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Análisis del estudio VALVE. Eficacia de la adición de ramiprilo (VAsotop) a la combinación de furosemida (Lasix) y pimobendan (VEtmedin) en perros con degeneración de la válvula mitral Primer estudio en evaluar de manera prospectiva el efecto de añadir un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) al pimobendan y la furosemida en perros en fase congestiva de la enfermedad de la válvula mitral (EVM). La degeneración de la válvula mitral es la enfermedad cardíaca más común en los perros de talla pequeña y mediana, y su prevalencia aumenta con la edad.
A día de hoy, en el Consenso ACVIM 20196 para el diagnóstico y tratamiento de cardiopatías valvulares en perros se recomienda la triple terapia para el tratamiento crónico de la ICC. Sin embargo, no se habían realizado estudios prospectivos sobre las ventajas de la triple terapia (TT) (pimobendan+ diurético + IECA) en comparación con la doble terapia (DT) (pimobendan + diurético) con respecto a la mortalidad y pronóstico de la enfermedad. Para comprobarlo se llevó a cabo el estudio VALVE, que se marcó como objetivo evaluar si se podría lograr un efecto positivo en la mortalidad y el pronóstico en perros con EVM y ICC agregando el IECA, ramipril, a la doble terapia (furosemida y pimobendan).
A pesar del continuo avance en la investigación de la EVM y de la ICC (insuficiencia cardiaca congestiva), todavía no está claro qué protocolo de tratamiento es el óptimo. Estudios a corto plazo que evaluaron el efecto de los IECA en perros con EVM y cardiomiopatía dilatada (CMD) mostraron una mejor calidad de vida1, 2.
Actualmente está reconocido que en la ICC la combinación de pimobendan y furosemida es superior a la combinación de un IECA y furosemida, pero se desconoce si la adición de un IECA al pimobendán y la furosemida (triple terapia) proporciona un beneficio adicional al pimobendán y la furosemida (doble terapia)10.
Dosis según el fabricante.
Las variables medidas fueron: • Calidad de vida y variables respiratorias (apetito, comportamiento, actividad, tos, esfuerzo respiratorio y edema de pulmón).
A 3 perros de los 79 de este grupo se les duplicó la dosis de ramipril a lo largo del estudio por necesidad clínica. Los perros fueron examinados el día 7, 28, 90 y, posteriormente, cada 3 meses hasta su muerte, eutanasia o retirada del estudio.
• Ecocardiografía. • Radiografía torácica.
Tabla. Resultados de los criterios principales de evaluación. Tiempo medio en llegar al criterio de evaluación (días) Criterio de evaluación
Doble terapia
Triple terapia
Todos los criterios
214 (101-456) n=67
148 (63-342) n=69
Eutanasia por motivos cardiacos
206 (101-486) n=42
189 (56-356) n=40
Muerte cardiaca
228 (96-390) n=24
125 (62-344) n=23
116 n=1
78 (75-149) n=6
Fallo del tratamiento
Los grupos de estudio LIVE3 y BENCH4 confirmaron tiempos prolongados de supervivencia para perros que reciben un IECA además de diuréticos, comparado con placebo. El estudio QUEST5 demostró que, en perros con ICC causada por EVM, la combinación de pimobendan y furosemida es probadamente superior a la combinación del IECA benaceprilo y furosemida. Los resultados (figura 1) demostraron que los perros a los que se les administró pimobendan vivieron al menos el doble que los perros que recibieron un IECA.
Los criterios principales de valoración fueron la muerte súbita cardíaca, la eutanasia por la ICC o el fracaso del tratamiento (ver tabla).
Grupo triple terapia: Vetmedin + ramipril + furosemida
El tiempo medio en alcanzar los criterios principales de evaluación no fue significativo entre los dos grupos. DT
TT
■ Grupo DT: 227 días.
Diseño similar al estudio QUEST: estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico y simple ciego. Los perros reclutados padecían EVM en fase avanzada, confirmada con clínica, radiografía y ecocardiografía. 156 perros de más de 5 años de edad y peso comprendido entre 5 y 20 kg de 38 razas diferentes recibieron los tratamientos a dosis estándar.
Grupo doble terapia: Vetmedin + furosemida
■ Grupo TT: 186 días.
Figura 2. Gráfico de Kaplan-Meier comparativo de supervivencia de grupo de perros tratados con doble terapia ( furosemida+Vetmedin) frente grupo en tratamiento con triple terapia ( furosemida+ ramiprilo+Vetmedin).
Diseño del estudio VALVE Perros que permanecen en el estudio (%)
Boehringer Ingelheim
1 Terapia Doble Terapia Triple Retirado de terapia doble Retirado de terapia triple
Grupo DT: 227 días. Grupo TT: 186 días P = .42
0,8 0,6 0,4 0,2 0
Dosis según el fabricante.
0
200
400
La dosis máxima de furosemida fue 9,1 mg/kg/d.
600
800
1.000
1.200
1.400
1.600
1.800
Tiempo (días)
Figura 3. Estudios realizados en este campo entre 1995 y 2020.
Figura 1. Perros tratados con Vetmedin® (pimobendan) 267 días vs perros tratados con benaceprilo 140 días.
LIVE, BECH, IMPROVE – Beneficio de IECA en ICC
Benaceprilo
QUEST – Beneficio de pimobendan vs benaceprilo en ICC
P = 0,0099
Año 1995
Vetmedin® 0
50
100
150
200
Tiempo medio de supervivencia (días)
250
300
Año 2020 SVEP – No beneficio de IECA en B1 y B2
VALVE – No beneficio de añadir IECA a furosemida + pimobendan en fase ICC