Dr. David Palombo

Licenciado Summa cum Laude y con Mención de Honor. Università degli Studi di Milano. Osteology Research Academy Core Module. Harvard University. Máster de Ciencias Odontológicas. Universidad Complutense de Madrid. Experto en Clínica Periodontal. UCM. Master “Soft tissue management around teeth and Implants”, Universidad de Bologna. Young Researcher Grant Osteology Foundation. Máster EFP en Periodoncia e Implantes. UCM. EFP Board of Periodontology.

respuesta positiva a las pruebas de vitalidad, y no se apreciaban contactos desiguales con la prótesis superior, ni tampoco hipermovilidad. Todos los dientes del quinto sextante presentaban recesiones gingivales en su cara lingual, de tipo RT2 (Cairo y cols., 2011) de 1mm (41), 2 mm (31), 4 mm (42), 8 mm (32),

11 mm (33) y 12 mm (43). En particular, las recesiones en 32, 33 y 43 tenían una forma profunda y estrecha (Sullivan y Atkins, 1968) (figs. 6 y 7).

A nivel radiográfico, en el quinto sextante se apreciaba un patrón de pérdida ósea horizontal a nivel interproximal (figs. 8 y 9).

Diagnóstico

En base al cuadro clínico y radiológico, se realizó un diagnóstico de inflamación gingival generalizada en periodonto reducido, asociada a presencia de recesiones gingivales múltiples en el aspecto lingual del quinto sextante, aparentemente relacionadas a un traumatismo crónico ejercido por la prótesis inferior.

Secuencia de tratamiento

Se estableció una estrategia terapéutica desarrollada en dos fases:

Terapia causal

La paciente fue informada y motivada para mejorar su higiene oral. Se prescribió un cepillo eléctrico rotooscilante, se revisó la técnica de utilización de los cepillos interdentales, y se realizó una profilaxis con puntas de ultrasonidos. En paralelo, se fabricó una nueva prótesis parcial removible inferior que no aportase un traumatismo crónico a nivel de los márgenes linguales de los dientes del quinto sextante. Después del tratamiento, se prescribió el uso durante dos semanas de un colutorio de clorhexidina 0,12% (CHX) y cloruro de cetilpiridinio 0,05% (CPC) 3 veces al día (PerioAid Tratamiento, Dentaid). La paciente fue reevaluada seis semanas después de la terapia causal y se bservó un índice de placa (FMPS) residual del 16% y un índice de sangrado (FMBS) del 8% (figs. 10 y 11).

A nivel de las caras linguales de los dientes 32, 33 y 43, la paciente seguía percibiendo sensibilidad y molestia al uso del cepillo (figs. 12 y 13).

Una semana antes de la cirugía mucogingival, se repitió la profilaxis y se prescribieron enjuagues con el mismo colutorio (PerioAid Tratamiento, Dentaid) 3 veces al día, para comenzar 3 días antes de la cirugía con los mismos.

Cirugía mucogingival

Se realizó una cirugía mucogingival para el cubrimiento de las recesiones linguales en el quinto sextante, con el fin de eliminar ese factor local de retención de placa, y de reducir los síntomas de hipersensibilidad.

Aprovechando el edentulismo parcial de la arcada superior, se llevó a cabo una toma de injerto de tejido conectivo subepitelial con una modificación de la técnica de una incisión (Hürzeler & Weng, 1999), en la cual en la zona edéntula del paladar se desplazó la incisión a nivel de la cresta, para incrementar la altura de tejido conectivo que se pudiese tomar. Esa modificación permitió la obtención de un injerto de 38 mm de longitud, con una altura de entre 7 y 13 mm. El acceso al paladar se cerró con una sutura continua a nivel de la incisión crestal y se añadieron suturas compresivas por encima del paladar (figs. 14 a 18).

A nivel del quinto sextante, se realizó un túnel a espesor total entre 33 y 43, combinado con dos incisiones en centro cresta, una distal a 33 y otra a 43, para la elevación de dos colgajos triangulares a espesor mixto (parcial coronalmente, total apicalmente), cuyo objetivo fue el de simplificar el cierre de las recesiones en 33 y 43, proporcionando un ligero desplazamiento en dirección mesial de los márgenes distales de las recesiones en esos dientes (fig. 19).

Tras la instrumentación manual de las superficies radiculares expuestas, la inserción del injerto en el lecho entre 33 y 43 con una sutura suspensoria y su estabilización con puntos en asa y puntos en cabestrillo (PGA 6/0), se realizó el cierre de las recesiones en 32, 31, 41, 42 por encima del injerto, de acuerdo con la técnica del túnel cerrado lateralmente (Sculean y Allen, 2018), con sutura en asa (polipropileno 6/0). Las recesiones en 33 y 43 se cerraron de la misma forma, aprovechando un ligero desplazamiento lateral de los dos colgajos triangulares, de forma que al final de la cirugía, el injerto de tejido conectivo resultase cubierto por completo por el túnel y por los colgajos desplazados lateralmente (figs. 20 a 26).

La paciente ha sido dada de alta en estado consciente y orientada en el espacio y en el tiempo, con coágulo competente a nivel de las heridas. En este momento, la paciente ha recibido las siguientes prescripciones e indicaciones posquirúrgicas: colutorio CHX 0,12% + CPC 0,05%: 3 enjuagues al día durante

14 días; consumo de una dieta fría y blanda durante 3 días y luego blanda durante los siguientes 14 días; y evitar actividad deportiva y esfuerzos físicos intensos durante 7-10 días.

Resultados

La curación posoperatoria se produjo sin complicaciones y las suturas se retiraron a los 14 días (figs. 27 a 34).

La paciente recibió mantenimiento cada 7-10 días durante el primer mes posoperatorio (figs. 35 y 36), todos los meses durante los siguientes 3 meses y cada 2-3 meses hasta el último follow-up (8 meses). En ese momento, se observó un cubrimiento radicular parcial en todas las recesiones, con resolución de la hipersensibi- lidad, y la ausencia de molestias por parte de la paciente en el control de placa del quinto sextante, probablemente relacionada con la conversión de un fenotipo gingival fino a grueso (figs. 37 a 39). La paciente continúa en seguimiento con terapia periodontal de mantenimiento con una frecuencia de 3 meses.

Discusión

El presente caso clínico describe el tratamiento de recesiones linguales profundas en el quinto sextante de una paciente que sufría hipersensibilidad y dificultades localizadas en el control de placa, que se ha realizado a través de una combinación de la técnica del túnel cerrado lateralmente con dos colgajos desplazados lateralmente, por encima de un injerto de tejido conectivo subepitelial. Hoy en día, el tratamiento de recesiones linguales en el quinto sextante sigue siendo un tema controvertido, sobre el cual las únicas publicaciones disponibles, sugieren la utilización de injertos gingivales libres (Assis y cols., 2017) o con una variación de la técnica del sobre (Kinaia y cols., 2019). Las limitaciones anatómicas que conlleva el tratamiento de esa zona impiden la ejecución de las incisiones a espesor parcial profundo que se realizan normalmente a nivel vestibular, para alcanzar la movilización de los tejidos, restringiendo la ventana de técnicas que se puedan aplicar en esa área del maxilar inferior.

En el presente caso clínico, la principal razón por la cual se eligió una técnica de un túnel a espesor total, es la de mantener un plano de disección subperióstico en las porciones más profundas del túnel, con el fin de respetar las estructuras anatómicas nobles del suelo lingual. La ausencia de tensión de los tejidos se alcanzó exclusivamente con instrumentos de tunelización de forma roma, sin necesidad de realizar incisiones de liberación perióstica a espesor parcial. La elevación de un túnel en todo el sextante ha proporcionado una adecuada movilidad de los márgenes gingivales, lo que ha permitido el cierre por primera intención de las recesiones, por encima del injerto, de acuerdo a la técnica del túnel cerrado lateralmente. Además, la combinación de dos colgajos triangulares en las porciones más periféricas del túnel ha facilitado tanto el acceso a la zona como la obtención de un cierre primario sobre las recesiones en 33 y 43. Hasta donde sabemos, hoy en día no hay casos publicados en revistas internacionales de impacto que documenten el uso de ese enfoque en el tratamiento de recesiones linguales profundas en el quinto sextante. Ocho meses tras la cirugía, se observó un cubrimiento radicular parcial en todas las recesiones, con resolución de la hipersensibilidad, y la ausencia de molestias por parte de la paciente en el control de placa del quinto sextante.

Bibliografía

1. Assis G, Nevins M, Kim DM. (2017) The Use of Autogenous Gingival Graft for Treatment of Lingual Recession on Mandibular Anterior Teeth. Int J Periodontics Restorative Dent. 37(5):667-671.

2. Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U. (2011)

The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: An explorative and reliability study. Journal of Clinical Periodontology 38, 661-666.

3. Kinaia BM, Kazerani S, Hsu YT, Neely AL. (2019) Partly Deepi-

Conclusiones

El presente caso clínico evidencia cómo la combinación de una técnica de túnel cerrado lateralmente con dos colgajos desplazados lateralmente y un injerto de tejido conectivo subepitelial puede representar una opción válida para el tratamiento de recesiones gingivales profundas en el aspecto lingual del quinto sextante.

Relevancia clínica

El tratamiento de recesiones linguales en el quinto sextante es un tema hoy en día controvertido, sobre el cual solo se ha descrito el uso de injertos gingivales libres o con una variación de la técnica del sobre. En el presente caso clínico, se describe, con resultados exitosos, el tratamiento de recesiones linguales profundas en el quinto sextante, a través de un una técnica de túnel cerrado lateralmente combinada con dos colgajos a desplazamiento lateral modificados y un injerto de tejido conectivo subepitelial.

thelialized Free Gingival Graft for Treatment of Lingual Recession. Clin Adv Periodontics. 9(4):160-165

4. Sculean A, Allen E. (2018) The Laterally Closed Tunnel for the Treatment of Deep Isolated Mandibular Recessions: Surgical Technique and a Report of 24 Cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 38(4):479-487.

5. Sullivan HC, Atkins JH. (1968) Free autogenous gingival grafts. I. Principles of successful grafting. Periodontics 6, 121-129.