Dr. Nelson Carranza

Odontólogo. Especialista en Periodoncia. Máster en Biología Molecular Oral. Doctor en Odontología.

Odontóloga, Especialista en Periodoncia, Máster en Manejo de tejidos blandos alrededor de dientes e implantes.

Dra. Juliana Bugiolachi

Odontóloga. Especialista en Periodoncia.

Resumen

En la evolución de la cirugía periodontal, la incorporación de la microscopia ha permitido aumentar la precisión de la ejecución de las habilidades quirúrgicas gracias a la magnificación y la iluminación. Esto ha llevado a cambios en la forma de realizar los diferentes procedimientos permitiendo maniobras más detalladas y delicadas en el manejo de los tejidos, dando lugar a una cirugía más centrada en la biología para optimizar los resultados. El desarrollo de instrumental adecuado para estos procedimientos ha acompañado este proceso. La posibilidad de utilizar instrumental más pequeño, sumada a materiales de sutura de menor calibre, permite una mejora en los resultados obtenidos. Las diferentes técnicas quirúrgicas pueden verse significativamente facilitadas por la mayor visualización e iluminación provistas por el microscopio quirúrgico, lo que se traduce en un mayor nivel de precisión. En este contexto, el presente artículo presentará casos clínicos concretos de cirugía plástica y regeneración periodontal aprovechando los beneficios otorgados por la utilización de las técnicas de microcirugía.

Introducción

La microcirugía ha sido aplicada en varios campos de la medicina desde hace varias décadas. Las primeras técnicas de microcirugía periodontal fueron descritas por Dennis Shanelec (Tibbetts y Shanelec, 1994). Desde entonces, la evolución de la microcirugía periodontal se ha acoplado al desarrollo simultáneo de mejores equipos de magnificación, instrumental especializado y técnicas innovadoras.

Es importante destacar que la microcirugía no debe considerarse como una especialidad, sino como un refinamiento de las técnicas existentes que se ven mejoradas por la mayor visualización y mayor delicadeza de instrumentos y materiales de sutura. En este contexto, el presente artículo presentará casos clínicos concretos de cirugía plástica y regeneración periodontal aprovechando los beneficios otorgados por la utilización de las técnicas de microcirugía.

Caso 1: aumento de la banda de tejido queratinizado

Antecedentes del caso

Una paciente de 62 años de edad es referida por su odontólogo de cabecera para descubrir los implantes en 1.4 y 1.5, cubiertos total y parcialmente, respectivamente, por tejido blando a partir del aflojamiento y pérdida de la estructura protética preexistente.

La evaluación clínica muestra una posición de la línea mucogingival que impide la realización de una gingivectomía sin la creación de un defecto mucogingival periimplantario (fig. 1).

La alternativa de tratamiento elegida para este caso fue la realización de una gingivectomía para descubrir la plataforma de los implantes y un aumento simultáneo del tejido queratinizado mediante un injerto gingival libre (IGL).

Asimismo, se sugirió el reemplazo de la prótesis, la cual presentaba defectos de diseño anatómicos y técnicos incompatibles con el mantenimiento de la salud periimplantaria en el largo plazo.

Descripción de la técnica quirúrgica

Tras aplicar anestesia infiltrativa local, se realizó una incisión circular con un punch para biopsia de 4mm de diámetro sobre cada implante y se retiró el tejido que los cubría. Seguidamente, se hizo una incisión horizontal a espesor parcial siguiendo el contorno de la línea mucogingival, aproximadamente 1 mm hacia coronal de la misma (fig. 2a). Cabe destacar que esta incisión se realizó con una hoja Bard-Parker 15c colocada perpendicularmente a la superficie del tejido.

Mediante la utilización de bisturíes de tunelización afilados (fig. 3), se realizó la elevación amplia de un colgajo en forma de sobre a espesor parcial siguiendo el plano perióstico, cuidando que el grosor de tejido remanente sobre el lecho receptor fuese inferior a 0,5mm. Luego se realizó una segunda liberación del colgajo a nivel del plano submucoso separando la musculatura de la mucosa alveolar. Se fijó la mucosa a la base apical del periostio mediante una sutura de 6-0 reabsorbible (PGA Resorba™, Resorba®) a fin de evitar que la misma se repliegue sobre el injerto (fig. 2b), favoreciendo a su vez la reinserción muscular en una posición más apical.

Se trazó el contorno del injerto sobre la mucosa palatina siguiendo el patrón diseñado. Nuevamente, el punch de biopsia de 4mm de diámetro fue utilizado para marcar suavemente el contorno circular del injerto a nivel de los implantes. Luego se realizó el contorneado del injerto a una profundidad de 2 a 3 mm con la punta de una hoja 15c (fig. 4a).

Siguiendo la técnica tradicional de toma de injertos gingivales libres, se realizaron incisiones largas y paralelas al reborde alveolar, desprendiendo un injerto epitelio-conectivo de un espesor uniforme de 1,5mm (fig. 5).

FIG. 1. Estado inicial: implante en posición de la pieza 1.5 parcialmente descubierto con ausencia de encía queratinizada en su contorno vestibular. a) Vista oclusal. b) Vista lateral.

a) Descubrimiento completo de la plataforma de los implantes e incisión horizontal siguiendo el contorno de la línea mucogingival. Nótese la incipiente pérdida ósea que presentan los implantes, favorecida por la ausencia de encía insertada adecuada. La superficie expuesta de los implantes fue descontaminada con aire abrasivo (Air-Flow, EMS). b) Preparación del lecho receptor a espesor parcial asegurando dejar una cama de tejido conectivo para la recepción del injerto epitelio-conectivo. La mucosa es suturada a la base apical del periostio. Se colocaron pilares de cicatrización para facilitar la adaptación de los tejidos. S de tunelización: esta modificación diseñada por el autor principal permite elevar un colgajo a espesor parcial siguiendo íntimamente el plano perióstico a través del filo en bisel alrededor de toda la parte activa del tunelizador. S

Una vez retirado del área donante, el injerto fue fijado periféricamente con suturas individuales utilizando un hilo monofilamento de polipropileno de 6-0 de espesor con una aguja de 11 mm de cuerda de acero templado (Resolon™, Resorba®) (fig. 6).

En el área donante se colocó una esponja hemostática reabsorbible (Gelatamp, Roeko) sujeta con una sutura reabsorbible en cruz (Vycril 5-0, Ethicon) (fig. 4b). Luego se instaló una placa de protección confeccionada previamente con material termoplástico rígido de 2mm de espesor.

La evolución del periodo de cicatrización posquirúrgico a los pocos días y semanas fue exitosa tanto en el área receptora como en el área donante. El resultado final 7 meses después, con la prótesis reemplazada, demuestra que el injerto ha conservado la totalidad de su volumen y superficie originales sin pérdidas perceptibles, o una necrosis parcial del mismo (fig. 7).

Conclusiones

El injerto gingival libre realizado con técnica microquirúrgica permite mayor nivel de precisión. La delicada elevación del colgajo siguiendo los dos planos de disección antedichos se ve significativamente facilitada por la mayor visualización e iluminación provistas por el microscopio quirúrgico. La adaptación precisa y pasiva del injerto en su lecho receptor como si fuera una pieza de un rompecabezas, sujetado por múltiples pequeñas microsuturas, es la pieza esencial en la íntima adaptación y estabilidad del injerto. Todo esto se traduce en una revascularización más rápida y una mayor conservación del volumen de tejido injertado (Burkhardt y Lang, 2005).

Antecedentes del caso

Paciente masculino de 34 años de edad que consulta por recesiones gingivales.

La evaluación clínica y radiográfica revela la presencia de gingivitis moderada, especialmente en las áreas proximales. Asimismo, se observaron recesiones múltiples, asociadas a un fenotipo gingival fino en piezas 1.2 y 2.2, con poco tejido queratinizado residual. También se observaron raíces protuberantes más allá del marco óseo, posiblemente relacionadas a un tratamiento ortodóncico previo. La profundidad de las recesiones variaba entre 0,5 y 3mm. El caso fue considerado de riesgo moderado de progresión sin tratamiento y se aconsejó una cirugía plástica correctiva para cubrir las recesiones, optimizar el fenotipo

El tratamiento comenzó con una terapia básica periodontal que incluyó una profilaxis, pulido y modificación de hábitos de higiene. Se instruyó en el cepillado con técnica de Bass modificada con cepillo blando y la utilización de hilo dental para la higiene interdentaria.

A los 30 días de finalizada la terapia básica se realizó el tratamiento quirúrgico del sector anterosuperior.

Descripción de la técnica quirúrgica

Para alcanzar los objetivos planteados se eligió un colgajo desplazado coronalmente (CAF) con un injerto de tejido conectivo subepitelial (ITCS) (Zucchelli y de Sanctis, 2000; de Sanctis y cols., 2011).

Entre las características que hicieron de este caso favorable para un CAF con injerto se destacan:

1. Vestíbulo profundo.

2. Papilas largas.

3. Presencia de 2mm o más de encía queratinizada apical a las recesiones.

4. Recesiones moderadamente planas y cuyo ancho era mayor que la profundidad.

5. Alta demanda estética.

6. Necesidad de modificación del fenotipo gingival. El diseño quirúrgico del caso se aprecia en la figura 8. Brevemente, el diseño del sitio receptor responde a un colgajo en forma de sobre con incisiones oblicuas que convergen hacia ambos incisivos centrales. La incisión interproximal entre estos últimos fue planificada con un diseño de vértice medio-interdental. La elevación del colgajo se realizó con una hoja 15c comenzando a nivel de las papilas quirúrgicas para luego continuar exclusivamente con bisturíes de tunelización modificados para aumentar su filo y capacidad de corte. El colgajo fue elevado a espesor parcial hasta la línea mucogingival (LMG), dejando una delgada por- ción (<0,5mm) de tejido conectivo adherido al hueso (fig. 9). En aquellas áreas demasiado delgadas, como en vestibular de la pieza 12, se optó por la elevación a espesor total del tejido. Apical a la LMG, continuando con el mismo instrumento, se elevó a espesor parcial paralelo al plano perióstico, pero dejando un mayor espesor adherido al hueso (~1 mm-1,5 mm). Es importante remarcar la importancia de este espesor, ya que, si es muy delgado, no se podrá realizar más adelante las suturas de anclaje apical del injerto; si es muy grueso, por el contrario, se incide en un área muy vascular de la musculatura produciendo abundante sangrado.

Una vez finalizada la elevación supraperióstica del colgajo, se realizó una segunda elevación superficial o submucosa desprendiendo holgadamente la mucosa elástica y la encía de la musculatura subyacente. Esta maniobra se inició con una incisión poco profunda, por dentro del colgajo, ubicada 2mm apical de la línea mucogingival, desplazándose horizontalmente a lo largo de todo el colgajo. Luego se continuó la disección de forma roma con tunelizadores o con una cureta de Molt.

Es importante alcanzar un desplazamiento coronario pasivo del colgajo que supere en 5mm, por lo menos, a la posición deseada del colgajo.

Finalmente, se procedió a la desepitelización de las papilas anatómicas con una hoja Bard Parker #12d y microtijeras (Microtijera Zucchelli curva, Stoma, Alemania).

Las superficies radiculares fueron tratadas mediante instrumentación con curetas suavemente, seguido de la aplicación de EDTA 24 % (Pref-gel, Straumann®) durante 1 minuto. Luego, se realizó un lavado profuso con solución fisiológica e inmediatamente se continuó con la aplicación tópica de Emdogain (Straumann®).

Para la toma del injerto se utilizó la técnica de doble hoja modificada (MDBH) (Carranza y Rojas, 2020). Esta técnica nos permite elegir el espesor del injerto con gran precisión. En este caso el injerto fue de 1mm de espesor, una longitud de 45 mm y una altura que osciló entre 3 y 4mm. El injerto posee una lámina de tejido conectivo denso de la parte más superficial de la lámina propia, la cual proporciona estabilidad de volumen, y otra capa de tejido más vascular de la parte más profunda que favorecen la revascularización y la cicatrización de la herida, aunque aumentando la contracción (Bertl y cols., 2015; Azar y cols., 2019) (fig. 10).

El injerto fue fijado en su posición mediante microsuturas en todos los espacios proximales utilizando una sutura 7-0 reabsorbi- ble con una aguja de 7mm (Resorba 7-0, Resorba®). Las suturas proximales poseen un anclaje apico-coronal que asegura una mejor fijación y adaptación del injerto a su lecho (fig. 11a).

El colgajo se desplazó coronalmente y se fijó con suturas suspensorias individuales en cada pieza, utilizando un material no-reabsorbible de 6-0 monofilamento y una aguja de 13 mm para facilitar el paso de la aguja por los espacios proximales (Resolon 6-0, Resorba®) (fig. 11b).

El paladar se suturó con el mismo material mediante suturas horizontales de colchonero simple. Se colocó una placa de protección confeccionada con material termoplástico rígido de 2 mm de espesor.

El periodo de cicatrización posquirúrgico transcurrió sin incidentes. A los 7 días, se observaba un cierre completo del colgajo con pequeñas áreas de cicatrización por segunda intención mediada por tejido de granulación (fig. 12).

A los 8 meses se observó una estabilidad completa de los tejidos gingivales con cobertura radicular completa, aumento del fenotipo gingival y mínima visualización de cicatrices (fig. 13).

Conclusiones

El colgajo desplazado coronalmente con injerto de tejido conectivo es una de las técnicas más seguras y predecibles existentes (Allen y Miller, 1989; Wennstrom y Zucchelli, 1996). Además, el hecho de cubrir completamente el injerto nos permite reducir la altura y el espesor del mismo.

La delicada elevación del colgajo en el área gingival es posible gracias a la utilización de la magnificación y la iluminación que permiten determinar con exactitud el espesor de tejido adherido al periostio.

El abordaje microquirúrgico mejora la cicatrización del colgajo minimizando las áreas de necrosis y cicatrización por segunda intención que a menudo se producen, especialmente a nivel de las papilas. La hipermovilidad provista por la disección en el plano submucoso es necesaria e indispensable para poder fijar con mínima tensión el colgajo en un punto más coronario con materiales de sutura delicados, mejorando su predictibilidad (Burkhardt, 2015).

La fijación del delicado tejido conectivo injertado es posible mediante la utilización de materiales de sutura de pequeño calibre y la visión aumentada.

Caso 3: tratamiento de defecto intraóseo con técnica mínimamente invasiva modi cada (M-MIST)

Antecedentes del caso

Paciente masculino de 34 años de edad realizó la primera consulta por sangrado e inflamación en su boca. Se tomaron registros fotográficos, clínicos y radiográficos.

A la anamnesis el paciente no fumaba y era sano sistémicamente. El diagnóstico periodontal fue de periodontitis estadio III, generalizada, grado C (Tonetti y cols., 2018).

El plan de tratamiento propuesto comenzó con los pasos 1 y 2 del tratamiento periodontal, seguidos por la revaluación a los 45 días. Tras disminuir la inflamación y lograr un índice de placa menor al 15%, se procedió a planificar la terapia complementaria quirúrgica o paso 3 del tratamiento periodontal. El objetivo de esta etapa consistió en realizar procedimientos de regeneración periodontal para mejorar el pronóstico de las piezas con bolsas residuales y defectos intraóseos, reduciendo la profundidad de sondaje (PS), mejorando el nivel de inserción clínica (NIC) y obteniendo un relleno óseo radiográfico del defecto, con la mínima recesión de los tejidos blandos.

Descripción de la técnica quirúrgica

Se realizó un abordaje quirúrgico regenerativo mediante la técnica M-MIST (Cortellini y Tonetti, 2009) en mesial de la pieza 3.6. Los parámetros clínicos prequirúrgicos fueron: PS de 5mm y NIC de 7mm, el diente se encontraba vital, sin movilidad y sin sangrado al sondaje. Radiográfica y clínicamente se observó un defecto intraóseo combinado de 2 y 3 paredes con un ángulo mayor a los 37º accesible desde vestibular (Cortellini y Tonetti, 1999; 2000) (fig. 14). En primera instancia, se anestesió localmente el sector a tratar. Se optó por realizar una incisión de preservación de papila modificada ya que el ancho interdental era mayor a 2mm y se realizó el levantamiento del colgajo mínimamente extendido (Cortellini y cols., 1995) (fig.15). Se accedió al defecto, el cual se describió como poco profundo y ancho (fig. 16). Se realizó el desbridamiento del mismo, junto con la instrumentación radicular correspondiente, y la aplicación de un agente quelante durante 2 minutos para acondicionar químicamente la raíz (PrefGel [24% EDTA], Straumann®). Luego se irrigó profusamente con solución fisiológica estéril. A continuación, se secó la superficie y se aplicaron las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain 0,15ml Straumann®)

(Melloning, 1999) (fig. 17). Finalmente, se suturó mediante un punto colchonero horizontal interno modificado y se utilizó como material polipropileno 6-0 (Prolene™, Ethicon®) (fig. 18). A las dos semanas se realizó el control posquirúrgico: se apreció una cicatrización por primera intención y se retiró la sutura. En la revaluación a los doce meses se observó estabilidad pe - riodontal con un aumento leve de recesión por vestibular (Cortellini y cols., 2022). Las medidas posquirúrgicas del área tratada fueron PS de 3mm y NIC de 4mm (fig. 19), y no se observó sangrado al sondaje. A nivel radiográfico cabe destacar la mejora de la situación del defecto entre la situación basal y final (fig. 20).

Conclusiones

La regeneración periodontal con diferentes materiales ha sido capaz de demostrar mejorías clínicas en los defectos intraóseos (Cortellini y Tonetti, 1999).

La M-MIST fue diseñada para mejorar la estabilidad de la herida y del coágulo, mantener un espacio para la regeneración, y preservar el aporte vascular a nivel de la cresta y la papila (Cortellini y Tonetti, 2009; 2011). El desarrollo de estos microcolgajos puede llevarse a la práctica gracias a la utilización de la magnificación, el uso de instrumental microquirúrgico y una correcta iluminación. Los resultados clínicos obtenidos mediante técnicas regenerativas pueden ser estables a largo plazo gracias a un programa de mantenimiento periodontal. La bibliografía actual nos indica que, en los pacientes que siguen un programa periodontal de soporte estricto, el 96% de los defectos intraóseos tratados con procedimientos regenerativos pueden ser mantenidos en boca durante al menos 15 años (Cortellini y Tonetti, 2015).

Caso 4: tratamiento de defectos mucogingivales e infraóseos con técnica de pared de injerto conectivo (CTG Wall Technique)

Antecedentes del caso

Paciente masculino de 35 años de edad realizó la primera consulta porque evidenciaba movilidad en algunos dientes de su boca. Se tomaron registros fotográficos, clínicos y radiográficos.

A la anamnesis el paciente no fumaba y era sano sistémicamente. El diagnóstico periodontal fue de periodontitis estadio III, generalizada, grado C (Tonetti y cols., 2018).

El plan de tratamiento incluyó, en primera instancia, la terapia de los pasos 1 y 2 del tratamiento periodontal, seguidos por la revaluación a los 45 días. Con los tejidos en salud y un índice de placa menor al 10%, se planificó la terapia complementaria quirúrgica con el objetivo de realizar procedimientos de regeneración combinados con procedimientos de cirugía plástica periodontal (Zucchelli y Mounssif, 2015) para mejorar el pronóstico de las piezas, tanto a nivel de profundidad de sondaje (PS) y nivel de inserción clínica (NIC), como también a nivel de los tejidos blandos.

Descripción de la técnica quirúrgica

La técnica seleccionada para tratar el defecto de la pieza 4.3 y los dientes adyacentes fue la técnica de pared de injerto de tejido conectivo (CTG wall technique) (Zucchelli, 2014) (fig. 21).

Los parámetros clínicos prequirúrgicos fueron: por mesial, PS de 10mm y NIC de 16mm, y por vestibular, PS de 4mm y NIC de 9mm; el diente se encontraba vital, con movilidad grado I. Al análisis clínico-radiográfico se observaron las características del defecto y de los tejidos blandos. Se diagnosticó un defecto combinado de 2 y 3 paredes, profundo con un ángulo mayor a los 37º, que se extiende de mesial a vestibular (Cortellini y Tonetti, 2015) (fig. 22); también se clasificó como RT3 (Cairo y cols., 2011), con pérdida de altura de papila y banda de encía de 2 mm.

En primera instancia se anestesió localmente el sector a tratar. Se realizó un colgajo desplazado coronalmente descrito para el tratamiento de recesiones múltiples en cirugía plástica (Zucchelli y de Sanctis, 2000), que abarcó desde mesial del 42 a distal del 44 con incisiones submarginales convergentes al defecto, mientras que en el área del defecto (entre 43 y 42), se realizó una incisión del tipo de papila simplificada (Cortellini y cols.,1999) (fig. 23a). Se elevó un colgajo vestibular siguiendo una combinación de espesores en forma parcial-total-parcial en dirección corono-apical (fig. 23b). La papila quirúrgica se elevó a espesor parcial hasta la cresta ósea, se expuso el tejido óseo 2-3mm a espesor total, para luego comenzar nuevamente a espesor parcial realizando dos incisiones, una profunda primero y, en segunda instancia, una superficial, que permitirán el desplazamiento coronal del colgajo. A continuación, se realizaron incisiones intrasulculares y una incisión horizontal para separar el tejido de inserción supracrestal del tejido de granulación que rellena el componente intraóseo del defecto. Al tener aislado el tejido supracrestal, este puede ser verticalizado en dirección lingual, y de esta manera desplazar la punta de la papila en una dirección más coronal (fig. 24a).

Se desepitelizaron las papilas anatómicas adyacentes. El tejido de granulación remanente fue eliminado y se realizó la instrumentación de las raíces (fig. 24b). Las superficies radiculares fueron tratadas con EDTA al 24% (PrefGel, Straumann®) durante 2 minutos para eliminar el barro dentinario (fig. 25a), y tras irrigar con solución fisiológica, se secó la superficie dental para la aplicación de las proteínas derivadas de la matriz del esmalte sobre la superficie radicular (Emdogain 0,15ml, Straumann®), permitiendo su impregnado durante un minuto (Miron y cols. 2016) (fig. 25b).

Previa anestesia del paladar, se cosechó un injerto gingival libre que fue desepitelizado fuera de la boca (Zucchelli y cols., 2010) y suturado al lecho en la base de las papilas adyacentes al área del defecto con puntos simples, así como también en apical anclados al periostio remanente (fig. 26). Se utilizó como material ácido poliglicólico (PGA) 7-0 (ARYAN, Kalos®). Así es como el injerto ahora funciona como una pared blanda vestibular tanto del componente infra como supraóseo del defecto, de manera tal que impide el colapso de los tejidos dentro del mismo, mejorando la cobertura radicular y aumentando el espesor de los tejidos blandos.

Al tener aislado el tejido supracrestal, este puede ser verticalizado en dirección lingual, y de esta manera desplazar la punta de la papila en una dirección más coronal

La sutura final se realizó con puntos suspensorios y, en el área del defecto, un punto colchonero vertical interno con PGA 6-0 (ARYAN, Kalos®) (fig. 27).

A las dos semanas se realizó el control posquirúrgico: se apreció una cicatrización por primera intención y se retiró la sutura. Se observa la cicatrización a los 6 meses (fig. 28). A los 12 meses (fig. 29) se observó tanto estabilidad periodontal como estabilidad, e incluso mejoras, en los tejidos blandos. Las medidas posquirúrgicas del área tratada fueron PS de 5mm y NIC de 7 mm por mesial, y PS de 2mm y NIC de 4mm por vestibular (fig. 30a), y no se observó sangrado al sondaje. A nivel radiográfico se puede evidenciar la mejora de la situación del defecto entre la situación basal y final, obteniendo un llenado óseo radiográfico (fig. 30b).

Conclusiones

La indicación de esta técnica quirúrgica está circunscrita a casos con defectos intraóseos sin pared vestibular y recesiones gingivales con pérdida de tejido interproximal. Los resultados demuestran no solo mejoras en los parámetros clínicos sino también mejoras en los tejidos blandos circundantes. La magnificación nos aporta, durante el desarrollo de la cirugía: un mejor grado de precisión y detalle, y nos facilita la utilización de materiales e instrumental más sutiles, así como también posteriormente mejora la cicatrización (Burkhardt y Lang, 2005).

Bene cios de un enfoque microquirúrgico

El microscopio quirúrgico ofrece tres grandes ventajas: iluminación, magnificación y mayor precisión en la ejecución de las habilidades quirúrgicas (Belcher, 2001).

La iluminación conseguida gracias a la tecnología de fibra óptica ha mejorado los métodos para enfocar la luz en áreas específicas. Gracias a la magnificación, la precisión del movimiento de la mano y la resolución visual aumentan. En conjunto, la magnificación y la iluminación generan un aumento en la precisión de la ejecución de las habilidades quirúrgicas.

La magnificación nos aporta, durante el desarrollo de la cirugía: un mejor grado de precisión y detalle, y nos facilita la utilización de materiales e instrumental más sutiles, así como también posteriormente mejora la cicatrización

Estas cualidades del enfoque microquirúrgico se traducen en beneficios biológicos y, por lo tanto, en mejores resultados clínicos (Tibbetts y Shanelec, 1994; 1996; Shanelec y Tibbetts 1996; Burkhardt y Hürzeler, 2000; Burkhardt y Lang, 2005). De hecho, en comparación con la cirugía convencional, el enfoque microquirúrgico ha mostrado ventajas en cuanto a una mayor vascularización del injerto (Burkhardt y Lang, 2005), una menor hipersensibilidad posoperatoria, mayores porcentajes de cobertura radicular (Bittencourt y cols., 2012; Nizam y cols., 2015), un aumento significativo del espesor y el ancho del tejido queratinizado obtenido (Burkhardt y Lang, 2005; Andrade y cols., 2010), un mejor resultado estético (Zuhr y cols., 2007; Rossi y cols., 2009), y una menor morbilidad del paciente (Francetti y cols., 2004).

La microcirugía aportó a la periodoncia quirúrgica una nueva perspectiva, especialmente en el campo de la cirugía plástica periodontal (Chambrone y Pini Prato, 2019). Las técnicas y los protocolos quirúrgicos se han desarrollado y adaptado específicamente para optimizar el uso de los instrumentos microquirúrgicos y del microscopio operativo. En la evolución de la cirugía plástica periodontal, la microcirugía ha cambiado la forma de realizar estos procedimientos permitiendo una cirugía centrada en la biología para optimizar los resultados.

Convirtiéndonos a la microcirugía

El primer paso para avanzar hacia la microcirugía es la adquisición de un elemento de magnificación. Las mayores ventajas de estos elementos incluyen la mejor visualización provista por la magnificación y la mejor iluminación.

Los instrumentos de magnificación incluyen las lupas y los microscopios quirúrgicos. El rango de magnificación más utilizado en microcirugía periodontal oscila entre los 4 y 10 X

Los instrumentos de magnificación incluyen las lupas y los microscopios quirúrgicos. El rango de magnificación más utilizado en microcirugía periodontal oscila entre los 4 y 10X. Magnificaciones por debajo de este rango suelen ser insuficientes, aunque las magnificaciones por encima de este rango pueden ser utilizadas en ocasiones muy puntuales.

Los microscopios quirúrgicos operan dentro de este rango y proveen una excelente iluminación. Mejoran la ergonomía postural y visual, y nos brindan la posibilidad de acoplarles elementos de documentación como cámaras fotográficas, de video, e incluso teléfonos móviles. Son, sin embargo, más costosos que las lupas.

Los microscopios pueden adquirirse sobre estativos móviles con ruedas, lo cual facilita su traslado dentro de la misma consulta, aunque esto no suele ser muy práctico. Generalmente, y para más comodidad, el microscopio puede instalarse amurado al techo o a una pared cercana, pero restringiendo su uso a una sola localización (sillón). Por último, la adaptación al uso del microscopio requiere de una curva de aprendizaje lenta.

Las lupas son considerablemente menos costosas que los microscopios y vienen con una magnificación prefijada que no puede variarse. La adaptación a ellas suele ser mucho más rápida. El rango de trabajo de las lupas generalmente oscila entre 2 y 6X, siendo estas últimas las más recomendadas para la microcirugía. El aumento de la magnificación conlleva un aumen- to en el peso de las mismas. Es posible adicionarles elementos de iluminación, aunque esto también les agrega peso. El aumento del peso en las lupas puede provocar excesivo estrés muscular en la zona cervical.

Sin tener en cuenta el elemento de magnificación elegido, el resultado exitoso de nuestros procedimientos microquirúrgicos depende en gran medida de su desarrollo con la menor cantidad de errores posible. Esto se logra a través del entrenamiento disciplinado y el uso de instrumental adecuado. La curva de aprendizaje para el uso del microscopio es lenta y puede llevar varios meses.

Gracias a la aplicación de magnificación e iluminación, la precisión del movimiento de la mano y la resolución visual aumentan, permitiendo obtener mejores resultados clínicos como reflejo de beneficios biológicos

Relevancia clínica

El avance tecnológico y el desarrollo de instrumental han permitido llevar a la periodoncia quirúrgica a un nuevo nivel, especialmente en el campo de la cirugía plástica periodontal. En la actualidad, las nuevas técnicas y protocolos quirúrgicos se han desarrollado y adaptado específicamente para optimizar el uso de los instrumentos microquirúrgicos y del microscopio. Gracias a la aplicación de magnificación e iluminación, la precisión del movimiento de la mano y la resolución visual aumentan, permitiendo obtener mejores resultados clínicos como reflejo de beneficios biológicos. No obstante, el microscopio no garantiza por sí mismo los resultados deseados. Es inevitable una amplia formación: es crucial que el profesional afronte y supere una pronunciada curva de aprendizaje para poder dominar tanto las técnicas de cirugía plástica como la microcirugía para la optimización de los resultados.

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