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Manejo clínico del piotórax en un gato Cuando se presenta un caso como el que mostramos a continuación, es fundamental estabilizar previamente al paciente para realizar después las pruebas necesarias que permitan determinar la causa del proceso. Noelia Sorribes Palmer Gerente del Centro Veterinario Trivet Cuenca Calle Notburga de Haro n.º 3, C.P. 16003, Cuenca Imágenes cedidas por la autora
Existen múltiples procesos que pueden producir efusión pleural en el gato pero, en la mayoría de los casos, las causas más frecuentes son peritonitis infecciosa felina, insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasia, piotórax o quilotórax idiopático1. Se denomina piotórax a la presencia de exudado séptico en la cavidad pleural. Las causas que lo desencadenan incluyen cuerpos extraños (generalmente migraciones de restos vegetales), heridas punzantes a través de la pared costal, laceración esofágica y extensión de una infección pulmonar, aunque a menudo es idiopático, particularmente en gatos2. En general, las características macroscópicas de los exudados sépticos son aspecto de turbio a opaco y color nácar o amarillo pálido, aunque también pueden ser rosados, verdosos o rojizos. Más del 80 % de los piotórax se producen por infecciones anaeróbicas mixtas2 y, en consecuencia, la efusión suele ser maloliente. La falta de olor no descarta un piotórax, pero hace probable que su origen esté relacionado con bacterias aeróbicas o levaduras. Es típico de este tipo de exudados que el contenido proteico sea superior a 30 g/l, debido al alto recuento de células nucleadas cuya población está compuesta en más del 85 % por neutrófilos con signos degenerativos3,4. Los pacientes con piotórax tienen síntomas atribuibles al derrame pleural y a la formación de abscesos, que pueden ser agudos o crónicos. Los signos clínicos característicos del derrame pleural incluyen taquipnea, disminución de los sonidos pulmonares y cardiacos y aumento de los movimientos abdominales. La presencia de fiebre, letargo, anorexia y pérdida de peso también son comunes5. El tratamiento con antibióticos, drenaje de la cavidad pleural y soporte apropiado mejoran los signos clínicos y la calidad de vida de los pacientes pero, dependiendo de la etiología, no son un tratamiento resolutivo y requieren un manejo intervencionista para obtener un mejor resultado.
Caso clínico A continuación se describe el caso clínico de un gato con piotórax que se resolvió con éxito mediante la colocación temporal de una sonda de toracostomía y antibioterapia.
Figura 1. Radiografía laterolateral del día del ingreso en la que se observa derrame pleural. 217
Anamnesis
ciones por minuto), sonidos respiratorios ausentes, distrés respiratorio con patrón restrictivo, pulso fuerte, regular, igual, simétrico y sincrónico, mucosas rosadas, tiempo de relleno capilar aumentado, persistencia del pliegue cutáneo y pelo áspero y sin brillo. Su condición corporal es óptima y no presenta ninguna alteración a la palpación abdominal.
Se presenta de urgencia un gato macho castrado, común europeo de pelo corto, de cuatro años y 4 kg de peso remitido por disnea muy marcada. El animal es de vida exterior e interior, está vacunado y desparasitado correctamente y se alimenta con pienso comercial, comida húmeda y comida casera (hígado, conejo). Durante los últimos cinco días ha estado inapetente, letárgico, con la respiración anormal y además ha perdido peso. Su propietaria relata que aproximadamente tres semanas antes fue atendido en su veterinario habitual por un absceso subcutáneo en el tórax derecho, debido a un cuerpo extraño (espiga). El cultivo del material purulento reveló Pseudomonas spp. y tras ocho días de tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico desapareció por completo el absceso.
Diagnóstico diferencial y pruebas diagnósticas Conforme a las alteraciones encontradas en el examen físico, los principales diagnósticos diferenciales incluyen anormalidades de la cavidad pleural, tales como derrame o neumotórax. Por ello, se realiza una radiografía torácica en proyección laterolateral en la que se observa un aumento de densidad del tejido blando dorsalmente al esternón, con pérdida de visualización de la silueta cardiaca y retracción de los lóbulos pulmonares compatibles con líquido libre en la cavidad pleural (figura 1). Los diagnósticos diferenciales del derrame pleural incluyen piotórax/pleuritis infecciosa, fallo cardiaco congestivo, peritonitis infecciosa felina (PIF) forma efusiva, neoplasia y quilotórax idopático6. Se realiza también un perfil sanguíneo básico
Examen físico Durante la exploración, el paciente presenta un estado mental deprimido, ganglios linfáticos poplíteos ligeramente aumentados y el resto de los nódulos palpables sin alteraciones. Además, presenta una temperatura de 40,1 °C, sonidos cardiacos atenuados, taquipnea (60 respira-
(tablas 1 y 2) y un test serológico rápido para leucemia (FeLV) e inmunodeficiencia (FIV) felinas, con resultado positivo a FIV. Para la realización de las pruebas y la estabilización del paciente se seda con dexmedetomidina 0,5 mg/ml en dosis de 0,002 μg/kg intramuscular (IM), butorfanol 10 mg/ml en dosis de 0,3 mg/kg IM y alfaxalona 10 mg/ml en dosis de 0,5 mg/kg IM. Durante la sedación se le mantiene con fluidos lactato de Ringer a 10 ml/h, se monitoriza, se oxigena y se realiza una toracocentesis siguiendo las recomendaciones de Susan E. Little, 2014 (cuadro 1). Mediante esta técnica se extraen 300 ml de un líquido cremoso-rosáceo (figura 2) maloliente y con presencia de fibrina, del cual se toma muestra para realizar una citología y cultivo. Se trata de un exudado séptico (abundantes cocos, bacilos y neutrófilos degenerados) (tabla 3). Para valorar al completo las vías respiratorias, localizar la lesión y ver el alcance de la misma, se remite a un centro para la realización de un TC. El informe describe una imagen compatible con bronconeumonía granulomatosa, cuyo origen más probable es un cuerpo extraño de tipo vegetal, y reacción asociada de los ganglios mediastínicos (figuras 3-5).
Tabla 1. Hemograma del paciente. Parámetros
Resultado
Valores de referencia
HTC (%)
37,20
27-47
RBC (M/μl)
7,46
5-10
HGB (g/dl)
12
8-17
MCV (Fl)
50
40-55
MCH (pg)
16,10
13-17
RDW (%)
17,90
17-22
WBC (K/μl)
20,50 (↑)
5-11
EOS (%)
10
0-100
LYM (%)
18
0-100
MONO (%)
1,3
0-100
GRA (%)
80,70
0-100
PLT (K/μl)
127
180-430
Figura 2. Aspecto del líquido extraído mediante toracocentesis.
Cuadro 1. Recomendaciones para la realización de una toracocentesis. Administración de oxígeno: • Mediante flujo directo de oxígeno, con el paciente en decúbito supino, se sostiene la tubuladura que transporta el oxigeno a 1-3 cm de la nariz y la boca del paciente, a una tasa de flujo de 8 l/minuto.
Toracocentesis:
Tabla 2. Bioquímica del paciente. Parámetros
Resultado
Valores de referencia
TP (g/dl)
6,2 (↑)
2,3-3,5
BUN (mg/dl)
19,70
16,6-32,8
CREA (mg/dl)
0,8
0,8-1,8
ALP (U/l)
<14
9-53
ALT (U/l)
36
22-84
GLU (mg/dl)
228 (↑)
71-148
ALB
2 (↓)
2,3-3,5
• Se rasura y prepara el campo quirúrgico de ambos hemitórax. • Se posiciona al paciente en decúbito esternal. • Se emplea una aguja mariposa de calibre 23 G, válvula de tres vías y una jeringa de 20 ml. • El punto de entrada se realiza por el 7.o espacio intercostal, cranealmente a la costilla. • Se recoge una pequeña muestra con EDTA para análisis citológico. • Se repite el procedimiento en el lado contralateral. Fuente: Susan E. Little, 2014.