FORMULIR PENDAFTARAN 2015 Untuk mendapatkan tempat di EF Language Travel, isi data di bawah dan kirimkan ke kami Nama lengkap (sesuai paspor) : ...........................................................................................................................................................
Siapa kamu?
Alamat rumah
: ...........................................................................................................................................................
Telp. rumah
: ...........................................................................................................................................................
Tanggal lahir (tgl/bln/thn)
: ........................ / ........................ / ........................ Laki- laki Perempuan
HP siswa
: ...........................................................................................................................................................
: ...........................................................................................................................................................
Agama
: ...........................................................................................................................................................
Ukuran kaos
XS S M L XL XXL
Apakah kamu siswa EF English First? Tidak Ya, Sekolah English First cabang .......................................................................... Data Orangtua
Kamu sekolah di mana?
Apa program yang kamu pilih?
Nama Ayah
: ...........................................................................................................................................................
Nama Ibu
: ...........................................................................................................................................................
No HP. Ayah
: ...........................................................................................................................................................
No HP. Ibu
: ...........................................................................................................................................................
Email Ayah (jika ada)
: ...........................................................................................................................................................
Email Ibu (jika ada)
: ...........................................................................................................................................................
Nama sekolah
: ............................................................................ Kelas
Alamat sekolah Propins
: ............................................................................ Propinsi : ............................................................
Kota
: ...........................................................................................................................................................
Nama kepala sekolah
: ...........................................................................................................................................................
Nama guru Bahasa Inggris
: ...........................................................................................................................................................
Kota tujuan
: ..................................................... Tanggal keberangakatan : ................ / ................ / .................
: ............................................................
Pilihan kedua (jika kota tujuan pertama sudah penuh) Tipe Program
: ..................................................... Tanggal keberangakatan : ................ / ................ / ................. : ...........................................................................................................................................................
Kode Program
: ...........................................................................................................................................................
Kota tujuan
Apakah kamu ingin menambahkan Tur di programmu ? Tidak Ya Jika Ya Sekamar dengan
: Europe East Coast USA : ...........................................................................................................................................................
Permintaan khusus
: ...........................................................................................................................................................
Apakah kamu memiliki pantangan/alergi? Tidak Ya, sebutkan .................................................................................................... Dengan menandatangani di bawah ini, saya memberi wewenang EF untuk mengambil tindakan yang tepat dalam hal keadaan darurat medis. Saya dan Orangtua/ Wali telah membaca dan setuju dengan kondisi yang diuraikan pada halaman 34 brosur ini, dan saya menyetujui pemrosesan data pribadi saya. (Tanda tangan di bawah ini juga merupakan persetujuan yang diperlukan bagi siswa untuk berpartisipasi dalam semua program EF, termasuk kegiatan yang ditawarkan di sekolah).
........................................... Tanda tangan Orangtua/Wali Tanggal :
.................................... Tanda tangan siswa Tanggal :
Ya saya ingin kesempatan mendapatkan discount USD 50 dengan memperkenalkan EF Language Travel kepada:
Nama lengkap
: ..................................................................................
Alamat rumah
: ..................................................................................
Telepon Rumah
: ....................................................................................................................................................................................................................
Tanggal lahir (tgl/bln/thn)
: ......................... / ......................... / ......................... : ..................................................................................
Nomor HP
Kota E-mail
: ............................................................................................................ : ............................................................................................................
Laki- laki Perempuan Hubungan : .......................................................................................................
Kirimkan :
EF Education First
Tamara Center Lt. 4, Suite 402/403 Jl. Jend Sudirman Kav. 24 Jakarta 12920
Tel: +62 21 520 3655
Fax: +62 21 520 4707
Anda juga bisa mendapatkan informasi lebih lanjut melalui EF English First Center: Gajah Mada (021) 633 6768 • Kebayoran Baru (021) 724 5460 • Pondok Indah (021) 766 0101 • Pluit (021) 668 3521 • Kelapa Gading Permai (021) 451 5858 • Menteng (021) 314 8815 • Bintaro (021) 737 9595 • Tebet (021) 8370 2002 • Kalimalang (021) 860 8888 • Bekasi (021) 8242 3333 • Tanjung Duren (021) 56942002 • Cibubur (021) 8459 0383 • Gunung Sahari (021) 425 8080 • BSD (021) 5380 222 • Cinere (021) 753 0101 • Depok (021) 7720 3333 • Pamulang (021) 740 5321 • Cikarang (021) 8990 2140 • ITC Permata Hijau (021) 5366 3980/82 • Cengkareng (021) 5437 2121 • Pesanggrahan (021) 5890 8000 • Puri (021) 5835 8282 • Gading Serpong (021) 5461 999 • Matraman (021) 8591 3030 • Hasyim Ashari (021) 6386 3030 • Pejaten (021) 781 4910 • Kota Wisata (021) 8493 9029 • Karawaci (021) 553 5566 • Taman Mini (021) 8778 6400 • Tangerang City (021) 5578 2002 • Sunter (021) 652 5050 • Kuningan (021) 2991 2255 • Rawamangun (021) 4788 3800 • KHI Bekasi (021) 8887 6655 • Cilegon (0254) 374 577 • Bogor Pajajaran (0251) 837 11 22 • Bogor Taman Yasmin (0251) 835 2500 • Bandung Cipaganti (022) 203 1100 • Bandung Banda (022) 426 0866 • Bandung BKR (022) 731 6214 • Bandung Antapani (022) 720 6692 • Cirebon (0231) 242 111 • Semarang (024) 845 4111 • Yogyakarta Seturan (0274) 433 2811 • Malang (0341) 329 000 • Surabaya Kayun (031) 534 0071 • Surabaya Plaza (031) 548 4000 • Surabaya Bukit Mas (031) 5677 600 • Surabaya Klampis (031) 599 8800 • Surabaya Jemursari (031) 849 9900 • Surabaya PTC (031) 739 2255 • Sidoarjo (031) 8052 678 • Bali Hayam Wuruk (0361) 244 449 • Bali Sunset Road (0361) 756 700 • Lampung (0721) 269 331 • Palembang (0711) 562 6620 • Pekanbaru (0761) 848 747 • Solo (0271) 64 33 33 • Balikpapan (0542) 734 849 • Samarinda (0541) 706 9458 • Batam Nagoya (0778) 452 271 • Medan (061) 457 4125 • Makassar (0411) 442 666 • Banjarmasin (0511) 327 5252
EF English First Nusantara Center:
EF Smart School:
Jember (0331) 410 400 • Kediri (0354) 672 222
EF Sudirman (021) 2555 440 • EF Mall Taman Anggrek (021) 560 9797
www.ef.co.id/travel
35