Dr. Eduardo Anitua DDS,

MD, PhD

Práctica privada en implantología oral. Eduardo Anitua Institute, Vitoria. Investigador clínico, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria. University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology - UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria

Introduccion

El inicio de la implantología dental ha traído a nuestros pacientes la posibilidad de ser tratados con prótesis fijas aun cuando han perdido todos sus dientes1-2. Esto era impensable antes de la era Branemark, debido a que los tratamientos no removibles debían sostenerse en piezas dentales remanentes1-2. Como en otras áreas de la medicina, el descubrimiento del titanio y de la capacidad de oseointegración marcó un antes y un después3-4 Ahora, tenemos en nuestra consulta esta formidable herramienta que son los implantes dentales como un tratamiento más, que podemos considerar rutinario, y con una elevada predectibilidad, por lo que muchos pacientes son tratados mediante este procedimiento4

A la hora de planificar y llevar a cabo este tipo de tratamientos, debemos tener en cuenta que deben ser reversibles, ya que podemos encontrar casos en los que existan complicaciones, como la periimplantitis, que hagan necesario volver a realizar un nuevo abordaje terapéutico en el paciente, retirando el inicial5. Este hecho es clave además en aquellos casos donde se prevé que van a existir diferentes momentos de tratamiento, como es el caso de los pacientes con enfermedad periodontal agresiva, y sobre todo los más jóvenes de edad, donde sabemos que vamos a necesitar seguramente varios plantes de tratamiento en función de cómo evolucione la enfermedad y la pérdida de dientes o de implantes sea una realidad6. Cuando no hemos tenido en cuenta este hecho, puede ser que el paciente sea sometido a un tratamiento demasiado invasivo, desde el punto de vista utilización del volumen óseo residual7-9.

Por ello, hoy en día con la utilización de los implantes cortos y estrechos, podemos enfrentarnos a nuestros casos con el punto de vista de la reversibilidad siempre en nuestra mente, y para aquellos pacientes con enfermedad peridontal, donde existe además por lo general un escaso volumen óseo residual debido a la progresión de la patología, son una solución muy apropiada10,11. El uso de implantes de menor tamaño tanto en longitud como en diámetro nos asegurará poder pensar a futuro en nuestros casos y conservar el mayor volumen óseo residual al no englobarlo todo en nuestro plan de tratamiento inicial. Esto facilita tanto la cirugía (menor fresado, menor tiempo de ejecución y secuencias más simplificadas) como la selección del implante (menor abanico de longitudes y diámetros) y lo que es más importante: el retratamiento o reversibilidad de los implantes si fuese necesaria su retirada6-20. En el siguiente caso clínico, mostramos un paciente con una enfermedad periodontal agresiva, con dientes remanentes con gran movilidad y una rehabilitación previa con implantes dentales. Actualmente, precisa la extracción de algunas piezas que ya tienen un mal pronóstico y conservar la parte implantosoportada que ya tiene realizada y funcionando.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente varón de 47 años, que acude a la consulta demandando mejorar su estética dental. Es un paciente con enfermedad periodontal (EP) agresiva, de larga evolución, que ha sido tratado durante muchos años buscando la conservación de las piezas dentales, con tratamiento periodontal no quirúrgico y con la realización de varios implantes dentales en aquellos dientes que por movilidad tuvieron que irse extrayendo a lo largo del tiempo. En la radiografía inicial podemos observar cómo la pérdida ósea horizontal es muy evidente, existiendo una disminución del volumen óseo generalizada por la EP, siendo mayor en el maxilar superior que en la mandíbula, sobre todo en los sectores posteriores edéntulos, donde ya se intuye que existe una atrofia vertical bastante importante. También observamos varios implantes dentales insertados y funcionando sin pérdidas óseas evidentes (fig. 1).

En este punto, se decide llevar a cabo un nuevo tratamiento con implantes dentales, para reponer sectores posteriores superiores y las piezas tanto del arco superior como inferior que se encuentran con mal pronóstico, adelantándonos a su futuro. En el maxilar se planifican implantes cortos y extracortos sin elevación de seno, para resolver la atrofia vertical. En la zona del segundo premolar superior derecho, planificamos un implante corto (8,5 mm) dejando un amplio volumen óseo residual sobre el mismo y en torno a él, que nos garantiza la supervivencia a largo plazo del implante y la posibilidad de retratamiento en caso de que este sea necesario (figs. 2-4). Para la mandíbula, mismo concepto: implantes cortos que no utilizan todo el volumen óseo disponible y nos dan las mismas ventajas que los de longitud mayor en cuanto a estabilidad primaria para la realización de carga inmediata (figs. 5-7). Una vez llevada a cabo la cirugía, se realiza una carga inmediata con prótesis atornillada sobre transepitelial Multi-im y barras articuladas en el cuarto cuadrante, se levanta la prótesis del sector anterior (incisivos centrales) y se confecciona un provisional con los dos incisivos laterales en extensión recién extraídos (12 y 22), se levanta la corona también situada en el implante en posición 24 y se une a la recién colocada en posición 26 con otra estructura con barras articuladas y se provisionaliza también para lograr una correcta oclusión el tramo del tercer cuadrante donde se ha añadido un nuevo implante en posición 35 (figs. 9 y 10). Este concepto es el que trabajamos actualmente y el que nos sirve de guía en nuestras rehabilitaciones actuales.

Seis meses después, a pesar de intentar mantener los dos caninos superiores con tratamiento periodontal, la movilidad que presentan lo hace muy poco predecible y se procede a la exodoncia de las últimas piezas dentales remanentes y la colocación de una prótesis completa superior. Para ello, se confecciona en un primer momento un encerado que puede ser probado en boca y de este modo realizar los ajustes estéticos y funcionales que sean necesarios (figs. 11 y 12). En el arco inferior, se plantean puentes atornillados para los sectores posteriores y el sector anterior conservando los caninos y primeros premolares que presentan un mejor pronóstico desde el punto de vista periodontal. La rehabilitación superior se confecciona mediante estructura metálica fresada por CAD-CAM con cambios de angulación, atornillada sobre transepitelial, con cerámica manual sobre la estructura en tres tramos. Esta división en tres sectores nos asegura los movimientos de flexión sobre el lecho óseo en los movimientos de masticación (figs. 13-16). Con esta rehabilitación final se cumplen los parámetros estéticos y funcionales buscados en el inicio del tratamiento. El paciente sigue con sus revisiones y mantenimientos tanto periodontal inferior como de los implantes dentales, con una estabilidad a largo plazo, que perdura 10 años después del inicio del tratamiento (fig. 17). de provisionales durante la cicatrización de aquellos dientes que se han extraído y no se ha colocado ningún implante, como el caso de los dos incisivos laterales superiores. Los implantes más distales de ambos cuadrantes superiores se dejan sin carga en esta primera fase.

FIGS.

Planificación de sectores posteriores maxilares con implantes cortos y extracortos para la atrofia vertical sin involucrar el seno maxilar.

R FIG.

Planificación de un implante superior en segundo premolar derecho. La longitud de 8,5 mm es más que suficiente para resolver esta situación sin comprometer en exceso el resto de cresta ósea residual.

FIGS. 11 y 12. Prueba del encerado en el paciente para comprobar los parámetros estéticos y oclusales planteados para la rehabilitación definitiva.

FIGS. 13 y 14. Diseño de la estructura metálica por CAD-CAM en la que se lleva a cabo la corrección de la angulación de las chimeneas para crear la emergencia en un lugar más favorable desde el punto de vista estético principalmente.

FIG. 17. Diez años después del inicio del tratamiento, podemos observar la estabilidad del tratamiento, a pesar de los distintos protocolos, conceptos y selección del implante en cada momento.

Discusión

En los inicios de la implantología trabajábamos con imágenes planas en dos dimensiones, por lo que se buscaba la estabilidad primaria con la bicorticalización con la longitud del implante en sentido ápico-coronal, ya que nos era imposible conocer la anchura para poder aproximarnos a las corticales vestibular y lingual y generar anclaje a este nivel15. Este anclaje apical obligaba a la inserción de implantes de gran longitud para lograr una correcta estabilidad en muchas ocasiones, por ello, se ocupaba todo el lecho óseo en altura en la mayoría de las ocasiones. Hoy en día con las imágenes tridimensionales del cone-beam, las reconstrucciones que nos permiten realizar del volumen óseo y los cortes seccionales que nos aportan, así como la medición de la calidad ósea de forma muy aproximada, buscamos con los implantes cortos y extracortos de la corticalización en cuatro puntos: mesial, distal, lingual y vestibular, es decir, en el contorno del implante con la cortical que le rodea, no siendo necesario la búsqueda de puntos que impliquen implantes de mayor longitud16-17. Por ello, el anclaje no es un punto para apoyarnos en la decisión de la colocación de un implante de mayor longitud, cuando, además, hemos demostrado mediante elementos finitos que la carga que va a recibir el hueso circundante va a ser similar entre implantes cortos y largos12 Nuestro grupo de trabajo ha desarrollado estudios biomecánicos en los que hemos comprobado que en un implante correctamente integrado únicamente transmiten carga al hueso circundante las tres primeras espiras 16-18. Por este motivo, en ocasiones donde podemos insertar un implante de 13 mm podemos optar por uno de 6,5-7,5 mm de longitud, ya que pre- sentan la misma distribución de tensiones en el hueso19-20. Con ello hacemos una cirugía más conservadora y no utilizamos todo el hueso remanente, hecho cada vez más importante cuando nos enfrentamos a retratamientos o en casos de patología periodontal agresiva, como el mostrado en este artículo donde sabemos positivamente que el paciente va a requerir más intervenciones a lo largo del tiempo de seguimiento. En el mismo sentido nos movemos en torno a las decisiones en diámetro. Buscaremos aquel que biomecánicamente nos aporte la distribución de tensiones deseada en función de la pieza dental a reponer, conservando el mayor volumen de tejido óseo alrededor del implante, para garantizar un correcto aporte sanguíneo y una oseointegración a largo plazo21-23 Siempre que sea posible, además, realizaremos una ferulización de nuestros implantes, disminuyendo y repartiendo de este modo más las cargas en el hueso, siendo biomecánicamente mucho más estable el conjunto. Además, la ferulización disminuye la necesidad de inserción de un número mayor de implantes, por lo que de este modo se disminuye también el hueso utilizado en nuestro plan de tratamiento, favoreciéndose otros factores diferenciales para la estabilidad a largo plazo como la construcción de prótesis más higiénicas, al eliminar muchos puntos de contacto entre prótesis implantosoportadas19-20. Desde el punto de vista del mantenimiento periodontal, la tendencia es la de mantener el máximo tiempo posible el máximo número de dientes; por ello, que nuestros tratamientos con implantes sean reversibles en este tipo de situaciones tan dinámicas tienen un punto de mayor importancia. Una vez que los dientes presentan un pronóstico imposible, por movilidad o por dolor o infección recurrente, la decisión de extracción debe realizarse y se buscará una alternativa terapéutica que permita transformar nuestro plan de tratamiento inicial adaptándolo a la nueva situación.

Conclusiones

Las técnicas y protocolos implantológicos evolucionan a lo largo del tiempo, implementándose los nuevos conocimientos que nos permiten ser más conservadores con el hueso y los

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pacientes, hecho clave en pacientes afectados con enfermedad periodontal agresiva, en los que sabemos que vamos a necesitar diferentes fases de tratamiento a lo largo de su vida. Por eso, es de vital importancia que nuestro enfoque terapéutico sea reversible a largo plazo, ya que de este modo nos garantizamos la posibilidad de re-tratamiento o cambio de prótesis cuando los nuevos criterios nos ofrezcan mejores posibilidades o cuando necesitemos un nuevo plan de tratamiento al perder piezas dentales o implantes previos.

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