órgano donante 4.5.2 Pérdida del injerto 4.5.3 Trasplante de riñón y de la totalidad del páncreas Tratamiento antibiótico en caso de insuficiencia o trasplante renal 4.6.1 Tratamiento de las IU en los receptores de un trasplante renal 4.6.2 Micosis 4.6.3 Esquistosomiasis Inmunodepresión 4.7.1 Infección por el VIH 4.7.2 Infecciones víricas y micóticas Bibliografía 4.8.1 Otras lecturas

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5. IU COMPLICADAS DEBIDAS A TRASTORNOS UROLÓGICOS 5.1 Resumen y recomendaciones 5.2 Definiciones y clasificación 5.2.1 Cuadro clínico 5.2.2 Urocultivos 5.3 Microbiología 5.3.1 Espectro y resistencia a antibióticos 5.3.2 IU complicadas asociadas a cálculos urinarios 5.3.3 IU complicadas asociadas a sondas urinarias 5.4 Tratamiento 5.4.1 Principios generales 5.4.2 Elección de los antibióticos 5.4.3 Duración del tratamiento antibiótico 5.4.4 IU complicadas asociadas a cálculos urinarios 5.4.5 IU complicadas asociadas a sondas permanentes 5.4.6 IU complicadas en pacientes con lesiones medulares 5.4.7 Seguimiento después del tratamiento 5.5 Conclusiones 5.6 Bibliografía

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6. IU ASOCIADAS A SONDAS 6.1 Resumen 6.2 Resumen de las recomendaciones 6.3 Bibliografía

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7. SÍNDROME SÉPTICO EN UROLOGÍA (SEPSIS DE ORIGEN UROLÓGICO) 7.1 Resumen y recomendaciones 7.2 Generalidades 7.3 Definición y manifestaciones clínicas de la sepsis en urología 7.4 Fisiología y marcadores bioquímicos 7.4.1 Citocinas como marcadores de la respuesta séptica 7.4.2 Procalcitonina como posible marcador de sepsis 7.5 Prevención 7.5.1 Medidas preventivas de eficacia probada o probable (9,10) 7.5.2 Profilaxis antibiótica perioperatoria adecuada 7.5.3 Medidas preventivas de eficacia cuestionable 7.5.4 Medidas ineficaces o contraproducentes 7.6 Tratamiento 7.6.1 Alivio de la obstrucción 7.6.2 Tratamiento antibiótico 7.6.3 Medidas complementarias (12,13) 7.7 Conclusiones 7.8 Agradecimientos 7.9 Bibliografía

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8. URETRITIS 8.1 Definición 8.2 Epidemiología 8.3 Patógenos 8.4 Vía de infección y patogenia 8.5 Evolución clínica 8.6 Diagnóstico 8.7 Tratamiento 8.7.1 Tratamiento de la uretritis gonocócica 8.7.2. Tratamiento de la uretritis no gonocócica 8.8 Seguimiento y prevención 8.9 Bibliografía

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9. PROSTATITIS Y SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO 9.1 Resumen y recomendaciones 9.2 Introducción y definición 9.3 Diagnóstico 9.3.1 Anamnesis y síntomas 9.3.1.1 Cuestionarios de síntomas 9.3.2 Signos clínicos 9.3.3 Urocultivos y secreción prostática exprimida 9.3.4 Biopsia perineal 9.3.5 Otras pruebas 9.3.6 Sistemas de clasificación 9.3.7 Evaluación diagnóstica 9.3.8 Otras pruebas complementarias 9.4 Tratamiento 9.4.7 Antibióticos 9.4.2 Antibióticos y alfabloqueantes en combinación 9.4.3 Otros medicamentos por vía oral 9.4.4 Inyección intraprostática de antibióticos 9.4.5 Cirugía 9.4.6 Otras formas de tratamiento 9.5 Bibliografía

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10. EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS 10.1 Definición y clasificación 10.2 Incidencia y prevalencia 10.3 Morbilidad 10.4 Patogenia y anatomía patológica 10.5 Diagnóstico 10.5.1 Diagnóstico diferencial 10.6 Tratamiento 10.7 Bibliografía

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11. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PERIOPERATORIA EN UROLOGÍA 11.1 Resumen 11.2 Introducción 11.3 Objetivos de la profilaxis antibiótica perioperatoria 11.4 Factores de riesgo 11.5 Principios de la profilaxis antibiótica 11.5.1 Momento de administración 11.5.2 Vía de administración 11.5.3 Duración del régimen 11.5.4 Elección de los antibióticos 11.6 Regímenes profilácticos en procedimientos definidos 11.6.1. Procedimientos diagnósticos 11.6.2. Procedimientos terapéuticos endourológicos (entrada en las vías urinarias) 11.6.3. Cirugía laparoscópica 11.6.4. Intervenciones urológicas abiertas o laparoscópicas sin apertura de las vías urinarias (procedimientos limpios) 11.6.5. Intervenciones urológicas abiertas o laparoscópicas con apertura de las vías urinarias (procedimientos limpios‑contaminados) 11.6.6. Intervenciones urológicas abiertas con uso de segmentos intestinales (procedimientos limpios‑contaminados o contaminados) 11.6.7. Drenaje postoperatorio de las vías urinarias 11.6.8. Implantación de prótesis 11.7 Bibliografía

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12. INFECCIONES ESPECÍFICAS 12.1. Tuberculosis genitourinaria 12.1.1 Bibliografía 12.2. Esquistosomiasis genitourinaria 12.2.1 Bibliografía

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13. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 13.1 Bibliografía

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14. APÉNDICES 14.1 Criterios para el diagnóstico de una IU, modificados con arreglo a las recomendaciones de la IDSA/ESCMID (1‑3). 14.1.1 Bibliografía 14.2 Recomendaciones de tratamiento antibiótico en urología 14.3 Recomendaciones relativas a la prescripción de antibióticos en caso de insuficiencia renal 14.4 Recomendaciones relativas a la profilaxis antibiótica perioperatoria en urología 14.5 Índice de síntomas de prostatitis crónica (CPSI)

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14.6 Técnica de localización de Meares y Stamey* 14.7 Antibióticos 14.7.1 Penicilinas 14.7.1.1 Aminopenicilinas 14.7.1.2 Acilaminopenicilinas 14.7.1.3 Isoxazolilpenicilinas 14.7.2 Cefalosporinas parenterales 14.7.2.1 Cefalosporinas del grupo 1 14.7.2.2 Cefalosporinas del grupo 2 14.7.2.3 Cefalosporinas del grupo 3a 14.7.2.4 Cefalosporinas del grupo 3b 14.7.2.5 Cefalosporinas del grupo 4 14.7.2.6 Cefalosporinas del grupo 5 14.7.3 Cefalosporinas orales 14.7.3.1 Cefalosporinas orales del grupo 1 14.7.3.2 Cefalosporinas orales del grupo 2 14.7.3.3 Cefalosporinas orales del grupo 3 14.7.4 Monobactámicos 14.7.5 Carbapenémicos 14.7.6 Fluoroquinolonas 14.7.6.1 Fluoroquinolonas del grupo 1 14.7.6.2 Fluoroquinolonas del grupo 2 14.7.6.3 Fluoroquinolonas del grupo 3 14.7.7 Cotrimoxazol (trimetoprim‑sulfametoxazol, TMP‑SMX) 14.7.8 Fosfomicina 14.7.9 Nitrofurantoína 14.7.10 Macrólidos 14.7.11 Tetraciclinas 14.7.12 Aminoglucósidos 14.7.13 Glucopéptidos 14.7.14 Oxazolidinonas 14.7.15 Bibliografía 14.8 Bacterias importantes en las infecciones urológicas

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15. ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL TEXTO

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1. introducción Las infecciones urinarias (IU) figuran entre las enfermedades infecciosas más prevalentes y la car‑ ga económica que suponen para la sociedad es considerable. Por desgracia, en Europa, no existen datos de calidad acerca de la prevalencia de diversos tipos de IU y su repercusión en la calidad de vida de la población afectada, así como tampoco acerca de las consecuencias de las IU para la eco‑ nomía en general y el sistema sanitario en particular. A fin de contar con un sistema sanitario público con un buen funcionamiento, se necesitan estos datos con urgencia. Los datos obtenidos a partir de otros países y sociedades, por ejemplo, Estados Unidos, sólo pueden aplicarse con precaución a la situación europea. En los Estados Unidos, las IU son responsables de más de 7 millones de visitas médicas al año, incluidos más de 2 millones de visitas por cistitis (1). En torno al 15 % de todos los antibióticos de prescripción comunitaria en los Estados Unidos se dispensa por IU, con un coste anual calculado que supera los 1.000 millones de dólares (2). Asimismo, los costes directos e indirectos asociados a las IU extrahospitalarias en los Estados Unidos superan los 1.600 millones de dólares (1). Las IU justifican más de 100.000 ingresos hospitalarios al año, principalmente por pielonefritis (1). También explican al menos el 40 % de todas las infecciones nosocomiales y participan en la mayoría de los casos asociados a sondas y catéteres (2‑4). Aparece bacteriuria nosocomial hasta en el 25 % de los pacientes que precisan una sonda urinaria durante al menos 7 días, con un riesgo diario del 5 % (5). Se ha calculado que un episodio de bacteriuria nosocomial suma entre 500 y 1.000 dólares al coste directo de la hospitalización por asistencia aguda (6). Además, los patógenos se encuentran totalmente expuestos al ambiente nosocomial, lo que incluye una presión selectiva por sustancias antibióticas o antisépticas. Por consiguiente, las IU nosocomiales quizá constituyan el reservorio ins‑ titucional más importante de patógenos nosocomiales resistentes a antibióticos (5). 1.1 Patogenia de las infecciones urinarias Los microorganismos pueden llegar a las vías urinarias por diseminación hematógena o linfática, aunque hay abundantes datos clínicos y experimentales que demuestran que el ascenso de microor‑ ganismos desde la uretra es la vía más frecuente que produce IU, especialmente por microorganis‑ mos de origen intestinal (es decir, Escherichia coli y otras enterobacterias). Esto ofrece una explicación lógica de la mayor frecuencia de IU en las mujeres que en los varones y del mayor riesgo de infección después de un sondaje o instrumentación vesical. Una sola inserción de una sonda en la vejiga urina‑ ria de pacientes ambulatorios provoca una IU en el 1 %‑2 % de los casos. Las sondas permanentes con sistemas de drenaje abierto producen bacteriuria en casi el 100 % de los casos en el plazo de 3‑4 días. El uso de un sistema de drenaje cerrado, con una válvula para impedir el flujo retrógrado, retrasa la aparición de la infección, aunque no la previene en último término. Se cree que las bacterias migran por el espacio mucopurulento existente entre la uretra y la sonda, lo que da lugar a la aparición de bacteriuria en casi todos los pacientes en el plazo de unas 4 semanas. La infección hematógena de las vías urinarias se limita a unos pocos microorganismos relativamen‑ te infrecuentes, como Staphylococcus aureus, los géneros Candida y Salmonella y Mycobacterium tuberculosis, que producen primoinfecciones en otras partes del organismo. Candida albicans causa IU clínicas por vía hematógena con facilidad, pero también es una causa poco frecuente de infección ascendente cuando existe una sonda permanente o después de un tratamiento antibiótico. A partir del concepto de virulencia bacteriana o patogenicidad en las vías urinarias se deduce que no todas las especies bacterianas son igual de capaces de provocar una infección. Cuanto más comprometidos se encuentran los mecanismos de defensa naturales (por ejemplo, obstrucción o sondaje vesical), menor es la necesidad de virulencia de una cepa bacteriana para producir infección. Esto se ve respaldado por la observación in vitro bien documentada de que las bacterias aisladas de pacientes con una IU complicada no suelen expresar factores de virulencia. El concepto de virulencia también indica que determinadas cepas bacterianas dentro de una misma especie están equipadas exclusivamente con factores de virulencia especializados, por ejemplo, diferentes tipos de fimbrias,

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que facilitan el ascenso de las bacterias desde la flora fecal, el introito vaginal o la zona periuretral hasta la uretra y el interior de la vejiga o, con menos frecuencia, permiten que los microorganismos alcancen los riñones y desencadenen una inflamación sistémica. 1.2 Datos microbiológicos y otros datos analíticos El número de bacterias se considera importante para diagnosticar una IU. En 1960, Kass propu‑ so el concepto de bacteriuria significativa (≥ 105 unidades formadoras de colonias [UFC]/ml) en el contexto de la pielonefritis durante el embarazo (7). Aunque este concepto introdujo la microbiología cuantitativa en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas y, por tanto, sigue teniendo importan‑ cia general, recientemente se ha comprobado que no hay un valor fijo de bacteriuria significativa que pueda aplicarse a todos los tipos de IU y en todos los casos. Según se describe en el apéndice 14.1, los siguientes recuentos bacterianos tienen importancia clínica: • • •

≥ 103 UFC/ml de uropatógenos en una muestra de orina de la mitad de la micción (OMM) en la cistitis aguda no complicada en mujeres. ≥ 104 UFC/ml de uropatógenos en una muestra de OMM en la pielonefritis aguda no complica‑ da en mujeres. ≥ 105 UFC/ml de uropatógenos en una muestra de OMM en mujeres o ≥ 104 UFC/ml de uropa‑ tógenos en una muestra de OMM en varones, o en orina recogida directamente de una sonda en mujeres, en una IU complicada.

En una muestra obtenida por punción vesical suprapúbica, cualquier recuento bacteriano es rele‑ vante. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta el problema de obtener un recuento bajo. Si se utiliza un inóculo de 0,1 ml de orina y se necesitan 10 colonias idénticas por razones estadísticas de confianza, en este contexto, el número más bajo que puede contabilizarse es de 100 UFC/ml de uropatógenos. Se diagnostica bacteriuria asintomática cuando dos cultivos de la misma cepa bacteriana (en la ma‑ yoría de los casos sólo se dispone de la especie) tomados con más de 24 horas de diferencia revelan una bacteriuria ≥ 105 UFC/ml de uropatógenos. Es evidente que los métodos de recogida y cultivo de orina, así como la calidad de las investiga‑ ciones de laboratorio, pueden variar. Así pues, a efectos del tratamiento de los pacientes, han de utilizarse dos niveles de referencia. Se precisa un nivel de referencia básico para la evaluación siste‑ mática, mientras que se requiere un nivel de referencia más elevado para la evaluación científica y en circunstancias clínicas especiales, por ejemplo, fiebre de origen desconocido en pacientes inmunode‑ primidos. En el ámbito de la investigación, ha de reconocerse la necesidad de una definición precisa de los métodos de obtención de muestras, el tiempo que permanece la orina en la vejiga, etc., y hay que registrar minuciosamente estos parámetros. En la evaluación clínica habitual hay que tener en cuenta varios criterios básicos antes de poder establecer un diagnóstico, entre ellos: • Síntomas clínicos. • Resultados de determinadas pruebas de laboratorio [sangre, orina o secreción prostática ex‑ primida (SPE)]. • Datos de la presencia de microorganismos mediante cultivo u otras pruebas específicas. • La mayoría de estas investigaciones pueden realizarse actualmente en cualquier laboratorio. Hay que tener en cuenta, no obstante, que los métodos y las definiciones microbiológicas aplica‑ das han de seguir las normas aceptadas en relación con el transporte de las muestras, la identifica‑ ción de patógenos y los antibiogramas. Estos métodos y definiciones microbiológicas pueden variar de un país a otro y de un centro a otro. Por ejemplo, en relación con los valores de corte para clasificar un patógeno como sensible o resistente, es importante indicar no sólo los resultados, sino también los métodos y valores de referencia aplicados, como los del European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) (8‑10) o el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NC‑ CLS) (11). La combinación de resultados obtenidos por distintos métodos, por ejemplo, tasa de re‑ sistencia bacteriana, puede resultar problemática y requiere una interpretación cuidadosa. El estudio

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histológico revela, en ocasiones, la presencia de inflamación inespecífica. Tan sólo en algunos casos, estos hallazgos [por ejemplo, prostatitis en pacientes con una concentración elevada de antígeno prostático específico (PSA)] contribuyen a determinar el tratamiento más apropiado, mientras que en el caso de una inflamación más específica, como tuberculosis y actinomicosis, la histología puede ser diagnóstica. En general, sin embargo, los hallazgos histológicos suelen contribuir muy poco a la decisión terapéutica. 1.3 Clasificación de las infecciones urológicas En la presente versión de la guía clínica se utiliza la clasificación consolidada de las IU, aunque el grupo de infecciones de la EAU está trabajando en una nueva clasificación que se presentará en el marco de la publicación ICUD (International Consultations of Urological Diseases) de 2010 (12). Por razones prácticas, esta guía clínica se denomina Guía clínica sobre las infecciones urológicas. En este apartado se incluye el tratamiento de las IU en varones y mujeres y las infecciones del aparato genital masculino, dejando fuera las infecciones del aparato genital femenino, que se vinculan clínica‑ mente al campo ginecológico. Esta guía clínica se centra en la urología y, por tanto, también aborda la prevención de las infecciones genitourinarias asociadas, o no, a intervenciones urológicas. A efectos prácticos, sin embargo, las IU y las infecciones del aparato genital masculino se clasifican con arreglo a los síntomas clínicos predominantes: • • • • • •

IU inferior no complicada (cistitis). Pielonefritis no complicada. IU complicada con o sin pielonefritis. Sepsis de origen urológico. Uretritis. Aparato genital masculino: prostatitis, epididimitis y orquitis.

El cuadro clínico y el tratamiento de las distintas categorías de IU varían a lo largo de la vida y dependen de la situación del paciente. Por consiguiente, también se han tenido en cuenta grupos especiales de pacientes (ancianos, pacientes con enfermedades subyacentes e inmunodeprimidos). Los criterios para el diagnóstico de una IU, modificados con arreglo a las recomendaciones de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) (13) y la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) (14) se resumen en el apéndice 14.1. Sigue habiendo debate acerca de cómo pueden mejorarse las guías clínicas sobre las IU (15). 1.4 Objetivo de la guía clínica Como resultado de la creciente amenaza mundial de resistencia microbiana, se ha tornado más urgente limitar el uso de los antibióticos y, en consecuencia, seguir estrategias y regímenes de trata‑ miento basados en datos científicos. Este grupo de trabajo tiene la ambición de ayudar no sólo a los urólogos, sino también a médicos de otras especialidades en su práctica cotidiana. En esta guía clíni‑ ca de la EAU se abordan las categorías de IU enumeradas anteriormente en el apartado 1.3 dedicado a la clasificación y se ofrecen ciertas recomendaciones generales sobre el diagnóstico y el tratamiento de las IU en ambos sexos. 1.5 Métodos Los miembros del Grupo de trabajo sobre IU [K.G. Naber (presidente), B. Bergman, M.C. Bishop, T.E. Bjerklund‑Johansen, H. Botto, B. Lobel, F. Jiménez Cruz y F.P. Selvaggi] de la Oficina de guías clínicas de la EAU elaboraron la primera versión de esta guía clínica en varias conferencias de consen‑ so. La EAU publicó la primera edición en 2001 en Ginebra (16) y en ese año también se publicó por primera vez una versión más condensada (17). Un grupo de trabajo ([M. Grabe (presidente), M.C. Bishop, T.E. Bjerklund‑Johansen, H. Botto, M. Çek, B. Lobel, K.G. Naber, J. Palou y P. Tenke] actualizó la guía clínica en varias conferencias de con‑

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senso posteriores y añadió varios capítulos, uno de los cuales se ocupa de las IU asociadas a sondas. Ya se han publicado guías clínicas de la EAU sobre formas especiales de infecciones genitourinarias, como infecciones de transmisión sexual (18), tuberculosis genitourinaria (19) y esquistosomiasis geni‑ tourinaria (20). En los capítulos 12 y 13 de esta guía clínica se presentan resúmenes breves indepen‑ dientes con un enlace de referencia. La versión actual del capítulo 2 dedicado a las IU no complicadas se ha vuelto a redactar ante la publicación ICUD (International Consultation on Urological Diseases) sobre las IU y se han realizado varias actualizaciones. A efectos de revisión bibliográfica, se efectuó una búsqueda en PubMed de metaanálisis publica‑ dos, que se han utilizado en la medida de lo posible. En los demás casos, los miembros del grupo aplicaron un proceso de revisión bibliográfica no estructurado. Cada miembro fue responsable de un capítulo (redactor). El primer borrador de cada capítulo se envió a los miembros del comité y se solicitaron comentarios por su parte, que se tuvieron en cuenta, debatieron e incorporaron en conso‑ nancia. El grupo de trabajo de la EAU alcanzó un acuerdo formal respecto a cada capítulo actualizado en varias reuniones. 1.6 Grados de comprobación científica y grado de las recomendaciones de la guía clínica En esta guía clínica actualizada, los estudios citados procedentes de la bibliografía se valoraron con arreglo al grado de comprobación científica y las recomendaciones se graduaron en consecuencia (tablas 1.1 y 1.2). Tabla 1: Grados de comprobación científica, modificados de Sackett y cols. (21).

Grado Tipo de datos científicos 1a

Datos científicos procedentes de metaanálisis de ensayos aleatorizados

Datos científicos procedentes de al menos un ensayo aleatorizado

2a Datos científicos procedentes de al menos un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización 2b Datos científicos procedentes de al menos un estudio semiexperimental bien diseñado de otro tipo 3 Datos científicos procedentes de estudios no experimentales bien diseñados, como estudios comparativos, estudios de correlación y casos clínicos 4 Datos científicos procedentes de informes u opiniones de comités de expertos o de la experiencia clínica de autoridades en la materia Tabla 2: Grados de recomendación, modificados Sackett y cols. (21).

Grado Naturaleza de las recomendaciones A Basada en estudios clínicos de buena calidad y coherencia en los que se abordan las recomendaciones concretas y que incluyen al menos un ensayo aleatorizado B

Basada en estudios clínicos bien realizados, pero sin estudios clínicos aleatorizados

C Emitida a pesar de la ausencia de estudios clínicos de buena calidad directamente aplicables 1.7 Bibliografía 1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002 Jul;113 Suppl 1A:5S-13S. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12113866 2. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol 2002 Oct;168(4 Pt 2):1720-2.

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1299

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1300

ACTUALIZACIĂ&#x201C;N EN ABRIL DE 2010

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2. INFECCIONES URINARIAS NO COMPLICADAS EN ADULTOS Este capítulo es un resumen de los apartados 5, 6 y 7 dedicados a las IU no complicadas de la iniciativa ICUD sobre infecciones genitourinarias (1). 2.1 Definición Las IU agudas no complicadas en adultos comprenden episodios de cistitis aguda y pielonefritis aguda en personas por lo demás sanas. Estas IU se observan principalmente en mujeres sin ano‑ malías estructurales ni funcionales importantes en las vías urinarias, nefropatías ni comorbilidad que puedan ocasionar consecuencias más graves y, por consiguiente, requerir tratamiento adicional (2). 2.1.1 Espectro etiológico El espectro de microorganismos es similar en las IU superiores e inferiores no complicadas, de modo que E. coli es el patógeno causal en el 70 %‑95 % de los casos y Staphylococcus saprophyti‑ cus, en el 5 %‑10 %. En ocasiones, se aíslan otras enterobacterias, como Proteus mirabilis y el género Klebsiella (3) (grado de comprobación científica ([GCC]: 2a). 2.2 Cistitis aguda no complicada en mujeres premenopáusicas no embarazadas 2.2.1. Diagnóstico 2.2.1.1 Diagnóstico clínico El diagnóstico de cistitis aguda no complicada puede establecerse con una probabilidad elevada a partir de unos antecedentes de síntomas urinarios irritativos (disuria, polaquiuria y tenesmo vesical) y de la ausencia de secreción o irritación vaginal en mujeres que no presentan otros factores de riesgo de IU complicadas (4) (GCC: 2, grado de recomendación [GR]: B). 2.2.1.2 Diagnóstico de laboratorio Un análisis con tira reactiva, en contraposición a la microscopia urinaria, es una alternativa razo‑ nable al análisis de orina para diagnosticar una cistitis aguda no complicada (5,6) (GCC: 2a, GR: B). Se recomienda practicar urocultivos en los casos siguientes: i) sospecha de pielonefritis aguda, ii) síntomas que no se resuelven o que reaparecen en las 2‑4 semanas siguientes a la finalización del tratamiento y iii) mujeres que manifiestan síntomas atípicos (7,8) (GCC: 4, GR: B).

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1301

Un recuento de colonias ≥ 103 UFC/ml de uropatógenos resulta diagnóstico desde el punto de vista microbiológico en mujeres con síntomas de cistitis aguda no complicada (9) (GCC: 3, GR: B). En las mujeres que presentan síntomas atípicos de cistitis o pielonefritis aguda no complicada, así como en las que no responden al tratamiento antibiótico apropiado, debe contemplarse la realización de más estudios diagnósticos (GCC:4, GR: B). 2.2.2 Tratamiento Se recomienda un tratamiento antibiótico porque el éxito clínico es significativamente más probable en las mujeres tratadas con antibióticos que con placebo (10) (GCC: 1a, GR: A). La elección de un antibiótico como tratamiento empírico ha de estar guiada por: • • • • • •

Espectro y patrones de sensibilidad de los uropatógenos etiológicos. Eficacia en la indicación concreta en estudios clínicos (apéndices 1, 2 y 3). Tolerabilidad. Efectos adversos. Coste. Disponibilidad.

Según estos principios y los patrones existentes de sensibilidad en Europa, fosfomicina trometamol 3 g en monodosis, pivmecilinam 400 mg durante 3 días y nitrofurantoína macrocristalina 100 mg dos veces al día durante 5 días se consideran fármacos de primera elección en muchos países, en caso de encontrarse comercializados (11‑13) (GCC: 1a, GR: A). Cotrimoxazol 160/800 mg dos veces al día durante 3 días o trimetoprim 200 mg durante 5 días sólo deben considerarse fármacos de primera elección en las regiones con unas tasas conocidas de resistencia de E. coli < 20 % (4,15) (GCC: 1b, GR: B). Entre los antibióticos alternativos figuran ciprofloxacino 250 mg dos veces al día, ciprofloxacino de liberación prolongada 500 mg una vez al día, levofloxacino 250 mg una vez al día, norfloxacino 400 mg dos veces al día y ofloxacino 200 mg dos veces al día, todos ellos en un ciclo de 3 días (16) (GCC: 1b, GR: B). Sin embargo, han de tenerse en cuenta sus efectos adversos (tabla 2.1.). Tabla 2.1: Tratamiento antibiótico empírico recomendado de la cistitis aguda no complicada en mujeres premenopáusicas por lo demás sanas.

Antibiótico

Dosis diaria

Duración del tratamiento

Fosfomicina trometamolº

3 g monodosis

1 día

Nitrofurantoína

50 mg cada 6 h

7 días

Nitrofurantoína macrocristalina

100 mg 2 v/d

5‑7 días

Pivmecilinam*

400 mg 2 v/d

3 días

Pivmecilinam*

200 mg 2 v/d

7 días

Ciprofloxacino

250 mg 2 v/d

3 días

Levofloxacino

250 mg 1 v/d

3 días

Norfloxacino

400 mg 2 v/d

3 días

Ofloxacino

200 mg 2 v/d

3 días

Cefpodoxima proxetilo

100 mg 2 v/d

3 días

Alternativas

Si se conoce el patrón local de resistencias (resistencia de E. coli < 20 %): Trimetoprim‑sulfametoxazol

160/800 mg 2 v/d

3 días

Trimetoprim 200 mg 2 v/d 5 días ºNo disponible en todos los países. *Disponible únicamente en Escandinavia, Países Bajos, Austria y Canadá.

1302

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2.2.3 Seguimiento No está indicada la realización sistemática de análisis de orina ni urocultivos posteriores al trata‑ miento en las pacientes asintomáticas (17) (GCC: 2b, GR: B). En las mujeres cuyos síntomas no se resuelven al final del tratamiento y en las que desaparecen los síntomas pero reaparecen en el plazo de 2 semanas han de realizarse urocultivos y antibiogramas (GCC: 4, GR: B). En el tratamiento de esta situación hay que suponer que el microorganismo infeccioso no es sen‑ sible al fármaco utilizado originalmente. Debe contemplarse un nuevo tratamiento con otro fármaco siguiendo un régimen de 7 días (GCC: 4, GR: C). 2.3 Pielonefritis aguda no complicada en mujeres premenopáusicas no embarazadas 2.3.1 Diagnóstico 2.3.1.1 Diagnóstico clínico La presencia de dolor en la fosa renal, náuseas y vómitos, fiebre (> 38 °C) o hipersensibilidad en el ángulo costovertebral indica una pielonefritis aguda, que puede ocurrir en ausencia de síntomas de cistitis (por ejemplo, disuria o polaquiuria) (18). 2.3.1.2 Diagnóstico de laboratorio Se recomienda efectuar un análisis de orina (por ejemplo, con un método de tira reactiva), con eva‑ luación de leucocitos, eritrocitos y nitritos, como método diagnóstico habitual (19) (GCC: 4, GR: C). Unos recuentos de colonias ≥ 104 UFC/ml de uropatógenos se consideran indicativos de bacteriuria con importancia clínica (20) (GCC: 2b, GR: C). 2.3.1.3 Diagnóstico por imagen Ha de realizarse una evaluación de las vías urinarias superiores con ecografía para descartar obs‑ trucción urinaria o litiasis renal (GCC: 4, GR: C). Otras exploraciones, como tomografía computarizada (TC) helicoidal sin contraste, urografía excre‑ tora o gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico (DMSA), deben plantearse cuando las pacientes sigan con fiebre 72 h después del tratamiento (GCC: 4, GR: C). 2.3.2 Tratamiento Como consecuencia de la ausencia de estudios de vigilancia adecuados, el espectro y los patrones de sensibilidad de los uropatógenos responsables de cistitis no complicada pueden utilizarse como guía para el tratamiento empírico (3) (GCC: 4, GR: B). Sin embargo, S. saprophyticus es menos fre‑ cuente en la pielonefritis aguda que en la cistitis aguda (GCC: 4, GR: B). 2.3.2.1 Casos leves y moderados de pielonefritis aguda no complicada (tabla 2.2) En los casos leves y moderados de pielonefritis aguda no complicada suele ser suficiente un trata‑ miento oral de 10‑14 días (GCC: 1b, GR: B). Se recomienda una fluoroquinolona durante 7‑10 días como tratamiento de primera línea cuando la tasa de resistencias de E. coli sigue siendo < 10 % (21) (GCC: 1b, GR: A). Si se aumenta la dosis de la fluoroquinolona, el tratamiento puede reducirse probablemente a 5 días (22,23) (GCC: 1b, GR: B). Sin embargo, en algunas partes del mundo ya se ha identificado un número cada vez mayor de E. coli resistente a fluoroquinolonas en el ámbito comunitario, lo que res‑ tringe el uso empírico de fluoroquinolonas. Una alternativa podría ser una cefalosporina oral de tercera generación, como cefpodoxima proxe‑ tilo o ceftibuteno (24,25) (GCC: 1b, GR: B). Sin embargo, en los estudios existentes sólo se ha demos‑ trado una eficacia clínica, pero no microbiológica, equivalente en comparación con ciprofloxacino.

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1303

Como resultado del aumento de las tasas de resistencia de E. coli > 10 %, cotrimoxazol no resulta adecuado para el tratamiento empírico en la mayor parte de las regiones, aunque puede emplearse después de confirmar la sensibilidad en un antibiograma (26) (GCC: 1b, GR: B). No se recomienda el uso de amoxicilina‑ácido clavulánico como fármaco de primera elección para el tratamiento empírico oral de la pielonefritis aguda (GCC: 4, GR: B). Sí se recomienda cuando el antibiograma revela la presencia de un microorganismo grampositivo sensible (GCC: 4, GR: C). En las comunidades con tasas elevadas de E. coli productor de betalactamasas de espectro am‑ pliado (BLEA) y resistente a fluoroquinolonas (> 10 %) hay que considerar un tratamiento empírico inicial con un aminoglucósido o carbapenémico hasta que el antibiograma demuestre que también pueden utilizarse fármacos orales (GCC: 4, GR: B). 2.3.2.2 Casos graves de pielonefritis aguda no complicada (tabla 2.2) Las pacientes con pielonefritis grave que no pueden tomar medicamentos orales debido a sínto‑ mas sistémicos como náuseas y vómitos tienen que ser tratadas inicialmente con uno de los siguien‑ tes antibióticos parenterales: GCC

• Una fluoroquinolona parenteral en las comunidades con tasas de resistencia a fluoroquinolonas de E. coli < 10 %.

• Una cefalosporina de tercera generación en las comunidades con tasas de resistencia de E. coli productor de BLEA < 10 %.

• Una aminopenicilina más un inhibidor de betalactamasas en los casos de patógenos grampositivos con sensibilidad conocida.

• Un aminoglucósido o carbapenémico en las comunidades con tasas de resistencia a fluoroquinolonas de E. coli productor de BLEA > 10 %.

La hospitalización debe plantearse cuando no puedan descartarse factores de complicación me‑ diante los procedimientos diagnósticos disponibles o cuando la paciente presente signos y síntomas clínicos de sepsis (GCC: 4, GR: B). Tras la mejoría, la paciente puede pasar a recibir un régimen oral con uno de los antibióticos men‑ cionados anteriormente (en caso de ser activo contra el microorganismo infeccioso) hasta completar el ciclo de tratamiento de 1‑2 semanas (GCC: 1b, GR: B). Tabla 2.2: Tratamiento antibiótico empírico inicial recomendado de la pielonefritis aguda no complicada en mujeres premenopáusicas por lo demás sanas.

I. Tratamiento oral en los casos leves y moderados Antibiótico

Dosis diaria

Duración del tratamiento

Cita bibliográfica

Ciprofloxacino1

500‑750 mg 2 v/día 7‑10 días

(21)

Levofloxacino1

250‑500 mg 1 v/d

7‑10 días

(27)

Levofloxacino

750 mg 1 v/d

5 días

(22,23)

Alternativas (eficacia clínica equivalente, pero no microbiológica, en comparación con las fluoroquinolonas): Cefpodoxima proxetilo

200 mg 2 v/d

10 días

(25)

Ceftibuteno

400 mg 1 v/d

10 días

(24)

Sólo cuando se ha demostrado que el patógeno es sensible (no como tratamiento empírico inicial): Trimetoprim‑sulfametoxazol

160/800 mg 2 v/d

14 días

(21)

0,5/0,125 g 3 v/d 14 días Amoxicilina‑ácido clavulánico Se ha estudiado una dosis más baja, pero los expertos recomiendan una dosis más alta. 2 No se ha estudiado en monoterapia para tratar la pielonefritis aguda no complicada. 3 Principalmente en caso de patógenos grampositivos. 2,3

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II. Tratamiento parenteral inicial en los casos graves. Tras la mejoría, la paciente puede pasar a recibir un régimen oral con uno de los antibióticos mencionados anteriormente (en caso de ser activo contra el microorganismo infeccioso) hasta completar el ciclo de tratamiento de 1‑2 semanas. Por consiguiente, sólo se indica la dosis diaria y no la duración del tratamiento: Antibióticos

Dosis diaria

Cita bibliográfica

Ciprofloxacino

400 mg 2 v/d

(21)

Levofloxacino

250‑500 mg 1 v/d

(27)

750 mg 1 v/d

(22)

Cefotaxima2

2 g 3 v/d

(28)

Ceftriaxona

1‑2 g 1 v/d

(29)

1‑2 g 3 v/d

(30)

Levofloxacino Alternativas: 1,4

Ceftazidima Cefepima

1‑2 g 2 v/día

1,4

Amoxicilina‑ácido clavulánico

1,5 g 3 v/d

Piperacilina/tazobactam

2,5‑4,5 g 3 v/d

2,3

1,4

Gentamicina2

5 mg/kg 1 v/d

Amikacina2

15 mg/kg 1 v/d

Ertapenem4 Imipenem/cilastatina Meropenem Doripenem

(31)

1 g 1 v/d

(28)

0,5/0,5 g 3 v/d

(31)

1 g 3 v/d

(29)

0,5 g 3 v/d

(32)

Se ha estudiado una dosis más baja, pero los expertos recomiendan una dosis más alta. No se ha estudiado en monoterapia para tratar la pielonefritis aguda no complicada. 3 Principalmente en caso de patógenos grampositivos. 4 El mismo protocolo para la pielonefritis aguda no complicada y las IU complicadas (estratificación no siempre posible). 1 2

2.3.3 Seguimiento Quizá no esté indicada la realización sistemática de análisis de orina ni urocultivos posteriores al tratamiento en las pacientes asintomáticas (GCC: 4, GR: C). En las mujeres cuyos síntomas de pielonefritis no mejoran en el plazo de 3 días, o en las que se resuelven y reaparecen al cabo de 2 semanas, deben realizarse nuevos urocultivos y antibiogramas y pruebas complementarias adecuadas, como ecografía renal, TC o gammagrafía renal (GCC: 4, GR: B). En las pacientes sin anomalías urológicas ha de suponerse que el microorganismo infeccioso no es sensible al fármaco utilizado originalmente y contemplarse un tratamiento adaptado alternativo a tenor de los resultados de los cultivos (GCC: 4, GR: B). En las pacientes con recidiva del mismo patógeno debe reconsiderarse el diagnóstico de pielone‑ fritis no complicada. Se precisan dar los pasos diagnósticos oportunos para descartar factores de complicación (GCC: 4, GR: C). En la figura 2.1 se presenta un algoritmo de tratamiento clínico de la pielonefritis aguda.

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1305

Figura 2.1: Tratamiento clínico de la pielonefritis aguda.

síntomas/signos de pielonefritis fiebre, dolor en la fosa renal

náuseas/vómitos

Sí

análisis de orina y urocultivo

ecografía (en caso de sospecha de anomalías)

ecografía (en todas las pacientes)

tratamiento ambulatorio

tratamiento parenteral inicial durante 1‑3 días

tratamiento oral inicial

• ciprofloxacino o levofloxacino • aminopenicilina más IBL • cefalosporina del grupo 3 (por ejemplo, cefpodoxima proxetilo) • TMP‑SMX, sólo si se ha demostrado la sensibilidad del patógeno (no como tratamiento empírico)

mejoría clínica en 72 h continuación del tratamiento oral (adaptado a las pruebas) duración total del tratamiento 1‑2 semanas

ausencia de mejoría clínica o incluso deterioro cambio a tratamiento parenteral (adaptado a las pruebas) hospitalización

hospitalización

• ciprofloxacino o levofloxacino • aminopenicilina o piperacilina más IBL • cefalosporina del grupo 3 • aminoglucósido

mejoría clínica en 72 h cambio a tratamiento oral (adaptado a las pruebas)

ausencia de mejoría clínica o incluso deterioro continuación del tratamiento parenteral (adaptado a las pruebas)

tratamiento ambulatorio duración total del tratamiento 1‑2 semanas

continuación de la hospitalización

uro y hemocultivos adicionales urocultivo el día 4 de tratamiento (opcional) urocultivo a los 5‑10 días

investigación urológica para identificar factores de complicación drenaje, en caso de obstrucción o absceso duración total del tratamiento 2‑3 semanas

uro y hemocultivos adicionales investigación urológica para identificar factores de complicación

urocultivo el día 4 de tratamiento (opcional) urocultivo a los 5‑10 días

drenaje, en caso de obstrucción o absceso duración total del tratamiento 2‑3 semanas

IBL = inhibidor de betalactamasas; TMP = trimetoprim; SMX = sulfametoxazol.

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2.4 IU (no complicadas) recurrentes en mujeres 2.4.1 Diagnóstico Las IU recurrentes son frecuentes en las mujeres jóvenes y sanas, aun cuando generalmente pre‑ sentan unas vías urinarias anatómica y fisiológicamente normales (33) (GCC: 2a). Las IU recurrentes deben diagnosticarse mediante urocultivo (GCC: 4, GR: A). No se recomienda la práctica sistemática de una urografía excretora, cistografía o cistoscopia para evaluar a las mujeres con IU recurrentes (34) (GCC: 1b, GR: B). 2.4.2 Prevención Pueden recomendarse diferentes alternativas terapéuticas a la paciente. 2.4.2.1. Profilaxis antibiótica La profilaxis antibiótica para prevenir las IU recurrentes sólo debe plantearse tras haber intentado el asesoramiento y una modificación del comportamiento (GCC: 4, GR: A). Antes de iniciar un régimen profiláctico ha de confirmarse la erradicación de una IU anterior me‑ diante la obtención de un urocultivo negativo 1‑2 semanas después del tratamiento (GCC: 4, GR: A). La profilaxis antibiótica continua o poscoital debe plantearse para prevenir cistitis no complicadas recurrentes en las mujeres en que no han tenido éxito las medidas distintas de los antibióticos (35) (GCC: 1a, GR: A). La elección del antibiótico ha de basarse en la identificación y el patrón de sensibi‑ lidad del microorganismo causante de la IU y en los antecedentes de alergias farmacológicas. En las tablas 2.3 y 2.4 se recogen las pautas de profilaxis antibiótica. Tabla 2.3: Pautas de profilaxis antibiótica continua para las mujeres con IU recurrentes (33).

Pauta

IU previstas por año

TMP‑SMX* 40/200 mg 1 v/d

0‑0,2

TMP‑SMX 40/200 mg 3v/sem

0,1

Trimetoprim 100 mg 1 v/d

0‑1,5**

Nitrofurantoína 50 mg 1 v/d

0‑0,6

Nitrofurantoína 100 mg 1 v/d

0‑0,7

Cefaclor 250 mg 1 v/d

0,0

Cefalexina 125 mg 1 v/d

0,1

Cefalexina 250 mg 1 v/d

0,2

Norfloxacino 200 mg 1 v/d

0,0

Ciprofloxacino 125 mg 1 v/d

0,0

Fosfomicina 3 g cada 10 días 0,14 *Trimetoprim‑sulfametoxazol. **Tasas elevadas de recurrencia observadas con el uso de trimetoprim asociadas a resistencia a trimetoprim.

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1307

Tabla 2.4: Pautas de profilaxis antibiótica poscoital para las mujeres con IU recurrentes (33).

Pauta

IU previstas por año

TMP‑SMX* 40/200 mg

0,30

TMP‑SMX 80/400 mg

0,00

Nitrofurantoína 50 ó 100 mg

0,10

Cefalexina 250 mg

0,03

Ciprofloxacino 125 mg

0,00

Norfloxacino 200 mg

0,00

Ofloxacino 100 mg

0,06

*Trimetoprim‑sulfametoxazol. En las mujeres con cistitis no complicadas recurrentes adecuadas debe considerarse el autodiag‑ nóstico y el autotratamiento con un ciclo breve de un antibiótico (36) (GCC: 2b, GR: A). 2.4.2.2 Profilaxis inmunoactiva En varios ensayos aleatorizados se ha documentado suficientemente bien y se ha demostrado que OM‑89 (Uro‑Vaxoma) es más eficaz que placebo. Por consiguiente, puede recomendarse como inmu‑ noprofilaxis en las mujeres con IU no complicadas recurrentes (37,38) (GCC: 1a, GR: B). Aún ha de de‑ terminarse su eficacia en otros grupos de pacientes y su eficacia con respecto a la profilaxis antibiótica. En relación con otros productos inmunoterapéuticos comercializados, aún faltan estudios en fase III más extensos. En estudios en fase II más pequeños se ha demostrado que StroVac® y Solco‑Uro‑ vac® son eficaces cuando se administran con un ciclo de refuerzo (de los mismos productos) (GCC: 1a, GR: C). En lo que respecta a otros productos inmunoterapéuticos, como Urostim® y Urvakol®, no se dis‑ pone de estudios controlados. Por consiguiente, no es posible efectuar recomendaciones. 2.4.2.3 Profilaxis con probióticos La accesibilidad a probióticos de eficacia clínica demostrada para la profilaxis de las IU no es uni‑ versal en la actualidad. Para fines de profilaxis, tan sólo han de utilizarse las cepas de Lactobacillus evaluadas específicamente en estudios. No hay cepas de Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus crispatus CTV05 disponibles para pro‑ filaxis. Hay un producto de Lactobacillus rhamnosus GR‑1 y Lactobacillus reuteri RC‑14 disponible en cápsulas de administración oral que se ha utilizado por vía vaginal, pero no para la profilaxis de las IU (39,40). Allí donde se encuentran comercializados, resulta razonable considerar el uso de probióticos in‑ travaginales que contienen L. rhamnosus GR‑1 y L. reuteri RC‑14 para la prevención de las IU recu‑ rrentes (40); estos productos pueden emplearse una o dos veces a la semana con fines de profilaxis (GCC: 4, GR: C). Merece la pena evaluar el uso diario del producto oral con cepas GR‑1 y RC‑14 dado que puede restablecer los lactobacilos vaginales, competir con los patógenos genitourinarios y prevenir la vagi‑ nosis bacteriana, una enfermedad que aumenta el riesgo de IU (40) (GCC: 1b, GR: C). 2.4.2.4 Profilaxis con arándanos A pesar de la falta de datos farmacológicos y del pequeño número de estudios clínicos no muy sólidos, hay pruebas de que los arándanos (Vaccinium macrocarpon) resultan útiles para reducir la tasa de IU inferiores en las mujeres (41,42) (GCC: 1b, GR: C). En la práctica cotidiana, se recomienda el consumo diario de productos con arándanos, con un aporte mínimo de 36 mg/día de proantocianindina A (el principio activo) (GCC: 1b, GR: C). La mejor estrategia consiste en utilizar aquellos compuestos que han demostrado actividad biológica evidente en la orina.

1308

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

2.5 Infecciones urinarias durante el embarazo Las IU son frecuentes durante el embarazo. La mayoría de las mujeres presentan bacteriuria antes del embarazo y en el 20 %‑40 % de las mujeres con bacteriuria asintomática se produce una pielo‑ nefritis durante el embarazo. 2.5.1 Definición de bacteriuria significativa • En una mujer embarazada asintomática, la bacteriuria se considera significativa cuando en dos muestras de orina evacuada consecutivas crecen ≥ 105 UFC/ml de la misma especie bacteria‑ na en cultivo cuantitativo o cuando en una sola muestra obtenida por sonda crecen ≥ 105 UFC/ ml de un uropatógeno (17) (GCC: 2a, GR: A). • En una mujer embarazada con síntomas compatibles con IU, la bacteriuria se considera signi‑ ficativa cuando en una muestra de orina evacuada u obtenida por sonda crecen ≥ 103 UFC/ml de un uropatógeno (GCC: 4, GR: B). 2.5.2 Cribado Las embarazadas deben someterse a un cribado de bacteriuria durante el primer trimestre (43) (GCC: 1a, GR: A). 2.5.3 Tratamiento de la bacteriuria asintomática La bacteriuria asintomática detectada durante el embarazo debe erradicarse con un tratamiento an‑ tibiótico (43) (GCC: 1a, GR: A). Los regímenes antibióticos recomendados se recogen en la tabla 2.5. Tabla 2.5: Regímenes de tratamiento de la bacteriuria asintomática y la cistitis durante el embarazo (44).

Antibiótico

Duración del Comentarios tratamiento Nitrofurantoína (Macrobid ®) 100 mg Cada 12 h, 3‑5 días Evitar en caso de deficiencia de G6PD Amoxicilina 500 mg

Cada 8 h, 3‑5 días

Resistencia cada vez mayor

Amoxicilina/ácido clavulánico 500 mg Cada 12 h, 3‑5 días Cefalexina (Keflex®) 500 mg

Cada 8 h, 3‑5 días

Resistencia cada vez mayor

Fosfomicina 3 g

Monodosis

Trimetoprim‑sulfametoxazol

Cada 12 h, 3‑5 días Evitar el uso de trimetoprim en el primer trimestre y a término y de sulfametoxazol en el tercer trimestre y a término

G6PD = glucosa‑6‑fosfato deshidrogenasa. 2.5.4 Duración del tratamiento Para el tratamiento de la bacteriuria asintomática y la cistitis durante el embarazo debe plantearse el uso de ciclos breves de tratamiento antibiótico (3 días) (44) (GCC: 1a, GR: A). 2.5.5 Seguimiento Han de obtenerse urocultivos poco después de finalizar el tratamiento de la bacteriuria asintomáti‑ ca y las IU sintomáticas durante el embarazo (GCC: 4, GR: A). 2.5.6 Profilaxis La profilaxis poscoital ha de considerarse en las embarazadas con antecedentes de IU frecuentes antes del comienzo del embarazo a fin de reducir el riesgo de IU (45) (GCC: 2b, GR: B).

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

1309

2.5.7 Tratamiento de la pielonefritis En las mujeres con pielonefritis durante el embarazo debe contemplarse un tratamiento ambula‑ torio con antibióticos apropiados, siempre que los síntomas sean leves y sea factible un seguimiento estrecho (46) (GCC: 1b, GR: A). Los regímenes antibióticos recomendados se recogen en la tabla 2.6 (47). Tabla 2.6: Regímenes de tratamiento de la pielonefritis durante el embarazo.

Antibiótico

Dosis

Ceftriaxona

1‑2 g IV o IM cada 24 h

Aztreonam

1 g IV cada 8‑12 h

Piperacilina‑tazobactam

3,375‑4,5 g IV cada 6 h

Cefepima

1 g IV cada 12 h

Imipenem‑cilastatina

500 mg IV cada 6 h

Ampicilina +

gentamicina

2 g IV cada 6 h

3‑5 mg/kg/día IV en 3 dosis divididas

2.5.8 IU complicadas En esta población de pacientes ha de contemplarse un tratamiento antibiótico prolongado (7‑10 días) (GCC: 4, GR: B). Cuando esté indicado, debe utilizarse una ecografía o resonancia magnética de forma preferente para evitar el riesgo de irradiación del feto (GCC: 4, GR: B). 2.6 IU en mujeres posmenopáusicas 2.6.1 Factores de riesgo Cita bibliográfica

GCC

• En las mujeres de edad avanzada ingresadas en centros de 48 asistencia a largo plazo, el sondaje urinario y el deterioro del estado funcional parecen ser los factores de riesgo más importantes asociados a IU.

• Vaginitis atrófica.

• Incontinencia, cistocele y residuo posmiccional.

• IU antes de la menopausia.

• Estado no secretor de antígenos de grupos sanguíneos.

2.6.2 Diagnóstico En el diagnóstico de IU en mujeres posmenopáusicas siempre debe tenerse en cuenta lo siguiente: Cita bibliográfica GCC GR • Anamnesis, exploración física y análisis de orina, con cultivo. 4

• Los síntomas genitourinarios no guardan relación necesariamente con una IU y no constituyen necesariamente una indicación de tratamiento antibiótico.

1310

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

2.6.3 Tratamiento Cita bibliográfica GCC GR • El tratamiento de la cistitis aguda en mujeres posmenopáusicas es similar al de las premenopáusicas; sin embargo, el tratamiento a corto plazo no está tan bien definido como en las mujeres premenopáusicas.

• Otros métodos, como arándanos y lactobacilos probióticos, 52 pueden contribuir, aunque no son suficientes para prevenir las IU recurrentes.

• En caso de descartar factores de complicación, como obstrucción urinaria y vejiga neurógena, debe administrarse una profilaxis antibiótica como la que se recomienda en las mujeres premenopáusicas.

• El tratamiento de la pielonefritis en mujeres posmenopáusicas es similar al de las premenopáusicas. • La bacteriuria asintomática en mujeres ancianas no debe tratarse con antibióticos.

• Los antibióticos, las dosis y la duración del tratamiento óptimos en las mujeres ancianas parecen similares a los que se recomiendan en las posmenopáusicas más jóvenes. • Pueden administrarse estrógenos (especialmente, por vía vaginal) para prevenir las IU, aunque los resultados son contradictorios.

2.7 IU agudas no complicadas en varones jóvenes 2.7.1 Varones con IU agudas no complicadas Cita bibliográfica GCC GR • Tan sólo un pequeño número de varones de 15 a 50 años de edad presenta IU agudas no complicadas.

• Estos varones deben recibir, como tratamiento mínimo, un régimen antibiótico de 7 días.

2.7.2 Varones con IU e infección prostática concomitante Cita bibliográfica GCC GR • La mayoría de los varones con IU febriles presentan una infección concomitante de la próstata, determinada mediante elevaciones transitorias del PSA en suero y el volumen prostático.

• Ha de llevarse a cabo una evaluación urológica sistemática de los adolescentes y varones con IU febriles, pielonefritis, infecciones recurrentes o cuando se sospeche un factor de complicación. • Se recomienda una duración mínima del tratamiento de 2 semanas, preferentemente con una fluoroquinolona, dado que la afectación prostática es frecuente.

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

1311

2.8 Bacteriuria asintomática 2.8.1 Diagnóstico Cita bibliográfica GCC GR • En las mujeres, un recuento ≥ 10 UFC/ml de un microorganismo en una muestra de orina evacuada es diagnóstica de bacteriuria.

• En los varones, un recuento ≥ 103 UFC/ml de un microorganismo en una muestra de orina evacuada es diagnóstica de bacteriuria.

• En los varones con muestras obtenidas con una sonda externa de tipo preservativo, ≥ 105 UFC/ml es un criterio diagnóstico cuantitativo adecuado.

• En los pacientes con sondas uretrales permanentes, un recuento ≥ 105 UFC/ml es diagnóstico de bacteriuria.

• En el caso de una muestra de orina recogida mediante la introducción y extracción de una sonda, un recuento ≥ 100 UFC/ml es compatible con bacteriuria.

• La piuria en ausencia de signos o síntomas en una persona con bacteriuria no debe interpretarse como infección sintomática o como indicación de tratamiento antibiótico.

2.8.2 Cribado Se recomienda el cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática en caso de: Cita bibliográfica GCC GR • Mujeres embarazadas.

• Antes de una intervención genitourinaria invasiva en la que exista riesgo de hemorragia mucosa.

No se recomienda el cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática en caso de: Cita bibliográfica

GCC

• Mujeres premenopáusicas no embarazadas.

• Mujeres posmenopáusicas.

• Mujeres diabéticas.

• Varones sanos.

• Residentes en centros de asistencia a largo plazo.

• Pacientes con una sonda uretral permanente.

• Pacientes con tubos de nefrostomía o endoprótesis ureterales.

• Pacientes con lesiones medulares.

• Pacientes con candiduria.

No se recomienda el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática en los pacientes someti‑ dos a un trasplante renal después de los 6 primeros meses (62) (GCC: 2b, GR: B). No pueden realizarse recomendaciones en relación con el cribado o tratamiento de la bacteriuria en los pacientes con neutropenia (GCC: 4).

1312

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

Apéndice 1. Ensayos clínicos importantes sobre el tratamiento antibiótico de la cistitis aguda no complicada en mujeres adultas no embarazadas. Antibiótico evaluado Amoxicilina/ ácido clavulánico

Dosis (mg) 500/125 2 v/d

Duración del Antibiótico de Dosis (mg) Duración del GCC Primer tratamiento comparación tratamiento autor, año 3 días Ciprofloxacino 250 3 días 2b Hooton 2 v/d 2005

Cefdinir*

100 2 v/d

5 días

Cefaclor

250 mg 3 v/d

5 días

Leigh 2000

(64)

Cefpodoxima proxetilo

100 2 v/d

3 días

TMP‑SMX

800/160 2 v/d

3 días

Kavatha 2003

(65)

Cefuroxima axetilo

125 2 v/d

3 días

Ofloxacino

100 2 v/d

3 días

Naber 1993°

(66)

Ciprofloxacino

500 1 día monodosis

Norfloxacino

400 2 v/d

3 días

Auquer 2002

(67)

Ciprofloxacino

100 2 v/d

3 días

Ofloxacino TMP‑SMX

200 2 v/d 800/160 2 v/d

3 días

McCarty 1999

(68)

Ciprofloxacino

100 2 v/d

3 días

Nitrofurantoína TMP‑SMX

100 2 v/d 800/160 2 v/d

7 días 7 días

Iravani 1999

(69)

Ciprofloxacino

500 1 día 3‑7 días Norfloxacino monodosis 100‑500 2 v/d

400 2 v/d

7 días

Iravani 1995

(70)

Ciprofloxacino

250 2 v/d

3 días

Ciprofloxacino

250 2 v/d

7 días

Vogel 2004

(50)

Ciprofloxacino

250 2 v/d

3 días

Norfloxacino TMP‑SMX

400 2 v/d 800/160 2 v/d

7 días 7 días

Arredondo‑ (71) García 2004

Ciprofloxacino LP*

500 1 v/d

3 días

Ciprofloxacino

250 2 v/d

3 días

Henry 2002 (72)

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

Cita

Comentarios

(63)

Amoxicilina/ácido cla‑ vulánico fue signifi‑ cativamente inferior a ciprofloxacino Cefdinir fue tan eficaz como cefaclor 250 mg 3 v/d durante 5 días, pero con más aconte‑ cimientos adversos Cefpodoxima fue tan eficaz y tolerable como TMP‑SMX durante 3 días Cefuroxima fue tan efi‑ caz y tolerable como TMP‑SMX Estudio con potencia estadística in‑ suficiente para demos‑ trar equivalencia Ciprofloxacino fue tan eficaz y tolerable como norfloxacino 400 mg 2 v/d durante 3 días Ciprofloxacino fue tan eficaz como ofloxaci‑ no y TMP‑SMX, pero significativamente más tolerable Ciprofloxacino fue tan eficaz como cotri‑ moxazol y nitrofuran‑ toína Ciprofloxacino durante 3 días fue tan eficaz como durante 5‑7 días y norfloxacino durante 7 días, pero más eficaz que 500 mg en mo‑ nodosis En el tratamiento de mujeres posmenopáu‑ sicas no residentes en centros de asistencia a largo plazo y por lo de‑ más sanas, 3 días fue‑ ron tan eficaces como 7 días Ciprofloxacino fue tan eficaz como norfloxaci‑ no y TMP‑SMX Estudio con potencia estadísti‑ ca insuficiente para de‑ mostrar equivalencia. Tasa más alta de acon‑ tecimientos adversos relacionados con el fármaco en el grupo de TMP‑SMX Ciprofloxacino LP 500 mg 1 v/d fue tan eficaz y tolerable como cipro‑ floxacino 250 mg 2 v/d durante 3 días

1313

Ciprofloxacino LP*

500 1 v/d

3 días

Ciprofloxacino

250 2 v/d

3 días

Fourcroy 2005

(73)

Enoxacino

200 2 v/d

3 días

Enoxacino

600 monodosis

1 día

Backhouse 1989°

(74)

Fleroxacino*

400 1 día monodosis

Fleroxacino Ciprofloxacino

200 1 v/d 250 2 v/d

7 días 7 días

Iravani 1993

(75)

Fleroxacino*

200 3 días monodosis

Fleroxacino Ciprofloxacino

200 1 v/d 250 2 v/d

7 días 7 días

Iravani 1995°

(76)

Fosfomicina trometamol

3.000 1 día monodosis

Ácido pipemídico

400 2 v/d

5 días

Jardin 1990 (77)

Fosfomicina trometamol

3.000 1 día monodosis

Norfloxacino

400 2 v/d

7 días

Boerema 1990

(78)

Fosfomicina trometamol

3.000 1 día monodosis

Norfloxacino

400 2 v/d

5 días

De Jong 1991

(79)

Fosfomicina trometamol

3.000 1 día monodosis

Nitrofurantoína

50 cada 6 h 7 días

Von Pienbroek

(80)

Fosfomicina trometamol

3.000 1 día monodosis

No procede

–

Lecomte 1996 Lecomte 1997°

(81) (11)

Fosfomicina trometamol

3.000 1 día monodosis

Nitrofurantoína macrocristalina

100 2 v/d

7 días

Stein 1999

(83)

1314

Ciprofloxacino LP 500 mg 1 v/d fue tan eficaz como ciprofloxacino 250 mg 2 v/d durante 3 días, pero más tole‑ rable Enoxacino durante 3 días fue mejor que en monodosis, aunque con potencia estadísti‑ ca insuficiente Éxito clínico similar de fleroxacino, pero con menor erradicación microbiológica que du‑ rante 7 días Fleroxacino fue tan efi‑ caz y tolerable como 7 días de fleroxacino 200 mg 1 v/d o cipro‑ floxacino 250 mg 2 v/d (resumen), así como eficaz y tolerable en comparación con 7 días de fleroxacino y 7 días de ciprofloxacino Fosfomicina fue tan efi‑ caz como ácido pipe‑ mídico y más tolerable Fosfomicina fue tan eficaz como norfloxa‑ cino, pero provocó más acontecimientos adversos (no significa‑ tivo). Estudio con po‑ tencia estadística insu‑ ficiente para demostrar equivalencia Fosfomicina fue tan eficaz como norfloxa‑ cino, pero produjo un número significativa‑ mente menor de acon‑ tecimientos adversos. Estudio con potencia estadística insuficiente para demostrar equi‑ valencia Fosfomicina fue tan efi‑ caz como nitrofurantoí‑ na, pero se observaron más efectos adversos digestivos con fosfo‑ micina Metaanálisis de 15 es‑ tudios comparativos: en general, fue tan efi‑ caz y tolerable como los fármacos de com‑ paración; resultados a largo plazo incluso mejores que con los fármacos de compa‑ ración Fosfomicina fue tan eficaz y tolerable como nitrofurantoína

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

Fosfomicina trometamol

3.000 1 día monodosis

Sin tratamiento de comparación

–

Bonfiglio 2004

(84)

Gatifloxacino*

400 1 día monodosis

Gatifloxacino Ciprofloxacino

200 1 v/d 250 2 v/d

3 días 3 días

Richard 2002

(85)

Gatifloxacino*

400 1 día monodosis

Gatifloxacino Ciprofloxacino

200 1 v/d 250 2 v/d

3 días 3 días

Naber 2004 (86)

Levofloxacino

250 1 v/d

3 días

Ofloxacino

200 2 v/d

3 días

Richard 1998°

(87) (88)

Lomefloxacino* 400 1 v/d

3 días

Lomefloxacino Norfloxacino

7 días 7 días

Neringer 1992

(89)

Lomefloxacino* 400 1 v/d

3 días

Lomefloxacino Norfloxacino

7 días 7 días

Nicolle 1993

(90)

Nitrofurantoína

400 1 v/d 400 mg 2 v/d 400 1 v/d 400 mg 2 v/d 50‑100 cada 6 h100 2 v/d (MC) 800/160 2 v/d

5‑7 días

Goettsch 2004°

(91)

3 días

Gupta 2007 (13)

50‑100 cada 6 h MC 100 2 v/d 100 2 v/d

3 días

Nitrofurantoína

5 días

TMP‑SMX

Nitrofurantoína MC

100 2 v/d

7 días

Trimetoprim TMP‑SMX

200 2 v/d 800/160 2 v/d

7 días 7 días

Spencer 1994

Norfloxacino

400 2 v/d

3 días

Norfloxacino

400 2 v/d

7 días

Inter‑Nordic (93) 1988

Norfloxacino

400 2 v/d

3 días

Norfloxacino

400 2 v/d

7 días

Piipo 1990

(94)

Norfloxacino

800 1 v/d

3 días

Norfloxacino

400 2 v/d

3 días

Pimentel 1998

(95)

Ofloxacino

100 2 v/d

3 días

TMP‑SMX

800/160 2 v/d

3 días

Block 1987 (96)

Ofloxacino

200 2 v/d

3 días

TMP‑SMX

800/160 2 v/d

7 días

Hooton 1989

(97)

Ofloxacino

200 2 v/d

3 días

Ofloxacino TMP‑SMX

400 monodosis 800/160 2 v/d

1 día 7 días

Hooton 1991

(98)

Nitrofurantoína MC

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

(92)

studio abierto no E comparativo realiza‑ do por médicos ge‑ nerales, 387 mujeres, 18‑65 años, después de 8‑10 días, erradica‑ ción microbiológica del 94,5 % y éxito clínico del 88,9 % (curación + mejoría), 4,3 % de acontecimientos ad‑ versos digestivos Gatifloxacino fue tan eficaz y tolerable como gatifloxacino y cipro‑ floxacino durante 3 días cada uno Gatifloxacino fue tan eficaz y tolerable como gatifloxacino y cipro‑ floxacino durante 3 días cada uno Levofloxacino fue tan eficaz como ofloxaci‑ no, pero mejor tolerado Lomefloxacino fue tan eficaz como norfloxaci‑ no, pero peor tolerado Lomefloxacino fue tan eficaz y tolerable como norfloxacino Nitrofurantoína durante 3 días fue menos eficaz que durante 5‑7 días Nitrofurantoína durante 5 días fue equivalente a TMP‑SMX durante 3 días La tasa de eliminación bacteriana fue baja (77 %‑83 %) con los tres fármacos de compa‑ ración Norfloxacino durante 3 días fue tan eficaz y tolerable como duran‑ te 7 días, pero la tasa de recidivas fue mayor con 3 días Norfloxacino durante 3 días fue tan eficaz y tolerable como durante 7 días Norfloxacino durante 3 días fue tan eficaz y tolerable como 800 mg 1 v/d Ofloxacino fue tan efi‑ caz y tolerable como TMP‑SMX durante 3 días Ofloxacino fue tan efi‑ caz y tolerable como TMP‑SMX durante 7 días Ofloxacino fue tan efi‑ caz y tolerable como TMP‑SMX durante 7 días; ofloxacino en monodosis fue menos eficaz

1315

Pefloxacino*

800 1 día monodosis

Norfloxacino TMP‑SMX

400 2 v/d 800/160 2 v/d

5 días 3‑7 días

Naber 1994°

(99)

Pefloxacino*

400 2 v/d

5 días

Ofloxacino

200 2 v/d

5 días

Kadiri 1999 (100)

Pivmecilinam*

200 2 v/d

7 días

Cefalexina

250 cada 6h

7 días

Menday 2000

(101)

Pivmecilinam*

200 2 v/d

3 días

Pivmecilinam

200 2 v/d

7 días

(12)

Pivmecilinam*

400 2 v/d

3 días

Norfloxacino

400 2 v/d

3 días

Nicolle 2000° Nicolle 2002 Menday 2002

(102) (103)

Pivmecilinam*

200 2 v/d 400 3 v/d

2 v/d

7 días 3 días

Placebo

7 días

Ferry 2007

(104)

Rufloxacino*

400 1 día monodosis

Pefloxacino

800 monodosis

1 día

Jardin 1995 (105)

Esparfloxacino* 400, 200, 200 1 v/d

3 días

Ofloxacino

200 2 v/d

3 días

Henry 1998 (106)

Esparfloxacino* 400, 200, 200 1 v/d

3 días

Ciprofloxacino

250 2 v/d

7 días

Henry 1999 (107)

Trimetoprim

200 2 v/d

5‑7 días

(metaanálisis)

–

Warren 1999

(14)

Trimetoprim

200 2 v/d

3 días

Trimetoprim

200 2 v/d

5‑7 días

(91)

Trimetoprim

200 2 v/d

3 días

Trimetoprim

200 2 v/d

10 días

Goettsch 2004° Gossius 1985°

Trimetoprim

200 2 v/d

3 días

Trimetoprim

200 2 v/d

5 días

1316

(108)

Van Merode (109) 2005

Pefloxacino fue tan efi‑ caz como norfloxacino y TMP‑SMX, pero peor tolerado. Pefloxacino debe tomarse con las comidas para reducir los acontecimientos adversos digestivos Pefloxacino fue tan efi‑ caz como ofloxacino, pero el estudio tenía una potencia estadís‑ tica insuficiente para demostrar equivalencia Pivmecilinam fue tan eficaz y tolerable como cefalexina 3 días menos eficaces que 7 días (revisión) Pivmecilinam fue clí‑ nicamente tan eficaz como norfloxacino, pero bacteriológica‑ mente menos eficaz; significativamente me‑ nos vaginitis por Can‑ dida con pivmecilinam Pivmecilinam durante 7 días fue más eficaz que durante 3 días; ambos fueron significativa‑ mente más eficaces que placebo Rufloxacino fue tan eficaz como pefloxaci‑ no y norfloxacino pero peor tolerado (más acontecimientos ad‑ versos del SNC) Esparfloxacino fue tan eficaz como ofloxacino 200 mg 2 v/d durante 3 días, pero con una mayor tasa de fototoxi‑ cidad; mayor tasa de insomnio con ofloxa‑ cino Esparfloxacino fue tan eficaz como cipro‑ floxacino 250 mg 2 v/d durante 7 días y mejor que en monodosis, pero con una mayor tasa de fototoxicidad Trimetoprim recomen‑ dado como tratamien‑ to de referencia cuan‑ do la resistencia de E. coli es < 20 % 3 días fueron menos eficaces que 5‑7 días Trimetoprim durante 3 días produjo menos acontecimientos ad‑ versos que durante 10 días Trimetoprim durante 3 días no fue diferente a 5 días, pero con un se‑ guimiento demasiado breve. En el resumen se omiten el número de pacientes y la dosis

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

TMP‑SMX

320/1.600 1 día monodosis

TMP‑SMX

160/800 2 v/d

3 días 10 días 1b

Gossius 1984

(110)

TMP‑SMX

160/800 2 v/d

3 días

(metaanálisis)

–

Warren 1999

(14)

TMP‑SMX E. coli S

160/800 2 v/d

3 días

TMP‑SMX E. coli R

160/800 2 v/d

3 días

Raz 2002

(111)

TMP‑SMX monodosis fue tan eficaz como 3‑10 días, pero con menos efectos adver‑ sos TMP‑SMX recomenda‑ do como tratamiento de referencia cuando la resistencia de E. coli es < 20 %; un ciclo de 3 días tiende a pro‑ ducir una mayor tasa de recidivas, pero es mejor tolerado que un tratamiento más pro‑ longado El éxito clínico y micro‑ biológico en las muje‑ res con infección por E. coli sensible fue aproxi‑ madamente dos veces más alto que en caso de E. coli resistente

*No disponibles en todos los países. °No identificado en Warren 1999 y en la búsqueda en MEDLINE entre 1998 y 2008.

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

1317

Apéndice 2: Ensayos clínicos importantes sobre el tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada. En algunos ensayos se trató a pacientes con pielonefritis aguda no complicada con el mismo protocolo que a los pacientes con pielonefritis o IU complicadas (subestratificación imposible) Antibiótico evaluado Ampicilina

Dosis 30 g/día durante 3 días, seguido de 20 g/día durante 4 días

Duración del Antibiótico de Dosis tratamiento comparación 7 días Ampicilina Dosis moderadas

Duración del GCC Autor, año Cita tratamiento 1 mes 1b Ode 1980 (112)

8,5 días (media)

Cefepima

1 g 2 v/d

Sin tratamiento de comparación

–

Giamarellou (30) 1993

Cefixima inicial Ceftriaxona IV

400 mg 1 v/d 10 días 1g

Ceftriaxona

1 g 1 v/d

10 días

Sánchez 2002

(113)

Ciprofloxacino 500 mg 2 v/d 7 días oral ± ± 400 mg IV ciprofloxacino IV 2 v/d

TMP‑SMZ ± ceftriaxona IV

800/160 14 días mg 2 v/d + 1 g IV 1 v/d

Talan 2000

(21)

Ciprofloxacino LP*

1.000 mg 1 v/d

7‑14 días

Ciprofloxacino

500 mg 2 v/d

7‑14 días

Talan 2004

(114, 115)

Cefpodoxima proxetilo

200 mg 2 v/d

10 días

Ciprofloxacino

500 mg 2 v/d

10 días

Naber 2001 (25)

Ceftibuteno + cefuroxima inicial

200 mg 2 v/d 10 días + 750 mg 2 v/d

Norfloxacino + cefuroxima inicial

400 mg 2 v/d + 750 mg 2 v/d

10 días

Cronberg 2001

Doripenem IV + seguido de levofloxacino oral (opcional)

0,5 g 3 v/d + 250 mg 1 v/d

10 días

Levofloxacino 250 mg 1 IV + seguido de v/d levofloxacino oral (opcional)

10 días

Naber 2009 (32)

Ertapenem (después de > 3 días, posible tratamiento oral, habitualmente ciprofloxacino)

1,0 g 1 v/d

4 (2‑14) días

Ceftriaxona (después de > 3 días, posible tratamiento oral, habitualmente ciprofloxacino)

4 (2‑14) días

Wells 2004

1318

1 g 1 v/d

(24)

(28)

IV/ Comentarios oral IV Ampicilina en una do‑ sis elevada excesiva fue inferior a la dosis normal; el tratamiento convencional deparó resultados relativamen‑ te negativos (curación 9/21), número bajo IV Cefepima 1 g 2 v/d es tan segura y eficaz como otras cefalos‑ porinas parenterales para el tratamiento de IU bacterianas agudas e infecciones bacteria‑ nas graves (compara‑ ción histórica) IV/ Tras administrar cef‑ oral triaxona IV de forma inicial, cefixima oral fue tan eficaz como ceftriaxona 1g 1 v/d IV durante 10 días en mu‑ jeres con pielonefritis aguda no complicada IV/ Ciprofloxacino fue sig‑ oral nificativamente más eficaz que ceftriaxona/ cotrimoxazol durante 10 días; también se observó una tendencia a una mejor tolerabili‑ dad oral Cefpodoxima fue tan eficaz y tolerable como 7‑10 días de cipro‑ floxacino 500 mg 2 v/d oral Clínicamente, pero no microbiológicamente, tan eficaz como cipro‑ floxacino 500 mg 2 v/d IV/ Clínicamente, pero no oral microbiológicamente, tan eficaz como nor‑ floxacino 400 mg 2 v/d durante 10 días. Am‑ bos tratamientos des‑ pués de administrar cefuroxima IV de forma inicial IV/ Doripenem 0,5 g 3 v/d oral fue tan eficaz como levofloxacino 250 mg 1 v/d en el tratamien‑ to de la pielonefritis no complicada y de IU complicadas IV/ Ertapenem 1 g 1 v/d oral fue tan eficaz como ce‑ ftriaxona 1 g 1 v/d en el tratamiento de la pielo‑ nefritis no complicada y de IU complicadas seguido de un trata‑ miento oral adecuado

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

Gatifloxacino*

400 mg 1 v/d 10 (5‑14) días Ciprofloxacino frente a 200 mg 1 v/d

500 mg 2 v/d

10 (5‑14) días 1b

Naber 2004 (116)

Levofloxacino

250 mg 1 v/d

10 días

Ciprofloxacino

500 mg 2 v/d

10 días

Richard 1998

(27)

Levofloxacino

250 mg 1 v/d

10 días

Lomefloxacino

400 mg 1 v/d

10 días

Richard 1998

(27)

Levofloxacino IV/oral (IV opcional)

750 mg 1 v/d 5 días

Ciprofloxacino IV/oral (IV opcional)

400/500 mg 2 v/d

10 días

Klausner 2007 Peterson 2008

(22) (23)

Meropenem

1 g 3 v/d

Ceftazidima + amikacina

2 g 3 v/d 15 mg/kg/ día

Mouton 1995

(29)

Piperacilina/ tazobactam

2/0,5 g 3 v/d 5‑14 días

Imipenem/ cilastatina

0,5/0,5 g 3 v/d

5‑14 días

Naber 2002 (31)

Pivampicilina (PA)/ pivmecilinam (PM)

0,5 g PA/0,4 g PM 3 v/d

1 semana

PA/PM

0,5 g PA/0,4 g PM 3 v/d

3 semanas

Jernelius 1988

(117)

TMP‑SMX

160/800 mg 2 v/d

14 días

TMP‑SMX

160/800 mg 2 v/d

6 semanas

Stamm 1987

(26)

TMP‑SMX + gentamicina inicial

160/800 14 días mg 2 v/d IV durante 3 días, seguido de oral + gentamicina 3 v/d

Ampicilina + gentamicina inicial

1 g IV cada 14 días 6 h durante 3 días, seguido de 500 mg por vía oral cada 6 h + gentamicina 3 v/d

Johnson 1991

(118)

oral

Levofloxacino fue tan eficaz y tolerable como ciprofloxacino 500 mg 2 v/d oral Levofloxacino fue tan eficaz y tolerable como ciprofloxacino 500 mg 2 v/d (potencia esta‑ dística insuficiente) oral Levofloxacino fue tan eficaz y tolerable como lomefloxacino 400 mg una vez al día (potencia estadística insuficiente) IV/ Levofloxacino fue tan oral eficaz y tolerable como e IV/ ciprofloxacino 400/500 oral mg 2 v/d durante 10 días. Ambos regíme‑ nes después de admi‑ nistrar tratamiento IV de forma inicial. Ambos estudios se refieren a la misma cohorte IV Meropenem fue tan bien tolerado y eficaz como la combinación de ceftazidima más amikacina para el tra‑ tamiento de infeccio‑ nes graves (incluida la pielonefritis) IV Piperacilina/tazobac‑ tam 2/0,5 g 3 v/d fue tan eficaz como imipe‑ nem/cilastatina 0,5/0,5 g 3 v/d en el tratamien‑ to de la pielonefritis no complicada y de IU complicadas oral El tratamiento de 1 semana es demasia‑ do corto. Los efectos secundarios son más frecuentes con 3 se‑ manas de tratamiento (0,5 g PA/0,4 g PM 3 v/d durante 1 semana + 0,25 g PA/0,2 g PM 3 v/d durante 2 sema‑ nas) y el éxito bacte‑ riológico sigue siendo bajo (69 %) oral Tan eficaz como TMP‑SMX durante 6 semanas, pero mejor tolerado oral Cotrimoxazol fue más eficaz que ampicilina debido a: (1) más cepas resisten‑ tes y (2) mayor tasa de reci‑ divas incluso con ce‑ pas sensibles

*No disponibles en todos los países.

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

1319

Apéndice 3: Eficacia de los antibióticos para prevenir las IU recurrentes en mujeres no embarazadas*. Sustancia

Dosis

Antibiótico frente a placebo Cinoxacino 250 mg/24 h Cinoxacino 500 mg/24 h Cinoxacino 500 mg/24 h Cinoxacino 500 mg/24 h Norfloxacino 200 mg/24 h Norfloxacino 200 mg/24 h Nitrofurantoína 100 mg/24 h Nitrofurantoína 50 mg/24 h Cefalexina 125 mg/24 h TMP‑SMX 40/200 mg/24 h TMP‑SMX 40/200 mg de forma poscoital Total

n/N

Producto de comparación

1/23 8/21 2/15 1/20 0/11 4/18 1/13 3/25 1/20 1/13 2/16

Placebo Placebo Placebo Placebo Placebo Placebo Placebo Placebo Placebo Placebo Placebo

Nitrofurantoína Nitrofurantoína Nitrofurantoína Nitrofurantoína Cinoxacino Pefloxacino Ciprofloxacino

Trimetoprim

100 mg/24 h

8/20

Trimetoprim

100 mg/24 h

8/20

Peso (%) 5,4 24,2 7,9 5,1 2,9 16,0 5,5 12,5 5,3 5,3 9,8

Riesgo relativo (IC del 95 %) 0,06 0,43 0,43 0,13 0,06 0,29 0,09 0,20 0,09 0,11 0,15

(0,01‑0,39) (0,24‑0,75) (0,09‑1,99) (0,02‑0,96) (0,00‑0,85) (0,12‑0,72) (0,01‑0,63) (0,07‑0,61) (0,01‑0,62) (0,02‑0,75) (0,04‑0,58)

Autor, año

Cita

Martens 1995 Martorana 1984 Schaeffer 1982 Scheckler 1982 Nicolle 1989 Rugendorff 1987 Stamm 1980 Bailey 1971 Gower 1975 Stamm 1980 Stapleton 1990

(119) (120) (121) (122) (123) (124) (125) (126) (127) (125) (128)

Brumfitt 1995 Núñez 1990 Brumfitt 1985 Stamm 1980 Seppanen 1988 Guibert 1995 Melekos 1997

(129) (130) (131) (125) (132) (133) (134)

116/177 (65,5 0,21 (0,13‑0,34) %)

50 mg/24 h 100 mg/24 h 100 mg/24 h 100 mg/24 h 500 mg/24 h 400 mg/mes 125 mg/24 h

47/393 (12,0 %)

Antibióticos frente a no antibióticos Nitrofurantoína 50 mg/12 h 4/43

n/N

17/22 17/19 4/13 8/21 10/13 13/17 5/6 15/25 13/23 5/7 9/11

24/195 (12,3 %)

Antibiótico frente a antibiótico Cefaclor 250 mg/24 h 8/49 Norfloxacino 400 mg/24 h 2/26 Trimetoprim 100 mg/24 h 16/38 TMP‑SMX 40/200 mg/24 h 1/13 Trimetoprim 100 mg/24 h 1/12 Pefloxacino 400 mg/semana 17/185 Ciprofloxacino 125 mg de 2/70 forma poscoital Total

Dosis

Hipurato de 1 g/12 h metanamina Povidona Tópica yodada Hipurato met. 1 g/12 h

8/48 0/26 4/34 1/13 2/14 52/176 2/65

20,0 7,2 19,2 8,5 10,3 22,6 12,2

0,98 5,00 3,58 1,00 0,58 0,31 0,93

(0,40‑2,40) (0,25‑99,4) (1,33‑9,66) (0,07‑14,3) (0,06‑5,66) (0,19‑0,52) (0,13‑6,40)

69/376 (18,4 %)

19/56

0,27 (0,10‑0,75) Brumfitt 1981

(135)

10/19

0,76 (0,38‑1,51) Brumfitt 1983

(136)

10/25

1,00 (0,49‑2,05) Brumfitt 1983

(136)

*Modificado según Nicolle LE, Ronald AR. Recurrent urinary tract infectionin adult women: diagnosis and treatment. Infect Dis Clin North Am 1987;1:793‑806, con un período de estudio de 6 meses como mínimo. 2.9 Bibliografía 1. Naber KG (chair), Schaeffer AJ, Hynes CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Bjerklund Johansen TE (Eds) (2010). EAU/ International Consultation on Urological Infections. The Netherlands, European Association of Urology. 2. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997 Sep;11:(3)551-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9378923 3. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol 2008 Nov; 54(5):1164-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18511178 4. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993 Oct 28; 329(18):1328-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8413414

1320

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

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ACTUALIZACIĂ&#x201C;N EN ABRIL DE 2010

1321

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3. INFECCIONES URINARIAS EN LOS NIÑOS 3.1 Resumen y recomendaciones Las IU en los niños son un problema de salud frecuente, de modo que su incidencia sólo es un poco más baja que las de infecciones de las vías respiratorias superiores y digestivas. La incidencia de IU depende de la edad y el sexo. En el primer año de vida, sobre todo en los 3 primeros meses, las IU son más frecuentes en los niños (3,7 %) que en las niñas (2 %), tras lo cual se modifica la incidencia, pasando a ser del 3 % en las niñas y del 1,1 % en los niños. Las IU pediátri‑ cas son la causa más frecuente de fiebre de origen desconocido en los niños varones menores de 3 años. El cuadro clínico de una IU en lactantes y niños pequeños puede variar desde fiebre a síntomas digestivos o de las vías urinarias inferiores o superiores. Después de dos episodios de IU en niñas y de uno en niños ha de realizarse una investigación (GR: B). El objetivo es descartar la aparición inusual de obstrucción, reflujo vesicoureteral (RVU) y disfun‑ ción miccional, por ejemplo, por un trastorno neuropático. La formación de cicatrices renales por pielonefritis crónica tiene lugar en las primeras etapas de la vida debido a la combinación de IU, reflujo intrarrenal y RVU. A veces surge de forma intrauterina por displasia. Aunque rara, la formación de cicatrices renales puede ocasionar complicaciones a largo plazo graves como hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica. El RVU se trata con antibióticos profilácticos a largo plazo (GR: B). La reimplantación quirúrgica o el tratamiento endoscópico se reserva para el pequeño número de niños que presentan una infección intercurrente (GR: B). En el tratamiento de las IU en niños no se aconsejan ciclos cortos, por lo que el tratamiento se mantiene durante 5‑7 días o más (GR: A). Cuando el niño está gravemente enfermo con vómitos y deshidratación, se precisa el ingreso hospitalario y se administran antibióticos parenterales inicialmen‑ te (GR: A). 3.2 Generalidades Las vías urinarias son un origen frecuente de infecciones en los lactantes y niños. Representan la infección bacteriana más frecuente en los niños menores de 2 años (1) (GCC: 2a). La evolución de una IU suele ser benigna, aunque en el período neonatal puede progresar a la formación de cicatrices renales, sobre todo cuando se asocia a anomalías congénitas de las vías urinarias. Entre las secuelas diferidas relacionadas con las cicatrices renales figuran hipertensión arterial, proteinuria, lesión renal e incluso insuficiencia renal crónica, con necesidad de tratamiento con diálisis en un número importante de adultos (2) (GCC: 2a). ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

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El riesgo de presentar una IU durante el primer decenio de vida es del 1 % en el sexo masculino y del 3 % en el femenino (3). Se ha propuesto que el 5 % de las colegialas y hasta el 0,5 % de los colegiales experimentan al menos un episodio de IU durante la vida escolar. La incidencia es diferen‑ te en los niños menores de 3 meses de edad, de modo que son más frecuentes en los varones. La incidencia de bacteriuria asintomática es del 0,7 %‑3,4 % en los recién nacidos, del 0,7‑1,3 % en los lactantes menores de 3 meses y de entre el 0,2 % y 0,8 % en los niños y niñas en edad preescolar, respectivamente (3). La incidencia de bacteriuria sintomática es del 0,14 % en los recién nacidos, con incremento adicional hasta el 0,7 % en los niños y el 2,8 % en las niñas de menos de 6 meses. Se ha comunicado que la tasa global de recidivas durante el período neonatal es del 25 % (3,4). 3.3 Etiología Los patógenos habituales son microorganismos gramnegativos, principalmente de origen intes‑ tinal. De ellos, Escherichia coli es responsable del 90 % de los episodios de IU (5). Los microorga‑ nismos grampositivos (especialmente enterococos y estafilococos) representan el 5 %‑7 % de los casos. Las infecciones nosocomiales muestran un patrón más amplio de microorganismos agresivos, como los géneros Klebsiella, Serratia y Pseudomonas. Los estreptococos de los grupos A y B son relativamente frecuentes en los neonatos (6). Existe una tendencia creciente a aislar Staphylococcus saprophyticus en IU que afectan a niños, aunque el papel de este microorganismo sigue siendo objeto de debate (7). 3.4 Patogenia y factores de riesgo Las vías urinarias son un espacio estéril con un revestimiento impermeable. El ascenso retrógrado es el mecanismo más habitual de infección. La infección nosocomial y la afectación como parte de una infección sistémica son menos frecuentes (8). La obstrucción y la disfunción se encuentran entre las causas más frecuentes de IU. La fimosis predispone a las IU (9,10) (GCC: 2a). Las enterobacterias derivadas de la flora intestinal colonizan el saco prepucial, la superficie glandular y la porción distal de la uretra. Entre estos microorganismos figuran cepas de E. coli que expresan fimbrias P que se adhieren a la capa interna de la piel prepucial y a las células uroepiteliales (11). Una amplia variedad de anomalías congénitas de las vías urinarias puede causar IU por obstruc‑ ción, por ejemplo, válvulas uretrales, obstrucción de la unión pelviureteral o estasis urinaria no obs‑ tructiva (por ejemplo, síndrome del vientre en ciruela pasa o RVU). Otras causas más banales, pero significativas, de IU son la adherencia labial y el estreñimiento crónico (7). Una micción disfuncional en niños por lo demás normales puede causar un vaciamiento infrecuente de la vejiga, ayudado por maniobras dilatorias, por ejemplo, cruzar las piernas o sentarse sobre los talones (12). Una disfunción vesical neuropática (espina bífida, disinergia esfinteriana, etc.) puede pro‑ ducir orina residual posmiccional y RVU secundario (4). La relación entre lesión renal e IU es controvertida. El mecanismo de la nefropatía obstructiva es evidente, pero se producen cambios más sutiles cuando existe RVU. Casi sin lugar a dudas, los componentes necesarios consisten en RVU, reflujo intrarrenal y una IU. Todos ellos han de colaborar en la primera infancia, cuando es probable que el riñón en crecimiento sea propenso a una infección parenquimatosa. Más avanzada la infancia, la presencia de bacteriuria parece irrelevante en relación con la progresión de las cicatrices existentes o la formación muy poco corriente de nuevas cicatrices. Otro factor de confusión consiste en que muchas de las denominadas cicatrices corresponden a tejido renal displásico que se formó durante la vida intrauterina (13). 3.5 Signos y síntomas Los síntomas son inespecíficos y varían con la edad del niño y la gravedad de la enfermedad. La orquiepididimitis es extremadamente inusual. En caso de dolor e inflamación escrotal en un niño, ha de contemplarse la posibilidad de una torsión testicular.

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Una IU en recién nacidos puede ser inespecífica y no mostrar datos de localización. En los niños pequeños, una IU puede cursar con signos digestivos, como vómitos o diarrea. En las primeras se‑ manas de vida, el 13,6 % de los pacientes con fiebre presenta una IU (14). Rara vez, la forma de pre‑ sentación es un shock séptico. Los signos de una IU pueden ser imprecisos en los niños pequeños, pero más adelante, cuando son mayores de 2 años, puede aparecer micción frecuente, disuria y dolor suprapúbico, abdominal o lumbar, con o sin fiebre. 3.6 Clasificación Las IU pueden clasificarse como primer episodio o recurrentes, así como en función de la gravedad (simple o grave). Las IU recurrentes pueden subdividirse en tres grupos (8): • Infección no resuelta: concentración subterapéutica del antibiótico, incumplimiento del trata‑ miento, malabsorción, patógenos resistentes. • Persistencia bacteriana: puede deberse a un foco de infección persistente en las vías urinarias. Puede ser necesaria la corrección quirúrgica o el tratamiento médico de la disfunción urinaria. • Reinfección: cada episodio es una nueva infección adquirida a partir de la flora periuretral, pe‑ rineal o rectal. Desde el punto de vista clínico, han de diferenciarse las formas graves y simples de IU ya que, en cierta medida, la intensidad de los síntomas determina el grado de urgencia con el que ha de empren‑ derse la investigación y el tratamiento (tabla 3.1). Tabla 3.1: Clasificación clínica de las infecciones urinarias (IU) en los niños.

IU grave

IU simple

• Fiebre > 39 ºC

• Febrícula

• Vómitos persistentes

• Buen consumo de líquidos

• Deshidratación intensa

• Deshidratación leve

• Cumplimiento terapéutico deficiente

• Buen cumplimiento terapéutico

3.6.1 IU graves Las IU graves están relacionadas con la presencia de fiebre ≥ 39 °C, sensación de estar enfermo, vómitos persistentes y deshidratación moderada o intensa. 3.6.2 IU simples Los niños con IU simples pueden manifestar febrícula únicamente, pero pueden ingerir líquidos y me‑ dicación por vía oral. El niño sólo presenta una deshidratación leve o nula y tiene un buen nivel de cum‑ plimiento esperado. Cuando se prevé un bajo nivel de cumplimiento, debe tratarse como una IU grave. 3.7 Diagnóstico 3.7.1 Exploración física Es obligatorio buscar fimosis, adherencia labial, signos de pielonefritis, orquiepididimitis y estigmas de espina bífida, por ejemplo, placa de pelo en la piel de la región sacra. La ausencia de fiebre no excluye la presencia de un proceso infeccioso. 3.7.2 Pruebas de laboratorio El diagnóstico definitivo de infección en los niños requiere un urocultivo positivo (8,15). La orina ha de obtenerse en condiciones bacteriológicamente fiables cuando vaya a realizarse el cultivo de muestras de orina (16). Un urocultivo positivo se define como la presencia de más de 100.000 UFC/

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ml de un patógeno. La muestra de orina puede ser difícil de obtener en un niño menor de cuatro años de edad y se recomiendan diferentes métodos, ya que existe un riesgo elevado de contaminación (17,18). 3.7.2.1 Recogida de la orina 3.7.2.1.1 Aspiración vesical suprapúbica La aspiración vesical suprapúbica es el método más sensible, aunque sólo se obtiene orina en el 23 %‑99 % de los casos (8,18). 3.7.2.1.2 Sondaje vesical El sondaje vesical también es un método muy sensible, aunque conlleva el riesgo de introducir patógenos nosocomiales (8,19). 3.7.2.1.3 Bolsa de plástico acoplada a los genitales En estudios prospectivos se constató una incidencia elevada de resultados falsos positivos, que oscilaron entre el 85 % y 99 % (8,18). Resulta útil cuando el cultivo es negativo (8,18) y tiene un valor predictivo positivo del 15 % (16). A fin de obtener una muestra de orina en las mejores condiciones en niños menores de 2 años (niñas y niños no circuncidados sin control esfinteriano), lo mejor es utilizar aspiración vesical suprapúbica o sondaje vesical. En los niños mayores con control esfinteriano, la recogida de una muestra de orina de la mitad de la micción (OMM) es posible y fiable (18). 3.7.2.2 Cuantificación de la bacteriuria La concentración final de bacterias en la orina guarda relación directa con el método de recogida, la diuresis, el método de conservación y el transporte de la muestra (15). La definición clásica de bac‑ teriuria significativa de más de 105 UFC/ml sigue utilizándose y depende del entorno clínico (15,17). La presencia de piuria (más de 5 leucocitos por campo) y bacteriuria en una muestra de orina re‑ ciente reforzará el diagnóstico clínico de IU (17). En los varones, cuando la orina se obtiene mediante sondaje vesical, se considera positivo un urocultivo con más de 104 UFC/ml. Aunque Hoberman (20) identificó un microorganismo en el 65 % de los casos con recuentos de colonias de entre 10.000 y 50.000 UFC/ml, se observó un patrón de crecimiento mixto indicativo de contaminación. En estos casos, lo mejor es repetir el cultivo o evaluar la presencia de otros signos, como piuria, nitritos u otros marcadores bioquímicos (15). La obtención en OMM, o en una bolsa de recogida, de más de 105 UFC/ml se considera positivo (16) (tabla 3.2). Tabla 3.2: Criterios de IU en los niños

Muestra de orina obtenida por punción vesical suprapúbica

Muestra de orina obtenida por sondaje vesical

Muestra de orina obtenida de la mitad de la micción

Cualquier número de UFC/ml (al menos 10 colonias idénticas) Cualquier número de UFC/ml (al menos 10 colonias idénticas)

≥ 1.000‑50.000 UFC/ml

≥ 104 UFC/ml con síntomas ≥ 105 UFC/ml sin síntomas

3.7.2.3 Otros marcadores bioquímicos La presencia de otros marcadores bioquímicos en una muestra de orina resulta útil para establecer el diagnóstico de IU (8). Los marcadores más frecuentes son los nitritos y la esterasa leucocitaria, que habitualmente se combinan en un análisis con tira reactiva.

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3.7.2.3.1 Nitritos Son el producto de degradación de los nitratos del metabolismo bacteriano, sobre todo de las bacterias gramnegativas. Cuando una infección está causada por bacterias grampositivas, el análisis puede ser negativo (8,16). Las limitaciones del análisis de nitritos son: • No todos los uropatógenos reducen los nitratos a nitritos, por ejemplo, Pseudomonas aerugi‑ nosa y enterococos. • Incluso los patógenos productores de nitritos pueden dar un resultado negativo en el análisis, debido al tiempo de tránsito corto en la vejiga en caso de diuresis elevada y dilución de la orina, por ejemplo, recién nacidos. El análisis de nitritos tiene una sensibilidad de tan sólo el 45 %‑60 %, pero una especificidad muy buena del 85 %‑98 % (8,17,21). 3.7.2.3.2 Esterasa leucocitaria La esterasa leucocitaria se produce por la actividad de los leucocitos. El análisis de esterasa leuco‑ citaria tiene una sensibilidad del 48 %‑86 % y una especificidad del 17 %‑93 % (8,17,20,21). Una combinación de los análisis de nitritos y esterasa leucocitaria mejora la sensibilidad y la espe‑ cificidad, pero comporta el riesgo de obtener resultados falsos positivos (21). El análisis con tira reactiva resulta útil para descartar de forma rápida y fiable la presencia de una IU, siempre que los análisis de nitritos y estearasa leucocitaria sean negativos. Cuando estos análisis son positivos, lo mejor es confirmar los resultados en combinación con los síntomas clínicos y otras pruebas (17,21). Puede identificarse bacteriuria sin piuria: • en caso de contaminación bacteriana. • en caso de colonización (bacteriuria asintomática). • al obtener una muestra antes de la aparición de una reacción inflamatoria. En estos casos se recomienda repetir los análisis de orina después de 24 horas para aclarar la situación. Incluso en los niños febriles con un urocultivo positivo, la ausencia de piuria podría poner en duda el diagnóstico de IU. Por el contrario, ha de valorarse la posibilidad de una bacteriuria asin‑ tomática con un foco séptico concomitante responsable del síndrome febril. Se identifica bacteriuria sin piuria en el 0,5 % de las muestras. Esta cifra se corresponde bien con la tasa estimada de bacteriuria asintomática en la infancia (20,22) (GCC: 2a). La piuria sin bacteriuria puede deberse a: • Tratamiento antibiótico incompleto de la IU. • Urolitiasis y cuerpos extraños. • Infecciones por Mycobacterium tuberculosis y otras bacterias exigentes, por ejemplo, Chla‑ mydia trachomatis. Por tanto, la bacteriuria y la piuria no pueden considerarse parámetros fiables para diagnosticar o descartar una IU. Su evaluación puede verse influida por otros factores, como el grado de hidratación, el método de recogida de las muestras, la forma de centrifugación, el volumen en el que se resuspen‑ de el sedimento y la interpretación subjetiva de los resultados (23). Sin embargo, según Landau y cols. (24), la piuria en niños febriles es indicativa de una pielonefritis aguda. Por todos estos motivos, en los neonatos y niños menores de 6 meses de edad, la piuria, la bacte‑ riuria o el análisis de nitritos, por separado, tienen un valor predictivo mínimo de IU (25,26) (GCC: 3). Por el contrario, el valor predictivo positivo de una tinción de Gram significativa con piuria es del 85 % (20) (GCC: 2b). En los niños mayores, la piuria con un análisis de nitritos positivo es más fiable para diagnosticar una IU, con un valor predictivo positivo del 98 %.

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La combinación de bacteriuria y piuria en niños febriles y el hallazgo de ≥ 10 leucocitos/mm3 y ≥ 50.000 UFC/ml en una muestra obtenida mediante sonda son indicativos de IU y distinguen entre infección y contaminación (20,25). 3.7.2.3.3 Proteína C reactiva Aunque no es específica en los niños febriles con bacteriuria, la proteína C reactiva parece útil para diferenciar entre pielonefritis aguda y otras causas de bacteriuria. Se considera significativa con una concentración por encima de 20 µg/ml. 3.7.2.3.4 N‑acetil‑β‑glucosaminidasa urinaria Se trata de un marcador de lesión tubular. Aumenta en caso de IU febril y es posible que se con‑ vierta en una prueba diagnóstica fiable de IU, aunque también se eleva en caso de RVU (27). 3.7.2.3.5 Interleucina‑6 El uso clínico de la concentración urinaria de interleucina‑6 en las IU (28) aún se encuentra en fase de investigación. 3.7.3 Estudio por imagen de las vías urinarias Una técnica de imagen de referencia debe ser rentable, indolora y segura, aplicar una radiación mí‑ nima o nula y tener la capacidad de detectar cualquier anomalía estructural significativa. Las técnicas actuales no satisfacen estos requisitos. 3.7.3.1 Ecografía La ecografía resulta muy útil en los niños debido a su seguridad, velocidad y exactitud elevada en cuanto a identificación de la anatomía y el tamaño del parénquima renal y el sistema colector (29). Es subjetiva y, por tanto, dependiente de quien la realiza y no aporta información sobre la función renal. Sin embargo, pueden identificarse cicatrices, aunque no tan bien como con la gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico marcado con 99m‑tecnecio (Tc‑99m DMSA) (29,30) (GCC: 2a). Se ha demostrado que esta técnica es muy sensible y la urografía excretora ha de reservarse para cuando se necesita una aclaración morfológica de imágenes (31) (GCC: 2a). 3.7.3.2 Estudios isotópicos El Tc‑99m DMSA es un radiofármaco que se une a la membrana basal de las células tubulares re‑ nales proximales; la mitad de la dosis permanece en la corteza renal después de 6 horas. Esta técnica resulta útil para determinar la masa renal funcional y garantiza un diagnóstico exacto de cicatrices corticales al mostrar zonas de hipoactividad que indican falta de función. Una IU interfiere en la cap‑ tación de este radiomarcador por las células tubulares renales proximales y puede mostrar zonas de defectos focales en el parénquima renal. Un defecto en estrella en el parénquima renal puede indicar un episodio agudo de pielonefritis. Un defecto focal en la corteza renal suele indicar una lesión crónica o una ‘cicatriz renal’ (32‑34) (GCC: 2a). Por lo general, se considera que una cicatriz focal o una pérdida uniforme y lisa de sustancia renal demostrada mediante una gammagrafía con Tc‑99m DMSA se asocia a RVU (nefropatía por reflujo) (35,36). Sin embargo, Rushton y cols. (37) afirmaron que puede producirse una cicatrización renal significativa con independencia de la existencia de RVU. Ransley y Risdon (38) comunicaron que la gammagrafía con Tc‑99m DMSA presenta una especificidad del 100 % y una sensibilidad del 80 % con respecto a la formación de cicatrices renales. El uso de la gammagrafía con Tc‑99m DMSA puede ser útil en el diagnóstico precoz de la pielone‑ fritis aguda. Alrededor del 50 %‑85 % de los niños presentará signos positivos en la primera semana. Los defectos parenquimatosos mínimos, cuando se caracterizan por una zona leve de hipoactividad, pueden desaparecer con el tratamiento antibiótico (39,40). Sin embargo, los defectos que duran más de 5 meses se consideran cicatrices renales (41) (GCC: 2a). La gammagrafía con Tc‑99m DMSA se considera más sensible que la urografía excretora y la ecografía para detectar cicatrices renales (42‑45). Sigue debatiéndose si las gammagrafías con ra‑

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dionúclidos podrían sustituir a la ecografía como estrategia diagnóstica de primera línea en los niños con IU (46,47). 3.7.3.3 Cistouretrografía 3.7.3.3.1 Cistouretrografía miccional convencional La cistouretrografía miccional (CUM) es la exploración radiológica más utilizada para estudiar las vías urinarias inferiores y, especialmente, el RVU. Se considera obligatoria en la evaluación de IU en niños menores de 1 año. Sus inconvenientes más importantes son el riesgo de infección, la necesi‑ dad de llenado retrógrado de la vejiga y el posible efecto perjudicial de la radiación sobre los niños (48). En los últimos años se ha empleado la CUM radioscópica en dosis bajas adaptada para evaluar el RVU en niñas a fin de reducir al mínimo la exposición radiológica (49). La CUM es obligatoria en la evaluación de las IU febriles durante la infancia, incluso en presencia de una ecografía normal. Hasta en el 23 % de estos pacientes llega a poner de manifiesto un RVU (50). 3.7.3.3.2 Cistografía isotópica (indirecta) Esta investigación se lleva a cabo prolongando el tiempo de exploración después de la inyección de pentaacetato de dietilenotriamina (DTPA) marcado con Tc‑99m o de mercaptoacetiltriglicina (MAG‑3) como parte de una nefrografía dinámica. Supone una alternativa atractiva a la cistografía convencio‑ nal, especialmente en el seguimiento de los pacientes con reflujo, debido a su menor dosis de radia‑ ción. Entre sus inconvenientes figuran una resolución de imagen deficiente y la dificultad para detectar anomalías en las vías urinarias inferiores (51,52). 3.7.3.3.3 Cistoecografía La ecografía miccional con contraste se ha introducido para diagnosticar RVU sin radiación (47,52). Se requieren nuevos estudios que determinen la utilidad de esta nueva modalidad de imagen en las IU. 3.7.3.4 Otras técnicas de imagen La urografía excretora sigue siendo un instrumento útil en la evaluación de las vías urinarias de los niños, si bien su uso en las IU es discutible, a menos que las pruebas de imagen preliminares hayan demostrado anomalías que precisen una investigación más profunda. Sus inconvenientes más im‑ portantes en los lactantes son el riesgo de efectos secundarios debidos a la exposición a los medios de contraste y la radiación (53). Sin embargo, la utilidad de la urografía excretora está disminuyendo conforme aumenta la superioridad técnica de la TC (54) y la RM. No obstante, las indicaciones de su uso aún se encuentran limitadas en las IU. 3.7.3.5 Evaluación urodinámica Cuando se sospecha una disfunción miccional, por ejemplo, incontinencia, orina residual o aumen‑ to del espesor de la pared vesical, ha de contemplarse la realización de una evaluación urodinámica con uroflujometría, (video)cistometría con estudios de presión‑flujo y electromiograma. 3.8 Plan de investigación Es poco probable que el cribado de la bacteriuria asintomática en los lactantes prevenga la forma‑ ción de cicatrices pielonefríticas, ya que suelen aparecer muy al principio de la lactancia. Tan sólo una minoría de los niños con IU padece una enfermedad urológica subyacente, si bien, cuando existe un trastorno de este tipo, puede causar una morbilidad importante. Por tanto, después de un máximo de dos episodios de IU en una niña y de un episodio en un niño, han de efectuarse pruebas com‑ plementarias (figura 3.1), pero no en caso de bacteriuria asintomática (51‑58). La necesidad de una gammagrafía con DTPA/MAG‑3 viene determinada por los datos ecográficos, sobre todo cuando se sospecha una lesión obstructiva.

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Figura 3.1: Plan de investigación de una IU en un niño

Exploración física + análisis de orina/urocultivo

> 2 episodios de IU en niñas

> 1 episodio de IU en niños

Ecografía + CUM Opcional: urografía intravenosa Gammagrafía con DMSA DMSA = ácido dimercaptosuccínico; IU = infección urinaria; CUM = cistouretrografía miccional. 3.9 Tratamiento El tratamiento tiene cuatro objetivos principales: 1. 2. 3. 4.

Eliminación de los síntomas y erradicación de la bacteriuria en el episodio agudo. Prevención de la formación de cicatrices renales. Prevención de IU recurrentes. Corrección de las lesiones urológicas asociadas.

3.9.1 IU graves Una IU grave precisa una reposición suficiente de líquidos por vía parenteral y un tratamiento antibióti‑ co adecuado, preferiblemente con cefalosporinas (tercera generación). Cuando se sospecha una IU por grampositivos a partir de la tinción de Gram, resulta útil administrar aminoglucósidos en combinación con ampicilina o amoxicilina/ácido clavulánico (59) (GCC: 2a). La antibioterapia ha de iniciarse de forma empírica, aunque debe ajustarse en función de los resultados de los cultivos lo antes posible. En los pa‑ cientes con alergia a las cefalosporinas puede utilizarse aztreonam o gentamicina. Cuando se precisan aminoglucósidos, deben controlarse las concentraciones séricas para ajustar la dosis. Ha de evitarse el uso de cloranfenicol, sulfamidas, tetraciclinas, rifampicina, anfotericina B y quinolonas. También debe evitarse el uso de ceftriaxona debido a su efecto secundario no deseado de ictericia. En los niños mayores puede utilizarse una amplia gama de antibióticos, a excepción de tetraci‑ clinas (originan manchas en los dientes). Las fluoroquinolonas pueden producir toxicidad sobre el cartílago (58), si bien, en caso necesario, pueden emplearse como tratamiento de segunda línea de infecciones graves, ya que los acontecimientos adversos osteomusculares son de intensidad mo‑ derada y transitorios (60,61). Durante un período de seguridad de 24‑36 horas ha de administrarse tratamiento parenteral. Cuando el niño se quede afebril y pueda tomar líquidos se le puede administrar un fármaco oral hasta completar los 10‑14 días de tratamiento, que podrá seguir administrándose en régimen ambulatorio. Esto ofrece ciertas ventajas, como un menor efecto psicológico sobre el niño y una mayor comodidad para toda la familia. También es menos costoso, bien tolerado y, finalmente, previene las infecciones oportunistas (20). Los antibióticos orales de elección son: trimetoprim (TMP), cotrimoxazol (TMP más sulfametoxazol), una cefalosporina oral o amoxicilina/ácido clavulánico. Sin embargo, la indicación de TMP está disminuyendo en las zonas con aumento de las resistencias. En los niños menores de 3 años, que presentan dificultades para tomar medicación oral, parece aconsejable el tratamiento parenteral durante 7‑10 días, con resultados similares a los obtenidos con el tratamiento oral (62).

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Cuando existan anomalías importantes en las vías urinarias (por ejemplo, RVU u obstrucción) deben considerarse las intervenciones urológicas pertinentes. Si se detectan cicatrices renales, el paciente tendrá que ser objeto de un seguimiento cuidadoso por parte de un pediatra ante la expectativa de secuelas como hipertensión arterial, insuficiencia renal e IU recurrentes. En la figura 3.2 se ofrece un resumen del tratamiento de las IU febriles en los niños y en la tabla 3.3, un resumen de la posología de los antibióticos (63). Figura 3.2. Tratamiento de las IU febriles en los niños.

IU grave

IU simple

tratamiento parenteral hasta que se quede afebril • hidratación suficiente • cefalosporinas (tercera generación) • amoxicilina/ácido clavulánico cuando haya cocos presentes

tratamiento oral tratamiento con monodosis parenteral (sólo en caso de cumplimiento dudoso) • cefalosporinas (tercera generación) • gentamicina

tratamiento oral hasta completar 10‑14 días de tratamiento

tratamiento oral hasta completar 5‑7 días de tratamiento • amoxicilina • cefalosporinas • trimetoprim

• • • •

profilaxis oral diaria nitrofurantoína cefalexina trimetoprim

3.9.2 IU simples Se considera que una IU simple es una infección de bajo riesgo en los niños. Se recomienda un tratamiento empírico oral con TMP, una cefalosporina oral o amoxicilina/ácido clavulánico, conforme al patrón local de resistencias. La duración del tratamiento de las IU no complicadas tratadas por vía oral ha de ser de 5‑7 días (64,65) (GCC: 1b). Puede emplearse una monodosis parenteral en casos de cumplimiento dudoso y con unas vías urinarias normales (66) (GCC: 2a). Cuando la respuesta es insuficiente o se producen complicaciones, el paciente debe ser ingresado para recibir tratamiento parenteral (67). 3.9.3 Profilaxis Cuando existe un riesgo elevado de pielonefritis, por ejemplo, RVU e IU recurrentes, se recomienda una profilaxis antibiótica en dosis bajas (68,69) (GCC: 2a). También puede utilizarse tras un episodio agudo de IU hasta que finalice el estudio diagnóstico. Los antibióticos más eficaces son: nitrofuran‑ toína, TMP, cefalexina y cefaclor (68).

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3.10 Agradecimientos Con nuestro más sincero agradecimiento, el capítulo dedicado a las IU en los niños también fue actualizado por Jorge Caffaratti Sfulcini, Urología pediátrica, Fundación Puigvert, Barcelona, España, como coautor. Tabla 3.3: Posología de antibióticos en los niños de entre 3 meses y 12 años de edad* Antibiótico Aplicación Ampicilina Intravenosa Ampicilina Intravenosa Amoxicilina Oral Amoxicilina/ácido Intravenosa clavulánico Amoxicilina/ácido Oral clavulánico Cefalexina • Tratamiento Oral • Profilaxis Oral Cefaclor Tratamiento Oral Profilaxis Oral Cefixima Oral Ceftriaxona Intravenosa Aztreonam Intravenosa Gentamicina Intravenosa Gentamicina Intravenosa Trimetoprim • Tratamiento • Profilaxis Nitrofurantoína • Tratamiento • Profilaxis

Edad Dosis diaria total Número de dosis al día 3‑12 meses 100‑300 mg/kg de peso 3 1‑12 años 60‑150 (‑300) mg/kg de peso 3 3 meses a 50‑100 mg/kg de peso 2‑3 12 años 3 meses a 60‑100 mg/kg de peso 3 12 años 3 meses a 37,5‑75 mg/kg de peso 2‑3 12 años

3 meses a 50‑100 mg/kg de peso 12 años 1‑12 años 10 mg/kg de peso 3 meses a 50‑100 mg/kg de peso 12 años 1‑12 años 10 mg/kg de peso 3 meses a 8‑12 mg/kg de peso 12 años 3 meses a 50‑100 mg/kg de peso 12 años 3 meses a (50)‑100 mg/kg de peso 12 años 3‑12 meses 5‑7,5 mg/kg de peso 1‑2 años 5 mg/kg de peso

3 1‑2 3 1‑2 1‑2 1 3 1‑3 1‑3

Oral Oral

1‑12 años 1‑12 años

6 mg/kg de peso 1‑2 mg/kg de peso

2 1

Oral Oral

1‑12 años 1‑12 años

3‑5 mg/kg de peso 1 mg/kg de peso

2 1‑2

*Adaptado de la cita 63. 3.11 Bibliografía 1. Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am 1987 Dec;1(4):713-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3333655 2. Jacobson SH, Eklöf O, Eriksson CG, Lins LE, Tidgren B, Winberg J. Development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. BMJ 1989 Sep;299(6701):703-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2508881 3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002 Jul;113 Suppl1A:5S-13S. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12113866

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4. IU EN CASO DE INSUFICIENCIA RENAL, RECEPTORES DE TRASPLANTES, DIABETES MELLITUS E INMUNODEPRESIÓN 4.1 Resumen 4.1.1 Efectos agudos de las IU sobre el riñón En la pielonefritis aguda pueden producirse cambios muy notables, con una reducción focal de la perfusión en las pruebas de imagen y la correspondiente disfunción tubular renal. No obstante, si, en un adulto, el riñón es normal de antemano, es muy poco probable que surja una lesión renal crónica. No hay pruebas de que un tratamiento antibiótico más prolongado o intensivo de la pielonefritis aguda acorte el episodio o prevenga las complicaciones. En caso de diabetes mellitus, una infección masiva puede predisponer a una infección piógena, con formación de abscesos perinéfricos intrarrenales, pielonefritis enfisematosa y, muy rara vez, una forma específica de nefropatía intersticial infecciosa. La necrosis papilar es una consecuencia frecuente de la pielonefritis en los diabéticos. Las mujeres son más propensas a presentar bacteriuria asintomática que los varones diabéticos, si bien, en ambos sexos, la progresión a pielonefritis clínica es más pro‑ bable que en las personas sanas. Los factores de riesgo de aparición de bacteriuria asintomática son diferentes en la diabetes de tipo 1 y 2. Cabe argumentar que los pacientes diabéticos son vulnerables a una progresión rápida de la infec‑ ción parenquimatosa. Sin embargo, no debe intentarse eliminar la bacteriuria asintomática cuando el objetivo es prevenir las complicaciones, en especial, una pielonefritis aguda (GR: A).

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4.1.2 Nefropatía crónica e IU Existen varios factores de posible importancia general que predisponen a la infección en caso de uremia, como la pérdida de varios mecanismos de defensa urinaria y un cierto grado de inmuno‑ depresión. Normalmente, la nefropatía poliquística del adulto (NPQA), el reflujo vesicoureteral (RVU) evidente y la uropatía obstructiva terminal albergarán focos infecciosos o favorecerán una infección ascendente, aunque no siempre es así. Evidentemente, una IU grave con bacteriemia acompañante puede acelerar la progresión de la insuficiencia renal, pero hay pocos indicios de que el tratamiento enérgico de grados menores de infección o la profilaxis retrase el deterioro de la función renal una vez establecido (C). En los pacientes con RVU e IU en caso de insuficiencia renal crónica terminal sólo debe practicarse una nefroureterectomía bilateral como último recurso (GR: B). 4.1.2.1 Nefropatía poliquística del adulto (NPQA) En los pacientes con pielonefritis aguda y quistes infectados (manifestados mediante bacteriemia recurrente o ‘sepsis local), el tratamiento consiste en un ciclo prolongado de fluoroquinolonas sistémi‑ cas en dosis altas, seguido de profilaxis. La nefrectomía bilateral debe utilizarse como último recurso (GR: B). 4.1.2.2 Cálculos e IU El tratamiento es semejante al de los pacientes sin insuficiencia renal, es decir, eliminar los cálculos si es posible y reducir al mínimo el tratamiento antibiótico si no puede eliminarse el cálculo. La nefrec‑ tomía debe practicarse como último recurso, aunque incluso una función renal residual puede ser de vital importancia (GR: B). 4.1.2.3 Obstrucción e IU Al igual que en todas las demás situaciones, la combinación de obstrucción e infección es peligrosa y debe tratarse enérgicamente. La obstrucción puede estar enmascarada y precisar pruebas diag‑ nósticas específicas, por ejemplo, videourodinámica o estudios de flujo‑presión de las vías superiores. 4.1.3 IU en caso de trasplante renal e inmunodepresión La necesidad de corregir la uropatía o de eliminar un posible foco de infección en un riñón terminal es más urgente en un paciente que se encuentra en lista de espera para recibir un trasplante renal. Aun así, los resultados de la nefrectomía por un riñón con cicatrices o hidronefrótico pueden ser de‑ cepcionantes. La inmunodepresión tiene una importancia secundaria, aunque, en caso de ser extrema, favore‑ cerá, como mínimo, la bacteriuria persistente, que puede tornarse sintomática. En el contexto de un trasplante renal, las IU son muy frecuentes, pero la inmunodepresión sólo es uno de los numerosos factores que se clasifican principalmente como ‘quirúrgicos’. La infección por el VIH se asocia a nefropatía aguda y crónica, posiblemente a través de los me‑ canismos de microangiopatía trombótica y glomerulonefritis de origen inmunológico. Parece que los esteroides, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y el tratamiento antirre‑ troviral de gran actividad han reducido la progresión a nefropatía terminal. 4.1.4 Tratamiento antibiótico de las IU en caso de insuficiencia renal y tras un trasplante renal Los principios del tratamiento antibiótico de las IU en presencia de insuficiencia renal, durante el tratamiento de diálisis y después del trasplante renal, se comentan en el texto y se resumen en las tablas 3.1‑3.4. 4.2 Generalidades Siempre que se produce una IU en pacientes con insuficiencia renal surgen problemas en lo que respecta al tratamiento de la infección y la nefropatía. También hay aspectos científicos importantes a

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tener en cuenta en relación con la etiología, sensibilidades especiales, efectos y complicaciones de la infección del parénquima renal, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos. Esta parte de la guía clínica puede subdividirse en cuatro apartados. 1. ¿Cuáles son los efectos agudos de las IU sobre el riñón y se tornan crónicas las lesiones? 2. ¿Progresa más rápidamente la nefropatía crónica a causa de la infección y predisponen deter‑ minadas nefropatías a las IU? 3. ¿Son propensos los pacientes inmunodeprimidos a las IU, especialmente en el contexto de un trasplante renal? ¿Son las IU una causa importante de pérdida del injerto? 4. ¿Qué problemas surgen en relación con el tratamiento antibiótico en los pacientes con insufi‑ ciencia renal y tras un trasplante renal? 4.3 Efectos agudos de las IU sobre el riñón Algunos autores consideran ‘complicada’ la pielonefritis aguda porque, en su opinión, puede pro‑ vocar la formación de cicatrices renales en un riñón previamente normal (1,2) (GCC: 2a). Desde el punto de vista anatomopatológico, puede producirse un proceso similar en situaciones básicamente diferentes, como la nefropatía obstructiva y por reflujo, aunque la distribución y la extensión de las lesiones pueden variar (3‑5) (GCC: 2a). 4.3.1 Reflujo vesicoureteral e intrarrenal Los efectos del RVU y el reflujo intrarrenal sobre el parénquima renal y la contribución de la infec‑ ción ascendente siguen pendientes. La cicatrización renal puede aparecer, sin lugar a dudas, como consecuencia de estos tres factores, aunque, en casi todos los casos, suele suceder en las primeras etapas de la vida. En este intervalo estrecho de edades, la displasia renal del desarrollo ha de ser una consideración importante en la patogenia de la pielonefritis crónica. Aunque la infección aguda es importante en las fases iniciales de esta enfermedad, el efecto de las IU agudas recurrentes o la bacteriuria asintomática específicamente sobre la progresión de la forma‑ ción de cicatrices es tenue. Así pues, los antibióticos preventivos ofrecerán escasos beneficios en lo que respecta a preservar el tejido renal en la nefropatía por reflujo en los niños mayores y adultos, aun cuando el reflujo no haya recibido un tratamiento satisfactorio (6) (GR: A). Sin embargo, una exposi‑ ción más detallada de la nefropatía por reflujo queda fuera del ámbito de esta guía clínica. 4.3.2 Nefropatía obstructiva La obstrucción que aparece como consecuencia de un trastorno miccional o de forma supravesi‑ cal produce disfunción tubular renal y, en último término, lesión renal, principalmente por el proceso de apoptosis. La infección favorece el proceso de pérdida del parénquima. En los casos extremos aparecerá pionefrosis, abscesos perirrenales y sepsis sistémica diseminada. Ha de eliminarse la obs‑ trucción si se pretende erradicar la infección (7) (GR: A). Una exposición detallada de la nefropatía obstructiva no resulta oportuna en este contexto, pero el riñón que presenta un daño permanente por cualquier causa tendrá una menor reserva para resistir los efectos del reflujo, la obstrucción y la infección. En cualquier caso, la combinación de obstrucción e infección constituye una urgencia quirúrgica y ambas deben aliviarse sin demora. En ocasiones, re‑ sulta difícil descartar un elemento de obstrucción al valorar la patogenia de una supuesta lesión renal infecciosa en un riñón presuntamente normal. Los cálculos urinarios y el embarazo pueden causar estasis urinaria y un aumento intermitente de la presión en las vías superiores, lo que puede causar una lesión sutil y persistente. 4.3.3 Efectos renales de las IU graves Una infección grave puede dar lugar a un deterioro de la función renal por medio de sepsis, endo‑ toxemia, hipotensión y perfusión renal deficiente, como parte del proceso de insuficiencia multiorgáni‑ ca. La presencia de cálculos renales y diabetes mellitus reducirá aún más las defensas del huésped (8).

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4.3.4 Efectos agudos de las IU sobre el riñón normal Los efectos agudos de las IU sobre el riñón normal son complejos. Merece la pena repasarlos por‑ que pueden ofrecer orientación a la hora de decidir cómo se producen alteraciones crónicas y, por tanto, una base para emitir recomendaciones sobre la prevención de la lesión renal. Escherichia coli es el más frecuente de los microorganismos gramnegativos aislados en la mayoría de los pacientes con pielonefritis aguda. La proporción de infecciones causadas por E. coli es menor en los adultos que en los niños (69 % frente al 80 %) (9) (GCC: 2b). Los microorganismos virulentos ocasionan un daño celular directo, habitualmente después de co‑ lonizar la pelvis renal. La lesión también puede surgir indirectamente a partir de los efectos de media‑ dores inflamatorios. Una infección metastásica rara vez provoca infección renal, manifestándose en forma de abscesos corticales y habitualmente sólo en sujetos predispuestos (véanse los apartados anteriores dedicados a la diabetes mellitus y la inmunodepresión) (10). La infección bacteriana de las vías urinarias puede desencadenar fiebre y elevar los reactantes de fase aguda, como proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular (VSG). También des‑ encadena respuestas de inmunoglobulina A y citocinas (11) (GCC: 2b). En particular, se elevan las concentraciones séricas de interleucina‑6 (IL‑6) e interleucina‑8 (IL‑8) (12,13) (GCC: 2b). La lesión tisular se refleja en la excreción urinaria de proteínas tubulares y enzimas, como α2‑macroglobulina, b2‑microglobulina y la enzima N‑acetil‑b‑D‑glucosaminadasa (NDMA). En términos funcionales, pue‑ de producirse una disminución de la potencia de concentración que puede persistir a largo plazo (14,15) (GCC: 2b). El hecho de que exista una respuesta inmunitaria serológica y que las bacterias queden recubiertas por anticuerpos contra diversos componentes antigénicos del microorganismo se considera una prueba de una respuesta inmunitaria y, por ende, de la exposición a microorganismos que son potencialmente lesivos para el parénquima renal (16) (GCC: 2b). Hay muchos factores identificables en relación con la virulencia de la célula bacteriana y su capaci‑ dad de adherirse a la mucosa como paso preliminar de la invasión (17). Por ejemplo, se combinarán pilosidades o fimbrias de tipo 1 con receptores de manosa en el uromucoide, que forma parte de la capa protectora de mucopolisacáridos que se encuentra en las células uroepiteliales que revisten las vías urinarias. Las fimbrias de tipo 2 o P se unen a los glucolípidos de las sustancias de los grupos sanguíneos que son secretados por el urotelio del huésped. En términos prácticos, los microorganis‑ mos de E. coli que son patológicos para el riñón parecen expresar fimbrias P (o asociadas a pielonefri‑ tis) o de tipo 2, al menos en los niños, en los que el 90 % de los que presentan una pielonefritis aguda expresa estos microorganismos en comparación con una proporción mucho menor de los que tienen una cistitis o bacteriuria asintomática (18) (GCC: 2b). La adherencia bacteriana puede deparar beneficios variables para el microorganismo, ya que su fi‑ jación puede suponer que les resulte más fácil localizarlo y eliminarlo a los mecanismos de defensa del huésped (19). La respuesta inflamatoria celular y humeral del huésped también es una parte esencial de la defensa del huésped. Diversas citocinas (por ejemplo, IL‑6 e IL‑8) son responsables de inducir la migración leucocitaria y pueden ser intrínsecamente deficientes en lo que respecta a transformar una colonización bacteriana asintomática en infección clínica. Paradójicamente, una adherencia reducida podría facilitar la penetración asintomática en el pa‑ rénquima renal. En un estudio sueco, la totalidad de un grupo de 160 pacientes que habían experi‑ mentado recientemente una IU aguda presentó una reducción de la potencia de concentración, aun cuando una proporción importante (40 %) no manifestó una enfermedad febril. En la mayoría de estos pacientes, las bacterias infiltrantes tenían una características adhesivas reducidas, lo que quizá facilite su penetración en el parénquima renal y favorezca una lesión estructural y funcional más permanente (15) (GCC: 2b). 4.3.5 Formación de cicatrices renales La posible aparición de cicatrices, como consecuencia de IU en ausencia de reflujo, obstrucción o cálculos, es controvertida (20) (GCC: 2a). Se acepta que puede producirse una reducción notable de

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la perfusión renal y la excreción de forma aguda y se ha demostrado la denominada ‘nefronía lobular’ con los métodos más modernos de imagen, como TC o gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico (DMSA), pero no con la urografía intravenosa (UIV) convencional. En un estudio se ha constatado que el 55 % de los pacientes sin lesiones preexistentes presentó lesiones parenquimatosas agudas durante un episodio de pielonefritis aguda (2) (GCC: 2a). Estas lesiones persistieron en un seguimiento realizado 3‑6 meses después en el 77 % de los pacientes (9) (GCC: 3). En un estudio anterior realizado por Alwall (21) se describieron 29 mujeres que fueron objeto de se‑ guimiento durante 20‑30 años con datos de lesión renal progresiva y pielonefritis crónica en la biopsia (GCC: 3). Dado que en este estudio se habrían utilizado técnicas diagnósticas más rudimentarias, que podrían no haber identificado enfermedades preexistentes, es posible que las pacientes tuvieran una lesión renal inicialmente. Durante un período tan prolongado, fue imposible descartar otras cau‑ sas de insuficiencia renal y nefropatía intersticial, por ejemplo, abuso de analgésicos. Esta cuestión importante se ha aclarado en un reciente estudio fundamental de gammagrafía con DMSA durante la fase aguda de una pielonefritis aguda. En este estudio, 37 de 81 pacientes presentaron uno o más defectos de perfusión, la mayoría de los cuales se resolvieron en el plazo de 3 meses. En las lesiones que persistieron, otras pruebas de imagen revelaron invariablemente datos de reflujo o nefropatía obstructiva que debieron de haber precedido al episodio infeccioso agudo (22) (GCC: 2a). En resumen, las pequeñas cicatrices parenquimatosas demostradas mediante estudios de imagen modernos pueden aparecer como consecuencia de una pielonefritis aguda no obstructiva. Sin em‑ bargo, en estos pacientes no se desarrolla insuficiencia renal crónica y la cicatriz es una lesión muy diferente de la cicatriz característica de la nefropatía por reflujo. Esto se refleja en la experiencia clínica. Por tanto, en la pielonefritis aguda, la UIV o la gammagrafía con DMSA durante una IU aguda puede deparar resultados muy alarmantes y notables, si bien, en términos prácticos, los cambios observa‑ dos se resolverán en su mayor parte. La escasa correlación entre la intensidad de los síntomas de un episodio de pielonefritis aguda y el riesgo de daños permanentes, que es muy pequeño, debería desanimar al médico a prescribir un tra‑ tamiento antibiótico excesivo aparte del necesario para suprimir la reacción inflamatoria aguda (GR: A). En el futuro, la aparición rara de lesión renal como consecuencia aparente de una IU no complicada aguda o recurrente podría prevenirse centrando el tratamiento a largo plazo en determinados pacientes. Estos pacientes habrán sido identificados como portadores de un defecto genético intrínseco en la respuesta del huésped a la liberación de citocinas por la infección. Este defecto genético sería aún más importante si un paciente también presentara anomalías estructurales causantes de IU complicadas. 4.3.6 Situaciones específicas en las que una IU aguda provoca lesión renal Hay diversas situaciones especiales en las que las IU pueden provocar lesión renal. 4.3.6.1 Diabetes mellitus La bacteriuria asintomática es frecuente en las mujeres diabéticas. En un estudio prospectivo de mujeres no embarazadas con diabetes mellitus, el 26 % presentó bacteriuria significativa (≥ 105 UFC/ ml) en comparación con el 6 % de las de control. Las mujeres con diabetes de tipo 1 corrieron un riesgo especial en caso de haber padecido diabetes durante mucho tiempo o de haberse desarro‑ llado complicaciones, especialmente neuropatía periférica y proteinuria. Los factores de riesgo en las diabéticas de tipo 2 fueron edad avanzada, proteinuria, índice de masa corporal bajo y antecedentes de IU recurrentes (23) (GCC: 2a). La diabetes mellitus aumenta el riesgo de pielonefritis aguda a partir de una infección por entero‑ bacterias con origen en el aparato genitourinario inferior. La infección por Klebsiella es especialmente frecuente (25 % en comparación con el 12 % en la población no diabética). La bacteriuria asintomática es frecuente en las mujeres diabéticas (aunque no en los varones). Si no se trata, puede dar lugar a un deterioro de la función renal (24). El mecanismo no se conoce bien y, como en la pielonefritis aguda no complicada, es dudosa una relación causal directa. Puede haber

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otros factores sutiles, como nefropatía diabética subyacente (25) y neuropatía autónoma causante de disfunción miccional. Se piensa que el deterioro de la resistencia del huésped predispone a la persistencia de microorganismos nefropatógenos, aunque faltan datos específicos sobre la aparición de complicaciones renales. La glucosuria inhibe la fagocitosis y, quizá, la inmunidad celular y favorece la adherencia bacteriana. Sin embargo, las mujeres diabéticas con bacteriuria asintomática pueden tener un buen control de la glucemia, pero seguir mostrando unas concentraciones urinarias reduci‑ das de citocinas y leucocitos (aunque la función de los polimorfos sea normal). Lo que resulta más interesante, no se ha demostrado que un control deficiente de la glucemia incremente el riesgo de bacteriuria (26). Siempre se ha reconocido que los diabéticos son especialmente vulnerables a la progresión rápida de una infección parenquimatosa renal y las complicaciones subsiguientes. Hasta hace poco, no ha‑ bía consenso sobre las cuestiones del cribado preventivo, el tratamiento y la profilaxis de la bacteriuria asintomática. Sin embargo, estos aspectos se han abordado en un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo (27) (GCC: 1b), en el que se llegó a la conclusión de que el tratamiento no redujo las complicaciones, por lo que la diabetes no debe considerarse una indicación del cribado o tratamiento de la bacteriuria asintomática. Los resultados de este estudio se reconocieron más adelante en la guía clínica publicada por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) sobre el diagnóstico y el tratamiento de la bacteriuria asintomática en general (28). Los pacientes diabéticos también son propensos a una forma infranotificada y probablemente in‑ usual de nefritis intersticial infecciosa, que a veces resulta infectada por microorganismos formadores de gas, con una mortalidad elevada (pielonefritis enfisematosa) (29). Se caracteriza histológicamente por un infiltrado piógeno agudo con microabscesos y por la aparición de insuficiencia renal aguda. El origen de los microorganismos puede ser hematógeno. Incluso en ausencia de obstrucción, la infec‑ ción parenquimatosa aguda puede progresar de forma insidiosa para formar un absceso intrarrenal que acaba rompiéndose y provocando una colección perirrenal y un absceso del psoas. En ocasio‑ nes, el cuadro clínico es bastante inactivo. La necrosis papilar es frecuente en los diabéticos, sobre todo en relación con una pielonefritis aguda. No hay duda de que se asocia a una cicatrización parenquimatosa renal permanente, aunque es difícil descartar una obstrucción por las papilas desprendidas como causa de la nefropatía. En el tratamiento de la bacteriuria asintomática es probable que se precise profilaxis antibiótica (GR: C). 4.3.6.2 Tuberculosis La tuberculosis puede causar una lesión renal aguda y crónica mediante infiltración renal bilateral. Rara vez, acaba en insuficiencia renal terminal. Sin embargo, puede aparecer una forma más sutil de enfermedad granulomatosa intersticial, que resulta suficiente para causar insuficiencia renal en ausen‑ cia de fibrosis, calcificación u obstrucción (30,31) (GCC: 3). La tuberculosis y la lepra pueden provocar daño renal por medio del desarrollo de amiloide y tam‑ bién de una forma de glomerulonefritis proliferativa (32,33). (GCC: 2b). Para obtener más detalles, véase la guía clínica de la EAU sobre la tuberculosis genitourinaria (34). 4.4 Nefropatía crónica e IU Existen razones verosímiles para afirmar que todos los pacientes urémicos son propensos a las IU y que las IU incrementan el ritmo de deterioro de la función. Pueden perderse las propiedades anti‑ bacterianas de la orina normal, debido a la urea o el pH bajo y la osmolalidad alta (35). Los pacientes urémicos también presentan una inmunodepresión leve y puede inhibirse la formación de moco uroe‑ pitelial protector (36‑38) (GCC: 2b). Sin embargo, salvo unas pocas excepciones, existen pocas pruebas de una relación causal entre una nefropatía crónica preexistente e IU persistentes (7). Los resultados de la extirpación de un riñón fibrótico o hidronefrótico con la esperanza de curar la infección suelen ser decepcionantes. Las escasas excepciones comprenden las siguientes.

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4.4.1 Poliquistosis renal autonómica dominante (PRAD) La IU es una complicación destacada de la PRAD, de modo que una IU sintomática es la manifes‑ tación inicial en el 23 %‑42 % de los pacientes, que suelen ser mujeres (39). Puede ser difícil obtener un cultivo positivo en medios de laboratorio convencionales, pero la piuria es frecuente, especialmen‑ te en las fases avanzadas de progresión de la enfermedad. La pielonefritis aguda es común y puede tener su origen en una infección piógena de los quistes (40) (GCC: 3). La eficacia del tratamiento antibiótico depende de si los quistes derivan de túbulos proximales (se‑ creción activa) o distales (difusión pasiva) y de la liposolubilidad del fármaco utilizado. Las cefalospori‑ nas, gentamicina y ampicilina, que son los tratamientos habituales de la pielonefritis aguda y precisan transporte activo, suelen ser ineficaces (41) (GCC: 2b). Las fluoroquinolonas son, en general, los más eficaces (GR: A). Después del trasplante, las tasas de supervivencia global de los injertos y los pacientes no difieren entre los grupos de PRAD y control (42) (GCC: 2a). Sin embargo, a pesar de un seguimiento estrecho de los pacientes, las IU y los episodios septicémicos siguen siendo una causa importante de morbili‑ dad, cuya única opción puede ser la nefrectomía bilateral. La poliquistosis no debe confundirse con la nefropatía quística adquirida del riñón terminal, que no muestra predisposición a las IU. La cuestión de si las complicaciones urológicas, incluidas las IU, afectan a la progresión de la insu‑ ficiencia renal en la poliquistosis o en cualquier otro trastorno renal es controvertida. Las IU sintomáti‑ cas graves pueden indicar un pronóstico adverso, sobre todo en los varones con PRAD. 4.4.2 Cálculos renales La nefrolitiasis, sobre todo por cálculos de estruvita infecciosos, la uropatía obstructiva y el reflujo evidente favorecen claramente la infección, aunque no siempre sucede así. Sin embargo, hay dudas de si el tratamiento enérgico de la bacteriuria asintomática o incluso de IU clínicas leves supondrá alguna diferencia respecto a la progresión de la nefropatía (43) (GCC: 3). Resulta decepcionante que, hasta ahora, haya pocos estudios que aporten datos seriados a largo plazo en los que se identifiquen lesiones renales y su relación causal con la infección. En este sentido, tiene cierto interés la publicación reciente de un estudio de 100 pacientes que se sometieron a cirugía para la prevención del reflujo al menos 20 años antes (44). Se llegó a la conclusión de que incluso los pacientes en los que había tenido éxito la cirugía para la prevención del reflujo eran propensos a padecer IU recurrentes, hipertensión arterial y complicaciones, que incluso en ocasiones incluían la formación progresiva de cicatrices renales. Tales consecuencias han de fundamentar, como mínimo, la decisión del paciente a la hora de decidir entre el tratamiento quirúrgico y médico del RVU. 4.5 IU en caso de trasplante renal Las IU son frecuentes tras un trasplante renal. La bacteriuria está presente en el 35 %‑80 % de los pacientes, aunque el riesgo se ha reducido con las mejoras en la cirugía de donación, que han dismi‑ nuido la dosis del tratamiento inmunodepresor y de antibióticos preventivos (45). 4.5.1 Infección del órgano donante Entre los primeros factores que predisponen a las IU figura la infección del riñón trasplantado. Evidentemente, el órgano donante ha de ser objeto de un cribado de diversas infecciones víricas y bacterianas. Una exposición detallada de este proceso queda fuera de los límites de esta guía clínica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las vías urinarias del donante cadáver se investigan rara vez, aun cuando el cultivo de orina de la mitad de la micción (OMM) sea positivo. Se administran an‑ tibióticos de forma empírica, aunque normalmente la primera sospecha de aparición de una anomalía del sistema renal surge durante la intervención de donación de órganos. En estas circunstancias, sólo se detectará la anomalía renal o ureteral más evidente. Muy rara vez, se abandonará la donación de órganos en esta etapa avanzada.

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Tras extraer el riñón del recipiente de conservación, lo ideal es cultivar el líquido que sale de la vena renal y el líquido circundante presente en las bolsas estériles de plástico que contienen el ri‑ ñón extirpado, ya que es probable que se hayan introducido microorganismos durante el proceso de donación. Las sondas vesicales y las endoprótesis ureterales favorecen la pérdida de la capa de glucosaminoglucanos del uroepitelio, además de proporcionar una fuente de microorganismos en la biopelícula mucosa que recubre el cuerpo extraño. La infección de los riñones naturales puede em‑ peorar considerablemente como resultado de la inmunodepresión máxima. En los pacientes sometidos a un trasplante renal, los problemas siguientes son los más conflictivos: necrosis papilar, sobre todo en la diabetes mellitus (46), RVU infeccioso masivo, poliquistosis y cál‑ culos infecciosos. Asimismo, existe cierta preocupación por el número cada vez mayor de niños con uropatías congénitas, asociadas a menudo a disfunción vesical neuropática y la combinación siniestra de obstrucción intravesical, distensibilidad escasa de la vejiga, orina residual y RVU. Ha de efectuarse una evaluación urodinámica completa, establecer un programa de autosondaje intermitente y practi‑ car la cirugía vesical necesaria con antelación suficiente al trasplante renal. También se han realizado desviaciones urinarias, así como procedimientos de aumento y sustitución de la vejiga, satisfactoria‑ mente en pacientes tratados con diálisis y después del trasplante, aunque la bacteriuria es frecuente y puede requerir tratamiento antibiótico (47). En los tres primeros meses es más probable que las IU sean sintomáticas, con una tasa elevada de recidivas. Posteriormente, existe una menor tasa de pielonefritis y bacteriemia y una mejor respuesta a los antibióticos a menos que haya complicaciones urológicas (por ejemplo, fístulas u obstrucción). El infarto, ya sea de todo el riñón o de un segmento debido a una lesión arterial, puede favorecer la IU a través de la colonización bacteriana del tejido muerto. Este hecho sucede a menudo por acción de patógenos comensales o exigentes. La infección puede ser imposible de erradicar hasta que se extirpe el riñón o al menos el segmento muerto. 4.5.2 Pérdida del injerto Hay varios mecanismos posibles mediante los cuales una IU grave puede causar una pérdida del injerto. En un principio se propuso que el reflujo hacia el injerto podía causar pielonefritis y formación de cicatrices parenquimatosas. Sin embargo, no se han confirmado estos datos y la mayoría de los cirujanos no hacen un esfuerzo especial por practicar una anastomosis antirreflujo. Teóricamente, la infección puede provocar la pérdida del injerto por otros tres mecanismos, a sa‑ ber, el efecto directo de citocinas, factores de crecimiento (por ejemplo, factor de necrosis tumoral) y radicales libres como parte de la cascada de la inflamación (45). Las IU también pueden reactivar una infección por citomegalovirus, lo cual puede dar lugar a un rechazo agudo del trasplante. En ocasio‑ nes resulta muy difícil distinguir entre rechazo e infección (48) (GCC: 2b). Durante muchos años, el tipo BK de poliomavirus se ha citado como posible candidato a provocar una estenosis del uréter del trasplante. La mejor detección de las denominadas ‘células señuelo’ en la orina y de ADN viral mediante reacción en cadena de la polimerasa ha confirmado la relación causal entre infección y obstrucción, aunque también con nefropatía intersticial con progresión a pérdida del injerto en posiblemente el 5 % de los receptores. El citado virus es sensible al tratamiento con un antiviral (cidofovir) (49) (GCC: 2a). 4.5.3 Trasplante de riñón y de la totalidad del páncreas El trasplante simultáneo de riñón y de la totalidad del páncreas puede deparar complicaciones uro‑ lógicas específicas cuando se opta por la vejiga para el drenaje de las secreciones exocrinas. Entre ellas figuran IU recurrentes, uretritis química y cálculos vesicales de intensidad suficiente para justificar la conversión cistoentérica. El riesgo de estas complicaciones se reduce al mínimo cuando se iden‑ tifican y corrigen las anomalías urodinámicas, por ejemplo, obstrucción, con bastante antelación con respecto al trasplante (50) (GCC: 3).

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4.6 Tratamiento antibiótico en caso de insuficiencia o trasplante renal En las tablas 4.1‑4.5 y el apéndice 14.3 se resume la mayor parte de la información detallada so‑ bre la prescripción de antibióticos en caso de insuficiencia renal. Es importante señalar que la diálisis peritoneal y la hemodiálisis eliminan algunos antibióticos, que deben evitarse o administrarse en dosis mucho mayores. En segundo lugar, existen interacciones importantes a tener en cuenta entre inmu‑ nodepresores y antibióticos. Tabla 4.1: Uso de antibióticos en caso de IU con insuficiencia renal

• La mayoría de los antibióticos tienen un índice terapéutico amplio. No es necesario ajustar la dosis hasta que la FG sea < 20 ml/min, salvo antibióticos con potencial nefrotóxico, por ejemplo, aminoglucósidos • Los medicamentos eliminados mediante diálisis deben administrarse después de una sesión de diálisis • La combinación de diuréticos del asa, por ejemplo, furosemida y una cefalosporina, es nefrotóxica • Nitrofurantoína y tetraciclinas están contraindicadas, pero no doxiciclina FG = filtración glomerular. Tabla 4.2: Eliminación de antibióticos en la hemodiálisis Dializado Amoxicilina/ampicilina Carbenicilina Cefalosporinas* Aminoglucósidos* Trimetoprim Metronidazol Aztreonam* Fluconazol*

Ligeramente dializado

No dializado

Fluoroquinolonas* Cotrimoxazol Eritromicina Vancomicina

Anfotericina Meticilina Teicoplanina

*Fármacos eliminados mediante diálisis peritoneal. Tabla 4.3: Tratamiento de la tuberculosis en caso de insuficiencia renal. Rifampicina e isonizadia no se eliminan mediante diálisis. Administrar piridoxina Etambutol no se dializa. Reducir la dosis si la FG es < 30 ml/min Evitar el uso de rifampicina con ciclosporina Tabla 4.4: Recomendaciones relativas a la prevención y el tratamiento de las IU en caso de trasplante renal • • • • •

Tratar la infección en el receptor antes del trasplante Cultivar una muestra de tejido del donante y de solución perfundida Profilaxis antibiótica perioperatoria TMP‑SMX (cotrimoxazol) en dosis bajas durante 6 meses (GCC: 1b, GR: A) Tratamiento empírico de una infección manifiesta (quinolona, TMP‑SMX durante 10‑14 días)¶

TMX = trimetoprim‑sulfametoxazol.

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Tabla 4.5: Interacciones farmacológicas con ciclosporina y tacrolimus Rifampicina Eritromicina Aminoglucósidos TMP‑SMX Anfotericina B

TMP‑SMX = trimetoprim‑sulfametoxazol. 4.6.1 Tratamiento de las IU en los receptores de un trasplante renal El tratamiento de una IU sintomática es similar al que se administra a pacientes no trasplantados. Sin embargo, todavía no se ha determinado la eficacia de un ciclo breve de tratamiento, por lo que en la mayoría de los casos se administrará un ciclo de 10‑14 días. La elección del antibiótico depende de la necesidad especial de penetración en el parénquima renal en lugar de ser simplemente un anti‑ biótico ‘mucoso’. Las fluoroquinolonas parecen especialmente eficaces. Hay pruebas sólidas de los efectos beneficiosos de tratar la bacteriuria asintomática durante los 6 primeros meses tras el trasplante renal (51) (GCC: 2a). Ha de investigarse a los pacientes para identi‑ ficar una complicación quirúrgica. En la mayoría de las unidades, la combinación de trimetoprim y sulfametoxazol (TMP‑SMX, co‑ trimoxazol) resulta eficaz para prevenir las IU (52) (GCC: 1b). También prevendrá la neumonía por Pneumocystis carinii (NPC) y la infección por otros microorganismos exigentes raros. La profilaxis an‑ tibiótica en dosis bajas con cotrimoxazol se recomienda durante 6 meses después del trasplante. Así se cubrirá el período de alto riesgo en el que la infección tiene más probabilidades de ser sintomática y de acompañarse de insuficiencia aguda del injerto. Con una dosis baja, no se producen interaccio‑ nes adversas con ciclosporina, aunque la dosis más alta propuesta por algunas unidades provoca nefrotoxicidad sinérgica con trimetoprim. Han de tenerse en cuenta otras interacciones farmacológicas, por ejemplo, gentamicina, TMP‑SMX y anfotericina B favorecen la toxicidad de ciclosporina y tacrolimus. Rifampicina y eritromicina también interaccionan con los inhibidores de la calcineurina al aumentar la citocromo p450 sintetasa e inhibir el metabolismo hepático de la ciclosporina A. En los pacientes con infección recidivante o recurrente ha de valorarse y tratarse enérgicamente una causa anatómica, como una complicación urológica en el riñón trasplantado o una disfunción vesical del receptor. 4.6.2 Micosis En todo paciente inmunodeprimido pueden aparecer infecciones candidiásicas, aunque son más frecuentes en los pacientes diabéticos y con orina residual crónica y cuando existe una sonda perma‑ nente o endoprótesis. Resulta aconsejable tratar a todos los pacientes con antimicóticos (fluconazol, anfotericina B más flucitosina) incluso cuando se encuentran asintomáticos. La retirada de la sonda o endoprótesis suele ser necesaria (GR: B). 4.6.3 Esquistosomiasis La esquistosomiasis es un problema familiar para los pacientes tratados por insuficiencia renal terminal en lugares en los que esta enfermedad es endémica. El trasplante renal es posible, aun cuando los donantes vivos y los receptores tengan lesiones activas, siempre que reciban tratamiento. Se recomienda una combinación farmacológica (prazicuantel y oxaminoquina) durante un mes. En un ensayo en el que se compararon pacientes infectados con otros exentos de esquistosomiasis no se apreciaron diferencias entre las incidencias de rechazo agudo y crónico. Sin embargo, en el grupo infectado se produjeron IU y complicaciones urológicas y fue necesaria una dosis más alta de ciclosporina. A pesar de ello, sin embargo, se llegó a la conclusión de que la esquistosomiasis activa

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no descarta el trasplante (53) (GCC: 3). Para obtener más información sobre la esquistosomiasis en infecciones del aparato genitourinario, véase Bichler y cols. (54). 4.7 Inmunodepresión Es bien sabido que las infecciones víricas y micóticas son frecuentes en los pacientes inmunode‑ primidos. 4.7.1 Infección por el VIH La infección por el VIH puede provocar insuficiencia renal aguda por medio de una enfermedad sistémica grave inespecífica e insuficiencia renal crónica por diversas nefropatías. Entre ellas figuran la microangiopatía trombótica inducida por el VIH, la glomerulonefritis de origen inmunológico y la nefro‑ patía debida a daño celular inducido por el virus, principalmente de las células epiteliales glomerulares. Un tratamiento combinado con corticosteroides, inhibidores de la ECA y tratamiento antirretroviral de gran actividad parece retrasar y evitar la progresión de la nefropatía, aunque no se dispone de datos procedentes de ensayos aleatorizados (55). Por consiguiente, la infección por el VIH ha dejado de ser una contraindicación del tratamiento de sustitución renal. Aún no se ha resuelto la importancia de la inmunodepresión por sí sola en el desarrollo de IU (56). Los pacientes con insuficiencia renal terminal no suelen ser especialmente vulnerables a los patóge‑ nos urinarios gramnegativos habituales, aunque pueden contraer infecciones granulomatosas inusua‑ les e infrecuentes. Los pacientes presentan datos de una inmunidad celular y humoral reducida. Sin embargo, la situación es un poco más clara en los varones con VIH y SIDA en los que existe una estrecha relación entre el recuento de CD4 y el riesgo de bacteriuria, sobre todo en aquellos con recuentos inferiores a 200 células/ml (57). Aproximadamente el 40 % de los pacientes con bacteriuria se mantendrán asintomáticos. En estos casos, es posible que la profilaxis de la NPC del tipo utilizado en los pacientes trasplantados no reduzca la tasa de bacteriuria, debido quizá a la aparición previa de microorganismos resistentes. 4.7.2 Infecciones víricas y micóticas Las infecciones víricas y micóticas son relativamente frecuentes en los pacientes inmunodeprimidos. 4.8 Bibliografía 1. Kincaid-Smith P, Fairley KF. Complicated urinary tract infection in adults. In: Cattell WR, ed. Infections of the kidney and urinary tract. Oxford: Oxford Medical Publications (Oxford University Press), 1996, pp. 186-205. 2. Meyrier A, Condamin MC, Fernet M, Labigne-Roussel A, Simon P, Callard P, Rianfray M, Soilleux M, Groc A. Frequency of development of early cortical scarring in acute primary pyelonephritis. Kidney Int 1989 Feb;35(2):696-703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2651759 3. Matz LR, Hodson CJ, Craven JD. Experimental obstructive nephropathy in the pig. 3. Renal artery changes in experimental hydronephrosis, with special reference to renal artery stenosis due to fibromuscular hyperplasia. Br J Urol 1969 Dec;41 Suppl:36-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5359479 4. Hodson CJ, Maling TM, McManamon PJ, Lewis MG. The pathogenesis of reflux nephropathy (chronic atrophic pyelonephritis). Br J Radiol 1975;Suppl 13:1-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/766885 5. Bishop MC. Obstructive uropathy. In: Mundy AR, ed. Scientific basis of urology. Edinburgh: Churchill Livingstone 1987, pp. 115-151. 6. Bailey RR. Vesico-ureteric reflux and reflux nephropathy. In: Cameron S et al., eds. Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford: Oxford University Press,1992, pp. 1983–2002. 7. Bishop MC. Urosurgical management of urinary tract infection. J Antimicrob Chemother 1994 May;33 Suppl A:74-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7928839

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4.8.1 Otras lecturas Prescripción de antibióticos en caso de insuficiencia renal: base de pruebas científicas de la guía clínica. La información se ha obtenido a partir de las siguientes fuentes de referencia habituales: 1. BMA and RPSGB. British national formulary. Summary of product characteristics from electronic medicines compendium for individual drugs. Datapharm Communications Ltd. Available from http://emc.medicines.org.uk 2. Ashley C, Currie A. The renal drug handbook. 2nd edn. Oxford: Radcliffe Medical Press, 2004

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5. IU COMPLICADAS DEBIDAS A TRASTORNOS UROLÓGICOS 5.1 Resumen y recomendaciones Una IU complicada es una infección asociada a un trastorno, como anomalías estructurales o fun‑ cionales del aparato genitourinario, o a la presencia de una enfermedad subyacente que interfiere en los mecanismos de defensa del huésped, lo que aumenta el riesgo de contraer una infección o de que fracase el tratamiento. Una amplia variedad de bacterias puede causar una IU complicada. El espectro es mucho mayor que en las IU no complicadas y las bacterias tienen más probabilidades de ser resistentes a los anti‑ bióticos, especialmente en caso de una IU complicada relacionada con el tratamiento. Las enterobacterias son los patógenos predominantes, siendo Escherichia coli el más frecuente. Sin embargo, los cocos no fermentadores (por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa) y grampositivos (por ejemplo, enterococos y estafilococos) también desempeñan un papel importante, en función de los trastornos subyacentes. La estrategia de tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad. El tratamiento abarca tres objetivos: tratamiento de la anomalía urológica, tratamiento antibiótico y medidas sintomáticas en caso necesario. A menudo se precisa hospitalización. A fin de evitar la aparición de cepas resistentes, el tratamiento debe guiarse por el urocultivo siempre que sea posible. Cuando se necesita tratamiento empírico, el espectro antibacteriano del antibiótico debe incluir los patógenos más importantes (GR: A). Una fluoroquinolona con excreción principalmente renal, una ami‑ nopenicilina más un inhibidor de betalactamasas (IBL), una cefalosporina del grupo 2 o 3a o, en caso de tratamiento parenteral, un aminoglucósido, son alternativas recomendadas (GCC: 1b, GR: B). En caso de fracaso del tratamiento inicial, o de una infección clínicamente grave, debe elegirse un antibiótico de espectro más amplio que también sea activo contra Pseudomonas (GCC: 1b, GR: B), por ejemplo, una fluoroquinolona (si no se utiliza como tratamiento inicial), una acilaminopenicilina (piperacilina) más un IBL, una cefalosporina del grupo 3b o un carbapenémico, en combinación o no con un aminoglucósido (GCC: 1b, GR: B). La duración del tratamiento suele ser de 7‑14 días (GCC: 1b, GR: A), aunque en ocasiones tiene que prolongarse hasta un máximo de 21 días (GCC: 1b, GR: A). Hasta que no se eliminen completamente los factores predisponentes, no suele ser posible la cu‑ ración real sin infección recurrente. Por consiguiente, ha de realizarse un urocultivo 5‑9 días después de la finalización del tratamiento, así como 4‑6 semanas después (GR: B). 5.2 Definiciones y clasificación Una IU complicada es una infección asociada a un trastorno, como anomalías estructurales o fun‑ cionales del aparato genitourinario, o a la presencia de una enfermedad subyacente, lo que aumenta el riesgo de contraer una infección o de que fracase el tratamiento (1‑3). Hay dos criterios obligatorios para definir una IU complicada: un urocultivo positivo y uno o más de los factores enumerados en la tabla 5.1. Tabla 5.1: Factores indicativos de una posible IU complicada.

• Presencia de una sonda permanente, endoprótesis o férula (uretral, ureteral, renal) o uso de sondaje vesical intermitente • Orina residual posmiccional > 100 ml • Uropatía obstructiva de cualquier etiología, por ejemplo, obstrucción de la salida vesical (incluida la vejiga neurógena), cálculos y tumores • Reflujo vesicoureteral u otras anomalías funcionales • Modificaciones de las vías urinarias, como un asa o reservorio ileal

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• Lesiones químicas o por irradiación del uroepitelio • IU peri y postoperatorias • Insuficiencia y trasplante renal, diabetes mellitus e inmunodeficiencia Las IU complicadas pueden producirse en un grupo heterogéneo de pacientes. No obstante, ni la edad ni el sexo de los pacientes forman parte, por sí mismos, de la definición de IU complicada. En relación con el pronóstico y los estudios clínicos, se recomienda estratificar las IU complicadas debi‑ das a trastornos urológicos en al menos dos grupos (4): • Pacientes en los que podrían eliminarse los factores de complicación con el tratamiento, por ejemplo, extracción de cálculos o retirada de una sonda permanente. • Pacientes en los que el factor de complicación no podría eliminarse o no se elimina satisfacto‑ riamente durante el tratamiento, por ejemplo, sonda permanente, cálculos residuales después del tratamiento o vejiga neurógena. 5.2.1 Cuadro clínico Una IU complicada puede o no acompañarse de síntomas clínicos (por ejemplo, disuria, tenesmo, polaquiuria, dolor en la fosa renal, hipersensibilidad en el ángulo costovertebral, dolor suprapúbico y fiebre). El cuadro clínico puede variar desde una pielonefritis aguda obstructiva grave con sepsis de origen urológico inminente a una IU postoperatoria asociada a una sonda, que podría desaparecer espontáneamente tan pronto como se retire la sonda. También ha de reconocerse que los síntomas, sobre todo los síntomas de las vías urinarias inferiores (SVUI), no sólo son ocasionados por IU, sino también por otros trastornos urológicos, como hiperplasia benigna de próstata (HBP), RTUP, etc. Aparte de anomalías urológicas, en una IU complicada suelen existir otras enfermedades con‑ comitantes, como diabetes mellitus (10 %) e insuficiencia renal, que pueden estar relacionadas con anomalías urológicas (5). Este aspecto se expone con más detalle en los apartados 4.1.3 y 4.1.4 dedicados a las IU en caso insuficiencia renal, receptores de trasplantes, diabetes mellitus e inmuno‑ depresión. 5.2.2 Urocultivos Una bacteriuria significativa en una IU complicada se define como un recuento ≥ 105 y ≥ 104 UFC/ml en OMM de varones y mujeres, respectivamente (1,2). Cuando se obtiene una muestra de orina direc‑ tamente de una sonda, se considera relevante un recuento ≥ 104 UFC/ml. En el caso de un paciente asintomático, se precisan dos urocultivos consecutivos (con 24 horas de diferencia como mínimo) con ≥ 105 UFC/ml del mismo microorganismo. El requisito de piuria es ≥ 10 leucocitos por campo de gran aumento (x 400) en el sedimento resuspendido de una alícuota de orina centrifugada o por mm3 en orina no centrifugada. También puede utilizarse un método de tira reactiva como evaluación habitual, en la que se incluya un análisis de esterasa leucocitaria, hemoglobina y, probablemente, una reacción de nitritos. 5.3 Microbiología 5.3.1 Espectro y resistencia a antibióticos Los pacientes con IU complicadas, tanto extrahospitalarias como nosocomiales, tienden a pre‑ sentar una diversidad de microorganismos con una mayor prevalencia de resistencia a antibióticos y mayores tasas de fracaso del tratamiento cuando no puede corregirse la anomalía subyacente. Sin embargo, la presencia de una cepa resistente no es suficiente, por sí misma, para identificar una IU complicada. También es necesaria una anomalía urinaria (anatómica o funcional) o la presencia de una enfermedad subyacente que predisponga a padecer IU. Una amplia variedad de bacterias puede causar una IU complicada. El espectro es mucho mayor que en las IU no complicadas y las bacterias tienen más probabilidades de ser resistentes a los antibióticos (especialmente en una IU complicada relacionada con el tratamiento) que las aisladas en una IU no

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complicada. Escherichia coli, los géneros Proteus, Klebsiella, Pseudomonas y Serratia y los enterococos son las cepas habituales que se identifican en los cultivos. Predominan las enterobacterias (60 %‑75 %) (6‑8), siendo E. coli el patógeno más frecuente, sobre todo cuando la IU representa una primera infec‑ ción. De lo contrario, el espectro bacteriano puede variar de un momento a otro y de un hospital a otro. 5.3.2 IU complicadas asociadas a cálculos urinarios En el subgrupo de IU complicadas relacionadas con cálculos urinarios, la frecuencia de infección por E. coli y enterococos parece menos importante. Por el contrario, se observa una mayor propor‑ ción de infecciones por Proteus y Pseudomonas (9). Entre los microorganismos productores de ureasa predominan los géneros Proteus, Providencia y Morganella y Corynebacterium urealyticum, si bien Klebsiella, Pseudomonas, Serratia y estafilococos también son productores de ureasa en cierta medida. En pacientes con cálculos coraliformes completos se constató una IU en el momento del diagnós‑ tico en el 88 %, con un 82 % de infectados por microorganismos productores de ureasa (10). Esta enzima, la ureasa, divide la urea en dióxido de carbono y amoníaco. El incremento resultante del amo‑ níaco en la orina daña la capa de glucosaminoglucanos (GAG), lo que a su vez aumenta la adherencia bacteriana (11) y favorece la formación de cristales de estruvita, los cuales se agregan para formar cálculos renales e incrustaciones en las sondas urinarias (12). El potencial patógeno de los estafilococos coagulasa negativos y de los estreptococos distintos del grupo D es controvertido (13,14). En determinadas circunstancias, como la presencia de un cálculo o de cuerpos extraños, los estafilococos son patógenos importantes. De lo contrario, los estafilococos no son tan frecuentes en las IU complicadas (0 %‑11 %), según los trabajos publicados (6,15). 5.3.3 IU complicadas asociadas a sondas urinarias En las IU asociadas a sondas, la distribución de los microorganismos es similar (16) y ha de tenerse en cuenta la biopelícula. Es posible que el tratamiento antibiótico sólo sea eficaz en las primeras fases de la infección (15). Para obtener más detalles, véase el capítulo 6 dedicado a las IU asociadas a sondas. 5.4 Tratamiento 5.4.1 Principios generales La estrategia de tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad. El tratamiento antibiótico apropiado y el tratamiento de la anomalía urológica son imprescindibles. En caso necesario, se ad‑ ministra tratamiento sintomático. La hospitalización resulta necesaria con frecuencia en función de la gravedad de la enfermedad. 5.4.2 Elección de los antibióticos El tratamiento empírico de una IU complicada sintomática requiere el conocimiento del espectro de posibles patógenos y los patrones locales de resistencia a antibióticos, así como una evaluación de la gravedad de la anomalía urológica subyacente (incluida una evaluación de la función renal). La bacteriemia suele comunicarse demasiado tarde para influir en la elección de los antibióticos. Sin embargo, la sospecha de bacteriemia debe influir en el tratamiento empírico. Lo más importante para el pronóstico sigue siendo la gravedad de la enfermedad asociada y de la afección urológica subyacente. Se han publicado muchos ensayos terapéuticos sobre el uso de determinados antibióticos en IU complicadas. Por desgracia, la mayoría de los trabajos tienen una utilidad limitada en el tratamiento práctico de pacientes en situaciones cotidianas debido a limitaciones tales como: • • • •

Definición deficiente de las poblaciones de pacientes. Evaluación poco clara de la gravedad de la enfermedad. No se distinguen con exactitud las infecciones nosocomiales y extrahospitalarias. Rara vez se tiene en cuenta la evolución urológica.

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El uso intenso de cualquier antibiótico, sobre todo cuando se utilizan de forma empírica en este grupo de pacientes con una probabilidad elevada de infecciones recurrentes, dará lugar a la aparición de microorganismos resistentes en infecciones posteriores. Siempre que sea posible, el tratamiento empírico debe sustituirse por un tratamiento adaptado al microorganismo infeccioso específico que se identifica en el urocultivo. Por tanto, ha de obtenerse una muestra de orina para cultivo antes del inicio del tratamiento y la selección de un antibiótico debe reevaluarse una vez se disponga de los resultados del cultivo (7). Hasta ahora, no se ha demostrado que ningún fármaco o clase de fármacos sea superior en un caso en el que el microorganismo infeccioso sea sensible al fármaco administrado. En los pacientes con insuficiencia renal, esté relacionada con una anomalía urológica o no, han de efectuarse los ajustes de dosis pertinentes. Cuando el tratamiento empírico resulta necesario, se recomiendan fluoroquinolonas con excreción principalmente renal porque tienen un amplio espectro de actividad antibacteriana que cubre la ma‑ yoría de los patógenos previstos y alcanzan concentraciones altas en la orina y los tejidos genitouri‑ narios. Las fluoroquinolonas pueden administrarse por vía oral y parenteral. Una aminopenicilina más un IBL, una cefalosporina del grupo 2 o 3a o, en caso de tratamiento parenteral, un aminoglucósido, son algunas alternativas. En un estudio aleatorizado y prospectivo se ha demostrado que ertapenem, un nuevo carbapenémico oral del grupo 1, es tan eficaz como ceftriaxona (17). En la mayoría de los países, E. coli muestra una tasa elevada de resistencia a TMP‑SMX (18 % en la última evaluación realizada en EE.UU.) (16), por lo que debe evitarse como tratamiento de primera línea. Fosfomicina trometamol sólo se encuentra autorizado para el tratamiento de cistitis no compli‑ cadas en monodosis (18). Las aminopenicilinas, ampicilina o amoxicilina, ya no son suficientemente activas frente a E. coli. En caso de fracaso del tratamiento inicial, cuando aún no se dispone de los resultados microbioló‑ gicos o como tratamiento inicial en caso de infecciones clínicamente graves, ha de cambiarse el tra‑ tamiento a un antibiótico con un espectro más amplio que también sea activo contra Pseudomonas, como una fluoroquinolona (si no se ha utilizado como tratamiento inicial), una acilaminopenicilina (pi‑ peracilina) más un IBL, una cefalosporina del grupo 3b o un carbapenémico, incluso en combinación con un aminoglucósido. Asimismo, muchos expertos coinciden en que el tratamiento empírico de los pacientes institucionalizados u hospitalizados con IU graves debe incluir un fármaco antipseudomóni‑ co por vía intravenosa debido a su mayor riesgo de sepsis de origen urológico (19). Generalmente puede tratarse a los pacientes de forma ambulatoria. En los casos más graves (por ejemplo, pacientes hospitalizados), los antibióticos han de administrarse por vía parenteral. Una combinación de un aminoglucósido con un IBL o una fluoroquinolona se utiliza de forma generalizada como tratamiento empírico. Al cabo de unos días de tratamiento parenteral y tras observar mejoría clínica, los pacientes pueden pasar a recibir tratamiento oral. El tratamiento debe reconsiderarse cuando se haya identificado la cepa infecciosa y se conozca su sensibilidad. El tratamiento satisfactorio de una IU complicada siempre combina antibioterapia eficaz, tratamien‑ to óptimo de las anomalías urológicas subyacentes u otras enfermedades y medidas de soporte vital adecuadas. En la tabla 5.2 y el apéndice 12.2 se resumen las opciones de tratamiento antibiótico (Recomendaciones relativas al tratamiento antibiótico en urología). 5.4.3 Duración del tratamiento antibiótico Suele recomendarse un tratamiento durante 7‑14 días, aunque la duración debe estar estrecha‑ mente relacionada con el tratamiento de la anomalía subyacente (1). En ocasiones, resulta necesaria una prolongación hasta 21 días, en función de la situación clínica (2). 5.4.4 IU complicadas asociadas a cálculos urinarios Cuando persista un foco de cálculo o una infección, se producirá crecimiento del cálculo. Se precisa una extracción completa de los cálculos y un tratamiento antibiótico apropiado. La erradicación de la infección eliminará probablemente el crecimiento de los cálculos de estruvita (20). Ha de contemplarse un tratamiento antibiótico a largo plazo cuando no se logre una extracción completa de los cálculos (21). ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

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5.4.5 IU complicadas asociadas a sondas permanentes Los datos actuales no respaldan el tratamiento de la bacteriuria asintomática, ya sea durante un sondaje a corto plazo (< 30 días) o a largo plazo, ya que favorecerá la aparición de cepas resistentes (22,23). En caso de sondaje a corto plazo, los antibióticos pueden retrasar la aparición de bacteriuria, pero no reducen las complicaciones (24). Una IU complicada sintomática asociada a una sonda permanente debe tratarse con un fármaco con el espectro más estrecho posible, basándose en el cultivo y el antibiograma. La duración óptima no está bien definida. Una duración del tratamiento que sea demasiado breve o demasiado larga pue‑ de favorecer la aparición de cepas resistentes. Un ciclo de 7 días puede ser una decisión razonable. 5.4.6 IU complicadas en pacientes con lesiones medulares En general, se acepta que la bacteriuria asintomática no debe tratarse en estos pacientes (25), in‑ cluso en los casos de sondaje intermitente. En relación con los episodios sintomáticos de infección en pacientes con lesiones medulares, tan sólo en unos pocos estudios se ha investigado el fármaco más apropiado y la duración más adecuada del tratamiento. En la actualidad, lo más utilizado es 7‑10 días de tratamiento. No existe superioridad de un fármaco o clase de antibióticos en este grupo de pacientes. Las opciones de tratamiento antibiótico se resumen en la tabla 5.2. Tabla 5.2: Opciones de tratamiento antibiótico como tratamiento empírico.

Antibióticos recomendados como tratamiento empírico inicial • Fluoroquinolonas • Aminopenicilina más un IBL • Cefalosporina (grupo 2 ó 3a) • Aminoglucósido Antibióticos recomendados como tratamiento empírico en caso de fracaso inicial o en los casos graves • Fluoroquinolona (si no se utiliza como tratamiento inicial) • Ureidopenicilina (piperacilina) más un IBL • Cefalosporina (grupo 3b) • Carbapenémico • Tratamiento combinado: –– Aminoglucósido + IBL –– Aminoglucósido + fluoroquinolona Antibióticos no recomendados como tratamiento empírico • Aminopenicilina, por ejemplo, amoxicilina o ampicilina • Trimetoprim‑sulfametoxazol (sólo si se conoce la sensibilidad del patógeno) • Fosfomicina trometamol IBL = inhibidor de betalactamasas. 5.4.7 Seguimiento después del tratamiento La mayor probabilidad de participación de microorganismos resistentes en las IU complicadas es otra característica de estas enfermedades infecciosas. A priori, esto no guarda relación con la ano‑ malía urinaria, sino que se relaciona más con el hecho de que los pacientes con una IU complicada suelen tener infecciones recurrentes (7). Por estos motivos, antes y después de la finalización del tratamiento antibiótico han de obtenerse urocultivos para identificar los microorganismos y realizar antibiogramas. 5.5 Conclusiones Hasta que no se eliminen completamente los factores predisponentes, no suele ser posible la cura‑ ción real (es decir, ausencia de infección recurrente). Han de corregirse estas anomalías, siempre que

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sea posible, como parte esencial del tratamiento. Cuando no puede eliminarse la anomalía urológica subyacente, las infecciones recurrentes son la norma, ya sea en forma de recidiva (es decir, por el mismo microorganismo) o de reinfección (es decir, por un microorganismo nuevo). Por este motivo, ha de efectuarse un urocultivo entre 5 y 9 días después de la finalización del tratamiento y repetirse entre 4 y 6 semanas más tarde. 5.6 Bibliografía 1. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis 1992 Nov;15 Suppl 1:S216-S227. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1477233 2. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE, with modifications by a European Working Party. General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI. Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 1993, pp. 240-310. 3. Kumazawa J, Matsumoto T. Complicated UTIs. In: Bergan T, ed. UTIs. Infectiology. Vol 1. Basel: Karger, 1997, pp. 19-26. 4. Naber KG. Experience with the new guidelines on evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999 May;11(3-4):189-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10394969 5. Sharifi R, Geckler R, Childs S. Treatment of urinary tract infections: selecting an appropriate broadspectrum antibiotic for nosocomial infections. Am J Med 1996 Jun;100(6A):76S-82S. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8678101 6. Frankenschmidt A, Naber KG, Bischoff W, Kullmann K. Once-daily fleroxacin versus twice-daily ciprofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infections. J Urol 1997 Oct;158(4):1494-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9302150 7. Nicolle LE. A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. Drugs 1997 Apr;53(4):583-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9098661 8. Cox CE, Holloway WJ, Geckler RW. A multicenter comparative study of meropenem and imipenem/ cilastatin in the treatment of complicated urinary tract infections in hospitalized patients. Clin Infect Dis 1995 Jul;21(1):86-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7578765 9. Dobardzic AM, Dobardzic R. Epidemiological features of complicated UTI in a district hospital of Kuwait. Eur J Epidemiol 1997 Jun;13(4):465-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9258554 10. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993 Oct;6(4):428-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8269394 11. Parsons CL, Stauffer C, Mulholland SG, Griffith DP. Effect of ammonium on bacterial adherence to bladder transitional epithelium. J Urol 1984 Aug;132(2):365-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6376829 12. Dumanski AJ, Hedelin H, Edin-Liljergen A, Beauchemin D, McLean RJ. Unique ability of the Proteus mirabilis capsule to enhance mineral growth in infectious urinary calculi. Infect Immun 1994 Jun;62(7):2998-3003. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8005688 13. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993 Oct;329(18):1328-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8413414 14. US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Guidance for Industry. Complicated urinary tract infections and pyelonephritis-developing antimicrobial drugs for treatment. Clin-Anti. Rockville, MD: Drug Information Branch. Division of Communications Management, 1998. http://www.fda.gov/cder/guidance/2559dft.htm 15. Reid G. Biofilms in infectious disease and on medical devices. Int J Antimicrob Agents 1999 May; 11(3-4):223-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10394974

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16. Sahm DF, Vaughan D, Thornsberry C. Antimicrobial resistance profiles among Escherichia (EC) urinary tract isolates in the United States: a current view. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), San Francisco, CA, USA, 1999: Abstract 611. http://www.thebody.com/confs/icaac99/icaac99.html 17. Wells WG, Woods GL, Jiang Q, Gesser RM. Treatment of complicated urinary tract infection in adults: combined analysis of two randomized, double-blind, multicentre trials comparing ertapenem and ceftriaxone followed by an appropriate oral therapy. J Antimicrob Chemother 2004 Jun;53 Suppl 2: ii67-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15150185 18. Lerner SA, Price S, Kulkarni S. Microbiological studies of fosfomycin trometamol against urinary isolates in vitro. In: New trends in urinary tract infections. Williams N, ed. Basel: Karger, 1988, pp. 121- 129. 19. Carson C, Naber KG. Role of fluoroquinolones in the treatment of serious bacterial urinary tract infections. Drugs 2004;64(12):1359-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15200349 20. Griffith DP, Osborne CA. Infection (urease) stones. Miner Electrolyte Metab 1987;13(4):278-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3306321 21. Beck EM, Riehle RA Jr. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy of infection stones. J Urol 1991 Jun;145(1):6-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1984100 22. Alling B, Brandberg A, Seeberg S, Svanborg A. Effect of consecutive antibacterial therapy on bacteriuria in hospitalized geriatric patients. Scand J Infect Dis 1975;7(3):201-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/809837 23. Warren JW, Anthony WC, Hoopes JM, Muncie HL Jr. Cephalexin for susceptible bacteriuria in afebrile, long term catheterized patients. JAMA 1982 Jul;248(4):454-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7045440 24. Yoshikawa TT, Nicolle LE, Norman DC. Management of complicated urinary tract infection in older patients. J Am Geriatr Soc 1996 Oct;44(10):1235-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8856005 25. National Institute on Disability and Rehabilitation Research. The prevention and management of urinary tract infections among people with spinal cord injuries. National Institute on Disability and Rehabilitation Research Consensus Statement. January 27-29, 1992. J Am Paraplegia Soc 1992 Jul;15(3):194-204. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1500945

6. IU ASOCIADAS A SONDAS Basándose en la guía clínica de la EAU publicada en 2007 (ISBN‑13:978‑90‑70244‑59‑0), en el texto siguiente se presentan los resultados de una actualización exhaustiva elaborada como un es‑ fuerzo conjunto de la Sociedad europea de infecciones en urología (la ESIU es una sección completa de la EAU), la Asociación urológica de Asia, la Asociación asiática de IU/ETS, la Western Pacific Society for Chemotherapy, la Federación de sociedades europeas de quimioterapia e infecciones y la Sociedad international de quimioterapia para la infección y el cáncer. Este texto se ha publicado recientemente como “Guía clínica europea y asiática sobre el tratamiento y la prevención de las infec‑ ciones urinarias asociadas a sondas” (1). Dado que el documento íntegro se encuentra disponible en Internet, a continuación sólo se presenta un resumen, así como un resumen de las recomendaciones. 6.1 Resumen Se llevó a cabo un análisis de la amplia bibliografía sobre el desarrollo, el tratamiento y la preven‑ ción de las infecciones urinarias asociadas a sondas (IUAS). Se hizo una búsqueda sistemática de metaanálisis de ensayos aleatorizados y controlados disponibles en Medline y se dio preferencia al Cochrane Central Register of Controlled Trials; también se tuvieron en cuenta otras publicaciones pertinentes, valorándolas en base a su calidad. Las recomendaciones de los estudios, valoradas de acuerdo con una modificación del Departamento de Sanidad y Servicios Humanos de los Estados Unidos (1992), ofrecen unas directrices prácticamente basadas en datos científicos para todas las

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disciplinas médicas, con especial hincapié en la urología, en la que el cuidado de las sondas repre‑ senta un aspecto importante. La encuesta reveló que las vías urinarias son el origen más frecuente de infecciones nosocomiales, sobre todo cuando se sonda la vejiga (GCC: 2a). La mayoría de las IUAS derivan de la propia micro‑ flora del colon del paciente (GCC: 2b) y la sonda predispone a las IU de varias formas. El factor de riesgo más importante en relación con el desarrollo de bacteriuria asociada a sondas es la duración del sondaje (GCC: 2a). La mayoría de los episodios de bacteriuria a corto plazo asociada a sondas son asintomáticos y están causados por un solo microorganismo (GCC: 2a). Los pacientes sondados durante más de 30 días tienden a contraer más microorganismos. El médico ha de ser consciente de dos prioridades: el sistema de sonda debe permanecer cerrado y la duración del sondaje debe ser mínima (GR: A). El uso de sistemas de recuerdo electrónico o con intervención del personal de enfermería para retirar sondas innecesarias puede reducir la duración del sondaje y el riesgo de IUAS (GCC: 2a). La bolsa de drenaje siempre ha de mantenerse por debajo de la vejiga y el tubo de conexión (GR: B). En caso de sondaje a corto plazo, no se recomienda la profilaxis sistemática con antibióticos sistémicos (GR: B). Hay pocos datos sobre la profilaxis antibió‑ tica en pacientes con sondaje a largo plazo, por lo que no puede hacerse ninguna recomendación (GR: C). En los pacientes que emplean sondaje intermitente no se recomienda la profilaxis antibiótica sistemática (GR: B). La irrigación antibiótica de la sonda y la vejiga carece de ventajas (GR: A). Los profesionales sanitarios siempre han de tener presente el riesgo de infección cruzada entre pacientes sondados. Han de observar los protocolos de lavado de las manos y la necesidad de utilizar guantes desechables (GR: A). En una minoría de pacientes pueden utilizarse sondas con válvula antirretorno (flip), con lo que se evita la bolsa de drenaje cerrada. Es posible que estos pacientes intercambien la comodidad de un drenaje a demanda por un mayor riesgo de infección. En los pacientes con sondas uretrales colocadas durante 10 años o más ha de llevarse a cabo un cribado anual del cáncer de ve‑ jiga (GR: C). Los médicos siempre deben pensar en alternativas a las sondas ureterales permanentes que sean menos proclives a causar una infección sintomática. En pacientes adecuados, las sondas suprapúbicas, los sistemas de drenaje de tipo preservativo y el sondaje intermitente son preferibles al sondaje uretral permanente (GR: B). Mientras la sonda se encuentra colocada, no se recomienda el tratamiento antibiótico sistémico de la bacteriuria asintomática asociada a la sonda (GR: A), ex‑ cepto en algunos casos especiales. Tampoco se recomienda realizar urocultivos sistemáticos en un paciente sondado asintomático (GR: C) porque, en general, el tratamiento no resulta necesario. Sólo se recomienda el tratamiento antibiótico en caso de infección sintomática (GR: B). Tras el comienzo del tratamiento empírico, habitualmente con antibióticos de amplio espectro basados en los patrones locales de sensibilidad (GR: C), quizá haya que ajustar la elección de los antibióticos con arreglo a los resultados del urocultivo (GR: B). El tratamiento antibiótico supresor a largo plazo es ineficaz (GR: A). 6.2 Resumen de las recomendaciones Recomendación

GR*

Aspectos generales 1.

Se precisan protocolos escritos de cuidado de las sondas.

Los profesionales sanitarios han de observar los protocolos sobre la higiene de las manos y la necesidad de utilizar guantes desechables al atender a pacientes sondados.

Inserción y elección de la sonda 3.

Una sonda permanente debe introducirse en condiciones asépticas.

El traumatismo uretral debe reducirse al mínimo mediante el uso de un lubricante adecuado y de una sonda del calibre más pequeño posible.

Los sondas impregnadas de antibiótico pueden disminuir la frecuencia de bacteriuria asintomática al cabo de una semana. Sin embargo, no hay pruebas de que reduzcan la infección sintomática. Por consiguiente, no pueden recomendarse de forma sistemática.

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Las sondas con aleación de plata disminuyen de manera significativa la incidencia de bacteriuria asintomática, aunque sólo durante < 1 semana. Hay ciertos indicios de un menor riesgo de IU sintomática. Por consiguiente, pueden resultar útiles en algunos contextos.

Prevención 7.

El sistema de sonda debe permanecer cerrado.

La duración del sondaje debe ser mínima.

No se recomienda aplicar antisépticos ni antibióticos tópicos en la sonda, la uretra ni el meato.

10.

No se han llegado a confirmar los beneficios de los antibióticos y las sustancias antisépticas profilácticas, por lo que no se recomiendan.

11.

La retirada de una sonda permanente después de una intervención no urológica antes de la medianoche puede ser beneficiosa.

12.

Las sondas permanentes a largo plazo deben cambiarse a intervalos adaptados a cada paciente, si bien ha de hacerse antes de que sea probable que se produzca una obstrucción; sin embargo, no hay datos que respalden los intervalos exactos de cambio de la sonda.

13.

En general, no se recomienda un tratamiento antibiótico supresor crónico.

Métodos diagnósticos 14.

No se recomienda la realización sistemática de urocultivos en los pacientes sondados asintomáticos.

15.

Han de obtenerse urocultivos, y en los pacientes sépticos también hemocultivos, antes de iniciar ningún tratamiento antibiótico.

16.

Sólo aparecen episodios febriles en < 10 % de los pacientes sondados que residen en un centro de asistencia a largo plazo. Por consiguiente, es muy importante descartar otros orígenes de la fiebre.

Tratamiento 17.

Mientras la sonda está colocada, no se recomienda el tratamiento antibiótico sistémico de la bacteriuria asintomática asociada a la sonda, excepto en determinadas circunstancias, sobre todo antes de intervenciones traumáticas sobre las vías urinarias.

18.

En caso de candiduria asintomática, no está indicado el tratamiento antimicótico sistémico ni local, pero debe contemplarse la retirada de la sonda o endoprótesis.

A/C

19.

La antibioterapia se recomienda exclusivamente en caso de infección sintomática.

20.

En caso de IUAS sintomática, puede ser razonable sustituir o retirar la sonda antes del inicio del tratamiento antibiótico si ha estado colocada > 7 días.

21.

Como tratamiento empírico, deben administrarse antibióticos de amplio espectro en función de los patrones locales de sensibilidad.

22.

Al disponer de los resultados de los cultivos, el tratamiento antibiótico ha de ajustarse con arreglo a las sensibilidades de los patógenos.

23.

En caso de candiduria asociada a síntomas urinarios, o cuando la candiduria es un signo de una infección sistémica, está indicado el tratamiento sistémico con antimicóticos.

24.

Las pacientes de edad avanzada pueden precisar tratamiento cuando la bacteriuria no se resuelva espontáneamente después de retirar la sonda.

Sistemas alternativos de drenaje

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25.

Hay pocos datos que indiquen que el sondaje intermitente postoperatorio reduzca el riesgo de bacteriuria en comparación con las sondas permanentes. No pueden efectuarse recomendaciones.

26.

En pacientes adecuados, un sistema de drenaje suprapúbico o de tipo preservativo o una sonda intermitente es preferible a una sonda uretral permanente.

27.

Hay pocos datos que indiquen que la profilaxis antibiótica disminuya la bacteriuria en los pacientes que emplean sondaje intermitente, por lo que no se recomienda.

Seguimiento a largo plazo 28.

En los pacientes con sondas uretrales colocadas durante 10 años o más ha de llevarse a cabo un cribado del cáncer de vejiga.

*GR = grado de recomendación 6.3 Bibliografía 1. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008;31S: S68-S78. http://www.ischemo.org/abstracts/TenkeIJAA2008.pdf

7. SÍNDROME SÉPTICO EN UROLOGÍA (SEPSIS DE ORIGEN UROLÓGICO) 7.1 Resumen y recomendaciones Los pacientes con sepsis de origen urológico deben ser diagnosticados en una fase precoz, espe‑ cialmente en el caso de una IU complicada. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) (fiebre o hipotermia, hiperleucocitosis o leucopenia, taquicardia, taquipnea) es el primer acontecimien‑ to de una cascada que conduce a la insuficiencia multiorgánica. La mortalidad aumenta considerable‑ mente cuando existe una sepsis grave o shock séptico, aunque el pronóstico de una sepsis de origen urológico es mejor, en general, que el de la sepsis debida a otros focos infecciosos. El tratamiento de la sepsis de origen urológico requiere una combinación de medidas adecuadas de apoyo vital, antibioterapia apropiada e inmediata, medidas complementarias (por ejemplo, aminas simpaticomiméticas, hidrocortisona, control de la glucemia, proteína C activada recombinante) y el tratamiento óptimo de los trastornos de las vías urinarias (GCC: 1a, GR: A). El drenaje de cualquier obstrucción de las vías urinarias es esencial como tratamiento de primera línea (GCC: 1b, GR: A). Se recomienda que los urólogos traten a los pacientes en colaboración con especialistas en cuidados intensivos y enfermedades infecciosas (GCC: 2a, GR: B). La sepsis de origen urológico puede deberse a infecciones extrahospitalarias o nosocomiales. La mayoría de los casos de sepsis de origen urológico nosocomial pueden evitarse con medidas utiliza‑ das para prevenir la infección nosocomial, por ejemplo, reducción de la estancia hospitalaria, retirada precoz de las sondas ureterales permanentes, evitación de sondajes uretrales innecesarios, uso co‑ rrecto de sistemas de sonda cerrados y atención a las técnicas asépticas diarias sencillas para evitar infecciones cruzadas (GCC: 2a, GR: B). 7.2 Generalidades Las IU pueden manifestarse como bacteriuria con síntomas clínicos limitados, sepsis o sepsis grave, en función de su extensión localizada o sistémica. La sepsis se diagnostica cuando los datos clínicos de infección se acompañan de signos de inflamación sistémica (fiebre o hipotermia, taquicar‑ dia, taquipnea, leucocituria o leucopenia). La sepsis grave se define como la presencia de síntomas de disfunción orgánica y el shock séptico, como la presencia de una hipotensión persistente asociada a anoxia tisular.

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La sepsis grave es una situación grave con una mortalidad descrita de entre el 20 % y el 42 % (1). La mayor parte de las sepsis graves descritas en la literatura médica están relacionadas con infec‑ ciones pulmonares (50 %) o abdominales (24 %), de modo que las IU sólo representan el 5 % (2). La sepsis es más frecuente en los varones que en las mujeres (3). En los últimos años, la incidencia de sepsis ha aumentado un 8,7 % al año (1), pero ha disminuido la mortalidad asociada, lo que indica una mejora del tratamiento de los pacientes (la mortalidad hospitalaria total disminuyó del 27,8 % al 17,9 % durante el período 1995‑2000) (4). En general (esto no sucede con la sepsis de origen uroló‑ gico), aumentó la tasa de sepsis por hongos, en tanto que las bacterias grampositivas se convirtieron en el patógeno predominante en la sepsis, aun cuando en la sepsis de origen urológico siguen predo‑ minando las bacterias gramnegativas. En la sepsis de origen urológico, al igual que en otros tipos de sepsis, la gravedad de la sepsis depende sobre todo de la respuesta del huésped. Los pacientes que tienen más probabilidades de presentar una sepsis de origen urológico son: ancianos, diabéticos, inmunodeprimidos, como los receptores de trasplantes, pacientes que reciben quimioterapia antineoplásica o corticosteroides y pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. La sepsis de origen urológico también de‑ pende de factores locales, como cálculos en las vías urinarias, obstrucción a cualquier altura de las vías urinarias, uropatías congénitas, vejiga neurógena o maniobras endoscópicas. Sin embargo, to‑ dos los pacientes pueden verse afectados por especies bacterianas capaces de provocar inflamación en las vías urinarias. Además, ahora se reconoce que puede haber un SRIS sin infección (pancreatitis, quemaduras, shock no séptico, etc.) (5). Para fines terapéuticos, los criterios diagnósticos de la sepsis deben identificar a los pacientes en una fase inicial del síndrome, lo que ha de llevar a los urólogos y los especialistas en cuidados intensi‑ vos a buscar y tratar la infección, aplicar el tratamiento adecuado y vigilar la aparición de insuficiencia orgánica y otras complicaciones. 7.3 Definición y manifestaciones clínicas de la sepsis en urología Los datos clínicos de IU se basan en los síntomas, la exploración física, las características ecográ‑ ficas y radiológicas y los datos de laboratorio, como bacteriuria y leucocituria. Se aplican las definicio‑ nes siguientes (tabla 7.1): • La sepsis es una respuesta sistémica a la infección. Los síntomas de SRIS que inicialmente se consideraban ‘obligatorios’ para el diagnóstico de sepsis (5) ahora se consideran síntomas de alerta (6). Han de tenerse en cuenta otros muchos síntomas clínicos o biológicos. • La sepsis grave es la sepsis asociada a disfunción orgánica. • El shock séptico es la persistencia de hipoperfusión o hipotensión a pesar de la reposición de líquidos. • El shock séptico resistente se define por la ausencia de respuesta al tratamiento. Tabla 7.1: Criterios diagnósticos clínicos de sepsis y shock séptico (5,6).

Trastorno

Definición

Infección

Presencia de microorganismos en un foco normalmente estéril que se acompaña habitualmente, pero no necesariamente, de una respuesta inflamatoria del huésped

Bacteriemia

Presencia de bacterias en la sangre, confirmada mediante cultivo. Puede ser transitoria

Síndrome de respuesta Respuesta a una amplia variedad de agresiones clínicas, que inflamatoria sistémica (SRIS) pueden ser infecciosas, como en la sepsis, pero que puede ser de etiología no infecciosa (por ejemplo, quemaduras o pancreatitis). Esta respuesta sistémica se pone de manifiesto por dos o más de las condiciones siguientes:

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Temperatura > 38 o < 36 °C Frecuencia cardíaca > 90 latidos/min Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min o PaCO2 < 32 mmHg (< 4,3 kPa) Leucocitos > 12.000 o < 4.000 células/mm3 o > 10 % de formas inmaduras (cayados) Sepsis

Activación del proceso inflamatorio debido a una infección

Hipotensión

Presión arterial sistólica < 90 mmHg o reducción > 40 mm Hg con respecto al valor basal en ausencia de otras causas de hipotensión

Sepsis grave

Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión La hipoperfusión y las anomalías de la perfusión comprenden, a título de ejemplo, acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda del estado mental

Shock séptico

Sepsis con hipotensión a pesar de una reposición adecuada de líquidos junto con la presencia de anomalías de la perfusión que pueden incluir, entre otras, acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda del estado mental. Es posible que los pacientes en tratamiento con fármacos inótropos o vasopresores no presenten hipotensión cuando se midan las anomalías de la perfusión

Shock séptico resistente

Shock séptico que dura más de 1 hora y no responde a la administración de líquidos o a la intervención farmacológica

7.4 Fisiología y marcadores bioquímicos Los microorganismos alcanzan las vías urinarias por medio de las vías ascendente, hematógena o linfática. Para establecer una sepsis de origen urológico, los patógenos deben llegar a la circulación sanguínea. El riesgo de bacteriemia aumenta en las IU graves, como pielonefritis y prostatitis bacte‑ riana aguda (PBA), y se ve facilitada por la obstrucción. Escherichia coli sigue siendo el microorganis‑ mo más frecuente. Especialmente en varios países, algunas cepas bacterianas son resistentes a las quinolonas o cefalosporinas de tercera generación. Algunos microorganismos son multirresistentes, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Pseudomonas aeruginosa y el género Serratia, por lo que son difíciles de tratar. Lo más habitual es que esta afección aparezca en pacientes debilitados (por ejemplo, diabéticos o inmunodeprimidos) con signos típicos de sepsis generalizada asociados a signos locales de infección. Se describe un desenlace mortal en el 20 %‑40 % de los pacientes. 7.4.1 Citocinas como marcadores de la respuesta séptica Las citocinas intervienen en la patogenia del síndrome séptico. Son péptidos que regulan la ampli‑ tud y duración de la respuesta inflamatoria del huésped. Se liberan a partir de diversas células, tales como monocitos, macrófagos y células endoteliales, en respuesta a diversos estímulos infecciosos. Cuando se unen a receptores específicos de otras células, las citocinas modifican su comportamiento en la respuesta inflamatoria. El equilibrio complejo entre respuestas pro y antiinflamatorias se modifica en la sepsis grave. Una fase de inmunodepresión sigue al mecanismo proinflamatorio inicial. También intervienen otras citocinas, como las interleucinas. El factor de necrosis tumoral‑α (TNF‑9 pt), la in‑ terleucina‑1 (IL‑1), la IL‑6 y la IL‑8 son citocinas que se asocian a sepsis. La sepsis puede indicar la existencia de un sistema inmunitario gravemente comprometido e incapaz de erradicar patógenos, una activación no regulada y excesiva de inflamación o ambos. Es muy probable que una predispo‑

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sición genética explique la sepsis en algunos casos. Los mecanismos de la insuficiencia orgánica y la muerte en los pacientes con sepsis siguen siendo parcialmente conocidos (2). 7.4.2 Procalcitonina como posible marcador de sepsis La procalcitonina es el propéptido de la calcitonina, pero carece de actividad hormonal. Normal‑ mente, en los seres humanos sanos, sus concentraciones son indetectables. En las infecciones ge‑ neralizadas graves (bacterianas, parasitarias o micóticas) con manifestaciones sistémicas, las con‑ centraciones de procalcitonina pueden elevarse hasta > 100 ng/ml. Por el contrario, durante las infecciones víricas graves o las reacciones inflamatorias de origen no infeccioso, las concentraciones de procalcitonina sólo muestran un aumento moderado o nulo. Se desconoce el foco exacto de producción de procalcitonina durante la sepsis. El control de la procalcitonina podría ser útil en los pacientes con probabilidad de presentar un SRIS de origen infeccioso. Unas concentraciones ele‑ vadas de procalcitonina, o un aumento brusco de las mismas en estos pacientes, deben conllevar una búsqueda del foco infeccioso. La procalcitonina puede resultar útil para diferenciar entre causas infecciosas y no infecciosas de un estado inflamatorio intenso (7,8). 7.5 Prevención El shock séptico es la causa más frecuente de muerte en los pacientes hospitalizados por infeccio‑ nes extrahospitalarias y nosocomiales (20 %‑40 %). La sepsis desencadena la cascada que progresa a sepsis grave y shock séptico en un espectro clínico continuo. El tratamiento de la sepsis de origen urológico requiere una combinación de tratamiento de la causa (obstrucción), medidas adecuadas de apoyo vital y tratamiento antibiótico apropiado (2). En estos casos se recomienda que los urólogos colaboren con especialistas en cuidados intensivos y enfermedades infecciosas para prestar el mejor tratamiento al paciente. 7.5.1 Medidas preventivas de eficacia probada o probable (9,10) Los métodos más eficaces para prevenir la sepsis de origen urológico nosocomial son los mismos que se emplean para prevenir otras infecciones nosocomiales: • Aislamiento de todos los pacientes infectados por microorganismos multirresistentes para evi‑ tar infecciones cruzadas. • Uso prudente de los antibióticos, tanto en profilaxis como en el tratamiento de infecciones establecidas, para evitar la selección de cepas resistentes. Los antibióticos deben elegirse con arreglo a los patógenos predominantes en un foco dado de infección en el entorno hospitalario. • Reducción de la estancia hospitalaria. Es bien sabido que los períodos de hospitalización pro‑ longada antes de la cirugía conllevan una mayor incidencia de infecciones nosocomiales. • Retirada precoz de las sondas ureterales permanentes, tan pronto como lo permita la situación del paciente. Las IU nosocomiales se favorecen por el sondaje vesical, así como por la im‑ plantación de endoprótesis ureterales (11). La profilaxis antibiótica no previene la colonización de la endoprótesis, que aparece en el 100 % de los pacientes con una endoprótesis ureteral permanente y en el 70 % de aquellos con endoprótesis temporales. • Uso de un sistema de drenaje cerrado y reducción al mínimo de las interrupciones de la integri‑ dad del sistema, por ejemplo, para obtener muestras de orina o el lavado de la vejiga. • Uso del método menos invasivo para liberar la obstrucción de las vías urinarias hasta que se estabilice al paciente. • Atención a las técnicas diarias sencillas para garantizar la asepsia, como el uso sistemático de guantes desechables protectores, desinfección frecuente de las manos y uso de medidas de control de enfermedades infecciosas para evitar infecciones cruzadas. 7.5.2 Profilaxis antibiótica perioperatoria adecuada Para consultar la profilaxis antibiótica perioperatoria adecuada, véase el apartado 11. Los posibles efectos secundarios de los antibióticos deben tenerse en cuenta antes de su administración en un régimen preventivo.

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7.5.3 Medidas preventivas de eficacia cuestionable • Instilación de antibióticos o antisépticos en sondas y bolsas de drenaje. • Uso de sondas urinarias recubiertas de antibióticos o plata. 7.5.4 Medidas ineficaces o contraproducentes • Irrigación vesical continua o intermitente con antibióticos o antisépticos urinarios que aumentan el riesgo de infecciones por bacterias resistentes (9,12). • Administración sistemática de antibióticos a los pacientes sondados, lo que reduce la inci‑ dencia de bacteriuria sólo durante unos días e incrementa el riesgo de infección por bacterias multirresistentes (9,12). Podría reservarse su uso para los pacientes inmunodeprimidos. 7.6 Tratamiento 7.6.1 Alivio de la obstrucción El drenaje de cualquier obstrucción en las vías urinarias y la extracción de cuerpos extraños, como sondas urinarias o cálculos, pueden producir, por sí solas, una resolución de los síntomas y conducir a la recuperación. Se trata de elementos clave de la estrategia. Este trastorno constituye una urgencia absoluta. 7.6.2 Tratamiento antibiótico El tratamiento empírico inicial debe proporcionar una cobertura antimicrobiana amplia y, posterior‑ mente, ajustarse en función de los resultados del cultivo. La dosis de los antibióticos es de capital importancia en los pacientes con síndrome séptico y, en general, debe ser alta, a excepción de los pa‑ cientes con insuficiencia renal. Las opciones de tratamiento antibiótico se resumen en el apéndice 12. 7.6.3 Medidas complementarias (12,13) El control del equilibrio hidroelectrolítico es un aspecto fundamental de la asistencia de los pacien‑ tes con síndrome séptico, sobre todo cuando la evolución clínica se complica con shock. El uso de albúmina humana es discutible. Se ha demostrado que un tratamiento precoz centrado en objetivos reduce la mortalidad (14). La expansión de la volemia y el tratamiento con vasopresores tienen una influencia importante en el resultado. La intervención precoz con medidas apropiadas para mantener una perfusión tisular y un aporte de oxígeno adecuados mediante instauración inmediata de suero‑ terapia, estabilización de la presión arterial y consecución de una capacidad suficiente de transporte de oxígeno es muy eficaz. La hidrocortisona (con debate sobre su dosis) es útil en los pacientes con insuficiencia relativa del eje hipófiso‑suprarrenal (prueba de ACTH) (15). El control estricto de la glucemia mediante la administración de dosis de insulina de hasta 50 uni‑ dades/hora se asocia a una reducción de la mortalidad (16). La proteína C activada recombinante (dotrecogina alfa) es un medicamento nuevo que se aprobó para el tratamiento de la sepsis grave en noviembre de 2002. Este tratamiento caro ha resultado más eficaz en los pacientes con enfermedad más grave, según lo evaluado mediante una puntuación APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II ≥ 25 o la presencia de ≥ 2 disfunciones orgánicas (17). La mejor estrategia se ha resumido y graduado con arreglo a una metodología cuidadosa basada en datos científicos en las ‘Surviving Sepsis Guidelines’ de reciente publicación (18). 7.7 Conclusiones El síndrome séptico en urología sigue siendo una situación grave con una mortalidad de hasta el 20 %‑40 %. Recientemente se ha publicado una campaña, ‘Surviving Sepsis Guidelines’, dirigida a reducir la mortalidad en un 25 % en los próximos años (18). La identificación precoz de los síntomas ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

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puede reducir la mortalidad mediante el tratamiento oportuno de los trastornos de las vías urinarias, por ejemplo, obstrucción o urolitiasis. Las medidas adecuadas de apoyo vital y el tratamiento antibió‑ tico apropiado proporcionan las mejores condiciones para mejorar la supervivencia de los pacientes. La prevención del síndrome séptico depende de la buena práctica para evitar las infecciones nosoco‑ miales y emplear la profilaxis y el tratamiento antibióticos de forma prudente y aceptada. 7.8 Agradecimientos Los autores manifiestan su agradecimiento a Jean M. Carlet, Jefe de cuidados intensivos, Hopital Saint Joseph, París, Francia, por revisar este artículo dedicado a la sepsis de origen urológico. 7.9 Bibliografía 1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003 Apr;348(16):1546-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12700374 2. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003 Jan;348(2): 138-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519925 3. Rosser CJ, Bare RL, Meredith JW. Urinary tract infections in the critically ill patient with a urinary catheter. Am J Surg 1999 Apr;177(4):287-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10326844 4. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B; EPISEPSIS Study Group. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med 2004 Apr;30(4):580-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14997295 5. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992 Jun;101(6):1644-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1303622 6. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003 Apr;31(4):1250-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12682500 7. Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF, Brunkhorst R. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2000 Mar;26, Suppl.2:S148-52 . http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18470710 8. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau GE, Vadas L, Pugin J; Geneva Sepsis Network. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001 Aug;164(3):396-402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11500339 9. Carlet J, Dumay MF, Gottot S, Gouin F, Pappo M. (Guideliness for prevention of nosocomial infections in intensive care unit.) Arnette Ed Paris 1994:41-53. [article in French] 10. Riedl CR, Plas E, Hübner WA, Zimmer H, Ulrich W, Pflüger H. Bacterial colonization of ureteral stents. Eur Urol 1999;36(1):53-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10364656 11. DeGroot-Kosolcharoen J, Guse R, Jones JM. Evaluation of a urinary catheter with a preconnected closed drainage bag. Infect Control Hosp Epidemiol 1988 Feb;9(2):72-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3343502 12. Persky L, Liesen D, Yangco B. Reduced urosepsis in a veterans’ hospital. Urology 1992 May;39(5): 443-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1580035 13. Glück T, Opal SM. Advances in sepsis therapy. Drugs 2004;64(8):837-59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15059039

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8. URETRITIS 8.1 Definición La uretritis primaria debe diferenciarse de la secundaria, que puede identificarse en pacientes con sondas permanentes o estenosis uretrales y puede ser causada por uropatógenos o estafilococos. Además de causas infecciosas, también hay que tener en cuenta causas químicas, mecánicas e infla‑ matorias no infecciosas de uretritis, como las enfermedades de Reiter, Behçet y Wegener (1). En este capítulo sólo se exponen algunos aspectos de la uretritis primaria (2). Si desea más detalles, consulte también la guía clínica de la EAU sobre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) (3). 8.2 Epidemiología Desde un punto de vista terapéutico y clínico, la uretritis gonocócica debe diferenciarse de la uretri‑ tis inespecífica. En Europa central, la uretritis inespecífica es mucho más frecuente que la gonocócica. Existe una correlación entre promiscuidad y bajo nivel socioeconómico y la frecuencia de infecciones por Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis. La infección se transmite por contacto sexual. 8.3 Patógenos Entre los patógenos figuran N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium y Trichomo‑ nas vaginalis. La frecuencia de las diferentes especies varía entre las poblaciones de pacientes (4‑8). Es probable que Mycoplasma hominis no cause uretritis, mientras que Ureaplasma urealyticum es una causa poco frecuente. En la mayoría de los casos, los datos clínicos de Mycoplasma o Ureaplas‑ ma se deben a la colonización asintomática del aparato genitourinario. 8.4 Vía de infección y patogenia Los agentes etiológicos se mantienen de forma extracelular en la capa epitelial o penetran en el epitelio (N. gonorrhoeae, C. trachomatis) y causan una infección piógena. A partir de una uretritis, cla‑ midias y gonococos pueden seguir propagándose por el aparato genitourinario y provocar epididimitis en varones o cervicitis, endometritis y salpingitis en mujeres. Datos recientes indican que M. genitalum también puede causar cervicitis y enfermedad inflamatoria pélvica en las mujeres (9) (GCC: 3) ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

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8.5 Evolución clínica Secreción mucopurulenta o purulenta, alguria, disuria y prurito uretral son síntomas de uretritis. Sin embargo, muchas infecciones de la uretra son asintomáticas. 8.6 Diagnóstico Una tinción de Gram de un exudado o frotis uretral que muestre más de cinco leucocitos por campo de gran aumento (x 1.000) y, finalmente, gonococos de ubicación intracelular en forma de diplococos gramnegativos, indica una uretritis piógena (10) (GCC: 3, GR: B). La tinción de Gram es la prueba de diagnóstico rápido de elección para evaluar una uretritis. Es muy sensible y específica para confirmar uretritis y la presencia o ausencia de infección gonocócica. Una prueba de esterasa leucoci‑ taria positiva o la presencia de > 10 leucocitos por campo de gran aumento (x 400) en una muestra de la primera orina evacuada es diagnóstica. En todos los pacientes con uretritis, y cuando se sospeche transmisión sexual, el objetivo ha de ser identificar los microorganismos patógenos. Si se utiliza un sistema de amplificación para identificar los patógenos, puede obtenerse una muestra de la primera orina evacuada en lugar de un frotis uretral. El género Trichomonas suele identificarse al microscopio. 8.7 Tratamiento 8.7.1 Tratamiento de la uretritis gonocócica Las siguientes recomendaciones de tratamiento son conformes a las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos (9‑11). En el tratamiento de la gonococia pueden recomendarse los siguientes antibióticos: Como tratamiento de primera línea • Cefixima, 400 mg por vía oral en monodosis o 400 mg en suspensión (200 mg/5 ml). • Ceftriaxona, 1g mg por vía intramuscular (con un anestésico local) en monodosis. Pautas alternativas • Ciprofloxacino, 500 mg por vía oral en monodosis. • Ofloxacino, 400 mg por vía oral en monodosis. • Levofloxacino, 250 mg por vía oral en monodosis. Hay que señalar que las fluoroquinolonas están contraindicadas en los adolescentes (< 18 años) y las mujeres embarazadas. Como consecuencia de la diseminación continuada de N. gonorrhoeae resistente a fluoroquinolonas, ya no se recomienda esta clase de antibióticos para el tratamiento de la gonococia en Estados Unidos. En Europa, el conocimiento de los patrones locales de sensibilidad resulta imprescindible para el tratamiento correcto de la uretritis gonocócica. Dado que la gonococia se acompaña a menudo de una infección por clamidias, debe añadirse un tratamiento activo contra estas últimas. 8.7.2. Tratamiento de la uretritis no gonocócica El tratamiento siguiente se ha aplicado con éxito en la uretritis no gonocócica: Como primera opción de tratamiento:

GCC GR

Azitromicina, 1 g por vía oral en monodosis.

Doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días.

Como segunda opción de tratamiento: Eritromicina base, 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 14 días. Etilsuccinato de eritromicina, 800 mg por vía oral cuatro veces al día durante 7 días Ofloxacino, 300 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días. Levofloxacino, 500 mg por vía oral una vez al día durante 7 días.

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Doxiciclina y azitromicina se consideran igualmente eficaces en el tratamiento de las infecciones por clamidias; sin embargo, es posible que las infecciones por M. genitalium respondan mejor a azitromicina (14). Eritromicina es menos eficaz y causa más efectos secundarios. En las mujeres embarazadas está contraindicado el uso de fluoroquinolonas y doxiciclina, por lo que, además de eritromicina y azitromicina, también se recomienda un régimen con amoxicilina 500 mg tres veces al día durante 7 días. En caso de fracaso del tratamiento, ha de plantearse el tratamiento de las infecciones por T. vagi‑ nalis o Mycoplasma con una combinación de metronidazol (2 g por vía oral en monodosis) y eritromi‑ cina (500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 7 días). Como en otras ETS, el tratamiento de las parejas sexuales resulta necesario. 8.8 Seguimiento y prevención Los pacientes han de ser objeto de evaluación cuando los síntomas persisten o reaparecen des‑ pués de finalizar el tratamiento. Se les debe indicar que se abstengan de mantener relaciones sexua‑ les hasta 7 días después de iniciar el tratamiento, siempre que hayan desaparecido los síntomas y se haya tratado adecuadamente a sus parejas sexuales. Las personas diagnosticadas de una nueva ETS deben someterse a análisis de otras ETS, como sífilis y VIH. 8.9 Bibliografía 1. Ebo DG, Mertens AV, De Clerck LS, Gentens P, Daelemans R. Relapse of Wegener’s granulomatosis presenting as a destructive urethritis and penile ulceration. Clin Rheumatol 1998;17(3):239-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9694061 2. Friese K, Naber KG, Bredt W, Kuhn J. Urethritis. In: Marre R, Mertens T, Trautmann M, Vanek E, eds. Klinische infektiologie. Munich: Urban & Fischer, 2000, pp. 472-477. 3. Schneede P, Tenke P, Hofstetter AG; Urinary Tract Infection Working Group of the Health Care Office of the European Association of Urology. Sexually transmitted Diseases (STDs) - a synoptic overview for urologists. Eur Urol 2003 Jul;44(1):1-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12814668 4. Borchardt KA, al-Haraci S, Maida N. Prevalence of Trichomonas vaginalis in a male sexually transmitted disease clinic population by interview, wet mount microscopy, and the InPouch TV test. Genitourin Med 1995 Dec;71(6):405-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8566985 5. Busolo F, Camposampiero D, Bordignon G, Bertollo G. Detection of Mycoplasma genitalium and Chlamydia trachomatis DNAs in male patients with urethritis using the polymerase chain reaction. New Microbiol 1997 Oct;20(4):325-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9385602 6. Evans BA, Bond RA, MacRae KD. Racial origin, sexual behaviour, and genital infection among heterosexual men attending a genitourinary medicine clinic in London (1993-4). Sex Transm Infect 1998 Feb;74(1):40-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9634302 7. Evans BA, Kell PD, Bond RA, MacRae KD. Racial origin, sexual lifestyle, and genital infection among women attending a genitourinary medicine clinic in London (1992). Sex Transm Infect 1998 Feb;74(1):45-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9634303 8. Krieger JN. Trichomoniasis in men: old issues and new data. Sex Transm Dis 1995 Mar-Apr;22(2): 83-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7624817 9. Haggerty CL. Evidence for a role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease. Curr Opin Infect Dis. 2008 Feb;21(1):65-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18192788 10. Swartz SL, Kraus SJ, Herrmann KL, Stargel MD, Brown WJ, Allen SD. Diagnosis and etiology of nongonococcal urethritis, J Infect Dis 1978 Oct;138(4):445-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/213495 11. Workowski KA, Berman SM. CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2002 Oct 15;35(Suppl 2):S135-7.

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9. PROSTATITIS Y SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO 9.1 Resumen y recomendaciones La prostatitis bacteriana es una enfermedad que se diagnostica clínicamente y por los signos de inflamación e infección localizada en la próstata. Dependiendo de la duración de los síntomas, la prostatitis bacteriana se describe como aguda o crónica, cuando los síntomas persisten durante al menos 3 meses. Se recomienda que los urólogos europeos utilicen la clasificación propuesta por el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) de los National Institutes of Health (NIH), en la que se distingue la prostatitis bacteriana con infección confirmada o sospechada del síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC). La prostatitis bacteriana aguda puede ser una infección grave. La administración parenteral de dosis altas de un antibiótico bactericida suele ser necesaria, lo que puede incluir una penicilina de am‑ plio espectro, una cefalosporina de tercera generación o una fluoroquinolona. Todos estos fármacos pueden combinarse con un aminoglucósido como tratamiento inicial. Se requiere tratamiento hasta que se produzca la defervescencia y la normalización de los parámetros de infección (GCC: 3, GR: B). En los casos menos graves puede administrarse una fluoroquinolona por vía oral durante 10 días (GCC: 3, GR: B). En la prostatitis bacteriana crónica, y cuando se sospecha firmemente infección en el SDPC, debe administrarse una fluoroquinolona o trimetoprim por vía oral durante dos semanas después del diag‑ nóstico inicial. A continuación, ha de reevaluarse al paciente y mantener los antibióticos sólo cuando los cultivos previos al tratamiento sean positivos o el paciente haya comunicado efectos positivos del tratamiento. Se recomienda un período total de tratamiento de 4‑6 semanas (GCC: 3, GR: B). Los pacientes con SDPC reciben tratamiento empírico con muchas modalidades médicas y físicas. A pesar de la existencia de algunos estudios científicamente válidos, hasta ahora no se han hecho recomendaciones específicas. Este hecho se debe a que los pacientes con SDPC representan pro‑ bablemente un grupo heterogéneo de enfermedades y el resultado terapéutico siempre es incierto. 9.2 Introducción y definición Tradicionalmente, el término ‘prostatitis’ ha englobado la prostatitis bacteriana aguda y crónica, en la que se acepta un origen infeccioso, y el término ‘síndrome prostatítico’ o más recientemente SDPC, en el que no puede identificarse un agente infeccioso y cuyo origen es multifactorial y, en la mayoría de los casos, oscuro. La prostatitis y el SDPC se diagnostican a partir de los síntomas y los signos de inflamación e infec‑ ción localizada en la próstata (1). No obstante, tan sólo se detecta un patógeno causal con los métodos habituales en el 5 %‑10 % de los casos (2), en los que el tratamiento antibiótico tiene, por tanto, una base racional. El resto de los pacientes reciben tratamiento empírico con muchas modalidades médicas y físicas. Sin embargo, la mejora reciente de la clasificación y la aplicación de métodos modernos, como la biología molecular, deberían permitir una sistematización adecuada del tratamiento (3‑5). En este capítulo se repasan las infecciones bacterianas confirmadas o sospechadas de la próstata.

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9.3 Diagnóstico 9.3.1 Anamnesis y síntomas Dependiendo de la duración de los síntomas, la prostatitis bacteriana se describe como aguda o crónica; esta última se define por la presencia de síntomas que persisten durante al menos 3 meses (3‑5). Los síntomas predominantes son dolor en diversas zonas y síntomas de las vías urinarias infe‑ riores (STUI) (tablas 9.1 y 9.2) (6‑8). La prostatitis bacteriana crónica es la causa más frecuente de IU recurrentes en el varón (9). Tabla 9.1: Localización del dolor en la prostatitis y el SDPC*

Foco de dolor

Porcentaje de pacientes ( %)

Próstata/periné

46 %

Escroto, testículos o ambos

39 %

Pene

Vejiga urinaria

Región lumbar

*Adaptado de Zermann y cols. (6). Tabla 9.2: Síntomas de las vías urinarias inferiores en la prostatitis y el SDPC*

• Necesidad frecuente de orinar • Dificultad para orinar, por ejemplo, chorro débil y esfuerzo • Dolor al orinar o que aumenta con la micción *Adaptado de Alexander y cols. (8). 9.3.1.1 Cuestionarios de síntomas Parece que los síntomas cuentan con la base más sólida para uso como parámetro de clasifica‑ ción en la prostatitis bacteriana y el SDPC (10). Por consiguiente, se han desarrollado cuestionarios de síntomas de prostatitis con el fin de cuantificar los síntomas (10,11). Entre ellos figura el Índice de síntomas de prostatitis crónica (CPSI), que ha sido desarrollado recientemente por la International Prostatitis Collaborative Network (IPCN), iniciada por los NIH (EE.UU.) (12). Aunque el CPSI se ha validado, hasta ahora no están claras sus ventajas en estudios clínicos. Este cuestionario contiene cuatro preguntas relativas a dolor o molestias, dos a la micción y tres a la calidad de vida (véase el apéndice 11.4). 9.3.2 Signos clínicos En la prostatitis aguda, la próstata puede estar hinchada y dolorosa en el tacto rectal (TR). El ma‑ saje prostático está contraindicado. De lo contrario, la próstata suele ser normal a la palpación. Un aspecto fundamental de la evaluación clínica consiste en descartar diagnósticos diferenciales, como otras enfermedades de los órganos genitourinarios y trastornos anorrectales. La exploración clínica debe incluir una evaluación de la musculatura del suelo pélvico. 9.3.3 Urocultivos y secreción prostática exprimida Los estudios más importantes en la evaluación de un paciente con prostatitis son los cultivos cuantitativos de localización bacteriológica y el examen microscópico de la orina segmentada y de la secreción prostática exprimida (SPE), con arreglo a lo descrito por Meares y Stamey (1) (véase el apéndice 12.6). Según la clasificación desarrollada por el NIDDK/NIH (tabla 9.3), la presencia de leucocitos en la ori‑ na obtenida después de un masaje prostático y en el eyaculado también se incluye en la definición de

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prostatitis crónica inflamatoria o SDPC (grupo IIIA) (3). La inclusión de los leucocitos en el eyaculado como parte del nuevo concepto de SDPC de consenso permite reclasificar en el grupo IIIA a casi el doble de pacientes que anteriormente eran incluidos en la categoría de ‘prostatitis abacteriana’ según la clasificación más antigua de Drach (13). Tabla 9.3: Clasificación de la prostatitis y el SDPC según el NIDDK/NIH (3‑5)

Tipo

Nombre y descripción

Prostatitis bacteriana aguda

Prostatitis bacteriana crónica

III

Prostatitis abacteriana crónica ‑ síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) A. SDPC inflamatorio (leucocitos en semen/SPE/VB3) B. SDPC no inflamatorio (ausencia de leucocitos en semen/SPE/VB3)

Prostatitis inflamatoria asintomática (prostatitis histológica)

SDPC = síndrome de dolor pélvico crónico; SPE = secreción prostática exprimida; VB3 = orina de la vejiga evacuada 3 (orina obtenida después de un masaje prostático). Las enterobacterias, especialmente E. coli, son los patógenos predominantes en la prostatitis bac‑ teriana (tabla 9.4) (14). La importancia de las bacterias intracelulares, como Chlamydia trachomatis, es incierta (15). En los pacientes con inmunodeficiencia o infección por el VIH, la prostatitis puede ser provocada por patógenos exigentes, tales como Mycobacterium tuberculosis, el género Candida y patógenos infrecuentes, como Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis e Histoplasma capsu‑ latum [16]. Tabla 9.4: Patógenos más frecuentes en la prostatitis

Patógenos etiológicamente reconocidos* Escherichia coli Género Klebsiella Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Microorganismos de importancia discutible Estafilococos Estreptococos Género Corynebacterium Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis *Adaptado de Weidner y cols. (2) y Schneider y cols. (14). No existe correlación entre los recuentos de leucocitos y bacterias y la intensidad de los síntomas en los pacientes con prostatitis crónica/SDPC (17). También se ha demostrado que el cultivo, los leu‑ cocitos y el estado relativo a anticuerpos no predicen la respuesta a los antibióticos en este grupo de prostatitis (18). En ambos estudios, sin embargo, se excluyó a los pacientes con prostatitis bacteriana crónica claramente definida. 9.3.4 Biopsia perineal Pueden tomarse biopsias perineales para facilitar la detección de microorganismos difíciles de cul‑ tivar, pero la biopsia perineal debe reservarse para fines de investigación y no puede recomendarse como parte del estudio diagnóstico habitual. Se han cultivado bacterias a partir de biopsias de prós‑

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tata perineales en el 36 % de los varones con SDPC, aunque estos datos no son diferentes de los obtenidos en controles asintomáticos (19). 9.3.5 Otras pruebas El parámetro principal para el diagnóstico de inflamación en el aparato genitourinario masculino es un recuento elevado de leucocitos en el líquido prostático, en orina obtenida después de un masaje prostático y en el líquido seminal. La biopsia prostática no está indicada en el tratamiento habitual de la prostatitis/SDPC. Sin embar‑ go, con frecuencia se diagnostica una prostatitis histológica en biopsias tomadas de sospechas de cáncer de próstata. En caso de que estos pacientes se encuentren asintomáticos, se les clasifica en la nueva categoría de ‘prostatitis asintomática’ (tipo IV) (tabla 9.3). Otros marcadores inflamatorios son unos valores elevados de pH, lactato deshidrogenasa (LDH) e inmunoglobulinas (20). En la SPE pueden identificarse citocinas, como interleucina (IL)‑13 o factor de necrosis tumoral (TNF)‑β, (20) y en el eyaculado, complemento C3, ceruloplasmina o elastasa polimorfonuclear (PMN). Sin embargo, estas pruebas no pueden considerarse parte del estudio diag‑ nóstico sistemático (21). La ecografía transrectal (ETR) puede revelar la presencia de abscesos intraprostáticos, calcificación de la próstata y dilatación de las vesículas seminales. Sin embargo, la ETR no es un parámetro de clasificación importante de la prostatitis (22), ya que es poco fiable en el diagnóstico de prostatitis. 9.3.6 Sistemas de clasificación El objetivo de la técnica de cultivo descrita por Meares y Stamey en 1968 era determinar si la bacteriuria se originaba en la uretra, la próstata o la vejiga. Diez años después, Drach y cols. (23) propusieron una clasificación de la prostatitis basada en el trabajo de Meares y Stamey, en la que se diferenciaban diversos tipos de prostatitis en función del número de leucocitos y cultivos positivos en SPE y en muestras de orina segmentadas, es decir, primera orina vesical evacuada‑1 (VB1), orina de la mitad de la micción (segunda orina vesical evacuada‑2, VB2) y orina obtenida después de un ma‑ saje prostático (tercera orina vesical evacuada‑3, VB3). Ha sido la clasificación de la prostatitis más utilizada durante casi treinta años (tabla 9.5) y todavía se incluye en la última clasificación de enferme‑ dades de la OMS (CIE 10) (24). Tabla 9.5: Clasificación de la prostatitis según Drach y cols. (23)

Clasificación

Datos clínicos y analíticos

Prostatitis bacteriana aguda

Infección clínicamente importante de la próstata

Prostatitis bacteriana crónica

Inflamación significativa de la próstata Aislamiento de un microorganismo etiológicamente reconocido a partir del líquido prostático u orina

Prostatitis abacteriana crónica

Inflamación prostática significativa Imposibilidad de aislar un microorganismo a partir del líquido prostático u orina o aislamiento de un microorganismo cuya importancia etiológica es discutible

Prostatodinia

Ausencia de inflamación prostática significativa Imposibilidad de aislar un microorganismo a partir del líquido prostático u orina

En 1995, el NIDDK de los NIH (EE.UU.) reunió un grupo de trabajo para ‘desarrollar un plan que per‑ mitiera a los médicos e investigadores diagnosticar, tratar y, en último término, prevenir eficazmente el síndrome prostatítico’ (4). El NIDDK recomendó una nueva clasificación del síndrome prostatítico, que

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ha sido aceptada por el IPCN. Los términos ‘prostatitis abacteriana’ y ‘prostatodinia’ se intercambia‑ ron por el de ‘síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC)’, con o sin inflamación, respectivamente. La secreción seminal se añadió a la orina segmentada y la SPE como parámetro adicional. Se añadió una nueva categoría (tipo IV) de prostatitis asintomática (prostatitis histológica) (tabla 9.3). Esta clasi‑ ficación se utiliza en la actualidad como base lógica para elegir el tratamiento. 9.3.7 Evaluación diagnóstica El contenido y el orden de los procedimientos en la evaluación diagnóstica de un paciente con sospecha de prostatitis dependerán de los estudios previos realizados por el médico generalista, las pautas establecidas en los diferentes hospitales y países y la distancia entre el domicilio del paciente y el urólogo. En la tabla 9.6 se presenta un algoritmo propuesto para la evaluación diagnóstica. Tabla 9.6: Algoritmo de estudio urológico diagnóstico en caso de prostatitis

• Evaluación clínica • Análisis de orina y urocultivo • Descartar enfermedades de transmisión sexual • Diagrama de micciones, uroflujometría y orina residual • Prueba de los cuatro vasos según Meares y Stamey • Estudio microscópico • Cultivo • Ensayo de antibióticos en caso de signos de inflamación 9.3.8 Otras pruebas complementarias El grupo de trabajo de la EAU opina que la guía clínica sobre la prostatitis no debe contener un conjunto de exploraciones diagnósticas diferenciales mínimas. Un urólogo experimentado debe de‑ cidir las pruebas complementarias que son pertinentes en cada paciente. La obstrucción de la salida vesical y uretral siempre han de tenerse en cuenta y descartarse mediante uroflujometría, uretrografía retrógrada o endoscopia. Cuando se sospeche, debe descartarse un cáncer de vejiga mediante citología urinaria y cistoscopia. Un cálculo ureteral se descarta mediante tomografía computarizada helicoidal sin contraste o pielografía intravenosa. La cistitis intersticial se diagnostica mediante un diagrama de micciones, cistoscopia y biopsia. La exploración anorrectal se realiza siempre que esté indicada. El examen microscópico del eyaculado es inferior al de la SPE. Resulta difícil diferenciar entre es‑ permatocitos y leucocitos, a menos que se apliquen métodos específicos, por ejemplo, tinción con peroxidasa (25), y la tasa de detección de cultivos positivos se reduce significativamente (26). La videourodinámica y un estudio urodinámico avanzado con determinación de la presión de cierre uretral no están justificados en la evaluación sistemática de los pacientes con prostatitis, aunque se han obtenido resultados intrigantes en algunos estudios (27). La determinación de citocinas, biopelículas, etc. en SPE sólo tiene interés con fines de investiga‑ ción (6,28). Los valores de antígeno prostático específico (PSA) pueden aumentar en la prostatitis sintomática y asintomática (29). Si un paciente presenta una elevación del PSA y datos de inflamación prostática, el PSA sérico se normalizará después del tratamiento antibiótico durante 4 semanas en el 50 % de los casos aproximadamente (30). Hay que dejar transcurrir un intervalo de al menos 3 meses para poder afirmar que se ha alcanzado un nivel estable de PSA. La determinación del PSA libre y total no aporta información diagnóstica práctica en la prostatitis (31).

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9.4 Tratamiento 9.4.7 Antibióticos Los antibióticos son imprescindibles en la prostatitis bacteriana aguda, se recomiendan en la pros‑ tatitis bacteriana crónica y pueden probarse en el SDPC inflamatorio. La prostatitis bacteriana aguda puede ser una infección grave con fiebre, dolor local intenso y sínto‑ mas generales. Pueden administrarse dosis altas por vía parenteral de antibióticos bactericidas, como una penicilina de amplio espectro, una cefalosporina de tercera generación o una fluoroquinolona. Como tratamiento inicial, estos regímenes pueden combinarse con un aminoglucósido. Tras la de‑ fervescencia y la normalización de los parámetros de infección, puede pasarse a un tratamiento oral, manteniéndolo durante un total de 2‑4 semanas (32). En los casos menos graves puede administrarse una fluoroquinolona por vía oral durante 10 días (5) (IVC). Los antibióticos recomendados en la prostatitis bacteriana crónica y el SDPC inflamatorio (tipo IIIA del NIH), junto con sus ventajas e inconvenientes, se recogen en la tabla 9.7 (33). Las fluoroqui‑ nolonas, como ciprofloxacino y levofloxacino, se consideran los fármacos de elección debido a sus propiedades farmacocinéticas favorables (33) (GCC: 2b, GR: B), su perfil de seguridad generalmen‑ te favorable y su actividad antibacteriana contra patógenos gramnegativos, incluido Pseudomonas aeruginosa. Además, levofloxacino es activo frente a patógenos grampositivos y ‘atípicos’, como C. trachomatis y micoplasmas genitales (GCC: 2b, GR: B). La duración del tratamiento antibiótico se basa en la experiencia y la opinión de los expertos y está respaldada por muchos estudios clínicos (34). En la prostatitis bacteriana crónica y el SDPC inflamatorio, los antibióticos deben administrarse durante 2 semanas después del diagnóstico inicial. El paciente debe ser reevaluado posteriormente y mantener los antibióticos únicamente si los cultivos son positivos o el paciente describe efectos positivos del tratamiento. Se recomienda un período total de tratamiento de 4‑6 semanas. Se necesitan dosis relativamente altas y es preferible el tratamiento oral (33,34) (GCC: 3, GR: B). El motivo para administrar antibióticos en el SDPC inflamatorio es que puede existir una infección bacteriana, aun cuando no se hayan detectado bacterias mediante métodos habituales (35,36). Ade‑ más, en muchos estudios clínicos se describe un efecto beneficioso de los antibióticos en el SDPC inflamatorio (37,38) (GCC: 2a, GR: B). Cuando se detecten o sospechen bacterias intracelulares, han de administrarse tetraciclinas o eritromicina (33,38) (GCC: 2b, GR: B). 9.4.2 Antibióticos y alfabloqueantes en combinación En los estudios urodinámicos se ha demostrado una mayor presión de cierre uretral en los pa‑ cientes con prostatitis crónica (5). Se ha comunicado que un tratamiento combinado con un alfa‑ bloqueante y antibióticos depara una mayor tasa de curación que los antibióticos solos en el SDPC inflamatorio (tipo IIIA+B) (39) (GCC: 1b, GR: B). Se trata de la opción de tratamiento preferida por muchos urólogos. Sin embargo, en un reciente estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con pla‑ cebo se demostró que ni ciprofloxacino, ni tamsulosina ni la combinación de ambos fueron superiores a placebo en lo que respecta a reducir los síntomas en los varones con síntomas moderados o inten‑ sos (40) (GCC: 1b, GR: B). Sin embargo, en este último estudio se incluyeron muchos pacientes que ya habían sido tratados previamente con diferentes regímenes farmacológicos.

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Tabla 9.7: Antibióticos en caso de prostatitis bacteriana crónica*

Antibiótico Ventajas

Inconvenientes

Recomendación

Fluoroquinolonas • Farmacocinética favorable • Penetración excelente en la próstata • Buena biodisponibilidad • Farmacocinética oral y parenteral equivalente (en función de la sustancia) • Buena actividad frente a patógenos ‘típicos’ y atípicos y Pseudomonas aeruginosa • En general, buen perfil de seguridad

En función de la sustancia: • Interacciones farmacológicas • Fototoxicidad • Acontecimientos adversos del sistema nervioso central

Recomendado

Trimetoprim • Buena penetración en la próstata • Formas orales y parenterales comercializadas • Relativamente barato • Control innecesario • Activo frente a los patógenos más importantes

• Ausencia de actividad frente a Pseudomonas, algunos enterococos y algunas enterobacterias

Contemplar

Tetraciclinas • Económicas • Formas orales y parenterales comercializadas • Buena actividad frente a Chlamydia y Mycoplasma

• Ausencia de actividad frente a Ps. aeruginosa • Actividad poco fiable frente a los estafilococos coagulasa negativos, E. coli, otras enterobacterias y enterococos • Contraindicadas en caso de insuficiencia renal y hepática • Riesgo de sensibilización cutánea

Reservar para indicaciones especiales

Macrólidos • Razonablemente activos frente a bacterias grampositivas • Activos frente a clamidias • Buena penetración en la próstata • Relativamente atóxicos

• Datos de apoyo mínimos procedentes de ensayos clínicos • Actividad poco fiable frente a bacterias gramnegativas

Reservar para indicaciones especiales

*Adaptado de Bjerklund Johansen y cols. (33). 9.4.3 Otros medicamentos por vía oral Se ha constatado que terazosina, un alfabloqueante, es superior a placebo para reducir los síntomas en los pacientes con SDPC (41) (GCC: 1b, GR: B). El polisulfato sódico de pentosano puede reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes con SDPC (42) (GCC: 2a, GR: B). Finasterida proporciona cierta mejoría a los pacientes con prostatitis de categoría IIIA (43) (GCC: 1b, GR: B). 9.4.4 Inyección intraprostática de antibióticos Este tratamiento no se ha evaluado en ensayos controlados y sólo debe plantearse cuando el tra‑ tamiento oral no consiga erradicar la infección (44,45). 9.4.5 Cirugía En la prostatitis aguda, algunos pacientes necesitan drenaje vesical, preferentemente con una son‑ da suprapúbica. Se ha observado un efecto positivo de la resección transuretral de próstata (RTUP)

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y la ablación transuretral con aguja en pacientes con molestias intensas (46,47) (GCC: 2a, GR: B). Incluso se han realizado prostatovesiculectomías radicales para aliviar el dolor de la prostatitis cróni‑ ca, cuyos resultados son dudosos (48). En general, la cirugía debe evitarse en el tratamiento de los pacientes con prostatitis, excepto para drenar abscesos prostáticos. 9.4.6 Otras formas de tratamiento La energía de microondas aplicada con un Prostatron 2.0 tiene un efecto bactericida in vitro sobre E. coli y E. cloacae cultivados en el laboratorio (49) y la termoterapia transuretral con microondas (TTUM) en el SDPC inflamatorio fue superior a los controles tratados con simulación (50) (GCC: 1b, GR: B). Sin embargo, la TTUM sigue siendo una opción de tratamiento experimental en los pacientes con sospecha de infección. Se han propuesto diversas modalidades médicas y físicas más de tratamiento en el SDPC no infla‑ matorio. Dado que en este trastorno no hay indicios de infección, una exposición íntegra de este tema queda fuera del ámbito de esta revisión y se remite al lector a otras publicaciones. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que los síntomas desaparecerán en el plazo de un año en alrededor del 30 % de los varones con SDPC (51) (2). 9.5 Bibliografía 1. Meares EM, Stamey TA. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968 Mar;5(5):492-518. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4870505 2. Weidner W, Schiefer HG, Krauss H, Jantos C, Friedrich HJ, Altmannsberger M. Chronic prostatitis: a thorough search for etiologically involved microorganisms in 1,461 patients. Infection 1991;19 Suppl 3:S119-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2055646 3. Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999 Jul;282(3):236-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10422990 4. Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). Chronic prostatitis workshop. Bethesda, Maryland, 1995, Dec 7-8. 5. Schaeffer AJ. Prostatitis: US perspective. Int J Antimicrob Agents 1999 May;11(3-4):205-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10394972 6. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA. Neurourological insights into the etiology of genitourinary pain in men. J Urol 1999 Mar;161(3):903-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10022711 7. Alexander RB, Ponniah S, Hasday J, Hebel JR. Elevated levels of proinflammatory cytokines in the semen of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 1998 Nov;52(5): 744-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9801092 8. Alexander RB, Trissel D. Chronic prostatitis: results of an Internet survey. Urology 1996 Oct;48(4): 568-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8886062 9. Krieger JN. Recurrent lower urinary tract infections in men. J New Rem Clin 1998;47:4-15. 10. Krieger JN, Egan KJ, Ross SO, Jacobs R, Berger RE. Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of ‘chronic prostatitis‘. Urology 1996 Nov;48(5):715-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8911515 11. Nickel JC. Effective office management of chronic prostatitis. Urol Clin North Am 1998 Nov;25(4): 677-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10026774 12. Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ Jr, Nickel JC, Calhoun EA, Pontari MA, Alexander RB, Farrar JT, O’Leary MP. The National Institute of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol 1999 Aug;162(2):369-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10411041 13. Krieger JN, Jacobs RR, Ross SO. Does the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome differ from nonbacterial prostatitis and prostatodynia? J Urol 2000 Nov;164(5):1554-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11025703

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10. EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS 10.1 Definición y clasificación La epididimitis (inflamación del epidídimo) produce dolor e inflamación que casi siempre son unila‑ terales y de comienzo relativamente agudo. En algunos casos, el testículo se ve afectado por el pro‑ ceso inflamatorio (orquiepididimitis). Además, los procesos inflamatorios del testículo, especialmente la orquitis de origen vírico, suelen afectar al epidídimo. La orquitis y la epididimitis se clasifican como procesos agudos o crónicos con arreglo a su apa‑ rición y evolución clínica. Aparece una enfermedad crónica con induración en el 15 % de los casos de epididimitis aguda. En caso de afectación testicular, la inflamación crónica puede originar atrofia testicular y destrucción de la espermatogenia (1,2). 10.2 Incidencia y prevalencia No hay datos nuevos disponibles acerca de la incidencia y prevalencia de epididimitis. Según datos más antiguos, la epididimitis aguda era una causa frecuente de ingreso hospitalario de personal militar (2) (GCC: 3). La epididimitis aguda en varones jóvenes se asocia a actividad sexual e infección de la pareja (3) (GCC: 3). El tipo más frecuente de orquitis, la orquitis urliana, aparece en el 20 %‑30 % de los pacientes pos‑ puberales que pasan una infección por el virus de la parotiditis. La incidencia depende del estado de vacunación de la población (4). La orquitis crónica primaria es una enfermedad granulomatosa rara, de etiología incierta, con unos 100 casos comunicados en la bibliografía (5). 10.3 Morbilidad Las complicaciones de la orquiepididimitis comprenden formación de abscesos, infarto testicular, atrofia testicular, desarrollo de induración epididimaria crónica e infertilidad (2). La epididimitis causada por microorganismos de transmisión sexual afecta principalmente a va‑ rones sexualmente activos de < 35 años (2,6) (GCC: 3). La mayoría de los casos de epididimitis se deben a uropatógenos habituales, que también son la causa más frecuente de bacteriuria (2,6) (GCC: 3). La obstrucción de la salida de la vejiga y las malformaciones genitourinarias son factores de riesgo de este tipo de infección.

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10.4 Patogenia y anatomía patológica Normalmente, en la epididimitis causada por bacterias habituales y microorganismos de transmi‑ sión sexual, la infección se propaga desde la uretra o la vejiga. En la orquitis granulomatosa inespe‑ cífica se supone que fenómenos autoinmunitarios desencadenan una inflamación crónica (5,7). La orquitis infantil y la orquitis urliana son de origen hematógeno (7). También se observa orquiepididimitis en infecciones sistémicas como tuberculosis, sífilis, brucelosis y criptococosis. 10.5 Diagnóstico En la epididimitis aguda, la inflamación e hinchazón comienzan habitualmente en la cola del epi‑ dídimo y pueden extenderse hasta afectar al resto del epidídimo y el tejido testicular. El cordón es‑ permático suele ser doloroso a la palpación y estar hinchado. Todos los varones con epididimitis por microorganismos de transmisión sexual tienen antecedentes de exposición sexual, de modo que pueden estar latentes durante meses antes de la aparición de los síntomas. Si se explora al paciente inmediatamente después de obtener un análisis de orina, puede faltar la uretritis y la secreción uretral porque los leucocitos y las bacterias se han eliminado de la uretra durante la micción. La etiología microbiana de la epididimitis puede determinarse normalmente mediante el examen de una tinción de Gram de un frotis uretral o una muestra de OMM para detectar bacteriuria por gram‑ negativos. La presencia de diplococos gramnegativos intracelulares en el frotis se correlaciona con una infección por N. gonorrhoeae. La presencia exclusiva de leucocitos en un frotis uretral indica la presencia de una uretritis no gonocócica. Se aislará C. trachomatis en dos tercios de estos pacientes (2,6) (GCC: 3). El análisis del eyaculado según los criterios de la OMS, incluido un análisis de leucocitos, puede in‑ dicar una actividad inflamatoria persistente. En muchos casos se observa una disminución transitoria del recuento de espermatozoides y la motilidad anterógrada. La azoospermia debida a una obstruc‑ ción completa de ambos epidídimos es una complicación infrecuente (8). Cuando se sospecha or‑ quitis urliana, los antecedentes de parotiditis y la presencia de anticuerpos IgM en el suero respaldan el diagnóstico. En cerca del 20 % de los casos de orquitis urliana, la enfermedad aparece de forma bilateral en varones pospuberales, con riesgo de atrofia testicular y azoospermia (3) (GCC: 3). 10.5.1 Diagnóstico diferencial Es esencial que el médico distinga entre epididimitis y torsión del cordón espermático lo antes posi‑ ble utilizando toda la información disponible, como la edad del paciente, los antecedentes de uretritis, la evaluación clínica y la ecografía Doppler (dúplex) del flujo sanguíneo testicular. 10.6 Tratamiento Sólo se han realizado algunos estudios en los que se haya medido la penetración de antibióticos en el epidídimo y el testículo en seres humanos. De todos ellos, las fluoroquinolonas han mostrado propiedades favorables (9) (GCC: 2a). Los antibióticos deben seleccionarse de forma empírica, basándose en que, en los varones jóve‑ nes y sexualmente activos, la causa suele ser C. trachomatis, mientras que en los varones de más edad con HBP u otros trastornos de la micción intervienen los uropatógenos más frecuentes. Los estudios en que se han comparado los resultados microbiológicos obtenidos a partir de la punción del epidídimo y de frotis uretrales, así como de orina, han demostrado una correlación excelente. Por consiguiente, antes del tratamiento antibiótico, ha de obtenerse un frotis uretral y OMM para análisis microbiológico (GR: C). De nuevo, las fluoroquinolonas, preferiblemente las que tienen actividad contra C. trachomatis (por ejemplo, ofloxacino y levofloxacino), han de ser los fármacos de primera elección debido a su espec‑ tro antibacteriano amplio y su penetración favorable en los tejidos del aparato genitourinario. Cuando

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se detecte C. trachomatis como microorganismo causal, el tratamiento también podría continuarse con doxiciclina, 200 mg/día, durante un período total de tratamiento de 2 semanas como mínimo. Los macrólidos pueden utilizarse como fármacos alternativos (GR: C). El tratamiento de apoyo consiste en reposo en cama, elevación de los testículos y tratamiento antiinflamatorio. Dado que, en los varones jóvenes, la epididimitis puede provocar una oclusión per‑ manente del epidídimo y, por tanto, infertilidad, ha de considerarse un tratamiento antiinflamatorio con metilprednisolona, 40 mg/día, reduciendo la dosis a la mitad a días alternos (GR: C). En caso de epididimitis por C. trachomatis, también debe tratarse a la pareja sexual (GR: C). Cuan‑ do se identifican uropatógenos como microorganismos causales, han de buscarse trastornos de la micción meticulosamente para prevenir recidivas (GR: C). La epididimitis u orquitis con formación de abscesos también precisa tratamiento quirúrgico. En ocasiones, una epididimitis crónica es la primera manifestación clínica de una tuberculosis genitourinaria. 10.7 Bibliografía 1. Naber KG, Weidner W. Prostatitis, epididymitis, orchitis. In: Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious diseases. London: Mosby, Harcourt Publishers Ltd, 1999, pp. 1-58. 2. Berger RE. Epididymitis. In: Sexually transmitted diseases. Holmes KK, Mardh P-A, Sparling PF, Wiesner PJ (eds). New York: McGraw-Hill, 1984; pp. 650-662. 3. Robinson AJ, Grant JB, Spencer RC, Potter C, Kinghorn GR. Acute epididymitis: why patient and consort must be investigated. Br J Urol 1990 Dec;66(6):642-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2265337 4. Rüther U, Stilz S, Röhl E, Nunnensiek C, Rassweiler J, Dörr U, Jipp P. Successful interferon-alpha 2, a therapy for a patient with acute mumps orchitis. Eur Urol 1995;27(2):174-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7744163 5. Aitchison M, Mufti GR, Farrell J, Paterson PJ, Scott R. Granulomatous orchitis. Review of 15 cases. Br J Urol 1990 Sep;66(3):312-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2207549 6. Weidner W, Schiefer HG, Garbe C. Acute nongonococcal epididymitis. Aetiological and therapeutic aspects. Drugs 1987;34 Suppl 1:111-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3481311 7. Nistal M, Paniagua R. Testicular and Epididymal Pathology. Stuttgart: Thieme, 1984. 8. Weidner W, Garbe C, Weissbach L, Harbrecht J, Kleinschmidt K, Schiefer HG, Friedrich HJ. [Initial therapy of acute unilateral epididymitis using ofloxacin. II. Andrological findings.] Urologe A 1990 Sep;29(5):277-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2120839 9. Ludwig M, Jantos CA, Wolf S, Bergmann M, Failing K, Schiefer HG, Weidner W. Tissue penetration of sparfloxacin in a rat model of experimental Escherichia coli epididymitis. Infection 1997 May- Jun;25(3):178-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9181388

11. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PERIOPERATORIA EN UROLOGÍA 11.1 Resumen El objetivo de la profilaxis antibiótica en la cirugía urológica consiste en prevenir las complicaciones infecciosas derivadas de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. No obstante, los datos relativos a la mejor opción de antibióticos y regímenes profilácticos son limitados (tabla 11.1). Antes de la intervención quirúrgica, es esencial clasificar a los pacientes en relación con (1): • Estado de salud general según la puntuación P1‑P5 de la American Society of Anesthesiology (ASA). • Presencia de factores de riesgo generales tales como edad avanzada, diabetes mellitus, alte‑ ración del sistema inmunitario, desnutrición o peso extremo.

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• Presencia de determinados factores de riesgo endógenos o exógenos como antecedentes de IU o infección genitourinaria, sondas permanentes, carga bacteriana, instrumentación anterior o factores genéticos. • Tipo de intervención quirúrgica y contaminación del campo quirúrgico. • Nivel esperado de invasividad quirúrgica, duración y aspectos técnicos. Tan sólo la biopsia transrectal de próstata con aguja gruesa (GCC: 1b, GR: A) y la RTUP (GCC: 1a, GR: A) están bien documentadas. No hay evidencia de los efectos beneficiosos de la profilaxis antibió‑ tica en procedimientos endoscópicos no complicados habituales y la litotricia extracorpórea mediante ondas de choque (LEOC), aunque se recomienda en los procedimientos complicados y los pacientes con factores de riesgo identificados. En caso de cirugía abierta y laparoscópica, pueden aplicarse las mismas normas que en la cirugía abdominal. No se recomienda la profilaxis antibiótica en las intervenciones limpias, mientras que se recomienda una monodosis o una pauta de un día en las limpias‑contaminadas/contaminadas. La apertura de las vías urinarias se considera cirugía limpia‑contaminada. Puede administrarse una monodosis o un ciclo corto de antibióticos por vía parenteral u oral. La vía de administración depende del tipo de intervención y de las características de los pacientes. La ad‑ ministración oral requiere fármacos con buena biodisponibilidad. En caso de drenaje urinario cerrado continuo, no se recomienda la prolongación de la profilaxis antibiótica perioperatoria. Muchos antibióticos son adecuados para la profilaxis antibiótica perioperatoria, por ejemplo, co‑ trimoxazol/sulfametoxazol (TMP‑SMZ), cefalosporinas de segunda generación, fluoroquinolonas, aminopenicilinas más un inhibidor de betalactamasas (IBL) y aminoglucósidos. Los antibióticos de espectro más amplio, como las fluoroquinolonas, deben utilizarse con precaución y reservarse para el tratamiento. Esto se aplica también al uso de vancomicina. El uso de antibióticos debe basarse en el conocimiento del perfil local de patógenos y el patrón de sensibilidad a antibióticos. Las buenas prácticas incluyen la vigilancia y una auditoría de las compli‑ caciones infecciosas. Tabla 11.1. Grado de comprobación científica y grado de recomendación en relación con procedimientos urológicos habituales.

(Las consecuencias en cuanto a profilaxis antibiótica se recogen en la tabla 11.5) Procedimiento

GCC

GR Comentarios

Procedimientos diagnósticos Cistoscopia

Frecuencia baja de infecciones Resultados contradictorios

Estudio urodinámico

Frecuencia baja de infecciones Resultados contradictorios

Biopsia transrectal de próstata 1b con aguja gruesa

Riesgo alto de infección Evaluar cuidadosamente los factores de riesgo

Ureteroscopia diagnóstica

Ausencia de estudios disponibles

RTUV

Datos de mala calidad. No se da relevancia a la carga de tumor, necrosis

RTUP

Buena documentación

LEOC

1a/1b

Frecuencia baja de infecciones Resultados contradictorios

Ureteroscopia por cálculos

La bibliografía no distingue entre la intensidad del tratamiento de los cálculos

Procedimientos terapéuticos

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Tratamiento percutáneo de cálculos

Riesgo alto de infección

Cirugía abierta o laparoscópica Intervenciones limpias (sin apertura de las vías urinarias) Nefrectomía

IHQ mal documentada IU relacionada con sondas

Cirugía escrotal

Estudios de revisión contradictorios

Implantes protésicos

Documentación deficiente Régimen no definido

Intervenciones limpias‑contaminadas (apertura de las vías urinarias) Nefroureterectomía

Documentación deficiente

Reparación de la unión pelviureteral

Ningún estudio detectado

Prostatectomía total (radical)

Ausencia de EAC, documentación deficiente

Resección parcial de la vejiga

Ausencia de EAC específicos

Intervenciones limpias‑contaminadas/contaminadas (apertura del intestino, desviación de orina) Cistectomía con desviación de 2a orina

Documentación limitada

LEOC = litotricia extracorpórea mediante ondas de choque; RTUV = resección transuretral de la veji‑ ga; RTUP = resección transuretral de la próstata; EAC = ensayos aleatorizados y controlados. 11.2 Introducción La profilaxis antibiótica en urología ha sido controvertida durante muchos años. La mayoría de los estudios realizados en el pasado han tenido un diseño deficiente y han carecido de potencia estadís‑ tica. Existen discrepancias sobre las definiciones y la evaluación de los factores de riesgo. La práctica urológica ha cambiado especialmente en el último decenio y los estudios más antiguos ya no son relevantes. Varias encuestas de urólogos efectuadas en Europa han revelado diferencias amplias en los regímenes y la elección de los antibióticos para la profilaxis. Evidentemente, se necesitan guías clínicas basadas en pruebas científicas (2‑6). En este apartado se pretende aclarar la situación actual de los conocimientos y proponer reco‑ mendaciones prácticas basadas en estudios clínicos, opiniones de expertos y consenso de profe‑ sionales. También se exponen las recomendaciones de sociedades, como la Paul Ehrlich Society for Chemotherapy, los grupos de trabajo correspondientes de la Sociedad Alemana de Urología (7), la Asociación francesa Urología (8) y un grupo de trabajo de consenso internacional (1). Se ha publicado una revisión sistemática de la profilaxis antibiótica en cirugía urológica (9). Los re‑ sultados de esta revisión refuerzan la documentación en la que se fundamentan las recomendaciones actuales. La sección de la EAU dedicada a las infecciones en urología (ESIU) llevó a cabo una encuesta pa‑ neuropea reciente en un gran número de países europeos, con participación de más de 200 servicios o unidades de urología. Esta encuesta reveló que el 9,7 % de los pacientes presentó una IU asociada a la asistencia sanitaria (IUAAS) (10). También puso de manifiesto la necesidad de una política estricta de antibióticos en toda Europa, así como que las recomendaciones relativas a la profilaxis antibiótica deben incluirse en la política general de antibióticos de cada hospital. 11.3 Objetivos de la profilaxis antibiótica perioperatoria Profilaxis antibiótica y tratamiento antibiótico son dos cuestiones diferentes. La profilaxis antibió‑ tica tiene como objetivo prevenir las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria que derivan de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. La profilaxis antibiótica tan sólo es una de las diversas medidas para prevenir las infecciones y no puede compensar la falta de higiene y la técnica quirúrgica.

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Además, la antibioterapia es el tratamiento de una infección sospechada clínicamente o confirmada microbiológicamente. Hay algunas situaciones clínicas, sin embargo, que no se clasifican fácilmente como profilaxis o tratamiento, por ejemplo, portadores de sondas permanentes a largo plazo y bacteriuria. Estos pa‑ cientes deben recibir antibióticos en el momento de la intervención quirúrgica, con independencia de su clasificación. También hay un dilema acerca de la definición de infecciones. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. han presentado definiciones que actualmente son las más exhaustivas y se recomiendan para evaluar las complicaciones infecciosas (11). Estas definiciones también se han utilizado en el reciente estudio paneuropeo sobre IUAAS (véase antes) (10). Hay una revisión de las definiciones y las recomendaciones en curso en algunos países (12). En la tabla 11.2 se presentan los diferentes tipos de complicaciones infecciosas observadas en la cirugía urológica. Tabla 11.2: Principales tipos de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria identificadas en la práctica urológica.

Foco de infección

Poco importante

Importante

Incisión de la herida quirúrgica (IHQ)

Infección superficial de la herida

Infección profunda de la herida Rotura de la herida (dehiscencia abdominal) Absceso abdominal profundo o en la herida quirúrgica

IU o infección específica de órganos

Bacteriuria asintomática (colonización bacteriana)

IU inferior sintomática Infección genitourinaria febril Pielonefritis Absceso renal

Otros focos genitourinarios Torrente circulatorio Otros focos

Epididimitis Bacteriemia

Prostatitis bacteriana aguda (tipo I) Sepsis Neumonía Embolia séptica

Se observan IHQ después de cirugía abierta y, en cierta medida, después de cirugía laparoscópica. Las IU febriles y complicadas son, principalmente, complicaciones de la cirugía endoscópica y del uso de sondas permanentes y endoprótesis. También pueden producirse tras cirugía abierta de las vías urinarias. La sepsis puede observarse con cualquier tipo de intervención. Los criterios de valoración de la profilaxis perioperatoria en urología son discutibles. Generalmente se acepta que su principal objetivo es prevenir las infecciones genitourinarias febriles sintomáticas, como pielonefritis aguda, prostatitis, epididimitis y sepsis de origen urológico, así como las infeccio‑ nes graves de la herida (tabla 11.2). Esto podría extenderse a la bacteriuria asintomática e incluso a infecciones leves de la herida, que podrían tratarse fácilmente en régimen ambulatorio. En algunos casos, incluso las infecciones leves de la herida pueden tener consecuencias graves, como sucede en la cirugía de implantes. Por otro lado, la bacteriuria asintomática tras una RTUP u otros procedi‑ mientos endourológicos puede desaparecer espontáneamente y no suele tener importancia clínica. Otra cuestión es si la profilaxis perioperatoria también tiene que ver con la prevención de infecciones no urológicas, por ejemplo, endocarditis y neumonía postoperatoria. Evidentemente, la profilaxis an‑ tibiótica perioperatoria en urología ha de superar el objetivo tradicional de la profilaxis en cirugía, la prevención de las infecciones de la herida. 11.4 Factores de riesgo Los factores de riesgo (tabla 11.3) se infravaloran en la mayoría de los ensayos. Sin embargo, son importantes en la evaluación preoperatoria del paciente. Guardan relación con:

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• Estado de salud general del paciente definida por la puntuación P1‑P5 de la ASA. • Presencia de factores de riesgo generales como edad avanzada, diabetes mellitus, alteración del sistema inmunitario, desnutrición o peso extremo. • Presencia de determinados factores de riesgo endógenos o exógenos como antecedentes de IU o infección genitourinaria, sondas permanentes, carga bacteriana, instrumentación anterior o factores genéticos. • Tipo de intervención quirúrgica y contaminación del campo quirúrgico. • Nivel esperado de invasividad quirúrgica, duración y aspectos técnicos. La clasificación tradicional de las intervenciones quirúrgicas según Cruse y Foord (13) en limpias, limpias‑contaminadas, contaminadas y sucias se aplica a la cirugía abierta, pero no a las intervencio‑ nes endourológicas. Aún se debate si la apertura de las vías urinarias (es decir, cirugía vesical, prosta‑ tectomía radical y cirugía de la pelvis renal y los uréteres) debe clasificarse como limpia o limpia‑con‑ taminada en caso de urocultivo negativo. Lo mismo ocurre con la cirugía endoscópica y transuretral. Sin embargo, los miembros del grupo de expertos de la EAU consideran limpios‑contaminados estos procedimientos porque el urocultivo no siempre es un factor predictivo de la presencia bacteriana y el aparato genitourinario inferior resulta colonizado por microflora, incluso en presencia de orina estéril (6,14,15). Tabla 11.3: Factores de riesgo de complicaciones infecciosas aceptados de forma general.

Factores de riesgo generales

Factores de riesgo especiales asociados a una mayor carga bacteriana

Edad avanzada

Estancia hospitalaria preoperatoria prolongada u hospitalización reciente

Situación nutricional deficiente

Antecedentes de infecciones genitourinarias recurrentes

Alteración de la respuesta inmunitaria

Cirugía con uso de segmentos intestinales

Diabetes mellitus

Colonización por microorganismos

Tabaquismo

Drenaje a largo plazo

Peso extremo

Obstrucción urinaria

Infección simultánea en un foco remoto

Cálculos urinarios

Ausencia de control de factores de riesgo En el estudio paneuropeo sobre las IUAAS (10) se identificaron los tres factores de riesgo más im‑ portantes de complicaciones infecciosas: • Sonda permanente. • Infección genitourinaria previa. • Estancia hospitalaria preoperatoria prolongada. El riesgo de infección varía en función del tipo de intervención. La amplia variedad de intervenciones complica aún más la provisión de recomendaciones claras. Además, la carga bacteriana, la duración y la dificultad de la intervención, la destreza del cirujano y la hemorragia perioperatoria también pue‑ den influir en el riesgo de infección (6). 11.5 Principios de la profilaxis antibiótica La profilaxis antibiótica tiene como objetivo proteger al paciente, pero no a costa de favorecer las resistencias. Sin embargo, existen pruebas convincentes de que el uso inteligente de la profilaxis puede reducir el consumo global de antibióticos (15,16). Resulta esencial individualizar la elección de la profilaxis antibiótica en función de los factores de riesgo acumulados de cada paciente (17). Se recomienda encarecidamente un urocultivo antes de la cirugía. Los antibióticos no pueden sustituir a otras medidas basales para reducir la infección (18‑20).

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Por desgracia, aún no se han definido los efectos beneficiosos de la profilaxis antibiótica en la ma‑ yoría de los procedimientos urológicos modernos mediante estudios de intervención bien diseñados. 11.5.1 Momento de administración Hay un margen de tiempo dado durante el que debe administrarse la profilaxis antibiótica. Aunque las recomendaciones siguientes se basan en la investigación de las heridas cutáneas y la cirugía intestinal limpia‑contaminada y contaminada, existen buenas razones para creer que se aplican los mismos resultados a la cirugía urológica. El momento óptimo para administrar la profilaxis antibiótica es desde 2 horas antes, pero no más de 3 horas después, del comienzo de una intervención (21‑23). A efectos prácticos, la profilaxis antibiótica oral debe administrarse aproximadamente 1 hora antes de la intervención. La profilaxis antibiótica intravenosa debe administrarse durante la inducción de la anestesia. Estos plazos permiten que la profilaxis antibiótica alcance una concentración máxima en el momento de máximo riesgo durante el procedimiento y una concentración eficaz poco después (24). Merece la pena señalar que puede desarrollarse una infección del torrente sanguíneo en menos de una hora (21). 11.5.2 Vía de administración La administración por vía oral es tan eficaz como la intravenosa para los antibióticos con biodis‑ ponibilidad suficiente. Se recomienda en la mayoría de las intervenciones cuando el paciente puede tomar fácilmente el fármaco entre 1 y 2 horas antes de la intervención. La administración del fármaco varias horas antes de la intervención es probablemente menos eficaz. En otros casos, se recomienda la administración intravenosa. No se recomienda la irrigación local del campo quirúrgico con antibió‑ ticos. 11.5.3 Duración del régimen En relación con la mayoría de los procedimientos, aún no se ha abordado debidamente la duración de la profilaxis antibiótica y rara vez puede recomendarse un régimen definido. En principio, la dura‑ ción de la profilaxis perioperatoria debe reducirse al mínimo, idealmente a una monodosis preoperato‑ ria de antibiótico. La profilaxis perioperatoria debe prolongarse sólo cuando existan factores de riesgo importantes (véase el apartado 11.4) 11.5.4 Elección de los antibióticos No pueden efectuarse recomendaciones claras, ya que en Europa existen variaciones considera‑ bles en cuanto a espectros bacterianos y sensibilidad a diferentes antibióticos. La resistencia antimi‑ crobiana suele ser mayor en los países mediterráneos que en los del norte de Europa; la resistencia se correlaciona con una diferencia de hasta cuatro veces en las ventas de antibióticos (25). Por tanto, el conocimiento del perfil de microorganismos patógenos locales, así como de su sensibilidad y virulen‑ cia, resulta imprescindible para establecer recomendaciones antibióticas locales. También es esencial definir los patógenos predominantes en relación con cada tipo de procedimiento. A la hora de elegir un antibiótico, hay que tener en cuenta los factores de riesgo específicos de cada procedimiento, la carga de contaminación, los órganos vulnerables y la importancia de la inflamación local. En general, muchos antibióticos son adecuados para la profilaxis antibiótica perioperatoria, por ejemplo, TMP‑SMZ, cefalosporinas de segunda generación, aminopenicilinas más un IBL, aminoglu‑ cósidos y fluoroquinolonas. Los antibióticos de un espectro más amplio deben usarse con modera‑ ción y reservarse para el tratamiento. Las fluoroquinolonas deben evitarse en la medida de lo posible para fines de profilaxis. Esto se aplica también al uso de vancomicina. 11.6 Regímenes profilácticos en procedimientos definidos En la tabla 11.4 se presenta una lista de procedimientos diagnósticos y terapéuticos urológicos importantes y en la figura 11.1, la relación empírica entre el grado de invasividad y el riesgo de com‑ plicaciones infecciosas.

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Tabla 11.4. Lista de intervenciones urológicas.

Procedimientos diagnósticos • Aspiración con aguja fina de próstata • Biopsia con aguja gruesa de próstata • Cistoscopia • Estudio urodinámico • Intervención diagnóstica radiológica de las vías urinarias • Ureteroscopia Procedimientos de desviación • Inserción de sonda permanente • Inserción de sonda suprapúbica • Inserción de tubo de nefrostomía • Inserción de endoprótesis ureteral Intervenciones endourológicas • Resección de un tumor vesical • Resección de la próstata • Intervención prostática mínimamente invasiva, por ejemplo, termoterapia con microondas • Ureteroscopia por cálculos o fulguración tumoral • Cirugía percutánea de cálculos o tumores Litotricia extracorpórea mediante ondas de choque Cirugía laparoscópica • Prostatectomía radical • Pieloplastia • Nefrectomía y nefrectomía parcial • Otros tipos de cirugía laparoscópica importante, incluida la cirugía intestinal Cirugía abierta • Cirugía abierta de próstata, por ejemplo, enucleación de un adenoma prostático • Cirugía abierta de cálculos • Pieloplastia • Nefrectomía y nefrectomía parcial • Nefroureterectomía con resección vesical • Resección vesical • Uretroplastia • Implantación de prótesis • Procedimientos de derivación urinaria con segmentos intestinales

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Figura 11.1 Grado de invasividad y riesgo de infección en procedimientos urológicos (esquema empírico) (5)

Abierta: limpia contaminada Endourológica: compleja

ETR Biopsia de próstata

RTUP Endourológica: simple

Abierta: TU abierta Cirugía laparoscópica

Cistoscopia+ Cistoscopia

LEOC

Abierta: limpia Cirugía laparoscópica

Ene la tabla 11.5 y el apéndice 14.4 se resumen las recomendaciones relativas a la profilaxis anti‑ biótica en intervenciones habituales de cirugía urológica. 11.6.1. Procedimientos diagnósticos En general, se recomienda la profilaxis antibiótica en la biopsia con aguja gruesa de próstata (GR: A). Sin embargo, la elección del régimen sigue siendo objeto de debate. La mayoría de los regímenes utilizados son eficaces y estudios recientes han indicado que una pauta de un día e incluso monodo‑ sis son suficientes en los pacientes de bajo riesgo (26‑41) (GCC: 1b, GR: A). La frecuencia de complicaciones infecciosas después de una cistoscopia, de estudios urodiná‑ micos o de una ureteroscopia diagnóstica sencilla es baja. Todavía se sigue debatiendo el uso de la profilaxis antibiótica y los resultados son contradictorios. Dado el gran número de estudios cistoscó‑ picos y los posibles efectos adversos sobre la sensibilidad bacteriana, no se recomienda la profilaxis antibiótica en casos estándar. Sin embargo, la bacteriuria, la presencia de una sonda permanente y los antecedentes de infecciones genitourinarias son factores de riesgo que deben tenerse en cuenta (42‑56) (GCC: 1b, GR: A). 11.6.2. Procedimientos terapéuticos endourológicos (entrada en las vías urinarias) Hay pocos datos sobre el efecto beneficioso de la profilaxis antibiótica en la RTUV. Sin embargo, la profilaxis antibiótica debe plantearse en los tumores grandes con un tiempo de resección prolongado, en los tumores necróticos grandes y en los pacientes con factores de riesgo (43,57,58) (GCC: 2b, GR: C). La RTUP es la intervención urológica mejor estudiada. En un metaanálisis de 32 estudios prospec‑ tivos, aleatorizados y controlados, con más de 4.000 pacientes, se apreció un efecto beneficioso de la profilaxis antibiótica con una reducción del riesgo relativo del 65 % y 77 % en relación con la bacte‑ riuria y la sepsis, respectivamente (15,59‑61) (GCC: 1a, GR: A). Existe una diferencia entre las resec‑ ciones menores en pacientes sanos y las resecciones extensas en pacientes de riesgo (figura 11.1).

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Hay pocos estudios en los que se haya definido el riesgo de infección tras una ureteroscopia con extracción percutánea de cálculos y no existen datos claros (62). No obstante, resulta razonable distinguir entre procedimientos de bajo riesgo, como procedimientos diagnósticos sencillos y el tra‑ tamiento de cálculos distales, y procedimientos de mayor riesgo, como el tratamiento de cálculos impactados proximales y las intervenciones intrarrenales (figura 11.1) (5). También han de tenerse en cuenta otros factores de riesgo (es decir, tamaño, duración, hemorragia y experiencia del cirujano) al elegir el régimen (63‑70) (GCC: 2b, GR: B). La LEOC es uno de los procedimientos que se realizan con más frecuencia en urología. No se recomienda ninguna profilaxis sistemática. Sin embargo, la profilaxis se recomienda en caso de endo‑ prótesis internas y tratamiento debido al aumento de la carga bacteriana (por ejemplo, sonda perma‑ nente, tubo de nefrostomía y cálculos infecciosos) (71‑79) (GCC: 1a‑1b, GR: A). Se ha evaluado la mayoría de los grupos de antibióticos, como fluoroquinolonas, IBL, incluidas las cefalosporinas, y TMP‑SMZ, pero los estudios comparativos son limitados. 11.6.3. Cirugía laparoscópica Faltan estudios con potencia estadística suficiente en la cirugía urológica laparoscópica. Sin embar‑ go, parece razonable tratar los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos de la misma forma que los procedimientos abiertos correspondientes (GCC: 4, GR: C). 11.6.4. Intervenciones urológicas abiertas o laparoscópicas sin apertura de las vías urinarias (procedimientos limpios) No se recomienda una profilaxis antibiótica sistemática en las intervenciones limpias (80‑84) (GCC: 3, GR: C). 11.6.5. Intervenciones urológicas abiertas o laparoscópicas con apertura de las vías urinarias (procedimientos limpios‑contaminados) En caso de apertura de las vías urinarias, se recomienda una dosis parenteral perioperatoria única de antibiótico (GCC: 3, GR: C). Resulta útil en procedimientos habituales, como una prostatectomía total (radical) (85‑88). En la enucleación abierta de un adenoma prostático, el riesgo de infección postoperatoria es especialmente alto (89) (GCC: 2b, GR: B). 11.6.6. Intervenciones urológicas abiertas con uso de segmentos intestinales (procedimientos limpios‑contaminados o contaminados) Se recomienda la profilaxis antibiótica, como en las intervenciones limpias‑contaminadas en cirugía general. Se recomienda una monodosis o una pauta de un día, aunque una intervención prolongada y otros factores de riesgo de morbilidad podrían respaldar el uso de una pauta prolongada, que debe ser < 72 h. La elección del antibiótico debe centrarse en patógenos aerobios y anaerobios. Los da‑ tos científicos se basan en la cirugía colorrectal (GCC: 1a, GR: A), pero la experiencia es limitada en cuanto a intervenciones urológicas concretas (90‑92) (GCC: 2a, GR: B). 11.6.7. Drenaje postoperatorio de las vías urinarias Cuando se deja un drenaje urinario continuo después de la cirugía, no se recomienda la prolonga‑ ción de la profilaxis antibiótica perioperatoria a menos que se sospeche una infección complicada que requiera tratamiento. La bacteriuria asintomática (colonización bacteriana) sólo debe tratarse antes de la intervención quirúrgica o después de retirar el tubo de drenaje (GCC: 3, GR: B). 11.6.8. Implantación de prótesis Cuando se producen complicaciones infecciosas en la cirugía de implantes, suelen ser problemá‑ ticas y, a menudo, conllevan la extracción de la prótesis. La diabetes mellitus se considera un factor de riesgo específico de infección. Los estafilococos relacionados con la piel son responsables de la mayoría de las infecciones. Los antibióticos utilizados han de elegirse para actuar contra estas cepas (94‑97) (GCC: 2a, GR: B).

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Tabla 11.5: Recomendaciones relativas a la profilaxis antibiótica en intervenciones habituales de cirugía urológica Procedimiento Patógenos (previsibles) Profilaxis Procedimientos diagnósticos Biopsia transrectal de Enterobacterias Todos los próstata ¿Anaerobios? pacientes

Antibióticos

Comentarios

Fluoroquinolonas TMP ± SMX ¿Metronidazol?1

Monodosis eficaz en los pacientes de bajo riesgo. Considerar un ciclo prolongado en los pacientes de alto riesgo

Cistoscopia Estudio urodinámico

Enterobacterias No Enterococos Estafilococos

TMP ± SMX Cefalosporina de 2ª generación

Considerar en los pacientes de alto riesgo

Ureteroscopia

Enterobacterias No Enterococos Estafilococos

TMP ± SMX Cefalosporina de 2ª generación

Cirugía endourológica y LEOC LEOC Enterobacterias Enterococos

TMP ± SMX Cefalosporina de 2ª o 3ª generación Aminopenicilina/IBL

En pacientes con endoprótesis o tubo de nefrostomía u otro factor de riesgo

Enterobacterias No Enterococos Estafilococos

TMP ± SMX Cefalosporina de 2ª o 3ª generación Aminopenicilina/IBL Fluoroquinolonas

Considerar en pacientes con riesgo

Ureteroscopia por Enterobacterias Todos los cálculo proximal o Enterococos Estafilococos pacientes impactado y extracción percutánea de cálculos

TMP ± SMX Cefalosporina de 2ª o 3ª generación Aminopenicilina/IBL Fluoroquinolonas

Ciclo breve Duración por determinar Vía intravenosa recomendada en la intervención

RTU de próstata

Enterobacterias Enterococos

Todos los pacientes

TMP ± SMX Cefalosporina de 2ª o 3ª generación Aminopenicilina/IBL

Los pacientes de bajo riesgo y las próstatas pequeñas no precisan profilaxis

RTU de tumor vesical

Enterobacterias Enterococos

TMP ± SMX Cefalosporina de 2ª o 3ª generación Aminopenicilina/IBL

Considerar en pacientes de alto riesgo y tumores grandes

Ureteroscopia por cálculo distal no complicado

Cirugía urológica abierta o laparoscópica Intervenciones limpias Patógenos relacionados con la piel, por ejemplo, estafilococos Uropatógenos asociados a sondas

Considerar en pacientes de alto riesgo Una sonda postoperatoria breve no requiere tratamiento

Intervenciones limpias‑contaminadas (apertura de las vías urinarias)

Enterobacterias Recomendada Enterococos Estafilococos

TMP ± SMX Cefalosporina de 2ª o 3ª generación Aminopenicilina/IBL

Ciclo perioperatorio único

Intervenciones limpias‑contaminadas/ contaminadas (uso de segmentos intestinales)

Enterobacterias Enterococos Anaerobios Bacterias relacionadas con la piel

Todos los pacientes

Cefalosporina de 2ª o 3ª generación Metronidazol

Como en caso de cirugía de colon

Implante de prótesis

Bacterias relacionadas con la piel, por ejemplo, estafilococos

Todos los pacientes

Cefalosporina de 2ª o 3ª generación Penicilina (estable a penicilinasa)

No hay datos relativos a metronidazol en caso de biopsia con aguja gruesa de próstata. IBL = inhibidor de betalactamasas; LEOC = litotricia extracorpórea mediante ondas de choque; TMP ± SMX = trimetoprim con o sin sulfametoxazol (cotrimoxazol); RTU = resección transuretral.

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12. INFECCIONES ESPECÍFICAS La tuberculosis genitourinaria y la esquistosomiasis son dos infecciones que pueden afectar al aparato genitourinario. Aunque no es endémica en Europa, en ocasiones se diagnostican casos de tuberculosis genitourinaria en todas las comunidades. En un mundo de globalización, los viajeros se enfrentan periódicamente con situaciones en las que pueden resultar infectados. Ya se han publicado guías clínicas sobre el diagnóstico y tratamiento de estas dos infecciones. Tras este resumen, hay un enlace directo a estas guías clínicas publicadas, gratuitas para fines de consulta. 12.1. Tuberculosis genitourinaria Se calcula que prácticamente un tercio de la población mundial se encuentra infectada por My‑ cobacterium tuberculosis. Además, la tuberculosis es la infección oportunista más frecuente en los pacientes con SIDA. La tuberculosis genitourinaria no es muy común, pero se considera una forma grave de tuberculosis extrapulmonar. El diagnóstico de tuberculosis genitourinaria se establece a partir de cultivos por el aislamiento del microorganismo etiológico; sin embargo, en ocasiones resulta necesario obtener material de biopsia en medios sólidos convencionales. La farmacoterapia es el tratamiento de primera línea de la tuberculosis genitourinaria. Los regímenes de tratamiento de 6 meses son eficaces en la mayoría de los pacientes. Aunque la quimioterapia es el pilar fundamental del tratamiento, la cirugía en forma de ablación o reconstrucción puede ser inevitable. Tanto la cirugía radical como la de reconstrucción deben practicarse durante los dos primeros meses de quimiotera‑ pia intensiva. 12.1.1 Bibliografía 1. Mete Cek M, Lenk S, Naber KG, Bishop MC, Bjerklund Johansen TE, Botto H, Grabe M, Lobel B, Palou Redorta J, Tenke P; the Members of the Urinary Tract Infection (UTI). EAU Guidelines for the Management of Genitourinary Tuberculosis. Eur Urol 2005 Sep;48(3):353-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15982799

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12.2. Esquistosomiasis genitourinaria Más de 100 millones de personas se encuentran afectadas por esquistosomiasis (también conoci‑ da como bilharziasis), causada por Schistosoma heamatobium, en todo el mundo. Para los viajeros, la precaución es muy importante. En la población de zonas endémicas se precisa un abordaje integrado en el que se incluya la educación sanitaria. Existe un tratamiento farmacológico eficaz. 12.2.1 Bibliografía 1. Bichler KH, Savatovsky I; the Members of the Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Guidelines Office of the European Association of Urology (EAU):, Naber KG, Bischop MC, Bjerklund- Johansen TE, Botto H, Cek M, Grabe M, Lobel B, Redorta JP, Tenke P. EAU guidelines for the management of urogenital schistosomiasis. Eur Urol 2006 Jun;49(6):998-1003. 0http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16519990

13. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Las bacterias clásicas que causan enfermedades venéreas, por ejemplo, gonococia, sífilis, chan‑ croide y granuloma inguinal, tan sólo explican una pequeña proporción de todas las ETS conocidas hoy día. Otras bacterias y virus, así como levaduras, protozoos y epizoos, también deben conside‑ rarse microorganismos causantes de ETS. En conjunto, las infecciones de transmisión sexual (ITS) abarcan más de 30 patógenos de ETS relevantes. Sin embargo, no todos los patógenos que pue‑ den transmitirse por vía sexual provocan enfermedades en los genitales y no todas las infecciones de los genitales son exclusivamente de transmisión sexual. La información concisa y las tablas que resumen el abordaje diagnóstico y terapéutico de las ETS en el campo de la urología permiten una visión general sinóptica y están en consonancia con guías clínicas internacionales recientes de otras especialidades. Aquí pueden consultarse situaciones especiales (por ejemplo, infección por el VIH, embarazo, lac‑ tancia y alergia) y las pautas recomendadas. 13.1 Bibliografía 1. Schneede P, Tenke P, Hofstetter AG; Urinary Tract Infection Working Group of the Health Care Office of the European Association of Urology. Sexually transmitted diseases (STDs)--a synoptic overview for urologists. Eur Urol 2003 Jul;44(1):1-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12814668

14. APÉNDICES 14.1 Criterios para el diagnóstico de una IU, modificados con arreglo a las recomendaciones de la IDSA/ESCMID (1‑3). Categoría

Descripción

Manifestaciones clínicas

IU aguda no complicada en mujeres; cistitis aguda no complicada en mujeres

Disuria, tenesmo vesical, ≥ 10 leucocitos/mm3 polaquiuria, dolor suprapúbico, ≥ 103 UFC/ml* ausencia de síntomas urinarios en las 4 semanas previas a este episodio

1402

Pruebas de laboratorio

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Pielonefritis aguda no complicada

Fiebre, escalofríos, dolor en la fosa renal; otros diagnósticos excluidos; ausencia de antecedentes o signos clínicos de anomalías urológicas (ecografía, radiografía)

≥ 10 leucocitos/mm3 ≥ 104 UFC/ml*

IU complicada

Cualquier combinación de los síntomas de las categorías 1 y 2 anteriores; uno o más factores asociados a una IU complicada (véase el texto)

≥ 10 leucocitos/mm3 ≥ 105 UFC/ml* en mujeres ≥ 104 UFC/ml* en varones o en orina recogida directamente de una sonda en mujeres

Bacteriuria asintomática

Ausencia de síntomas urinarios

≥ 10 leucocitos/mm3 ≥ 105 UFC/ml* en dos muestras de OMM consecutivas ≥ 24 horas de diferencia

IU recurrentes (profilaxis antibiótica)

Al menos tres episodios de infección no complicada documentada mediante cultivo en los 12 últimos meses: sólo en mujeres; ausencia de anomalías estructurales y funcionales

< 103 UFC/ml*

OMM = orina de la mitad de la micción; IU = infección urinaria. Todos los recuentos de piuria se refie‑ ren a orina no centrifugada. *Patógenos urinarios en cultivo de OMM. 14.1.1 Bibliografía 1. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis 1992 Nov;15 Suppl 1:S216-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1477233 2. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davies RJ, Stamm WE, with modifications by a European Working Party (Norrby SR). General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI. Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 1993; pp. 294-310. 3. Naber KG. Experience with the new guidelines on evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999 May;11(3-4):189-96; discussion 213-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10394969

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

1403

14.2 Recomendaciones de tratamiento antibiótico en urología Diagnóstico

Patógeno/especie más frecuente

Tratamiento antibiótico empírico inicial

Duración del tratamiento

• Proteus

• Fosfomicina trometamol

1 día

• Estafilococos

• Pivmecilinam

(3‑)7 días

• Nitrofurantoína

(5‑)7 días

• E. coli Cistitis aguda no complicada

• Klebsiella

Alternativas • Fluoroquinolona*

(1‑)3 días

Cefpodoxima proxetilo

3 días

Si la tasa local de resistencia de E.coli es < 20 %

Pielonefritis aguda no complicada

IU con factores de complicación

IU nosocomial

Pielonefritis aguda complicada

• Trimetoprim‑sulfametoxazol

3 días

• Trimetoprim

5 días

• E. coli

• Fluoroquinolona*

7‑10 días

• Proteus

• Cefalosporina (grupo 3a)

• Klebsiella

Alternativas:

• Otras enterobacterias

• Aminopenicilina/IBL

• Estafilococos

• Aminoglucósido

• E. coli

• Fluoroquinolona*

• Enterococos

• Aminopenicilina/IBL

• Pseudomonas

• Cefalosporina (grupo 2)

• Estafilococos

• Cefalosporina (grupo 3a)

• Klebsiella

• Aminoglucósido

• Proteus

En caso de fracaso del tratamiento inicialen el plazo de 1‑3 días o en casos clínicamentegraves:

• Enterobacter • Otras enterobacterias • (Candida)

3‑5 días después de la defervescencia o control/ eliminación del factor de complicación

Activo contra Pseudomonas: • Fluoroquinolona, si no se empleó inicialmente • Acilaminopenicilina/IBL • Cefalosporina (grupo 3b) • Carbapenem • ± aminoglucósido En caso de Candida: • Fluconazol • Anfotericina B

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ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

Prostatitis aguda, crónica

Epididimitis aguda

• E. coli

• Fluoroquinolona*

• Otras enterobacterias

Alternativa en la prostatitis bacteriana aguda:

• Pseudomonas

• Cefalosporina (grupo 3a/b)

• Enterococos

En caso de Chlamydia o Ureaplasma:

• Estafilococos

• Doxiciclina

• Chlamydia

• Macrólido

Aguda: 2‑4 semanas

Crónica: 4‑6 semanas o más

• Ureaplasma Sepsis de origen urológico

• E. coli

• Cefalosporina (grupo 3a/b)

• Otras enterobacterias

• Fluoroquinolona*

Tras intervenciones urológicas‑patógenos multirresistentes:

• Activo contra Pseudomonas Acilaminopenicilina/IBL • Carbapenémico

• Pseudomonas

• ± aminoglucósido

3‑5 días después de la defervescencia o control/ eliminación del factor de complicación

• Proteus • Serratia • Enterobacter IBL = inhibidor de betalactamasas; IU = infección urinaria. *Fluoroquinolona con excreción principalmente por vía renal (véase el texto). ºSólo en las regiones con una tasa de resistencia < 20 % (de E. coli). 2 v/d = dos veces al día; FG = filtración glomerular; HD = hemodiálisis; IV = por vía intravenosa; 1 v/d = una vez al día; VO = por vía oral; 4 v/d = cuatro veces al día; EBS = endocarditis bacteriana subaguda. 14.3 Recomendaciones relativas a la prescripción de antibióticos en caso de insuficiencia renal Antibiótico

FG (ml/min) Leve 50‑20

Moderada 20‑10

Comentarios Grave < 10

*Aciclovir

dosis normal cada 12 h

dosis normal cada 24 h

50 % de la dosis Administrar des‑ normal cada 24 h pués de la HD

Aciclovir VO

normal

Simple: normal Zóster: 800 mg 3 v/d

Simple: 200 mg 2 v/d Zóster: 800 mg 2 v/d

Administrar des‑ pués de la HD

Amikacina

5‑6 mg/kg cada 12 h

3‑4 mg/kg cada 24 h HD: 5 mg/kg después de la HD y controlar la concentración

2 mg/kg cada 24‑48 h

Administrar des‑ pués de la HD y controlar la con‑ centración antes y 1 h después de la administración después de la 3ª dosis y ajustar la dosis según sea necesario

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Amoxicilina VO

normal

250 mg cada 8 h Administrar des‑ (normal) pués de la HD

Anfotericina

normal

(Liposómica + complejo lipídico)

Anfotericina es muy NEFROTÓXICA. Considerar la posibilidad de utilizar anfotericina liposómi‑ ca/complejo lipídico. El control diario de la función renal (FG) es esencial.

Ampicilina IV

normal

250‑500 mg cada 6 h

250 mg cada 6 h (500 mg cada 6 h)

Administrar des‑ pués de la HD

Bencilpenicilina

normal

75 %

20‑50 % Máx. 3,6 g/día (1,2 g 4 v/d)

Administrar des‑ pués de la HD Consultar la dosis al servicio de microbiología en caso de EBS

Caspofungina

normal

Cefotaxima

normal

1 g inmediata‑ mente seguido del 50 %

Cefradina

normal

250 mg cada 6 h Administrar des‑ pués de la HD

Ceftazidima

1 g cada 12 h

1 g cada 24 h

500 mg cada 24h (1 g cada 24 h)

Ceftriaxona

normal

normal Máximo de 2 g/ día

Cefuroxima IV

normal

750 mg‑1,5 g cada 12 h

750 mg cada 24 h (750 mg cada 12 h)

Ciprofloxacino IV + VO

normal

50 %

Claritromicina IV + VO

normal

50 %

Clindamicina IV + VO

normal

Amoxicilina‑ácido normal clavulánico IV (Aug‑ mentin)

1,2 g inmediata‑ mente seguido del 50 % cada 12 h (1,2 g cada 12 h)

1,2 g inmediata‑ Administrar des‑ pués de la HD mente seguido del 50 % cada 24 h (1,2 g inmedia‑ tamente seguido de 600 mg cada 12 h)

Amoxicilina‑ácido clavulánico VO (Augmentin)

normal

375‑625 mg cada 12 h (375 mg cada 8 h)

375 mg cada 12 h (375 mg cada 8 h)

*Cotrimoxazol IV

normal

normal para 3/7 50 % seguido del 50 %

1406

Administrar des‑ pués de la HD

Administrar des‑ pués de la HD Administrar des‑ pués de la HD

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

Doxiciclina

normal

Eritromicina IV + VO

normal

normal Máx. 1,5 g/día (500 mg 4 v/d)

*Etambutol

normal

24‑36 h

48 h

Todas las demás tetraciclinas están contraindicadas en caso de insufi‑ ciencia renal

Administrar des‑ pués de la HD

Controlar la concentración si la FG es < 30 ml/min (con‑ tactar con microbiología) Flucloxacilina IV + VO

normal

normal Máx. 4 g/día

Fluconazol

normal

50 %

Administrar des‑ pués de la HD No es necesario ajustar la dosis en caso de tratamien‑ to en monodosis

*Flucitosina

50 mg/kg cada 12 h

50 mg/kg cada 24 h

50 mg/kg in‑ mediatamente seguido de la dosis según las concentraciones

Administrar des‑ pués de la HD Debe controlarse la concentración antes de la diálisis

Ácido fusídico

normal

1) Gentamicina UNA VEZ AL DÍA

FG 10‑40 ml/min 3 mg/kg inmediatamente (máx. 300 mg) Comprobar las concentraciones an‑ tes de la administración 18‑24 horas después de la primera dosis. Repetir la dosis sólo cuando la con‑ centración sea < 1 mg/l.

2) Gentamicina CONVENCIONAL

80 mg cada 48 h 80 mg cada 12 h 80 mg cada 24 h HD: 1‑2 mg/kg Después de la HD: repetir la dosis según las concentraciones

Imipenem

500 mg cada 8‑12 h

250‑500 mg 2 v/d

Administrar des‑ Riesgo de con‑ vulsiones ‑ utilizar pués de la HD meropenem: véa‑ se a continuación

Isoniacida

normal

200‑300 mg cada 24 h

Itraconazol

normal

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

FG < 10 ml/min 2 mg/kg (máx. 200 mg), repetir la dosis según las concentracio‑ nes

AMBOS MÉTO‑ DOS Administrar des‑ pués de la HD Controlar las concentraciones sanguíneas: Una vez al día: sólo antes Convencional: se precisa la concen‑ tración antes y 1 h después.

Administrar des‑ pués de la HD

1407

Levofloxacino

500 mg inmedia‑ tamente seguido de 250 mg 2 v/d**

500 mg inmedia‑ tamente seguido de 125 mg 2 v/d**

500 mg inmedia‑ tamente seguido de 1 v/d

**se aplica si la dosis total es de 500 mg 2 v/d. Si la dosis total es de 500 mg 1 v/d, cinco dosis reducidas al día

Linezolida

normal

Administrar des‑ pués de la HD

Meropenem

12 h

50 % cada 12 h

50 % cada 24 h

Administrar des‑ pués de la HD

Metronidazol

normal

12 h (normal)

Administrar des‑ pués de la HD

Nitrofurantoína

NO utilizar en caso de insuficiencia renal

Administrar des‑ pués de la HD

Fenoximetilpenicilina normal

normal

Piperacilina/tazo‑ bactam (Tazocin)

4,5 g cada 8 h

4,5 g cada 12 h

Pirazinamida

normal

Rifampicina

normal

50‑100 %

*Teicoplanina

100 % cada 48 h 100 % cada 72 h 100 % cada 72 h Reducción de la dosis después del día 3 de trata‑ miento

Tetraciclina

Véase Doxiciclina

Trimetoprim

normal

normal para 3/7 50 % cada 24 h seguido del 50 % cada 18 h

Vancomicina

1 g 1 v/d Comprobar la concentración antes de la admi‑ nistración antes de la tercera dosis

1 g cada 48 h Comprobar la concentración antes de la admi‑ nistración antes de la segunda dosis

1 g inmediata‑ mente (o 15 mg/ kg, hasta un máximo de 2 g). Volver a compro‑ bar la concentra‑ ción después de 4‑5 días. Administrar SÓLO la dosis subsiguiente cuando la con‑ centración sea < 12 mg/l.

Controlar las concentraciones antes de la admi‑ nistración y ajustar la dosis según sea necesario

Voriconazol

normal

Administrar des‑ pués de la HD

2 v/d = dos veces al día; FG = filtración glomerular; HD = hemodiálisis; IV = por vía intravenosa; 1 v/d = una vez al día; VO = por vía oral; 4 v/d = cuatro veces al día; EBS = endocarditis bacteriana subaguda.

1408

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

14.4 Recomendaciones relativas a la profilaxis antibiótica perioperatoria en urología Intervención

Patógenos (pre‑ Profilaxis visibles)

Antibióticos

Comentarios

Procedimientos diagnósticos Biopsia transrec‑ tal de próstata

Enterobacterias

Monodosis eficaz TMP ± SMX ¿Me‑ en pacientes de bajo riesgo. Con‑ tronidazol?1 siderar un ciclo prolongado en pacientes de alto riesgo Fluoroquinolonas

¿Anaerobios?

Todos los pacien‑ tes

Cistoscopia

Enterobacterias

TMP ± SMX

Estudio urodiná‑ mico

Enterococos

Ureteroscopia

Enterobacterias

Cefalosporina de 2ª generación

Estafilococos No

TMP ± SMX Ce‑ falosporina de 2ª generación

TMP ± SMX

Enterococos Estafilococos

Considerar en pacientes de alto riesgo

Cirugía endourológica y LEOC LEOC

Enterobacterias Enterococos

Ureteroscopia por Enterobacterias cálculo distal no Enterococos complicado Estafilococos

En pacientes con Cefalosporina de endoprótesis o 2ª o 3ª generación tubo de nefrosto‑ mía u otro factor Aminopenicilina/ de riesgo IBL Considerar en Cefalosporina de pacientes con 2ª o 3a generación riesgo Aminopenicilina/ IBL Fluoroquinolonas

Ureteroscopia por Enterobacterias cálculo proximal o Enterococos impactado y ex‑ Estafilococos tracción percutá‑ nea de cálculos

Todos los pacien‑ tes

TMP ± SMX

Cefalosporina de Duración por 2ª o 3a generación determinar Aminopenicilina/ IBL Fluoroquinolonas

RTU de próstata

RTU de tumor vesical

TMP ± SMX

Enterococos

Todos los pacien‑ tes

Enterobacterias

TMP ± SMX

Enterobacterias

Enterococos

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

Ciclo breve

Recomendado por vía intraveno‑ sa en el momento de la intervención

Los pacientes de Cefalosporina de bajo riesgo y las 2ª o 3ª generación próstatas peque‑ ñas no precisan Aminopenicilina/ profilaxis IBL Considerar en Cefalosporina de pacientes de alto 2ª o 3ª generación riesgo y tumores grandes Aminopenicilina/ IBL

1409

Cirugía urológica abierta o laparoscópica Intervenciones limpias

Patógenos rela‑ cionados con la piel, por ejemplo, estafilococos Uropatógenos asociados a sondas

Intervenciones limpias‑contami‑ nadas (apertura de las vías urina‑ rias)

Enterobacterias

Recomendada

Intervenciones limpias‑conta‑ minadas/con‑ taminadas (uso de segmentos intestinales)

Enterobacterias

Implante de pró‑ tesis

Bacterias rela‑ cionadas con la piel, por ejemplo, estafilococos

Enterococos

TMP ± SMX Cefalosporina de 2ª o 3ª generación Aminopenicilina/ IBL

Estafilococos

Enterococos

Considerar en pacientes de alto riesgo Una sonda postoperatoria breve no precisa tratamiento

Todos los pacien‑ tes

Ciclo perioperato‑ rio único

Cefalosporina de Como en caso de 2ª o 3a generación cirugía de colon Metronidazol

Anaerobios Bacterias relacio‑ nadas con la piel Todos los pacien‑ tes

Cefalosporina de 2ª o 3ª gene‑ ración Penicilina (estable a penici‑ linasa)

IBL = inhibidor de betalactamasas; TMP ± SMX = trimetoprim con o sin sulfametoxazol (cotrimoxazol); RTU = resección transuretral. 14.5 Índice de síntomas de prostatitis crónica (CPSI) Tomado de: Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ Jr, Nickel JC, Calhoun MA, Pontari MA, Alexander RB, Farrar JT, O’Leary MP. The National Institute of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol 1999:162;369-375.

1410

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

Índice de síntomas de prostatitis crónica del NIH (NIH‑CPSI)

Dolor o molestias 1. Durante la última semana, ¿ha tenido dolor o molestias en las siguientes zonas? Sí 1

No 0

b. Testículos

c. Punta del pene (sin relación con la micción)

d. Por debajo de la cintura, en la zona púbica o vesical

a. Zona situada entre el recto y los testículos (periné)

2. Durante la última semana, ¿ha tenido: a. Dolor o escozor al orinar? b. Dolor o molestias durante o después del clímax sexual (eyaculación)?

Sí 1

No 0

3. ¿Con qué frecuencia ha tenido dolor o molestias en cualquiera de estas zonas durante la última semana? 0 Nunca 1 Rara vez 2 A veces 3 A menudo 4 Habitualmente 5 Siempre 4. ¿Qué número es el que mejor describe el PROMEDIO de dolor o molestias en los días que los ha tenido, durante la última semana? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NINGÚN DOLOR

EL PEOR QUE PUEDA IMAGINAR

Micción 5. Durante la última semana, ¿con qué frecuencia ha tenido la sensación de no haber vaciado completamente la vejiga después de haber orinado? 0 Nada en absoluto 1 Menos de 1 vez de cada 5 2 Menos de la mitad de las veces 3 Aproximadamente la mitad de las veces 4 Más de la mitad de las veces 5 Casi siempre

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

6. ¿Con qué frecuencia ha tenido que volver a orinar menos de dos horas después de la última micción, durante la última semana? 0 Nada en absoluto 1 Menos de 1 vez de cada 5 2 Menos de la mitad de las veces 3 Aproximadamente la mitad de las veces 4 Más de la mitad de las veces 5 Casi siempre Repercusión de los síntomas 7. ¿En qué medida le han impedido los síntomas hacer las cosas que suele durante la última semana? 0 Nada 1 Sólo un poco 2 En cierta medida 3 Mucho 8. ¿En qué medida ha pensado en sus síntomas, durante la última semana? 0 Nada 1 Sólo un poco 2 En cierta medida 3 Mucho Calidad de vida 9. Si tuviera que pasar el resto de su vida con los síntomas, en el grado que ha tenido durante la última semana, ¿cómo se sentiría? 0 Encantado 1 Satisfecho 2 Bastante satisfecho 3 Ni satisfecho ni insatisfecho 4 Bastante insatisfecho 5 Descontento 6 Muy mal Puntuación de dominios del índice de síntomas de prostatitis del NIH‑CPSI Dolor: Total de los apartados 1a,1b,1c,1d,2a,2b,3 y 4

= _________

Síntomas urinarios: Total de los apartados 5 y 6

= _________

Repercusión en la calidad de vida: Total de los apartados 7,8 y 9 = _________

1411

14.6 Técnica de localización de Meares y Stamey* TÉCNICA DE LOCALIZACIÓN DE MEARES Y STAMEY 1. Aproximadamente 30 minutos antes de tomar la muestra, el paciente debe beber 400 ml de líquido (dos vasos). La prueba empieza cuando el paciente desea orinar. 2. Quite las tapas de cuatro envases estériles para muestras, marcados con VB1, VB2, SPE y VB3. Coloque los envases para muestras destapados en una superficie plana y mantenga la esterilidad. 3. Lávese las manos. 4. Exponga el pene y retraiga el prepucio para exponer el glande. El prepucio ha de retraerse en su totalidad. 5. Limpie el glande con una solución jabonosa, retire el jabón con una gasa o torunda de algodón estéril y seque el glande. 6. Orine 10‑15 ml en el primer envase marcado con VB1. 7. Orine 100‑200 ml en la taza del váter o un vaso y, sin interrumpir el chorro de orina, orine 10‑15 ml en el segundo envase marcado con CV2. 8. El paciente se inclina hacia delante y sostiene el envase para muestras estéril (SPE) para recoger la secreción de la próstata. 9. El médico masajea la próstata hasta que se obtengan varias gotas de secreción prostática (SPE). 10. En caso de no poder recoger SPE durante el masaje, quizá haya una gota presente en el orificio de la uretra; esta gota debe tomarse con un asa calibrada de 10 μl y cultivarse. 11. Inmediatamente después del masaje prostático, el paciente orina 10‑15 ml en el envase marcado con VB3.

Orina de la mitad de la micción (VB2).

Primera orina evacuada (VB2).

Secreción prostática exprimida (SPE).

Orina obtenida después de un masaje prostático (VB3).

*Naber KG, Weidner W. Prostatitis, epididymitis, orchitis. En: Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious Diseases. Londres: Mosby, Harcourt Publishers Ltd, 1999, págs. 1‑58. 14.7 Antibióticos Grupos

Fármacos

Combinaciones de trimetoprim‑sulfamida

Trimetoprim, cotrimoxazol (TMP‑SMX), cotetroxoprim (TXP‑SDX), trimetoprim más sulfametrol

Fluoroquinolonas1,2 • Grupo 1

Norfloxacino, pefloxacino

• Grupo 2

Enoxacino, fleroxacino, lomefloxacino, ofloxacino, ciprofloxacino

• Grupo 3

Levofloxacino

• Grupo 4

Gatifloxacino, moxifloxacino

Macrólidos

Eritromicina, roxitromicina, claritromicina, azitromicina

Tetraciclinas

Doxiciclina, minociclina, tetraciclina

Fosfomicina

Fosfomicina sódica, fosfomicina trometamol3

1412

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

Nitrofurano4

Nitrofurantoína

Penicilinas Bencilpenicilina

Penicilina G

Fenoxipenicilinas

Penicilina V, propicilina, azidocilina

Isoxazolilpenicilinas

Oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina

Aminobencilpenicilinas Aminopenicilina/IBL

Ampicilina, amoxicilina, bacampicilina Ampicilina/sulbactam, amoxicilina/ácido clavulánico7

Acilaminopenicilinas

Mezlocilina, piperacilina

± IBL

Piperacilina/tazobactam, sulbactam6

Cefalosporinas1 • Grupo 1 (oral)

Cefalexina, cefadroxilo, cefaclor

• Grupo 2 (oral)

Loracarbef, cefuroxima axetilo

• Grupo 3 (oral)

Cefpodoxima proxetilo, cefetamet pivoxilo, ceftibuteno, cefixima

• Grupo 1 (parenteral)

Cefazolina

• Grupo 2 (parenteral)

Cefamandol, cefuroxima, cefotiama

• Grupo 3a (parenteral)

Cefodizima, cefotaxima, ceftriaxona

• Grupo 3b (parenteral)

Cefoperazona, ceftazidima

• Grupo 4 (parenteral)

Cefepima, cefpiroma

• Grupo 5 (parenteral)

Cefoxitina

Monobactámicos

Aztreonam

Carbapenémicos

Imipenem, meropenem, ertapenem

Aminoglucósidos

Gentamicina, netilmicina, tobramicina, amikacina

Glucopéptidos

Vancomicina, teicoplanina

Oxazolidonas

Linezolida

IBL = inhibidores de betalactamasas; INH = isoniazida. Clasificación según la Paul Ehrlich Society for Chemotherapy (1, 2, 3). 2 Sólo en adultos, excepto mujeres embarazadas y lactantes. 3 Sólo en la cistitis aguda no complicada en monodosis. 4 Contraindicado en caso de insuficiencia renal y en recién nacidos. 5 En caso de resistencia, lo más probable es que el patógeno sea un productor de betalactamasas. 6 Los IBL sólo pueden utilizarse combinados con antibióticos betalactámicos. 7 En solución, inestabilidad de conservación. 1

14.7.1 Penicilinas Penicilina G y las penicilinas orales, penicilina V, propicilina y azidocilina, tienen una actividad in‑ trínseca alta frente a estreptococos y neumococos. Sin embargo, la tasa de resistencia de los neu‑ mococos varía considerablemente de un país a otro. En Alemania, la resistencia a penicilina en los neumococos sigue siendo < 1 %. Debido a su espectro de actividad estrecho, estas penicilinas no tienen utilidad en el tratamiento de las infecciones genitourinarias. 14.7.1.1 Aminopenicilinas Las aminopenicilinas, por ejemplo, ampicilina y amoxicilina, tienen un espectro de actividad más amplio. Aparte de estreptococos y neumococos, cubren enterococos, Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, Listeria, E. coli, P. mirabilis, Salmonella y Shigella. Sin embargo, pueden surgir resis‑ tencias. Las aminopenicilinas son sensibles a las betalactamasas. Por consiguiente, no son suficientemen‑ te eficaces contra determinadas especies, como estafilococos, Moraxella catarrhalis, Bacteroides ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

1413

fragilis y muchas enterobacterias. Este vacío en el espectro de actividad puede llenarse mediante el uso de un IBL (ácido clavulánico, sulbactam). Amoxicilina/ácido clavulánico y ampicilina/sulbactam se encuentran comercializados en combinaciones fijas. Las indicaciones de las aminopenicilinas y sus combinaciones con IBL son infecciones leves de las vías respiratorias, IU, así como infecciones de piel y tejidos blandos. 14.7.1.2 Acilaminopenicilinas Los acilaminopenicilinas comprenden apalcilina, azlocilina, mezlocilina y piperacilina. Se caracteri‑ zan por su elevada actividad contra enterococos, enterobacterias y Pseudomonas (actividad más dé‑ bil de mezlocilina). Las acilaminopenicilinas son hidrolizadas por betalactamasas, por lo que sólo son activas contra cepas productoras de betalactamasas de estafilococos, B. fragilis y, cuando se utilizan combinadas con un IBL, algunas enterobacterias. La combinación acilaminopenicilina/IBL ofrece un amplio espectro de actividad y puede utilizarse en un gran número de indicaciones, como IU compli‑ cadas y sepsis de origen urológico. Existen diversas combinaciones libres con sulbactam, así como la combinación en dosis fijas de tazobactam y piperacilina, que tiene las ventajas de ser fácil de usar y contar una base de datos bien documentada procedente de estudios clínicos de calidad. 14.7.1.3 Isoxazolilpenicilinas Las isoxazolilpenicilinas, disponibles en forma de fármacos parenterales con oxacilina y flucloxa‑ cilina, tienen un espectro de actividad estrecho. Sus indicaciones están limitadas a las infecciones causadas por Staph. aureus. A causa de sus parámetros farmacocinéticos subóptimos, las isoxazolil‑ penicilinas se emplean de forma preferente en infecciones leves de piel y tejidos blandos, así como de la región de los oídos, la nariz y la garganta. No tienen utilidad en el tratamiento de las IU, pero pueden utilizarse en caso de abscesos estafilocócicos en la zona genital. 14.7.2 Cefalosporinas parenterales Según la Paul Ehrlich Society for Chemotherapy (1), las cefalosporinas parenterales se han clasifi‑ cado en cinco grupos, en función de su espectro de actividad (tabla 14.7.2). 14.7.2.1 Cefalosporinas del grupo 1 Las cefalosporinas del grupo 1 (cefazolina, cefazedona) son muy activas contra los estreptococos y estafilococos (incluidas cepas resistentes a penicilina G). Sólo tienen una actividad débil frente a microorganismos gramnegativos. Como todas las cefalosporinas, cefazolina no es activa frente a enterococos y estafilococos resistentes a meticilina (SARM) y estafilococos coagulasa negativos re‑ sistentes a meticilina (SERM). 14.7.2.2 Cefalosporinas del grupo 2 En comparación con las cefalosporinas del grupo 1, las cefalosporinas del grupo 2, por ejemplo, cefuroxima, cefotiama y cefamandol, muestran una actividad notablemente mejorada contra los pa‑ tógenos gramnegativos y mantienen una actividad elevada frente a los estafilococos. 14.7.2.3 Cefalosporinas del grupo 3a Las cefalosporinas del grupo 3a tienen una actividad elevada contra las bacterias gramnegativas y menos actividad contra los estafilococos. Difieren principalmente en sus características farmacoci‑ néticas. 14.7.2.4 Cefalosporinas del grupo 3b Las cefalosporinas del grupo 3b, por ejemplo, ceftazidima o cefoperazona, aportan una actividad antipseudomónica elevada. Sin embargo, la actividad de cefoperazona frente a Ps. aeruginosa es muy inferior a la de las demás sustancias de este grupo. 14.7.2.5 Cefalosporinas del grupo 4

1414

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

Las cefalosporinas del grupo 4, por ejemplo, cefepima o cefpiroma, tienen una actividad equivalen‑ te contra los gramnegativos, pero son más estables frente a las betalactamasas de espectro ampliado y muestran una mayor actividad frente a las bacterias grampositivas. 14.7.2.6 Cefalosporinas del grupo 5 Las cefalosporinas del grupo 5 se caracterizan por su actividad antianaerobia. Estas cefalosporinas tienen una actividad superior contra las bacterias gramnegativas en comparación con las de los gru‑ pos 1 y 2, aunque la mayoría de ellas son más débiles que las del grupo 3. En la actualidad, cefoxitina es el único fármaco de este grupo que se encuentra comercializado en algunos países. Tabla 14.7.2: Clasificación de las cefalosporinas parenterales (2.)

Grupo

Nombres genéricos Características del grupo

Grupo 1 (1ª generación)

Cefazolina Cefazedona

Grupo 2 (2ª generación)

Cefuroxima Cefotiama Cefamandol Cefotaxima

Grupo 3a (3ª generación)

Ceftriaxona Ceftizoxima Cefmenoxima Cefodizima

Grupo 3b (3ª generación)

Ceftazidima Cefoperazona

Grupo 4

Cefepima Cefpiroma

Grupo 5

Cefoxitina

• Actividad contra bacterias grampositivas y en parte también contra gramnegativas • Estabilidad contra penicilinasas estafilocócicas • Inestabilidad contra betalactamasas de bacterias gramnegativas • Buena actividad contra bacterias grampositivas, pero más débil que la del grupo 1 • Actividad contra bacterias gramnegativas superior a la del grupo 1 • Estabilidad contra penicilinasas estafilocócicas • Estabilidad limitada contra betalactamasas de bacterias gramnegativas • Actividad contra bacterias gramnegativas claramente superior a la de los grupos 1 y 2 • Estabilidad contra numerosas betalactamasas de bacterias gramnegativas • Menor actividad microbiológica contra estafilococos

• Espectro de actividad antibacteriana similar al del grupo 3a • Actividad adicional contra Ps. aeruginosa • Espectro de actividad antibacteriana similar al del grupo 3a • Actividad adicional contra Ps. aeruginosa • Mayor estabilidad contra betalactamasas que el grupo 3b • Actividad contra anaerobios • Actividad contra bacterias gramnegativas superior a la de los grupos 1 y 2 • Más débil que el grupo 3 14.7.3 Cefalosporinas orales Las cefalosporinas orales se clasifican en tres grupos, en función de su espectro de actividad, con‑ forme a las recomendaciones de la Paul Ehrlich Society for Chemotherapy (1) (tabla 14.7.3).

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

1415

Tabla 14.7.3: Clasificación de las cefalosporinas orales (1).

Cefalosporinas orales

Nombres de fármacos

Grupo 1

Cefalexina Cefadroxilo Cefaclor

Grupo 2

Cefprozilo Loracarbef Cefuroxima axetilo

Grupo 3

Cefpodoxima proxetilo Cefetamet pivoxilo Ceftibuteno Cefixima

14.7.3.1 Cefalosporinas orales del grupo 1 Las cefalosporinas orales del grupo 1 comprenden cefalexina, cefadroxilo y cefaclor. Son activas principalmente contra los cocos grampositivos, con actividad limitada frente a H. influenzae (cefaclor). Sus principales indicaciones son infecciones de piel y tejidos blandos y, con limitaciones, infecciones de las vías respiratorias. Dado que su actividad frente a las enterobacterias es limitada, sólo pueden recomendarse en el tratamiento o la profilaxis de IU no complicadas en niños o mujeres embarazadas, en quienes el uso de otros antibióticos se encuentra limitado. 14.7.3.2 Cefalosporinas orales del grupo 2 La actividad de cefprozilo frente a Staph. Aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis es algo mayor que la de cefaclor. Sin embargo, cefprozilo es menos activo que cefaclor frente a E. coli, Klebsiella pneumoniae y P. mirabilis. Loracarbef es estructuralmente similar a cefaclor. A diferencia de cefaclor, es estable en solución y presenta una mejor farmacocinética y un espectro antibacteriano más amplio. Sin embargo, su acti‑ vidad contra estafilococos es menor que la de cefaclor. Sus principales indicaciones son infecciones de las vías respiratorias, de piel y tejidos blandos e IU no complicadas. Cefuroxima axetilo tiene una mayor estabilidad frente a betalactamasas y, por tanto, un espectro más amplio que otros miembros de este grupo. Puede utilizarse principalmente en infecciones bacte‑ rianas de las vías respiratorias superiores (incluida otitis media) e inferiores, infecciones de piel y tejidos blandos e IU. 14.7.3.3 Cefalosporinas orales del grupo 3 Las cefalosporinas orales del grupo 3 tienen una mayor actividad y un espectro más amplio con‑ tra las enterobacterias que las cefalosporinas del grupo 2. Por el contrario, su actividad frente a las bacterias grampositivas es menor. Frente a los estafilococos, la actividad de cefpodoxima proxetilo es intermedia, mientras que cefetamet pivoxilo, ceftibuteno y cefixima son inactivos. Las indicaciones principales de las cefalosporinas orales del grupo 3 son infecciones complicadas de las vías respiratorias (siempre que puedan descartarse estafilococos) e infecciones por enterobac‑ terias, por ejemplo, IU o infecciones en pacientes inmunodeprimidos. Las cefalosporinas orales del grupo 3 también son adecuadas para cambiar a un tratamiento oral, es decir, cuando el tratamiento parenteral inicial (con una cefalosporina parenteral del grupo 3a) debe continuarse por vía oral. Ade‑ más, cefixima está autorizada en el tratamiento de la gonococia. 14.7.4 Monobactámicos De este grupo, sólo aztreonam se encuentra disponible. Es activo únicamente contras los aerobios gramnegativos. En este sentido, su espectro y actividad son semejantes a las de las cefalosporinas parenterales del grupo 3b.

1416

ACTUALIZACIÓN EN ABRIL DE 2010

14.7.5 Carbapenémicos Los carbapenémicos son antibióticos de amplio espectro con buena actividad frente a las bac‑ terias grampositivas y gramnegativas, incluidos algunos anaerobios. Se utilizan preferentemente en el tratamiento de las infecciones mixtas y en el tratamiento inicial de enfermedades potencialmente mortales, como la sepsis de origen urológico. Imipenem/cilastatina, meropenem y doripenem también son activos contra Ps. aeruginosa. Sin embargo, ertapenem no es activo frente a Ps. aeruginosa. Ertapenem presenta una semivida más larga que la de imipenem/cilastatina y meropenem, por lo que es adecuado para administración una vez al día. 14.7.6 Fluoroquinolonas Ya no se recomienda el uso de quinolonas no fluoradas debido a su escasa actividad antibacte‑ riana. Según la Paul Ehrlich Society for Chemotherapy, las fluoroquinolonas se clasifican en cuatro grupos, en función de su espectro de actividad, farmacocinética e indicaciones (tabla 14.7.4). Tabla 14.7.4: Clasificación de las fluoroquinolonas, modificada con arreglo a la Paul Ehrlich Society for Chemotherapy (33).

Nombre genérico Nombre comercial*/ Características del grupo Grupo 1

I ndicaciones limitadas básicamente a IU en algunos países, por ejemplo, Alemania Norfloxacino Pefloxacino

Grupo 2

Indicaciones amplias para uso sistémico Enoxacino Fleroxacino Lomefloxacino Ofloxacino Ciprofloxacino

Grupo 3

Actividad mejorada contra patógenos grampositivos y ‘atípicos’ Levofloxacino

Grupo 4

Actividad mejorada contra patógenos grampositivos y ‘atípicos’ y anaerobios Gatifloxacino Moxifloxacino

IU = infecciones urinarias. *Enumerados según una actividad in vitro creciente (concentración inhibitoria mínima) contra patóge‑ nos indicativos. **En Francia y otros países, pefloxacino también está disponible para uso sistémico. ***Investigado en exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica, IU, gonococia e infecciones digestivas. 14.7.6.1 Fluoroquinolonas del grupo 1 Las indicaciones de las fluoroquinolonas del grupo 1 se limitan a las IU en algunos países, por ejemplo, Alemania. En Francia y algunos otros países, pefloxacino también está indicado para uso sistémico oral y parenteral. Norfloxacino no está disponible en forma parenteral. 14.7.6.2 Fluoroquinolonas del grupo 2 Las fluoroquinolonas del grupo 2 incluyen fluoroquinolonas para uso sistémico con un espectro amplio de indicaciones. Entre ellas figuran infecciones urinarias, de las vías respiratorias, de piel y tejidos blandos, de huesos y articulaciones, así como infecciones sistémicas e incluso sepsis. Las

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fluoroquinolonas del grupo 2 presentan una buena actividad contra enterobacterias y H. influenzae, con menos actividad contra los estafilococos, neumococos, enterococos y patógenos ‘atípicos’, por ejemplo, Chlamydia, Legionella y Mycoplasma. Su actividad frente a Ps. Aeruginosa es variable, sien‑ do ciprofloxacino el más activo in vitro. Además, ciprofloxacino, ofloxacino y fleroxacino también se encuentran disponibles para uso parenteral. 14.7.6.3 Fluoroquinolonas del grupo 3 La principal diferencia en el espectro de actividad de las fluoroquinolonas de los grupos 3 (levofloxa‑ cino) y 4 (gatifloxacino, moxifloxacino) es que las del grupo 3 tienen una mayor actividad intrínseca frente a los patógenos grampositivos, como estafilococos, estreptococos, neumococos y enteroco‑ cos. Sin embargo, las fluoroquinolonas de los grupos 3 y 4 tienen una actividad similar frente a los patógenos gramnegativos. Además, muestran una mayor actividad frente a los patógenos ‘atípicos’, como los géneros Chlamydia, Mycoplasma y Legionella. Además, las fluoroquinolonas del grupo 4 presentan una actividad antianaerobia mejorada. La única fluoroquinolona del grupo 3 disponible para uso parenteral es levofloxacino, el enantióme‑ ro izquierdo del racemato de ofloxacino. Las principales indicaciones de levofloxacino son infecciones de las vías respiratorias y, debido a su elevada tasa de eliminación renal, IU, así como infecciones de piel y tejidos blandos. Entre las fluoroquinolonas del grupo 4, se han autorizado gatifloxacino (no comercializado en Euro‑ pa), moxifloxacino y trovafloxacino. Sin embargo, en junio de 1999 se retiró trovafloxacino del merca‑ do por efectos secundarios intensos. Por tanto, hasta ahora, no se han comercializado fluoroquino‑ lonas parenterales de este grupo. Aparte de infecciones de las vías respiratorias, estas fluoroquinolonas de amplio espectro son idó‑ neas para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos, de infecciones intraabdominales y, por vía oral, de infecciones ginecológicas. Sin embargo, aún no es posible emitir un juicio definitivo acerca de su posición en el tratamiento de estas enfermedades. Gatifloxacino presenta la excreción máxima más alta (aproximadamente del 84 %) después de administración oral. Por consiguiente, también es el más adecuado para el tratamiento de IU no complicadas y complicadas. La excreción urinaria de moxifloxacino tras su administración por vía oral tan sólo ronda el 20 %. 14.7.7 Cotrimoxazol (trimetoprim‑sulfametoxazol, TMP‑SMX) El tratamiento de IU es la principal indicación de trimetoprim (TMP) en monoterapia o en combi‑ nación con una sulfamida, por ejemplo, sulfametoxazol (SMX). TMP con o sin SMX también puede utilizarse en la profilaxis de cistitis recurrentes. La tasa de resistencia de E. coli puede variar de un país a otro. Por consiguiente, no se recomienda para el tratamiento empírico de la cistitis o pielonefritis aguda no complicada, cuando la tasa de resistencia en la zona supera el 10 %‑20 % (4). En las IU complicadas, TMP‑SMX sólo debe utilizarse en función de los resultados del antibiograma. TMP, es‑ pecialmente en combinación con SMX, puede provocar acontecimientos adversos intensos, aunque infrecuentes, como síndrome de Lyell, síndrome de Stevens‑Johnson y pancitopenia. 14.7.8 Fosfomicina Fosfomicina es activa frente a las bacterias gramnegativas y grampositivas. La sal sódica es ex‑ clusivamente para uso parenteral. Fosfomicina trometamol está autorizado para el tratamiento en monodosis (3 g) de la cistitis no complicada en las mujeres. 14.7.9 Nitrofurantoína La actividad antibiótica de nitrofurantoína se limita a las vías urinarias debido a sus concentracio‑ nes séricas reducidas. Es activo frente a E. coli, Citrobacter y la mayoría de las cepas de Klebsiella y Enterobacter, mientras que Provincia y Serratia suelen ser resistentes. Proteus, Ps. aeruginosa y Acinetobacter casi siempre son resistentes. Es activo contra los cocos grampositivos, por ejemplo, enterococos y estafilococos.

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Sólo es adecuado para el tratamiento o la profilaxis de IU no complicadas. El tratamiento a corto plazo en esta indicación no se ha evaluado en estudios suficientemente extensos. Se ha observado una aparición escasa de resistencias a lo largo de muchos años. El tratamiento puede dar lugar a acontecimientos adversos intensos, aunque raros, como neumonía intersticial descamativa crónica con fibrosis. 14.7.10 Macrólidos Eritromicina es el único macrólido disponible para uso oral y parenteral. Los macrólidos más mo‑ dernos, roxitromicina, claritromicina y azitromicina, se toleran mejor que eritromicina, pero sólo pue‑ den administrarse por vía oral. Los macrólidos tienen una buena actividad contra los estreptococos, neumococos, Bordetella pertussis, Chlamydia, Mycoplasma y Legionella. Los macrólidos no son acti‑ vos frente a los bacilos gramnegativos y su uso en el tratamiento de las IU está limitado a indicaciones especiales, como la uretritis no gonocócica por C. trachomatis. 14.7.11 Tetraciclinas La resistencia a doxiciclina y tetraciclina de los neumococos, estreptococos, H. influenzae y E. coli muestra diferencias regionales pronunciadas. Por consiguiente, las tetraciclinas sólo son adecuadas como tratamiento empírico inicial cuando la situación local de resistencias es suficientemente conoci‑ da y justifica su uso. Debido a su gran actividad contra los patógenos ‘atípicos’ (géneros Legionella, Chlamydia y Mycoplasma), pueden utilizarse antibióticos alternativos en las infecciones causadas por estos microorganismos, por ejemplo, en la uretritis no gonocócica por C. trachomatis. 14.7.12 Aminoglucósidos Los aminoglucósidos son exclusivamente para uso parenteral. Estos medicamentos tienen un mar‑ gen terapéutico reducido. Las concentraciones eficaces de actividad están próximas a las concen‑ traciones limítrofes tóxicas, lo que hace imprescindible contar con una indicación terapéutica estricta. Con algunas excepciones (por ejemplo, tratamiento de IU), los aminoglucósidos sólo deben utilizarse en combinación con otro antibiótico apropiado. Los compañeros ideales son los antibióticos betalac‑ támicos, ya que esta combinación tiene un efecto sinérgico notable frente a determinadas especies bacterianas. Estreptomicina es uno de los aminoglucósidos más antiguos y se emplea exclusivamen‑ te en el tratamiento de la tuberculosis. Otros aminoglucósidos más modernos son netilmicina, gentamicina, tobramicina y amikacina. Tie‑ nen una buena actividad frente a las enterobacterias y Pseudomonas (especialmente tobramicina). Su actividad contra los estreptococos, anaerobios y H. influenzae no es satisfactoria. Los datos de resistencia a tobramicina, gentamicina y netilmicina son casi idénticos, mientras que la situación de resistencias es más favorable para amikacina en relación con muchas enterobacterias. 14.7.13 Glucopéptidos Los glucopéptidos vancomicina y teicoplanina son activos contra los patógenos grampositivos, es decir, estafilococos (incluidas cepas resistentes a oxacilina), estreptococos, enterococos, Clostridium difficile, bacterias de la difteria y aerobios grampositivos. Son inactivos frente a los patógenos gram‑ negativos. Su uso está indicado: • En las infecciones causadas por los patógenos mencionados anteriormente en caso de alergia a todos los demás antibióticos apropiados. • En las infecciones causadas por enterococos resistentes a ampicilina, estafilococos resistentes a oxacilina o corinebacterias multirresistentes. • Como alternativa, por vía oral, a metronidazol para el tratamiento de la colitis seudomembranosa. Debido al riesgo de selección de enterococos y estafilococos resistentes a glucopéptidos, el uso de glucopéptidos ha de estar muy restringido. De forma análoga a los aminoglucósidos, los glucopéptidos tienen un margen terapéutico reducido.

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14.7.14 Oxazolidinonas La única sustancia este grupo es linezolid, que puede administrarse por vía parenteral y oral. Tiene una buena actividad frente a los cocos grampositivos, como estafilococos, incluidas cepas resistentes a meticilina (oxacilina), enterococos, incluidas cepas resistentes a vancomicina, y estreptococos. 14.7.15 Bibliografía 1. Scholz H, Naber KG, and an expert group of the Paul Ehrlich Society for Chemotherapy. [Classification of oral cephalosporins.] Chemotherapie Journal 1999;8:227-9. [article in German] http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ/CTJ2000/scholz.pdf 2. Vogel F, Bodmann K-F and the expert group of the Paul Ehrlich Society for Chemotherapy. [Recommendations for empiric parenteral initial therapy of bacterial infections in adults.] Chemotherapie Journal 2004;13:46-105. [article in German] http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ/CTJ2004/CTJ2-2004/Consensus-par.pdf 3. Naber KG, Adam D, and an expert group of the Paul Ehrlich Society for Chemotherapy. [Classification of fluoroquinolones.] Chemotherapie Journal 1998;7:66-8. [article in German] http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ/CTJEMPF.HTM 4. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999 Oct;29(4):745-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10589881

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(bacilos)

(Listeria)

Corinebacterias - C. urealyticum

*No se consideran las bacterias anaerobias.

Micobacterias - M. tuberculosis

Ziehl-Neelsen positivo Parvobacterias

- Escherichia - Klebsiella - Citrobacter - Proteus - Serratia - Providencia - Enterobacter - Pantoea - Hafnia (- Salmonella) (- Shigella)

Enterobacterias

Pseudomonas - Acinetobacter - Xanthomonas - Burgholderia

No fermentadoras

Haemophilus - Gardnerella vaginalis

β-hemolíticos - S. pyogenes grupo A - S. agalactiae grupo B

α-hemolíticos - S. viridans

Enterococos - E. faecalis - E. faecium - otros

no hemolíticos

Estreptococos

Grampositivos aerobios

Treponema - T. pallidum

Mykoplasma - M. hominus - M. genitalium Ureaplasma - U. urealyticum Cocos*

Espiroquetas

Sin pared celular

Gramnegativos aerobios

Bacilos*

Grampositivos aerobios

Chlamydia - C. trachomatis

Bacterias intracelula‑ res obligatorias

14.8 Bacterias importantes en las infecciones urológicas

- S. aureus - Grupo del S. epidermidis - Grupo del S. saprophyticus

Estafilococos

Neisseria - N. gonorrhoeae

Gramnegativos aerobios

15. ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL TEXTO Esta lista no incluye todas las abreviaturas más frecuentes. ACTH (prueba de) corticotropina APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation AUA American Urological Association CDC Centres for Disease Control and Prevention CPSI Índice de síntomas de prostatitis crónica CUM cistouretrografía miccional DMSA ácido dimercaptosuccínico DTPA dietilenotriaminopentaacetato ECA enzima convertidora de la angiotensina EMG electromiograma ESCMID Sociedad europea de microbiología clínica y enfermedades infecciosas ETR ecografía transrectal ETS enfermedad de transmisión sexual EUCAST European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing FG filtración glomerular G6PD glucosa‑6‑fosfato deshidrogenasa GAG glucosaminoglucano G‑CSF factor estimulador de las colonias de granulocitos GR‑CSF factor estimulador de las colonias de granulocitos y macrófagos HBP hiperplasia benigna de próstata HCO Oficina de asistencia sanitaria de la EAU HMO organización de mantenimiento de la salud IBL inhibidor de betalactamasas IDSA Infectious Diseases Society of America IL interleucina IPCN International Prostatitis Collaborative Network IU infección urinaria IUAAS infección urinaria asociada a la asistencia sanitaria LDH lactato deshidrogenasa LEOC litotricia extracorpórea mediante ondas de choque Leuc. leucocitos LM liberación mantenida MAG‑3 mercaptoacetilglicina NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards NDMA enzima N‑acetil‑β‑D‑glucosaminadasa NIDDK National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases NIH National Institutes of Health NPC neumonía por Pneumocystis carinii NPQA nefropatía poliquística del adulto OMM muestra de la mitad de la micción OMS Organización Mundial de la Salud PaCO2 presión parcial de dióxido de carbono en gas alveolar PBA prostatitis bacteriana aguda PBC prostatitis bacteriana crónica PCR proteína C reactiva PL placebo PMN polimorfonucleares PQPA poliquistosis de predominio en adultos PSA antígeno prostático específico RM resonancia magnética RTUP resección transuretral de la próstata

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RVU SARM SDPC SERM SI SMX SPE SRIS SVUI TC Tc TMP TNF TR UFC UIV VB1 VB2 VB3 VIH VSG

reflujo vesicoureteral Staphylococcus aureus resistente a meticilina síndrome de dolor pélvico crónico estafilococos coagulasa negativos resistentes a meticilina sondaje intermitente sulfametoxazol secreción prostática exprimida síndrome de respuesta inflamatoria sistémica síntomas de las vías urinarias inferiores tomografía computarizada tecnecio trimetoprim factor de necrosis tumoral tacto rectal unidad formadora de colonias urografía intravenosa primera orina evacuada orina de la mitad de la micción orina de la vejiga evacuada‑3 virus de la inmunodeficiencia humana velocidad de sedimentación globular

Nombres bacterianos B. fragilis Bacteroides fragilis C. trachomatis Chlamydia trachomatis E. coli Escherichia coli H. influenzae Haemophilus influenzae M. catarrhalis Moraxella catarrhalis M. tuberculosis Mycobacterium tuberculosis N. gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae P. mirabilis Proteus mirabilis Ps. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S. aureus Staphylococcus aureus S. pyogenes Streptococcus pyogenes S. saprophyticus Staphylococcus saprophyticus T. vaginal Tricomonas vaginal

Conflictos de intereses Todos los miembros del grupo responsable de la redacción de la guía clínica sobre las infecciones urinarias han declarado todas las relaciones que tienen y que podrían percibirse como posible fuente de conflictos de intereses. Esta información está archivada en la base de datos de la oficina central de la Asociación Europea de Urología. Este documento de guía clínica se elaboró con el apoyo econó‑ mico de la Asociación Europea de Urología. No participaron fuentes externas de financiación y apoyo. La EAU es una organización sin ánimo de lucro y la financiación se limita a asistencia administrativa y gastos de desplazamiento y reunión. No se han facilitado honorarios ni otros tipos de reembolso.

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