58 FORMACIÓN CONTINUA
Conducto arterioso persistente: preguntas y respuestas Los tipos de CAP, las opciones existentes para su manejo terapéutico o el pronóstico que tiene son algunas de las dudas más habituales con respecto a esta alteración cardiaca. Domingo Casamian Sorrosal Ldo Vet Cert SAM DVC DECVIM-CA MRCVS Jefe del Servicio de Cardiología, Respiratorio y Cardiología Intervencionista Hospital Veterinario/Universidad Católica de Valencia Imágenes cedidas por el autor
El conducto arterioso persistente o patente (CAP) es una anomalía congénita cardiaca muy común en el perro y también existente, pero con mucha menor frecuencia, en el gato. En este artículo responderemos a algunas preguntas y dudas habituales sobre los aspectos más importantes de este defecto cardiaco.
¿Cuál es la diferencia entre conducto arterioso y CAP? El conducto arterioso es un vaso sanguíneo fetal que comunica la arteria pulmonar y la aorta una vez formado el corazón. Durante la fase media y avanzada de gestación el corazón tiene una circulación doble paralela comunicada. El intercambio de gases lo realiza el pulmón materno, de manera que la sangre oxigenada es transportada a través de la placenta y las venas umbilicales al sistema circulatorio del feto. En este contexto, la circulación pulmonar es muy reducida debido a la vasoconstricción arterial pulmonar, y las consiguientes elevadas presiones en la arteria pulmonar, causadas principalmente por la ausencia de oxigeno en los alvéolos. La mayoría de la sangre que llega a la arteria pulmonar fluye directamente a la aorta, que en estos momentos tiene pre-
A
siones más bajas que la arteria pulmonar, a través del conducto arterioso (figura 1). El conducto arterioso es, por lo tanto, fundamental para el correcto funcionamiento del sistema circulatorio durante la fase fetal. Inmediatamente al nacer, sin embargo, se producen una serie de cambios en el ya cachorro, que conducirán al establecimiento de la circulación característica de los mamíferos: la circulación doble paralela en serie (sin comunicación). Estos cambios incluyen: la entrada de oxígeno en los pulmones con la consiguiente vasodilatación arterial pulmonar y una marcada disminución de la presión arterial pulmonar; el cierre del foramen oval; el cierre del conducto venoso en el hígado; y el cierre del conducto arterioso, que debe estar completamente cerrado hacia los siete días de vida. Si el conducto permanece abierto de forma anómala, con flujo entre la aorta y la arteria pulmonar, se considera que el paciente tiene un CAP. Aunque los términos patente y persistente se usan como sinónimos, en medicina humana “persistente” se utiliza más a menudo para denominar el CAP en el neonato prematuro, y “patente” para el bebé no prematuro.
¿Puede ser normal la detección de un CAP? El CAP suele sospecharse por la presencia de un soplo característico durante el primer examen físico veterinario que, normalmente, se produce a las 6-10 semanas de nacimiento del cachorro. El conducto arterioso debe cerrarse durante los primeros días de vida, por lo que un CAP durante el primer examen físico de un cachorro representa siempre una anomalía.
¿Se podría inducir su cierre médicamente? El cierre del conducto tras el nacimiento sucede por la constricción de los músculos circular y longitudinal del conducto arterioso estimulada, entre otras cosas, por la disminución de prostaglandinas tanto locales como placentarias. En medicina humana se utilizan en ocasiones inhibidores de la ciclooxigenasa (que bloquean la producción de prostaglandinas), como la indometacina o el ibuprofeno, para inducir el cierre del CAP; pero esto se realiza principalmente en bebés prematuros, lo cual no tiene una aplicación clínica, a nivel práctico, en nuestros pacientes. Es más, se sospecha que los CAP en perros ocurren, principalmente, debido a una hipoplasia del músculo vascular del conducto, no a una ausencia de estímulos para que este se contraiga.
¿Qué quiere decir CAP izquierda a derecha (I-D), derecha a izquierda (D-I) o bidireccional? Al ser las presiones de la aorta (aprox. 120/80) mucho más elevadas que las presiones de la arteria pulmonar (aprox. 20/10) el flujo es en la mayoría de los perros de izquierda (de la aorta) a derecha (arteria pulmonar) tanto en sístole como en diástole (figura 1). En aquellos perros en los que existe hipertensión pulmonar grave, con presiones pulmonares más elevadas en la arteria pulmonar, existirá un flujo D-I (de la pulmonar a la aorta) (figura 1). Esta hipertensión pulmonar puede producirse porque patológicamente no se produjo tras el nacimiento una vasodilatación adecuada del tronco arterial
B
VD
AI VI
El CAP es más frecuente en hembras y, aunque existen algunas razas predispuestas (tabla 1), puede ocurrir en otras razas y se da comúnmente en perros mestizos. La mayoría de los perros tienen un CAP I-D, están asintomáticos y se presentan con un soplo de grado alto (normalmente con frémito), continuo, y presente en el área específica del CAP. Es importante auscultar a los cachorros, en una zona ligeramente periférica a las áreas convencionales de auscultación como el ápex izquierdo (válvula mitral),
CAP AP
AP
AD
¿Cuáles son los hallazgos clínicos habituales en un perro con CAP?
C
CA Ao
pulmonar y, por lo tanto, nunca descendió la presión pulmonar ni el flujo llegó a ser I-D (lo que se sospecha es lo más habitual y causa una hipertensión pulmonar grave); o, por otro lado, puede estar causado por una remodelación progresiva del tronco arterial pulmonar en un perro que sí tuvo inicialmente un flujo I-D tras el nacimiento pero que, debido al aumento del flujo transpulmonar, por la presencia del CAP, desarrolló una hipertensión pulmonar. En este último caso, la hipertensión pulmonar puede ser leve, moderada o grave y puede estar agravada por causas concomitantes (por ejemplo, en caso de enfermedad respiratoria). En estos casos, mientras existan mayores presiones en la aorta el flujo será todavía I-D, aunque con un gradiente de presión menor; si las presiones se equilibran en diástole, solo existirá flujo en sístole, aunque todavía I-D; si las presiones son similares, pero variables entre los dos vasos, existirá un flujo bidireccional; y, por último, si las presiones son más altas en la arteria pulmonar, existirá un flujo D-I.
AD
Ao
Ao AI
Alvéolos
Alvéolos
AI
AD
VI VD
CAP AP Alvéolos
VI VD
Figuras 1. Apariencia del corazón, aorta, arteria pulmonar y conducto arterioso en tres situaciones fisiológicas/patofisiológicas diferentes: A) Durante la etapa fetal en un feto normal. B) En un cachorro con un conducto arterioso persistente de izquierda a derecha, y C) En un cachorro con un conducto arterioso persistente de derecha a izquierda. A) En este caso los alvéolos están fisiológicamente colapsados sin presencia de oxígeno y existe vasoconstricción arterial/arteriolar pulmonar fisiológica. Las presiones de la arteria pulmonar son elevadas y mayores que las de la aorta, por lo que existe un flujo a través del conducto arterioso con una dirección, normal para este estadio, de derecha a izquierda. B) En este caso el flujo del conducto arterioso persistente es de izquierda a derecha, pues las presiones en la arteria pulmonar son, como en todo cachorro normal, mucho menores que las de la aorta tanto en sístole como en diástole. Este flujo continuo crea una sobrecarga de volumen y un aumento de tamaño en la arteria pulmonar, venas pulmonares, aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y aorta. En este caso no existe paso de sangre venosa a la circulación arterial general (no existe hipoxemia debida al shunt). C) En este caso, el cachorro tiene unas presiones anómalas y más elevadas en la arteria pulmonar (hipertensión pulmonar) que en la aorta, lo que conduce a un flujo de derecha a izquierda a través del shunt y una mezcla de sangre venosa y arterial en la circulación arterial sistémica. Esta es más pronunciada en la parte inferior del cuerpo (que puede causar cianosis diferencial), pues el tronco braquiocefálico y subclavia izquierda, que nutren la cabeza, cuello y miembros anteriores, abandonan la aorta en una localización anatómica anterior al CAP. El corazón, debido a esta hipertensión pulmonar, tiene una remodelación anómala con dilatación de la arteria pulmonar, hipertrofia concéntrica o excéntrica del ventrículo derecho y a menudo aumento también del tamaño del atrio derecho. La sangre roja representa sangre arterial (con alto contenido en oxígeno). La sangre azul representa sangre venosa (con bajo contenido en oxígeno). Las zonas con mezcla de color representan sangre con mezcla de sangre arterial y venosa. En la figura A, en el feto, la sangre roja es la más oxigenada, pero no tiene los niveles arteriales como tras el nacimiento (son comunes saturaciones del 70 %). En el feto la sangre oxigenada llega al atrio derecho por la vena cava caudal (80 % de saturación; en la parte superior del atrio derecho) y pasa, tras mezclarse levemente con la proveniente de la vena cava craneal, a través del foramen oval, al ventrículo izquierdo. AD: Atrio derecho. AI: Atrio izquierdo. CA: Conducto arterioso. CAP: Conducto arterioso persistente. VD: Ventrículo derecho. VI: Ventrículo Izquierdo. AP: Arteria pulmonar. Ao: Aorta. 217