Fase quirúrgica en los 3 casos clínicos

Realizamos una incisión crestal y exposición ósea mediante la elevación de un colgajo mucoperióstico. Tras la eliminación del tejido cicatrizal, se marca el punto de fresado con la fresa de lanza y se utiliza la secuencia de fresado habitual a baja velocidad (50-75 rpm) con una longitud de trabajo 1 mm inferior a la altura crestal medida radiográficamente.

Continuamos la secuencia de fresado hasta 4 mm de diámetro.

Cambiamos a la fresa de corte frontal de 4 mm de diámetro (fresas de corte frontal BTI®) y trabajamos la cortical del suelo sinusal a baja velocidad hasta traspasar la cortical (fig. 10).

Utilizamos el piezoeléctrico con el inserto de separación/elevación de membrana sinusal (Inserto SG-11, NSK®) para repasar los bordes apicales de la preparación y separar la membrana de Schneider (fig. 11).

A continuación, insertamos en la preparación membranas de fibrina (Fracción 1 de PRGF Endoret®) que compactamos con la ayuda de un atacador óseo romo (PLG1SIM Bone plugger, Hufriedy®) para empujar la membrana sinusal y crear espacio para el xenoinjerto (fig. 12).

Rellenamos la preparación con un xenoinjerto particulado (Bio-Oss®, Geistlich Pharma AG) vehiculizado en plasma (Fracción 2 de PRGF Endoret®) compactando suavemente con el atacador óseo cada vez que introducimos material de relleno (fig.13).

Por último, se inserta el implante dental y el pilar transepitelial con su tapa de cicatrización (figs. 14).

Fase Restauradora-prostodóntica

Tras 4 meses de cicatrización en los 3 casos presentados, se realizan radiografías periapicales de control de los implantes, donde observamos mantenimiento del relleno óseo radiográfico en el periápice del implante y se procede a colocación de la prótesis definitiva (fig.15). En el caso clínico 1, durante la fase de integración del implante 26 el paciente fracturó el molar 27 y hubo que extraerlo. Se colocó una corona provisional en el 26 y se esperó a la integración del implante colocado en posición 27 para realizar la prótesis definitiva sobre los implantes 26-27. Dos años después de la carga de los implantes 26-27, se realiza una radiografía panorámica de control tras la colocación de implantes en el 3er cuadrante.

Discusión

Disponemos hoy en día de numerosos sistemas y distintos protocolos para la realización de la elevación de seno por vía transcrestal, además del abordaje clásico con osteotomos. Las revisiones sistemáticas que se han realizado al respecto reflejan una alta eficacia y baja prevalencia de complicaciones con la mayoría de ellas12,13, pero faltan ensayos clínicos aleatorizados que demuestren superioridad de alguna de las nuevas técnicas descritas sobre el resto y establezcan cuáles son los nuevos límites para plantear una elevación de seno transcrestal y cuánto cabe esperar aumentar con cada técnica descrita, teniendo en cuenta la gran heterogeneidad en los resultados en cuanto a medias de aumento óseo transcrestal.

Los pacientes demuestran una mejor aceptación de los instrumentos rotatorios o piezoeléctricos comparado con la utilización de martillo y ostetomos para romper el suelo sinusal14. Las fresas de corte frontal han demostrado seguridad en la osteotomía de la cortical sinusal en el abordaje transcrestal con una baja prevalencia de perforaciones de la membrana sinusal15. A su vez, el uso de insertos piezoeléctricos para el despegamiento de la membrana de Schneider ha sido ampliamente documentado, obteniendo buenos resultados clínicos tanto en el abordaje lateral como en el transcrestal, y con una mejor aceptación de la técnica por parte de los pacientes16-18. La combinación de ambas técnicas puede ser una opción terapéutica favorable para el manejo de este tipo de casos clínicos.

El relleno óseo en las técnicas de elevación transcrestal ha sido ampliamente discutido en la literatura científica y el hecho de rellenar la cavidad antral creada no parece afectar a la supervivencia de los implantes según algunas revisiones sistemáticas19,20, aunque sí afecta a la ganancia en altura ósea, que es mayor cuando se realiza injerto óseo21

Respecto al protocolo descrito, una de las limitaciones que podemos encontrarnos es el tamaño de la preparación para el abordaje transcrestal. Debido a que la parte activa del inserto piezoeléctrico para elevación de membrana sinusal tiene un diámetro de 4 mm, los implantes colocados deben ser anchos, de un diámetro de al menos 4,5 o 5 mm para conseguir estabilidad. En los rebordes crestales planos esto no debería ser un problema, pero puede serlo en los casos de crestas más estrechas con un defecto horizontal asociado.

Conclusión

Pese a la gran variedad de técnicas y sistemas descritos para la elevación transcrestal del suelo sinusal, todas ellas tienen por objetivo minimizar la morbilidad del paciente, limitar la prevalencia de perforaciones de la membrana sinusal y reducir las

Bibliogra a

1. Pramstraller M, Farina R, Franceschetti G, Pramstraller C, Trombelli L. Ridge dimensions of the edentulous posterior maxilla: a retrospective analysis of a cohort of 127 patients using computerized tomography data: Radiographic study of edentulous alveolar crest dimensions. Clin Oral Implants Res. enero de 2011;22(1):54–61.

2. Levi I, Halperin-Sternfeld M, Horwitz J, Zigdon-Giladi H, Machtei EE. Dimensional changes of the maxillary sinus following tooth extraction in the posterior maxilla with and without socket preservation. Clinical Implant Dentistry and Related Research. octubre de 2017;19(5):952–8.

3. Ravidà A, Barootchi S, Askar H, Suárez-López Del Amo F, Tavelli L, Wang HL. Long-Term Effectiveness of Extra-Short (≤ 6 mm) Dental Implants: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2019 Jan/Feb;34(1):68-84. doi: 10.11607/jomi.6893. PMID: 30695086.

4. Carosi P, Lorenzi C, Lio F, Laureti M, Ferrigno N, Arcuri C. Short implants (≤6mm) as an alternative treatment option to maxillary sinus lift. Int J Oral Maxillofac Surg. 2021 Nov;50(11):15021510. doi: 10.1016/j.ijom.2021.02.014. Epub 2021 Feb 23. PMID: 33637392.

5. Tatum O. Lecture presented to the Alabama Implant Congress. 1976.

6. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium. 1994;15(2):152, 154-156, 158 passim; quiz 162.

7. Bhalla N, Dym H. Update on Maxillary Sinus Augmentation. Dent Clin North Am. 2021 Jan;65(1):197-210. doi: 10.1016/j. cden.2020.09.013. Epub 2020 Nov 2. PMID: 33213709.

8. Esposito M, Felice P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: augmentation procedures of the maxillary sinus. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 13;(5):CD008397. doi: 10.1002/14651858.CD008397.pub2. PMID: 24825543.

9. Pjetursson BE, Rast C, Brägger U, Schmidlin K, Zwahlen M, Lang NP. Maxillary sinus floor elevation using the (transalveolar) os- teotome technique with or without grafting material. Part I: implant survival and patients’ perception. Clin Oral Implants Res. 2009;20(7):667-676.

10. Candotto V, Gallusi G, Piva A, Baldoni M, Di Girolamo M. Complications in sinus lift. J Biol Regul Homeost Agents. 2020 Jan-Feb;34(1 Suppl. 1):139-142. DENTAL SUPPLEMENT. PMID: 32064848.

11. Molina A, Sanz-Sánchez I, Sanz-Martín I, Ortiz-Vigón A, Sanz M. Complications in sinus lifting procedures: Classification and management. Periodontol 2000. 2022 Feb;88(1):103-115. doi: 10.1111/prd.12414. PMID: 35103321.

12. Lin ZZ, Jiao YQ, Ye ZY, Wang GG, Ding X. The survival rate of transcrestal sinus floor elevation combined with short implants: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Int J Implant Dent. 2021 May 20;7(1):41. doi: 10.1186/s40729-021- complicaciones posoperatorias de los pacientes. Futuras investigaciones deberán esclarecer el valor añadido de unas técnicas respecto a otras mediante ensayos clínicos aleatorizados así como establecer dónde están los nuevos límites para el abordaje transcrestal para ayudar a los clínicos en la toma de decisiones.

00325-y. PMID: 34013452; PMCID: PMC8134646.

13. Farina R, Franzini C, Trombelli L, Simonelli A. Minimal invasiveness in the transcrestal elevation of the maxillary sinus floor: A systematic review. Periodontol 2000. 2022 Aug 1. doi: 10.1111/ prd.12464. Epub ahead of print. PMID: 35913076.

14. Zhang XM, Shi JY, Gu YX, Qiao SC, Mo JJ, Lai HC. Clinical Investigation and Patient Satisfaction of Short Implants Versus Longer Implants with Osteotome Sinus Floor Elevation in Atrophic Posterior Maxillae: A Pilot Randomized Trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Feb;19(1):161-166. doi: 10.1111/cid.12435. Epub 2016 Jul 8. PMID: 27389435.

15. Anitua E, Flores J, Alkhraisat MH. Transcrestal Sinus Lift Using Platelet Concentrates in Association to Short Implant Placement: A Retrospective Study of Augmented Bone Height Remodeling. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Oct;18(5):993-1002. doi: 10.1111/ cid.12383. Epub 2015 Oct 20. PMID: 26482330.

16. Jordi C, Mukaddam K, Lambrecht JT, Kühl S. Membrane perforation rate in lateral maxillary sinus floor augmentation using conventional rotating instruments and piezoelectric device-a meta-analysis. Int J Implant Dent. 2018 Jan 29;4(1):3. doi: 10.1186/ s40729-017-0114-2. PMID: 29376211; PMCID: PMC5787532.

17. Stacchi C, Troiano G, Berton F, Lombardi T, Rapani A, Englaro A, Galli F, Testori T, Nevins M. Piezoelectric bone surgery for lateral sinus floor elevation compared with conventional rotary instruments: A systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis. Int J Oral Implantol (Berl). 2020;13(2):109-121. PMID: 32424379.

18. Mamidi AR, Gottumukkala SNVS, Mantena SR, Penmetsa GS, Ramesh KSV, Pasupuleti MK. Comparison of clinical and radiological outcomes using crestal approach sinus kit and piezoelectric surgery for sinus membrane elevation: A prospective clinical trial. Dent Res J (Isfahan). 2022 Oct 20;19:88. PMID: 36426279; PMCID: PMC9680697.

19. Aludden H, Mordenfeld A, Hallman M, Christensen AE, Starch-Jensen T. Osteotome-Mediated Sinus Floor Elevation With or Without a Grafting Material: A Systematic Review and Meta-analysis of Long-term Studies (≥5-Years). Implant Dent. 2018 Aug;27(4):488-497. doi: 10.1097/ID.0000000000000798. PMID: 30048350.

20. Ye M, Liu W, Cheng S, Yan L. Outcomes of implants placed after osteotome sinus floor elevation without bone grafts: a systematic review and meta-analysis of single-arm studies. Int J Implant Dent. 2021 Aug 9;7(1):72. doi: 10.1186/s40729-021-00358-3. PMID: 34368916; PMCID: PMC8349946.

21. Lie SAN, Claessen RMMA, Leung CAW, Merten HA, Kessler PAWH. Non-grafted versus grafted sinus lift procedures for implantation in the atrophic maxilla: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Oral Maxillofac Surg. 2022 Jan;51(1):122-132. doi: 10.1016/j.ijom.2021.03.016. Epub 2021 Apr 10. PMID: 33849784.