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Pododermatitis canina: usos y limitaciones del estudio histopatológico Las pododermatitis representan un desafío diagnóstico y terapéutico para el clínico. Para abordar el diagnóstico de forma correcta es necesario conocer los procesos en los que la biopsia está indicada y sus limitaciones. Alicia Cózar Fernández1 y Virginia Gamino Rodríguez2 Dermatología Veterinaria 2 VetPatólogos Imágenes cedidas por las autoras 1
El término pododermatitis hace referencia a inflamaciones que afectan a la piel del espacio interdigital, aunque a menudo, y de manera general, también se emplea cuando se ven afectadas las uñas o las almohadillas. Estos procesos son muy frecuentes en la clínica diaria y representan un desafío diagnóstico y terapéutico, ya que no se puede considerar un diagnóstico sino un patrón de reacción. El protocolo de diagnóstico y manejo se complica por el hecho de que pueden confluir varios procesos en el mismo paciente, y de que el autotraumatismo por lamido es una complicación habitual que se añade a la complejidad de muchos cuadros. En este artículo se hace una aproximación al diagnóstico de enfermedades podales integrando el examen físico e histopatológico, y se resaltan cuáles son los procesos en los que la biopsia resulta de utilidad.
Abordaje de la pododermatitis Las pododermatitis se pueden presentar como único signo clínico, o bien formar parte de un problema más generalizado. Al igual que en cualquier consulta, en dermatología se debe iniciar la aproximación con una detallada anamnesis en la que se determine el momento de aparición del problema, qué manifestaciones ha tenido (lamido, cojera, etc.), si estas han cambiado, o cómo se han manejado posibles episodios previos (tratamientos tópicos o sistémicos, vendajes, etc.), lo que aportará una primera aproximación acerca del origen del proceso. A continuación se procede al examen general durante el que se evalúan el peso, las constantes vitales y la auscultación torácica, palpa-
ción de ganglios linfáticos y abdomen. En el examen dermatológico se valora el estado del manto, se palpa la superficie corporal minuciosamente en búsqueda de otras lesiones y se revisan los oídos tanto externa como internamente. Es ahora, cuando ya se tiene una idea global del paciente, cuando toma sentido la inspección de las extremidades. Es posible realizar el proceso a la inversa, pero esto puede llevar a conclusiones precipitadas, incompletas o incluso erróneas.
Signos que se deben evaluar ¿Afecta a la uña, al dígito, al espacio interdigital o a la almohadilla? Mientras que los problemas de tejidos blandos y paroniquia secundaria son extremadamente frecuentes, son raros los que se asientan de manera exclusiva en las uñas y ello reduce drásticamente el número de diagnósticos diferenciales. ¿Hay uno o más dígitos o uñas afectados en la misma extremidad? La afectación multifocal hace que la pododemodicosis y las infecciones fúngicas sean más probables, lo que llevará a incluir obligatoriamente un raspado y/o cultivo en las pruebas diagnósticas. ¿Hay una o más extremidades afectadas? Una sola, en un perro de edad avanzada, podría ser indicio de una neoplasia local, mientras que si son varias, la posibilidad de una enfermedad sistémica aumenta. Con esta información, y el conocimiento previo de las enfermedades, se elabora una lista de diagnósticos diferenciales en función de los cuales se eligen las pruebas diagnósticas adicionales.
Pruebas diagnósticas La inspección visual puede ser diagnóstica en algunos procesos, como por ejemplo la entrada de cuerpos extraños, que deben ser identificados y extraídos. En los casos en que ha participado un elemento vegetal, no hay que olvidar que a
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¿Cómo optimizar los resultados de evaluación de una biopsia? • No preparar quirúrgicamente el campo. Si hay mucho pelo, se puede recortar con tijeras. • Como métodos de muestreo se puede optar por la punción con sacabocados, elegir al menos un punch de 6 mm, o bien una biopsia quirúrgica excisional. La inclusión de la tercera falange con la uña es obligatoria en el caso de que estas se vean afectadas. En cualquier caso, se debe asegurar que la muestra no sea demasiado superficial y se llegue a la dermis. • Colocar la muestra en un trozo de cartulina permite que quede estirada y se fije uniformemente, con lo cual se evitan artefactos. • Depositarla boca abajo inmediatamente en formol al 10 % para frenar los fenómenos de autólisis. • Si se observan lesiones en diferentes fases de desarrollo, se deben incluir en el envío. • En caso de visualización de bacterias en la citología, o si se quiere confirmar la esterilidad del proceso, se puede obtener una segunda muestra del mismo tejido para cultivo, y se envía a un laboratorio de microbiología en suero fisiológico estéril. Esta información se puede compartir con el patólogo, lo que ayudará a estrechar la lista de diagnósticos diferenciales. • Con el envío de la muestra se debe incluir una hoja de remisión lo más completa posible que incluya la información acerca de la historia, reseña, color de la capa, resultados de otras pruebas diagnósticas y la sospecha clínica. Este dato a menudo se pasa por alto y se confía en la capacidad del patólogo para el diagnóstico; sin embargo, sin la valoración del clínico que tiene delante al animal, la interpretación de los hallazgos será incompleta en el mejor de los casos. • Comunicación con el patólogo: si los resultados de la biopsia no son los esperados, se debería contactar con el laboratorio para comentar el caso o pedir una revisión del mismo. Esto enriquece a ambas partes y, en última instancia, el paciente sale beneficiado.
veces pueden acarrear agentes infecciosos que no permitan la resolución rápida del problema una vez eliminado el material extraño. También son fácilmente identificables los traumatismos en los que hay rotura de una uña, lo que lleva al lamido excesivo de la zona y posible infección secundaria. Otras veces el propio crecimiento excesivo de la uña hace que se clave en la almohadilla, lo cual provoca dolor y cojera. En pacientes con sobrepeso y en especial los braquicéfalos, se puede observar una pododermatitis conformacional, asociada al trauma que origina la carga del peso sobre los pelos, que inflama y rompe los tallos, lo que da como resultado un efecto de cuerpo extraño e inflamación crónica. En estos perros se observa una pérdida de la anatomía normal de la planta (figura 1) con engrosamiento del tejido interdigital y frecuente aparición de comedones.
Figura 1. Pododermatitis conformacional.
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Figura 2. Pododemodicosis en un Bulldog Inglés. 217
Figura 3. Pododermatitis por dermatofitos. Imagen macroscópica (A) e histopatológica del paciente (B). Figura 4. Pododermatitis por Candida spp.
En una inspección visual también se pueden identificar las pequeñas larvas de Neotrombicula spp., que tienen predilección por los espacios interdigitales. Para el diagnóstico de pododemodicosis se deben realizar múltiples raspados, pero puede ser difícil llegar a hacer un raspado profundo en la zona por lo que, además de este método, se puede tomar una muestra de pelo para realizar una tricografía, que ha demostrado la misma sensibilidad que el raspado y que también permite determinar la presencia de elementos fúngicos en los tallos pilosos en casos de dermatofitosis (figuras 2 y 3). Si se sospecha de la presencia de elementos fúngicos, pero no se llegan a evidenciar, se puede realizar un cultivo para dermatofitos. Otros elementos fúngicos, como levaduras del género Malassezia spp. y Candida spp., se ponen de manifiesto mediante una citología, que constituye un método de diagnóstico rápido y económico (figura 4). La citología también permite valorar el papel que desempeñan las bacterias en el proceso. Lógicamente, en una citología de superficie siempre se van a observar elementos bacterianos pero se debe diferenciar, a partir del número y la presencia de células inflamatorias, si se trata de una población normal o bien de un sobrecrecimiento o infección. Con la problemática actual de las resistencias a antibióticos, si se considera necesario un tratamiento con antibióticos es recomendable realizar un cultivo y antibiograma. Esto se hace obligatorio en las pododermatitis que presentan trayectos fistulosos, pododermatitis crónicas o que han recibido múltiples tratamientos.