Q Dr. Nicolás Gutiérrez, experto en Odontología digital: “Si me preguntan con qué material no podría hacer mi práctica, sin duda diría que con el composite CAD-CAM”

Hablamos con...

Dr. Nicolás Gutiérrez

Experto en Odontología digital y colaborador de Coltene

“Si me preguntan con qué material no podría hacer mi práctica, sin duda diría que con el composite CAD-CAM”

El Dr. Nicolás Gutiérrez, líder de opinión en Odontología Digital y colaborador de la firma Coltene,

nos describe en esta entrevista cómo aplica el flujo digital en el día a día de su consulta (DOA Dental Clinic, Madrid). El Dr. Gutiérrez hace hincapié en la importancia de la selección de los materiales cuando se aborda un caso de manera digital y, además, desvela sus conocimientos sobre cuestiones tan relevantes como qué preparación hay que hacer cuando se trabaja con escáner intraoral o el futuro de los materiales para impresión.

¿Podemos hacer flujo digital con las mismas técnicas de preparación y cementación que con el flujo analógico?

Este es el punto más importante y don- de la mayoría de los compañeros tienen problemas intentando adaptar lo analógico a lo digital. Muchos compañeros se han introducido en lo digital adquiriendo un escáner intraoral y a partir de ahí surge el punto crítico. Si se intenta escanear una preparación convencional para coronas sobre dientes como nos han enseñado, tradicionalmente a todos en la facultad, con una preparación yuxtagingival o subgingival, con ángulos de convergencia de seis grados aproximadamente, y lo que vemos es que se dificulta mucho el escaneado intraoral. Pues dependemos de la luz del escáner para que penetre en esos ángulos y pueda registrar toda esa anatomía dental. Además del escáner, luego necesitaríamos que la fresadora fresase correctamente dicha anatomía, y hoy en día es imposible que reproduzcan ángulos agudos. Por eso los ángulos agudos son imposibles de reproducir en odontología digital. Ese tipo de preparaciones están hechas para la época analógica, es decir, cuan- do utilizamos una cubeta y silicona flui- da y metal-cerámica colado. Si intentamos registrar ese margen gingival, que está preparado yuxta o subgingivalmente, con la luz del escáner es muy complicado, ya que la luz del escáner viaja en línea recta y necesita rebotar en la superficie del diente o la encía para que el lector del escáner haga la captación. Por tanto, preparar los dientes convencionalmente, yuxta o subgingivalmente, e intentar escanearlos no es lo adecuado; se puede hacer, pero con dificultades que a la postre se ven refle- jadas en un mal ajuste y en problemas para el desarrollo del flujo digital. Hay que adaptarse a la época en la que vivimos. No solo hay que registrar la anatomía con un escáner intraoral, sino que tenemos que cambiar el procedimiento de cementación. Desde hace varias décadas llevamos trabajando con con el metal-cerámica, lue- go vino el zirconio-cerámica, la alúmi- na-cerámica y hoy en día disponemos de los materiales monolíticos como el disilicato, el feldespato y el composite CAD-CAM. Con los materiales monolíticos actuales, y en especial con el composite CAD-CAM podemos preparar siendo mucho más conservadores . Los materiales actuales nos aportan dos cosas: por un lado, algunos de ellos son fluorescentes y, por otro lado, tienen una resistencia adecuada y nos permiten cementar no por fricción sino por adhesión, y eso cambia radicalmente el panorama. Por todo ello es importante formarse bien a la hora de introducirse en el flujo digital, para poder

“Preparar los dientes convencionalmente, yuxta o subgingivalmente, e intentar escanearlos no es lo adecuado; se puede hacer, pero con dificultades que a la postre se ven reflejadas en un mal ajuste y en problemas para el desarrollo del flujo digital”

entender cuáles son las diferencias y no tener obstáculos en nuestro día a día. No es lógico adquirir un escáner intraoral y utilizarlo para unos casos limitados. Con el tema de la implantología es distinto, porque ahí funcionamos con librerías de implantes y todo está dado por el software; el ajuste a la conexión del implante siempre es automático.

¿Qué diferencias existen entre el composite convencional de fotocurado y los bloques de composite CAD/CAM?

La diferencia principal radica en la cali- dad del proceso de curado. El composite convencional nos lo venden sin fotocurar, para que lo podamos modelar en la boca del paciente y luego endurecer con las lámparas de fotocurado que tenemos todos en consulta, pero dichas lámparas no permiten fotocurar con el mismo calor y control como si se hiciera industrialmente, ni podemos endurecer el composite en clínica aplicando presión atmosférica, como sí ocurre con los bloques de composite CAD-CAM. Por tanto, los CADCAM tienen mejores propiedades físicas y mecánicas. “Si puedo imprimir, puedo estratificar cromáticamente el diente, puedo reemplazar la dentina o el esmalte, reproducir la anatomía de la dentina, incluso podría imprimir la dentina con un material más elástico (bioemulando el diente natural) e imprimir la capa de esmalte con un material más acorde a él”

Cualquier composite habitual tiene una resistencia media de 100-110 megapascales, mientras que un composite en bloque CAD- CAM las duplica: alrededor de 250 megapascaleses. Hay que tener presente la resistencia, pero también la degradación. Al estar más endurecido, hay menos radicales libres y tiene menos posibilidades de absorber pigmentos, agua, etc.

¿Son los bloques de composite el reemplazo de la cerámica dental?

Esta pregunta se ha hecho muchas ve- ces. Considero que no es el reemplazo, pero sí es el material que nos brinda más posibilidades dentro de la Odonto- logía conservadora. Desde que empecé a utilizar estos materiales en 2016 ad- mito que ha habido un antes y un des- pués en la restauración parcial o total de los dientes, porque es un material que tiene unas ventajas frente a la cerámica, sobre todo en el sector posterior en aspectos mecánicos. Es un material resiliente, y la cerámica no; y es un material que se adhiere con buena predictibilidad a medio-largo plazo. Para el sector posterior: molares y premolares, en mi clínica es un material que ha reemplazado a la cerámica. El otro ámbito en el que está mostrando un gran potencial es en la implantología. Los implantes se comportan como un cuerpo rígido, son 10 veces más rígidos que la raíz de un diente natural, al estar el implante privado del ligamento periodontal. Esto hace que la restauración cerámica sea un problema porque nos tenemos que enfrentar a roturas. Y también está el tema de la biología ósea, todavía no está demos-

S

El Dr. Gutiérrez señala que el paso ineludible para trabajar en digital es la formación, para controlar al equipo, materiales y procesos.

trado fielmente cuál es la línea divisoria entre dos aspectos básicos: dónde empieza la bacteria a crear el problema de periimplantitis y cuándo es el exceso de carga masticatoria lo que empieza a generar la reabosrción. Es un punto que va a marcar un antes y un después en la implantología. Particularmente, estoy llevando a cabo un estudio con Coltene y la UIC, que actualmente está en la fase in vitro, para comprobar cómo es la resistencia mecánica de estos materiales de composite CAD-CAM sobre implantes dentales. Creemos que son muchas las ventajas que nos puede ofrecer este material en el ámbito de la implantología.

¿Cuál es el futuro a corto plazo de los materiales dentales y cómo afectaría al flujo digital?

Después de llevar 14 años con flujo digital, soy consciente de que el proceso de fabricación substractivo, es decir, con fresado, tiene unas limitaciones: se tarda más tiempo, tengo que utilizar materiales de un solo color, ya que los materiales que vienen con degradación cromática son bloques que vienen en capas y el efecto estético no es igual. La fabricación aditiva, es decir, por impresión, es mucho mejor. El problema que tenemos ahora es que todavía se encuentran en fase de desarrollo muchos de los materiales de impresión. Hace unas semanas estuve en el Depar- tamento de I+D de Coltene en Suiza y es muy interesante ver el proyecto de desa- rrollo de composites para imprimir. Esta es una empresa seria que se toma los proyectos con rigor y todavía no ha querido salir al mercado con un composite para imprimir porque considera que todavía no es el momento, porque aún los composites fresados o incluso los de fotocurado tienen mejores prestaciones físicas. A medio plazo tendremos materiales para imprimir una restauración para un diente posterior o anterior, y veremos que el gasto del material es mínimo, porque no se desperdicia tanto material como en un bloque o un disco; quizá el proceso de fabricación de esa impresión tarde un poco más que el fresado, pero igualmente será un tema que mejorar. Si puedo imprimir, puedo estratificar cromáticamente el diente, puedo reemplazar la dentina o el esmalte, reproducir la anatomía de la dentina, incluso podría imprimir la dentina con un material más elástico (bioemulando el diente natural) e imprimir la capa de esmalte con un material más acorde a él. Esmalte y dentina son materiales completamente diferentes y junto con la unión amelodentinaria son la clave de la resiliencia del diente natural. Eso es mucho más fácil de lograr con una técnica aditiva de impresión que con una técnica substractiva de fresado.

¿Cuál es el material más utilizado en su consulta para flujo digital?

Me dedico a prótesis e implantes, y lo que más hago en mi consulta, como pasa en la mayoría de las clínicas, es conservadora. En este sentido, hace mucho tiempo que dejé de hacer grandes reconstrucciones, dejé de hacer coronas con preparación completa convencional, y hago overlays. Sin duda, el material más usado son los bloques de composite, todos los días se hacen varias restauraciones con bloques de composite. En implantes unitarios en el sector posterior también utilizo bloques de composite, porque he visto con un margen de 4-5 años las virtudes que tiene restaurar un implante posterior con este tipo de materiales. La cerámica (feldespática) la sigo utilizando por supuesto, pero está más limitada al sector anterior. Y en puentes necesito un material más resistente para los conectores: el zirconio monolítico o el metal/zirconio. Si me preguntan con qué material no podría hacer mi práctica diaria, sin duda diría que con el composite CADCAM.

¿Qué diferencias existen en cuanto al fresado de los materiales CAD-CAM?

Fresar es un proceso substractivo que implica motor y fresa, ya sea de dia- mante o de carburo de tungsteno. En ese proceso hay que tener en cuenta la dureza del material, porque si es muy duro hace que ese proceso substractivo sea más imperfecto, ya que se generan más vibraciones. Los materiales más duros de fresar, como el disilicato de li- tio presinterizado, son más difíciles y generan mayor desajuste, la calidad de los márgenes es peor que con los mate- riales más blandos, como por ejemplo el composite CAD-CAM. Lo ideal es fresar materiales blandos pa- ra obtener buena reproductibilidad y un buen ajuste de los márgenes. Por eso el proceso aditivo gana al substrac- tivo, porque nos quitamos de la ecua- ción la dureza del material. También se pueden imprimir materiales cerámicos, y se está haciendo a niveles de investi- gación o en ámbitos industriales, pero es un proceso costoso y considero que no encaja en el sector dental por cuestión de coste-efectividad.

Vea el vídeo de la entrevista en www.odontologia33.com