Dr. Fernando Noguerol Sicilia

Licenciado en Odontología. Universidad de Granada. Máster en Ciencias Odontológicas. Universidad Complutense de Madrid (UCM). Máster en Periodoncia e Implantes. UCM. Board de la Federación Europea de Periodoncia. Práctica privada en periodoncia e implantes en Granada.

Dr. Blas Noguerol Sicilia

Graduado en Odontología. Universidad San Pablo CEU Madrid, Máster en Odontología restauradora y estética. Universidad internacional de Cataluña.

Dr. Blas Noguerol Rodríguez

Doctor en Medicina y Cirugía. Universidad de Granada. Especialidad en Estomatología. UCM. Máster en Periodoncia. UCM.

El implante inmediato con carga inmediata es un tratamiento avalado por la literatura científica. Existen estudios clínicos que han demostrado tasas de supervivencia similares en implantes inmediatos con carga inmediata frente al protocolo convencional y mantenimiento de los niveles de hueso marginal. Además, permite mantener la arquitectura del margen gingival, gracias al soporte que da el provisional inmediato. En cambio, cuando se hace una exodoncia con preservación alveolar y un maryland, se pierde la arquitectura del margen gingival, que tendrá que ser recuperada mediante la colocación de un provisional diferido, con la dificultad que conlleva. No obstante, todo esto se aplica a alveolos con integridad de paredes y dientes sin recesión gingival. Cuando se tratan dientes con alveolos tipo 2 o 3 (Elian et al., 2007), no solo hay que rehabilitar la función y la estética, sino que hay que reconstruir el defecto óseo y mucoso que se ha generado. Tratar estos alveolos con implantes inmediatos, carga inmediata y reconstrucción de pared en situaciones clínicas es un tratamiento en el que es posible obtener un resultado exitoso pero altamente sensible a la técnica.

Disponemos de series de casos y estudios retrospectivos con buenos resultados, pero no se puede considerar un tratamiento basado en la evidencia. Sin embargo, el día que este tratamiento tenga un cuerpo sólido de evidencia científica será gracias a clínicos creativos que comenzaron a hacer estos tratamientos de forma experimental obteniendo buenos resultados y desarrollando una nueva técnica.

Caso clínico

Se presenta el caso de una paciente de 44 años, ASA tipo I, no fumadora.

Su motivo de consulta es la aparición de un absceso con dolor en la parte vestibular del diente 21 con movilidad en el mismo diente. Además, refiere molestias en el diente 26 al beber bebidas frías y sangrado en la encía.

En la exploración clínica, se observa inflamación en la parte vestibular del diente 21 y movilidad porque se ha descementado un perno muñon colado. La corona está ligeramente extruida (figs. 1-4).

Fase diagnóstica

Antes de hacer cualquier tratamiento, se lleva a cabo un diagnóstico integral. Se tomaron una ortopantomografía, aletas de mordida, radiografías periapicales y un CBCT (figs. 5 y 6). Ade - más, se realizó un escaneado intraoral y se hicieron fotografías intraorales y extraorales.

Q Diagnóstico periodontal: gingivitis por placa.

Q Diagnóstico endo-restaurador: caries con implicación pulpar en 26D. Fractura radicular en 21. Presenta carillas de composite mal adaptadas en 12 y 22.

En la exploración con CBCT se observa pérdida completa de la tabla vestibular del diente (figs. 7-10). Al no tener recesión gingival, el diagnóstico del alveolo es de un tipo 2b (Chu et al., 2015).

En este caso, la raíz del diente que se va a exodonciar es corta. Esto es un factor favorable para tener más hueso residual apical en donde obtener estabilidad primaria. La estabilidad primaria es una condición sine qua non para hacer un procedimiento de carga inmediata (fig. 7).

Tratamiento

Durante la fase de control de infección, se realizó una profilaxis con instrucción en higiene oral y una endodoncia e incrustación en 26.

Cirugía

Se llevó a cabo la exodoncia cuidadosa del diente 21. En primer lugar, se exodonció la corona con el perno. A continuación, con la ayuda de un esclerotomo y elevadores de ápices, se retiro la raíz del diente.

Se legró el tejido de granulación presente en la zona apical y se irrigó el alveolo con suero fisiológico.

Se hizo una inspección de la tabla vestibular con sonda periodontal para confirmar la ausencia de tabla vestibular con un sondaje de 8 mm desde el margen gingival. Existía la presencia de una fístula en la mucosa vestibular a 4 mm del margen gingival (figs. 11-15).

Casos de éxito |

Se colocó un implante Klockner Vega+ de 3,6 x 12 mm. La posición del hombro del implante se situó 4 mm por debajo del margen gingival (fig. 22). La posición del implante dentro del alveolo tiene que ser hacia la pared palatina, para dejar un espacio entre la cara vestibular del implante y la mucosa vestibular que permita introducir el injerto óseo para la reconstrucción de pared vestibular. En la parte vestibular se realizó un lecho a espesor parcial con la ayuda de un esclerotomo para introducir un injerto de tejido conectivo suturado a la cara interna de la mucosa vestibular y, además, se fijó una matriz dérmica acelular a modo de membrana entre el injerto de tejido conectivo y el implante. La zona donante del injerto de encía se cubrió con una esponja de colágeno, una sutura de 5/0 y cianoacrilato.

Durante el fresado para la colocación del implante, se obtuvo hueso autólogo que fue mezclado a partes iguales con un xe - noinjerto de origen bovino e introducido en el gap vestibular entre la matriz dérmica y el implante (figs. 18-20).

Al final de la cirugía se fija un provisional atornillado de PMMA fresado realizado mediante la técnica de pick-up (fig. 21).

A los tres meses, se desatornilló el provisional para comprobar la osteointegración y modificar el perfil de emergencia en el perfil subcrítico (Su et al., 2010; Gómez-Meda et al., 2021) (figs. 23-24). Como cuidados posoperatorios, se recomendó no cepillar la zona durante los primeros 14 días. Se prescribió amoxicilina 750 mg, 3 comprimidos al día durante 7 días e ibuprofeno 600 mg, 3 comprimidos al día a demanda.

Se colocó un implante Klockner Vega+ de 3,6 x 12 mm. La posición del hombro del implante se situó 4 mm por debajo del margen gingival

Prótesis implantosoportada y carillas

Como parte del tratamiento rehabilitador, la paciente demandó mejorar la estética de los dientes adyacentes a la rehabilitación implantosoportada, que tenían carillas de composite antiguas. Tres meses después de la cirugía de implante inmediato, se tomó un nuevo escaneado para la planificación del mock-up para las carillas.

Se realizaron carillas de disilicato de litio inyectado en los dientes 12, 11 y 22. En el implante se tomó una impresión digital con scanbody (fig. 25). La rehabilitación implantosoportada se realizó con un pilar personalizado de zirconio y una carilla de disilicato cementada sobre el pilar (fig. 26-29).

Se muestra el resultado a 18 meses con estabilidad del margen gingival y salud de los tejidos periimplantarios. En el control radiográfico, hay estabilidad del hueso marginal (figs 30-31). La paciente continúa acudiendo a citas de mantenimiento una vez cada 6 meses.

Agradecimientos: Quiero dar las gracias al equipo de Clínica Noguerol y a Salvador Espejo del laboratorio New Smiles, quien ha diseñado y fabricado todas las prótesis que se muestran en este caso clínico.

Bibliografia

1. Elian N, ChoS-C, Froum S, Smith RB, Tarnow DP. A simplified socket classification and repair technique. Practical procedures & aesthetic dentistry : PPAD 19, 99-104-quiz 106 (2007).

2. Chu SJ., Sarnachiaro GO, Hochman MN, Tarnow DP. Subclassification and Clinical Management of Extraction Sockets with Labial Dentoalveolar Dehiscence Defects. Compend Continuing Educ Dent Jamesburg N J 1995 36, 516, 518–20, 522 passim (2015).

3. Sicilia-Felechosa, A. et al. Flapless immediate implant placement and provisionalization in periodontal patients: A retrospec- tive consecutive case-series study of single-tooth sites with dehiscence-type osseous defects. Clin Oral Implan Res 31, 229–238 (2020).

4. Su H, González-Martín O, Weisgold A, Lee E. Considerations of implant abutment and crown contour: critical contour and subcritical contour. Int J Periodontics Restor Dent 30, 335–43 (2010).

5. Gómez-Meda R, Esquivel J, Blatz MB. The esthetic biological contour concept for implant restoration emergence profile design. J Esthet Restor Dent 33, 173–184 (2021).