Introducción Relación entre ortodoncia, foniatríaylogopedia
Claudio Lanteri, Oskar Schindler, Irene Vernero, Valentina Lanteri
Son muchas las funciones que contribuyen a activar la boca, hacerla fuerte, hábil y selectiva desde un punto de vista muscular, perceptivo y práxico. Y es igualmente cierto que determinados hábitos y malos hábitos, así como estados anómalos y patologías verdaderas pueden obstaculizar su desarrollo equilibrado y su buen funcionamiento. El equilibrio neuromuscular de la boca solo puede estar condicionado por la forma en que se realizan la deglución, la masticación, la respiración y la articulación del habla. Por ejemplo, una deglución que se realice de forma atípica tenderá a producir efectos sobre la estabilidad y la posición de los dientes, la oclusión, la respiración y la articulación. Por el contrario, una anatomía desfavorable difícilmente podrá proporcionar el apoyo indispensable a una función armoniosa y la corrección de las disarmonías estructurales constituye en muchos casos la premisa indispensable para la educación o la reeducación neuromuscular. De estas observaciones nace la necesidad de tratar estos problemas, con
tantas particularidades y matices distintos, de la manera más homogénea posible con el fin de proporcionar a odontólogos, ortodoncistas, pediatras, logopedas, higienistas dentales, foniatras, otorrinolaringólogos y, en general, a todos los que se ocupan profesionalmente de la salud bucal, en el sentido más amplio de la palabra, un soporte de conocimientos interdisciplinares lo más amplio y sintético posible. En esta perspectiva asume un papel decisivo la ortodoncia, que permite obtener importantes beneficios que van más allá de la alineación de los dientes para incidir también en el equilibrio estético de los labios y la cara, la eficacia de la función masticatoria, la conservación de los dientes y de los tejidos de soporte y hasta la postura corporal. El objetivo del tratamiento ortodóncico es crear una condición de armonía, anatómica y funcional, entre las arcadas dentales que les permita articularse con una relación libre de tensiones perjudiciales para las articulaciones temporomandibulares y para el sistema neuromuscular, en un contexto
estético agradable. No hay que olvidar que las medidas preventivas más eficaces frente a las maloclusiones consisten, por un lado, en aplicar la profilaxis de la caries y en la conservación a ultranza de los segundos molares deciduos, soportes funcionales indispensables y verdaderas reservas de espacio en la arcada, y, por otro lado, en identificar precozmente y corregir todas las alteraciones del comportamiento neuromuscular normal, comúnmente denominadas «malos hábitos» capaces de alterar el crecimiento y la conformación final de la boca. En otras palabras, el mantenimiento de una dentición decidua sana y completa es la premisa fundamental para preservar la integridad anatómica y funcional de la posterior dentición permanente y de la boca en su conjunto. Igual de importante es identificar precozmente patologías inflamatorias o alteraciones morfológicas de los tejidos periodontales (gingivitis, frenillos musculares, etc.), que en una fase precoz podrían valerse de soluciones preventivas o de tratamientos sencillos y eficaces y que si se descuidan pueden conducir progresivamente a deterioros incluso graves (" I.1).
Diagnóstico anatómico y funcional
El diagnóstico es la base del curso clínico y debe tener en cuenta tanto los cambios anatómicos y funcionales del paciente como los factores etiológicos que permiten decidir si y cuándo iniciar el tratamiento. Un diagnóstico preciso incluye también los elementos en los que se basa el pronóstico: un factor etiológico completamente controlable con la terapia permite en efecto apuntar a la corrección completa, mientras que factores causales inmodificables, de naturaleza genética, solo permitirán resultados parciales. El crecimiento craneofacial es el resultado de un equilibrio complejo entre compo-
Profilaxis de las caries
Conservación de los dientes de leche
• Preservación de la integridad del periodonto
• Corrección de anomalías anatómicas con recaídas funcionales (frenillo lingual, frenillos labiales fibrosos o musculares)
• Corrección precoz de alteraciones del comportamiento neuromuscular denominados «malos hábitos»
nentes genéticos y epigenéticos y factores ambientales. Entre los factores ambientales son especialmente importantes las presiones musculares anormales, es decir, cualquier alteración conductual que pueda provocar una modificación funcional y, en consecuencia, morfológica. El momento más significativo del proceso diagnóstico es la visita que, además de la exploración física propiamente dicha, permite evaluar al mismo tiempo la madurez del niño y la personalidad de los padres, observar sus comportamientos y reacciones, comprender el interés por nuestras explicaciones y prever el grado de colaboración que el niño y los padres podrán ofrecer. Una valiosa fuente de información es la comparación directa entre el desarrollo somático y la tipología facial del niño y de sus padres, método, aunque aproximado, de predicción del crecimiento, que ofrece una anticipación del modelo facial final. También se evaluarán cuidadosamente los supuestos beneficios para el paciente, que deben ser proporcionales al esfuerzo requerido, así como la necesidad de personalizar el programa terapéutico identificando, caso por caso, los medios más idóneos y los tiempos de aplicación más favorables, también en relación con la madurez del paciente. Cuando las características del caso clínico no permiten alcanzar los objetivos «ideales» del tratamiento (función, oclusión y estética), el plan de tratamiento puede establecer objetivos menos ambiciosos identificando el denominado compromiso ortodóncico. El compromiso no es sinónimo de un resultado insuficiente o de un enfoque superficial; al contrario, precisamente en la búsqueda de soluciones eficaces alternativas a un ideal no realizable se demuestra el dominio de la materia por parte del ortodoncista. Sin embargo, los patrones oclusales considerados normales y utilizados por los ortodoncistas como referencia en el momento del diagnóstico y como objetivo ideal del tratamiento deben conocerse bien y conservar un importante significado clínico. Para comprender mejor la importancia clínica de una oclusión equilibrada, basta pensar que en la posición de reposo, las arcadas distan entre sí unos 0,5/2 mm (espacio libre interoclusal) y entran en contacto entre sí solo en el momento de la deglución, lo que se produce, por término medio, unas 2500-3500 veces al día (un acto cada 24/34 segundos). En consecuencia, la alteración de la posición de uno o más dientes puede causar un traumatismo que se repite unas 3000 veces al día, con consecuencias imaginables para el sistema estomatognático. Un diagnóstico
" I.1 Prevención de las maloclusiones
preciso debe considerar también las fuerzas musculares activas en el sistema, sobre todo durante la deglución y la masticación. Aunque presentan grandes variaciones individuales en cuanto a intensidad, siempre generan un componente vertical claro y, por tanto, pueden condicionar la dimensión vertical de la cara. Las funciones alteradas y las parafunciones, como la respiración oral, la deglución atípica y el bruxismo, también pueden condicionar la morfogénesis; la orientación terapéutica será en estos casos de tipo funcional, con la intención de conseguir la corrección morfológica condicionando las fuerzas musculares presentes en el sistema.
Educación de la boca en el niño
La educación de la boca debe realizarse en la etapa del desarrollo infantil, como para cualquier otra parte del cuerpo altamente especializada, de la misma forma que debe constantemente ejercitarse y mantenerse también en las otras etapas de la vida.
La boca tiene para el niño, desde los primeros segundos de vida, una importancia fundamental en su relación con el mundo que le rodea: respirar, chupar, tragar y comer, pero también conocer, explorar, apreciar, sentirse satisfecho, alegrarse o disgustarse son las funciones más importantes. Las estructuras orofaciales asumen en el crecimiento aspectos y connotaciones también en relación con el ejercicio de estas distintas funciones, algunas de las cuales deben tenerse en cuenta más específicamente.
Principales funciones orales
Función alimentaria
Inicialmente los procesos alimentarios se organizan a través de la succión, que resulta ser una de las funciones más arcaicas; más tarde se vuelven más articulados e incluyen aspectos exploratorios, lúdicos y afectivos útiles para el desarrollo del niño. De hecho, en las primeras fases la succión será un reflejo estimulable por la madre, mientras que solo posteriormente el niño experimentará la experiencia de la «saciedad» por la bajada del alimento al estómago y la relación estímulo del hambresaciedad hará que la cavidad oral adquiera connotaciones positivas para él durante el acto de nutrición. La
función «consoladora» de la succión también aparece antes del nacimiento y continúa luego en la etapa posnatal con diferentes velocidades: más lenta y débil, sobre todo con los labios, más rápida y vigorosa durante la alimentación. La succión de las manos, los dedos y, posteriormente, de objetos, ayudará al niño en los momentos de dificultad y preparará la zona orofacial para la fase exploratoria. Posteriormente, la succión se incorporará a un contexto de «inteligencia alimentaria» que participa en los procesos de reconocimiento, selección y manipulación de sustancias comestibles.
Exploración intraoral
A los tres meses, el niño puede llevarse voluntariamente las manos a la boca. Los receptores y propioceptores permitirán reconocer, conocer y discriminar primero las partes del cuerpo y más tarde los objetos. Esta función exploratoria será también importante durante el destete. Posteriormente, hacia los cinco meses, seguirá siendo útil para el paso a la cuchara o a la taza. La captación de información recibida a través de diferentes alimentos permitirá el cambio de alimentación desde la administración de alimentos simples (líquidos y semilíquidos) hasta los considerados más difíciles (semisólidos y sólidos). Se utilizará la misma inteligencia en los momentos de limpieza; pensemos por ejemplo en el niño que se chupa y lame la palma de las manos después de caerse.
Masticación
A lo largo de la evolución adquiere connotaciones diferentes. Los primeros dientes deciduos no sirven para el acto masticatorio sino solo para morder la comida, aunque los primeros movimientos útiles comienzan ya a los cuatro o cinco meses solo con la ayuda de las arcadas gingivales. En efecto, durante la fase exploratoria intraoral, la cavidad oral y, en particular, las arcadas gingivales y los músculos orbiculares se especializan en la prensión de objetos y en el acto masticatorio en sentido vertical. Alrededor del año de edad el acto masticatorio es completo, aunque la rotación y la lateralización de la mandíbula aparecerán posteriormente (tres años). Los cambios fisiológicos de la cara, el desarrollo de las relaciones gravitacionales y las diferentes experiencias alimentarias conducirán a una mayor especialización de
la masticación. A partir del tercer año de vida, en efecto, el conjunto de las arcadas gingivales-dentales participará no solo en la masticación horizontal, vertical y rotatoria, sino también en la prensión, la preparación, la incisión, el desgarro y la trituración de los alimentos; pensemos por ejemplo en el niño que desenvuelve el caramelo con la boca y lo prepara para introducirlo en la cavidad oral. En algunas situaciones no fisiológicas la masticación también interviene como un «mal hábito», por ejemplo en el caso de bruxismo y onicofagia, actividades sin significado biológico explícito.
Función respiratoria
Parece útil destacar aquí algunos hechos más difíciles de investigar y de aplicación más directa en la práctica logopédica. De hecho, la respiración es expresión no solo del estado del sistema respiratorio torácico sino también del peso relativo (en relación a la edad, el sexo y la altura) de las condiciones cardiocirculatorias, de las condiciones de temperaturas (corporal y externa) y, por tanto, de la capacidad de regulación de la temperatura y de muchos otros factores entre los cuales predominan los culturales.
Ä El cambio en los automatismos y en los hábitos respiratorios es un proceso extremadamente complejo y largo en el tiempo e influye profundamente en la educación (si se encuentra en esa etapa del desarrollo) y en el modo de vida.
Ä La respiración está condicionada y, a su vez, condiciona los hábitos alimentarios y el movimiento que, por tanto, deberán ser los primeros en considerarse y, si es necesario, modificarse.
Ä La promoción de la actividad respiratoria depende de la actividad muscular respiratoria según una serie de aprendizajes diferenciados implícitos en cada actividad muscular. En otras palabras, una buena actividad respiratoria muscular guarda relación con la flexibilidad, la fuerza muscular y la resistencia, la velocidad de ejecución, la agilidad, el ritmo, la coordinación, la somatognosia y el esquema corporal, la lateralidad, la dominación y el equilibrio.
Ä A partir de los diferentes tipos y formas de respirar comienza la construcción de la somatognosia y del es-
quema corporal y, simultáneamente, del uso diferenciado de técnicas respiratorias a través de las cuales se pueden controlar otras funciones. En la logopedia se utiliza principalmente la respiración diafragmáticaabdominal y la costodiafragmática. La inspiración y la espiración no deben considerarse como eventos distintos, aunque pueden separarse voluntariamente durante el ejercicio, sino idealmente como un evento continuo.
En todas las situaciones, desde las típicas de los niños con un rendimiento normal que han contraído malos hábitos, onicofagia, interposición de la lengua, succión del pulgar o de partes de la lengua, hasta las determinadas por desviaciones importantes de la norma, como en caso de deficiencia mental, pueden resultar alteradas:
Ä La coordinación.
Ä La prevalencia de algunos componentes sobre otros, dependiendo de la actividad considerada y, por tanto, la profundidad y la duración de la inspiración y la espiración.
Ä La correcta separación oronasal con clara prevalencia de la primera en detrimento de la segunda y, por tanto, con la inevitable salida de la masa de la lengua de su alojamiento natural, que varía desde la interposición por tramos hasta el apoyo constante sobre la arcada inferior y el correspondiente empuje con posición abierta de la boca e hipotonía de la musculatura de la propia lengua.
El objetivo reeducativo será contener los malos hábitos respiratorios que podrían originar otros problemas o trastornos reales como, por ejemplo, del habla o fonatorios. Es el caso de la mordida abierta con interposición de la lengua, de la posición abierta de la boca típica de muchos trastornos mentales, como el síndrome Down, y de la hipertrofia adenoidea debida a la respiración oral. La respiración puede verse afectada no tanto desde el punto de vista cuantitativo como en las modalidades que caracterizan sus distintas fases. También desde el punto de vista funcional se observa que el niño con hábitos normales de vida y de movimiento es más fácilmente corregible en caso de respiración oral o malos hábitos; por tanto, no al hiperproteccionismo, al exceso de alimentación y de ropa.
Función comunicativa de la boca
Procede de gran parte de la literatura científica incorporada, al menos en las fases iniciales, en el concepto de apego, visto fundamentalmente como una propensión del niño a buscar la cercanía de otros miembros de la especie; ha representado el punto de análisis principal de una gran cantidad de estudios sobre el desarrollo social, tanto humano como animal. Diferentes estudios sobre las primeras interacciones madre-niño han puesto de manifiesto que el recién nacido posee ya al nacer una serie de competencias que le permiten interactuar y retroactuar con el entorno. Por ejemplo, la respuesta de la succión es el primer medio a través del cual el niño entra en una relación estrecha con otro ser. Una gran cantidad de estudios pone de manifiesto la complejidad de esta respuesta; en particular, se ha aprendido mucho en las últimas décadas sobre la organización temporal sobre una base innata de la succión. Esta toma la forma de un patrón de actividad-pausa, es decir, la respuesta de la succión tiende a configurarse en una sucesión de fases activas con pausas intermedias. Los encargados de educar la boca saben que se debe prestar atención a esta realidad extremadamente variada y, aun teniendo presentes determinadas situaciones de referencia, se deberá dar una valoración clínica, individual, para cada situación estomatognática, con el fin de poner en marcha procedimientos habilitativos y educativos racionalmente adecuados. De hecho, cuando existe ineficacia o ineficacia —generalmente parciales— de las funciones orales por pertenecer a un cuadro patológico y por la ausencia o por un desarrollo fisiológico inadecuado de dichas funciones, surge la necesidad de desarrollar programas educativos, reeducativos y rehabilitativos adecuados.
A lo largo de los años se ha desarrollado el nuevo concepto de «bucalidad», que ha llevado a considerar de forma holística las estructuras y las funciones que tienen lugar en la cavidad oral y la orofaringe. Anteriormente, nunca se había tenido suficientemente en cuenta en las ciencias médicas que la boca es la principal interfaz entre el entorno y el individuo, muy lejos de estar dedicada exclusivamente a la alimentación. Por su función de interfaz con el entorno también está dotada para:
Ä Evaluación sensitiva (táctil, quinestésica, gustativa, olfativa) única en todo el cuerpo.
Ä Ejecución práctica potente, refinada y diferenciada con la participación de unos cincuenta músculos controlados por cinco pares de nervios craneales y de nervios espinales cervicales.
Ä Gestión «inteligente» y coordinada de los contenidos de la boca y con funciones extraorales (por ejemplo, respiratoria, fonatoria y deglutoria) que cuenta con numerosos centros de procesamiento encefálico (varias decenas) situados tanto a nivel bulbar-pontino como a nivel del palio y neopalio telencefálico.
Ä Gestión hedonista, social, afectiva, cultural.
Esta complejidad permite:
Ä Exploración del entorno y una aplicabilidad en él (mordisquear, morder).
Ä Funciones alimentarias (ingesta de alimentos sólidos o líquidos, masticación, selección y limpieza).
Ä Funciones respiratorias, fisiológicas para cantidades importantes de aire, vicariantes en situaciones fisiopatológicas o patológicas.
Ä Expresiones comunicativas (no verbales o verbales).
Ä Otros comportamientos (lúdicos o sexuales).
Las estructuras y las funciones de la boca son muy variables tanto en la filogénesis como en la ontogénesis y hay que destacar que los comportamientos espontáneos o educativamente inducidos producen modificaciones reversibles o irreversibles. Entre las importantes novedades filogenéticas destacan las relacionadas con las modificaciones anatómicas (aparición del hioides y los músculos relacionados con él, el descenso de la laringe, etc.) que permiten la succión y las secuencias de cambios de los tipos de deglución relacionados con la edad. Este, entre otras cosas, ve en un primer momento el juego de sinergias/oposiciones entre los músculos de la lengua y del orbicular de los labios y del buccinador, y después, la intervención de los músculos masticatorios. Estas dinámicas, entre otras cosas, ven como objeto la morfología de la oclusión dental, que a su vez puede ser causa de modificaciones de las funciones musculares. La forma en que se toman los alimentos (incluida su elección y preparación) y su gestión intraoral interfieren en las actividades musculares y en su repercusión en las estructuras óseas. Se debe recordar que los patrones motores alimentarios suelen ser cada vez más complejos en relación con el crecimiento y el no abordaje de
modalidades musculares más avanzadas puede provocar las mismas consecuencias que pueden aparecer en cualquier otra zona del cuerpo por la falta de uso. A esto hay que añadir que normalmente también pueden aparecer actitudes, comportamientos y malos hábitos (con fines erróneamente hedonísticos) que mantienen o empeoran las anomalías consideradas anteriormente. Una de las funciones de la boca más refinadas (especialmente en sentido práxico) y que intervienen secundariamente en los bebés humanos son las habilidades expresivas fonémicas (la pronunciación) que inevitablemente acusan los comportamientos orales limitados o perversos y, como consecuencia, las alteraciones fonémicas pueden repercutir en otras funciones (percepción auditiva, aprendizaje de la lectoescritura, fluidez del habla, etc.). Obviamente, lo expuesto hasta ahora no pretende ser un catálogo de posibles patologías o mal funcionamiento (como por ejemplo la posición abierta de la boca y las hipertrofias adenotonsilares). Por tanto, podría concluirse que una evaluación formal y meticulosa de las estructuras y las funciones de la «bucalidad» tiene una enorme importancia para la corrección de las anomalías anatómico-funcionales presentes o futuras. La díada ortodoncista y logopeda es sustancialmente la más indicada para la evaluación, la rehabilitación y el asesoramiento de la «bucalidad».
Enfoque rehabilitador de las funciones orales en relación con las maloclusiones
Los enfoques rehabilitadores de las funciones orales en relación con las maloclusiones están notablemente diversificados en función de los diferentes autores: D. Garliner (1981), R.H. Barret y M.L. Hanson (1978), N. Maurin (1988), M.Y. Fournier (1991), I. Vernero (19902001). Antes de que se llegara a aceptar el concepto de maloclusión relacionado con los malos hábitos, la deglución desviada y los trastornos de la articulación del habla, el problema se abordaba en términos de «empuje o golpe de la lengua» Esto es desde el punto de vista conceptual muy diferente a considerar el diagnóstico y el tratamiento deldesequilibrio muscular orofacial y la deglución desviada causas de una influencia anormal entre la forma y la función. Hacia finales de la dé-
cada de 1950 comenzaba con Bosma, en Estados Unidos, un nuevo interés por la fisiopatología de la deglución que continuó en los años 60 con nuevas investigaciones médicas y con las primeras publicaciones en revistas de ortodoncia norteamericanas (Barret, Hanson, Moyers, Garliner, etc.) llegando en la década de 1970 a la formulación y a propuestas de metodologías específicas diferenciadas por parte de algunos logopedas (AronsonGarliner). También en Italia, a partir de la década de 1980, foniatras, ortodoncistas y logopedas empiezan a ocuparse del problema, desarrollando cada vez más una visión holística de los diferentes aspectos de la «bucalidad». Esta evolución ha llevado al desarrollo de técnicas de tratamiento diversificadas para cada caso, lo que permite establecer un plan de intervención terapéutica de rehabilitación personalizado. En el protocolo de evaluación, todos los autores más conocidos consideran indispensable un análisis detenido de las estructuras y las funciones orales. Según Garliner, el uso de instrumental específico (dinamómetro, revelador de placa o MyoScanner) permite determinar si los músculos orofaciales están trabajando en armonía para mantener una oclusión normal. Levrini observa ya en la evaluación las anomalías neurofisiológicas que determinan o están determinadas por malos hábitos. En todos los casos las funciones consideradas son:
Ä Deglución.
Ä Articulación del habla.
Ä Respiración.
Ä Eliminación de malos hábitos.
Ä Tratamiento de las praxias musculares orofaciales.
Fournier, en comparación con otros autores, prefiere aclarar que su enfoque rehabilitador no es una «reeducación de la deglución» sino más bien una reeducación de la «posición lingual», ya que la posición de reposo de la lengua en los dientes representa un «mal» apoyo constante durante 24 horas al día frente a los 8-10 minutos al día de la deglución. Además, no admite el uso de elásticos ortodóncicos colocados en la punta de la lengua ya que los considera poco útiles porque son ayudas artificiales. En lugar de los elásticos preferimos a menudo utilizar la goma de mascar, porque permite una mayor adherencia de la lengua al paladar, además, especialmente con los niños más pequeños, con los elásticos la postura correcta se conserva con mayor dificultad.
Garliner utiliza de uno a tres elásticos ortodóncicos del mismo espesor (5/16) para establecer un enfoque quinestésico que permite al paciente «sentir», «delimitar» y «memorizar» la colocación exacta del ápice, del dorso y de la raíz lingual, así como su dinámica durante el proceso de deglución. El autor llega a utilizar también 5-7 elásticos ortodóncicos para los bordes laterales de la lengua. Tanto en la fase de tratamiento de los alimentos sólidos como durante las comidas diarias, utiliza el elástico ortodóncico, manteniendo los labios abiertos y los dientes apretados para que haya un control quinestésico continuo también en la situación más natural como la de la alimentación diaria.
Todos los autores coinciden en la reeducación de los líquidos mediante sorbos de agua tragada con los labios abiertos y los dientes cerrados. Maurin, en la primera fase del tratamiento de la deglución de líquidos, utiliza una jeringa para introducir sorbos de agua en la boca. Sin embargo, estas modalidades parecen muy artificiales. Solo Garliner y Maurin consideran también el tratamiento de la deglución nocturna mediante su programa de ejercicios de autosugestión. En cuanto al tratamiento del surco labiomentoniano, solo Fournier ofrece una serie de ejercicios específicos, teniendo presente que no tiene en cuenta el tratamiento de los músculos maseteros.
Ä Tratamiento del aspecto articular. Todos los autores tienen en cuenta las dislalias relacionadas con ejercicios más o menos específicos de articulación de fonemas aislados, sílabas, frases y partes seleccionadas de canciones. Garliner sostiene que el simple ejercicio de la correcta posición lingual, durante la deglución en reposo y en masticación, será suficiente para encontrar el lugar y el modo de articulación del habla correctos. Este autor, en su programa, solo ofrece listas de palabras para leer con y sin elástico ortodóncico. Seguramente este procedimiento es un paso previo al tratamiento de las dislalias pero no resolutivo.
Ä Tratamiento de la respiración. De forma más o menos diversificada, todos los autores ofrecen un tratamiento para restablecer la respiración nasal.
Ä Tratamiento de las praxias orofaciales. En cuanto a las praxias musculares orofaciales que no forman parte del habla, hay puntos discordantes entre los distintos autores. Por ejemplo, algunos realizan ejercicios de fortalecimiento mientras que otros desaconsejan estas actividades.
Ä Tratamiento de malos hábitos. Desde una perspectiva de prevención, nos parece oportuno llamar la atención sobre el hecho de que los malos hábitos pueden y deben eliminarse lo más precozmente posible, ya que en la literatura científica y la experiencia se observa que existe una elevada correlación entre los malos hábitos y la maloclusión, con el consiguiente desequilibrio de la musculatura orofacial (Levrini 1989). Esto nos lleva a afirmar que el tratamiento debe ser inmediato y adecuado a la edad. Desde un punto de vista foniátrico y logopédico, el uso de rejillas intraorales o espolones para el hábito de chuparse el dedo solo resulta eficaz en unos pocos casos. La mayoría de las veces, al retirar la rejilla, se pueden crear problemas oclusales adicionales, ya que dicha rejilla retiene la lengua pero no impide la acción, lo que conduce a un desequilibrio muscular orofacial. En otras palabras, con la rejilla lingual, también llamada «jaula» de la lengua, se retiene la lengua modificando así la forma dental sin modificar la función muscular de la «nueva» forma (Garliner 1981). A menudo también son poco útiles los métodos coercitivos y drásticos (aplicación de sustancias amargas). En estos casos, queremos destacar la importancia de un enfoque motivacional con la participación directa del paciente implicado. De hecho, el 96 % de los niños tratados con métodos cognitivo-conductuales no han vivido, según algunos autores (Garliner, Genovese, Andretta), este programa automotivacional ni como una amenaza ni como una imposición por parte del adulto, sino que al final del programa se constataba el aumento de la seguridad, la autoestima y la satisfacción por los resultados.
Orientación terapéutica general
En todos los casos de alteraciones funcionales importantes del sistema estomatognático es necesario recurrir a profesionales específicos como los foniatras y los logopedas. Basándonos en nuestra experiencia, creemos que una terapia miofuncional bien dirigida puede conducir en muchos casos a una corrección estable de las anomalías de la deglución o a una mejora sustancial, igual que consideramos que una deglución con características de normalidad facilita tanto el tratamiento ortodóncico activo como el mantenimiento de los resultados a lo largo del tiempo. Del mismo modo, consideramos que en
caso de maloclusiones clínicamente evidentes, un tratamiento ortodóncico que devuelva a la boca características morfológicas adecuadas no puede sino hacer más eficaz la labor de rehabilitación de las funciones que allí se desarrollan (masticación, deglución y articulación del habla) y más estables en el tiempo los resultados obtenidos. A menudo junto con el ciclo de reeducación logopédica se prescribe un aparato funcional con características estructurales que favorecen y amplifican su eficacia. Las condiciones funcionales mejoradas se traducen en facciones más armoniosas, sin contracturas musculares visibles ni siquiera durante la deglución Las condiciones que contribuyen a la obtención de resultados son numerosas e incluyen un diagnóstico interdisciplinar, un plan de tratamiento detallado, una cuidadosa selección de los pacientes y sus familias desde el punto de vista psicológico, la motivación constante del paciente,
así como, por supuesto, un profundo conocimiento de las técnicas operativas. Las probabilidades de éxito están estrechamente relacionadas con la edad del paciente y su capacidad para colaborar de forma constructiva y continuada. En conclusión, a nuestro juicio, compartido por numerosos ortodoncistas que han adquirido experiencia específica en este sector, la terapia miofuncional, en el ámbito de las indicaciones y las limitaciones descritas anteriormente, constituye un complemento fundamental del tratamiento ortodóncico.
En esta función crucial para el equilibrio anatómicopostural y multifuncional se ha centrado recientemente la atención de un grupo de estudio multidisciplinar constituido en una Mesa técnica interasociativa de Ortodoncia y Logopedia. Dada la importancia de la iniciativa, presentamos casi textualmente el documento, fruto del trabajo colegial realizado (2014) ( I.1).
Consideraciones
La Sociedad Italiana de Ortodoncia (SIDO) ha querido desarrollar sinergias interdisciplinares entre ortodoncistas, foniatras, pediatras y logopedas. Todo ello con el fin de aclarar aspectos cruciales del tratamiento clínico de los pacientes con deglución disfuncional, respiración oral y trastornos del habla. Para ello, se encargó al profesor Luca Levrini que constituyera una mesa técnica que pudiera dar respuestas concretas a las necesidades clínicas de los profesionales sanitarios implicados. La mesa técnica ha contado con la participación del Colegio de Docentes de Odontología (representado por profesora Antonella Polimeni), de la Federación de Logopeda Italianos (representada por la Dra. Irene Vernero), de la Sociedad Italiana de Foniatría y Logopedia (representada por el profesor Antonio Schindler y la Dra. Pasqualina Andretta), de la Sociedad Italiana de Ortodoncia (representada por la profesora Paola Cozza), de la Sociedad Italiana de Pediatría (representada por el Dr. Luigi Greco) y con la participación del Dr. Claudio Lanteri, presidente en funciones de la SIDO.
Marco general
La deglución disfuncional es una alteración de los patrones de movimiento durante el proceso de deglución y/o de las relaciones de fuerza muscular de los labios, la mandíbula y la lengua con posibles repercusiones en la oclusión dental, las funciones orales (respiración, succión, masticación, articulación del habla fonatoria) y la estética facial, a menudo en un contexto de comorbilidad con otros trastornos de las funciones comunicativas y del habla de distinto grado de complejidad de intervención. Las relaciones etiológicas y patogénicas entre la deglución disfuncional, la oclusión dental y las funciones orales son recíprocas, por lo que es necesario tener una visión holística de estas áreas. La deglución disfuncional es un trastorno complejo en cuyo tratamiento participan diferentes profesionales: pediatra (o médico de familia en el adulto), ortodoncista, logopeda, foniatra y, en menor grado, otorrinolaringólogo y neuropsiquiatra infantil. La complejidad del cuadro y el número de diferentes profesionales que participan en el tratamiento del trastorno exigen que todos los profesionales sean conscientes del papel que cada uno de ellos asume durante el proceso. Solo así es posible una gestión coordinada lógica y temporalmente, y que evite dar información imprecisa o distorsionada al paciente y a su familia.
Papel de los foniatras y los logopedas
La foniatría es una rama médica que pertenece a la medicina asistencial y se ocupa de las funciones comunicativas (con especial atención a voz, la articulación y el lenguaje) y de la deglución. El médico especialista en foniatría o en audiología y foniatría es el responsable del diagnóstico y de la prescripción terapéutica. En el paciente con sospecha de deglución disfuncional, el foniatra desempeña una función importante de diagnóstico y diagnóstico diferencial, ya que posee conocimientos para la evaluación endoscópica de las vías respiratorias altas, para la evaluación de la articulación del habla fonatoria, el lenguaje y la deglución. Por tanto, tras la exploración foniátrica se puede llegar al diagnóstico de deglución disfuncional y comprobar la presencia de una obstrucción nasal (rinitis alérgica o vasomotora), nasofaríngea (hipertrofia adenoidea), amigdalar (hipertrofia amigdalar), un trastorno de la articulación relacionado o no con la deglución disfuncional (trastorno primario de la articulación del habla, procesos fonéticos y fonológicos debidos a problemas audiógenos, disartria, trastornos de la articulación práxicos de origen distinto a la maloclusión como la dispraxia), un trastorno del lenguaje primario (también denominado trastorno específico del lenguaje) o debido a una discapacidad intelectual, auditiva, de tipo relacional o sociocultural. En caso de coexistencia de cuadros complejos en los que a la deglución disfuncional se asocia respiración oral, trastorno de la articulación o trastorno del lenguaje, el foniatra es responsable de las prioridades de tratamiento, derivando al otorrinolaringólogo la necesidad de intervención de adenoidectomía/adenoamigdalectomía, o implicando al neuropsiquiatra infantil en caso de trastornos del lenguaje por déficit intelectual o relacional. Como corresponsable del proyecto de rehabilitación, comparte el proyecto con el logopeda y juntos comprueban su resultado. En cambio, el logopeda es el profesional sanitario que desarrolla su actividad en la prevención, la evaluación, el tratamiento rehabilitador, el estudio del lenguaje y de la comunicación humana y de los trastornos cognitivos asociados a ellos, así como de las funciones orales en la etapa del desarrollo infantil, adulta y geriátrica. En relación con el diagnóstico médico, en el ámbito de sus competencias y responsabilidades, el logopeda: a) elabora, también en equipo multidisciplinar, el estudio logopédico dirigido a la identificación y a la superación de la necesidad de salud del usuario; b) practica autónomamente actividades terapéuticas para la reeducación funcional de los trastornos comunicativos y cognitivos, utilizando terapias logopédicas de habilitación y rehabilitación de la comunicación y del lenguaje, verbales y no verbales, y de la deglución; c) comprueba la adecuación de la metodología rehabilitadora aplicada a los objetivos de recuperación funcional. En el paciente con deglución disfuncional, el logopeda tiene un papel principal en el reequilibrio de las funciones orofaciales a través de un programa adecuado de intervenciones que incluya diferentes estrategias de intervención y actividades, que abarcarán todas las funciones orales afectadas, y el asesoramiento logopédico, que permitirá guiar y motivar al usuario y a la familia y que incidirá también en el área alimentaria.
Función de los pediatras
El pediatra está llamado a detectar precozmente la deglución disfuncional y los posibles hábitos orales a través de los «Balances de salud», según lo previsto en el proyecto Salud Infancia y en los Acuerdos Nacionales y descentralizados. En una primera fase, además, le corresponde eliminar los hábitos orales e identificar, y donde sea posible tratar de forma interdisciplinar, posibles patologías concomitantes que pueden afectar a la respiración oral (rinitis alérgica, hipertrofia adenoidea y amigdalar, malformaciones craneofaciales, etc.). Dependiendo de su experiencia profesional, deberá facilitar información clínica sobre las siguientes áreas:
j General: observación del estado general de salud y anamnesis específica con respecto a la historia clínica, al tratamiento ortodóncico, al estilo educativo y al nivel socioeconómico y cultural.
j Hábitos orales/parafunciones: hábitos y comportamientos que puedan estar relacionados con un trastorno miofuncional orofacial y con la persistencia de una deglución disfuncional, como la succión del pulgar.
j Modalidad de respiración: observación del tipo de respiración (oral, nasal o mixta), evaluación de la posibilidad de respiración nasal mediante sencillas pruebas empíricas de Gudin y Rosenthal (respiración oral por patología obstructiva de las vías aéreas superiores o por causa funcional).
j Observación morfológica de las siguientes estructuras: posición abierta de la boca, competencia o incompetencia labial, labios, cara, músculo mentoniano, maxilar, mandíbula, paladar duro, paladar blando, faringe, laringe, dientes, lengua en reposo y posible presencia de sialorrea.
j Trastornos de la articulación del habla fonatoria: contacto excesivo entre la lengua y los dientes durante el habla, interdentalización o defecto de articulación.
j Masticación: ineficaz, modalidad adulta rotatoria, unilateral, sin participación de la lateralización de la mandíbula.
j Competencia de la lengua en la deglución de saliva, líquidos y sólidos según la definición de Hanson y Mason (2003).
Recomendaciones clínicas
¿Cuáles son los signos y los síntomas clínicos que pueden despertar la sospecha de deglución disfuncional? Son numerosos los signos y los síntomas que pueden despertar la sospecha de deglución disfuncional. Los dos signos más fáciles de reconocer y mayormente asociados a la deglución disfuncional son: la respiración oral y la postura antifisiológica de la lengua. La respiración oral se define como el hábito de respirar con la boca abierta en situación de reposo en estado de vigilia. En cambio, la postura antifisiológica puede definirse como una alteración de la posición de la lengua en reposo y durante el acto dinámico de deglución, masticación y articulación del habla fonatoria. La postura antifisiológica en reposo comprende la protrusión de la lengua más allá de las arcadas dentales, el mantenimiento de la lengua dentro de la arcada dental inferior. La postura antifisiológica durante el proceso de deglución se especifica como la protrusión de la lengua en posición anterior o lateral a las arcadas dentales. Además de la comprobación de los dos signos principales (respiración oral y postura antifisiológica de la lengua), es conveniente que cualquier profesional que esté tratando a un paciente en el que se sospeche la presencia de una deglución disfuncional estudie la posible presencia de hábitos orales, preguntando sobre aspectos como la succión del chupete y del pulgar, la succión de los labios, la onicofagia, morder lápices y el uso prolongado del biberón, así como sobre la evolución de la alimentación (desde la lactancia hasta el destete y el desarrollo de la masticación).
¿Qué información clínica deben aportar los distintos especialistas implicados en el diagnóstico? El ámbito clínico interdisciplinar requiere una serie de información procedente de especialistas de diferentes ramas médicas. Este proceso, por una parte, exige un conjunto definido de información que debe ser recogida por cada especialista y, por otra, exige la elección de una figura que pueda resumir y uniformar dicha información para que sirva de referencia para el paciente o los padres.
Resumen de las funciones
El foniatra debe proporcionar al resto de profesionales el diagnóstico y la gravedad del trastorno de deglución disfuncional; el diagnóstico y la gravedad de los posibles trastornos articulares del habla fonatorios, de lenguaje y respiratorios concurrentes; el informe sobre el proyecto de rehabilitación realizado y el resultado alcanzado.
El logopeda debe facilitar a los demás profesionales los resultados de su evaluación y estudio de las competencias implicadas; el programa de rehabilitación; la verificación del programa de rehabilitación con la evaluación y el balance final.
El ortodoncista debe proporcionar a otros profesionales el diagnóstico del tipo de maloclusión y el programa de tratamiento ortodóncico, con modalidades y plazos.
El pediatra debe facilitar a los demás profesionales información sobre el estado general de salud del paciente, con especial atención a posibles alergias respiratorias y a trastornos de la alimentación, e información sobre el grado de adherencia del paciente y de la familia a las propuestas.
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