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“En gatos con hipertensión, ERC y proteinuria primero tratar la hipertensión con amlodipino” Puntos clave del artículo escrito por la Dra. Rossane Jepson Rosanne Jepson / DMV, Lecturer, Dip. AVCIM, ECVIM / Royal Veterinary College / London - United Kingdom / Artículo original publicado en Veterinary Times
La hipertensión arterial es una enfermedad frecuente en gatos mayores. Estudios a gran escala han demostrado que la presión arterial sistémica (PAS), aumenta con el tiempo1-3. En gatos de más de 9 años de edad, la PAS aumenta aproximadamente 0.4 mmHg cada 100 días4. Esto subraya la importancia de medir la presión arterial durante los chequeos anuales, especialmente en gatos de entre siete y nueve años. The International Renal Interest Society (IRIS) y American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) han publicado una serie de recomendaciones para clasificar los valores de PAS en gatos en función del riesgo de desarrollar lesiones en los órganos diana, en particular en: ojos, riñones, sistema cardiovascular y sistema nervioso central (tabla 1). Esta clasificación ahora incluye un “estado prehipertenso”. Después de establecer el diagnóstico, es necesario clasificar la hipertensión en función de su etiología:
La proteinuria en la ERC
En gatos de más de nueve años con ERC producida por nefritis tubulointersticial, la proteinuria es generalmente baja5. Pero constituye un importante factor de riesgo en5-7: • Desarrollo de azotemia. • Progresión de la ERC. • Supervivencia.
Relación entre proteinuria e hipertensión
Un riñón sano es capaz de autorregularse, mantener la presión en los capilares glomerulares y el flujo de filtración glomerular. La hipertensión sistémica puede perjudicar la autorregulación renal, al producir un aumento de la presión en los capilares glomerulares (hipertensión glomerular) y glomeruloesclerosis. La barrera de filtración glomerular se vuelve entonces permeable al paso de las proteínas. La proteinuria es, un signo clínico precoz en
Tabla 1. Nueva clasificación propuesta por IRIS y ACVIM de la PAS y la hipertensión arterial. Estado
PAS (mmHg)
Riesgo de LOD
Normotenso
<140
Mínimo
Prehipertenso
140-159
Bajo
Hipertenso
160-179
Moderado
Hipertenso grave
>180
Alto
International Renal Interest Society; www.iris-kidney.com ACVIM Forum 2017, Oxon Hill, MD: Consensus statement on blood pressure measurement and systemic hypertension.
Tabla 2. LOD más frecuentes en gatos. Órganos diana
Lesiones observadas
Ojos
Hifema Hemorragias en retina Desprendimiento parcial de retina (retinopatía hipertensiva/coroidopatía) Tortuosidad vascular Glaucoma secundario
Sistema cardiovascular
Hipertrofia del ventrículo izquierdo Soplo cardiaco Ritmo de galope
Sistema nervioso central
Convulsiones Signos vestibulares
En gatos de más de nueve años de edad, la PAS aumenta aproximadamente 0.4 ± 0.1 mmHg cada 100 días. • Puntual: asociada a momentos de es-
InesBazdar/shutterstock.com
trés o ansiedad. No se recomienda el tratamiento en este caso. • Idiopática: no se diagnostica ninguna enfermedad concomitante. • Secundaria a una enfermedad concomitante o a la administración de un un fármaco. La hipertensión afecta al 20-60 % de los gatos con enfermedad renal crónica (ERC), produciendo un aumento de la PAS y lesión renal, ya que los riñones son el principal órgano diana. Debemos asignar un estadio IRIS de ERC en función del valor de la PAS y la proteinuria.
pacientes hipertensos e indica lesión renal. Los gatos con hipertensión y ERC alcanzan valores más altos de proteinuria que aquellos que sufren solo ERC, en el mismo estadio. En estudios post mortem realizados en gatos hipertensos se observaron lesiones arteriales y glomerulares5,10,11.
Tratamiento de la hipertensión sistémica
Una vez establecido el diagnóstico de hipertensión, es necesario instaurar rápidamente un tratamiento antihipertensivo para prevenir el desarrollo de LOD (tabla 2), independientemente de la patología subyacente. El tratamiento se basa en el uso de
bloqueadores de los canales del calcio; como el amlodipino, cuya eficacia y tolerancia están demostradas (reducción media de 2050 mmHg tras su administración).
Objetivos del tratamiento • Reducir gradualmente la hiperten-
sión sistémica para disminuir el riesgo de LOD hasta un nivel bajo (<160 mmHg) o incluso mínimo (<140 mmHg). • Evitar la hipotensión y los signos de debilidad y letargo asociados a una PAS <120 mmHg, aunque no es habitual con el uso de amlodipino. La PAS debe controlarse a los siete días y los 14 días después del inicio del tratamiento. Si no se alcanza el objetivo, se puede aumentar la dosis diaria de amlodipino desde 0,625 mg/gato hasta 1,25 mg/gato, y se volverá a evaluar. En gatos con valores iniciales de PAS >200 mmHg, es frecuente tener que utilizar las dosis más altas12. En gatos con lesiones neurológicas graves (convulsiones, por ejemplo), se recomienda hospitalización para monitorizar la dosis y el efecto del tratamiento. En urgencias, el amlodipino se mantiene como antihipertensivo de elección si el gato tolera la vía oral. Si existen lesiones oculares graves (hifema, desprendimiento parcial de retina…) también se recomienda la hospitalización y la monitorización del paciente. En la mayoría de gatos hipertensos con lesiones
oculares leves, se inicia el tratamiento con amlodipino y se revisa a los 7 y 14 días.
Fármacos disponibles La ERC a menudo se asocia con la hipertensión sistémica en gatos, y es frecuente tener que tratar las dos patologías de forma simultánea.
Amlodipino El amlodipino es un fármaco que toleran bien los gatos en cualquier estadio de ERC. Su administración no afecta a la función renal, ni incrementa los niveles de creatinina en sangre, de manera que se puede iniciar el tratamiento al mismo tiempo que el manejo dietético de la ERC (el cambio de dieta debe hacerse de forma gradual para mejorar la aceptación del nuevo alimento). En un estudio realizado en 141 gatos hipertensos, el 58 % tenía signos de ERC (IRIS II o más) y un valor UPC (índice proteína-creatinina en orina) de 0,31 (25 % en el percentil 0,19 y 75 % en 0,59); en aquellos en los que se instauró el tratamiento con amlodipino, se observó una disminución considerable de la proteinuria, con una reducción media de 0,12 (25 % en el percentil 0,32 y 75 % en 0,5), y solo en un 12 % de ellos se produjo un aumento del UPC >0,1 tras el tratamiento3. Por tanto, en gatos con ERC e hipertensión, es recomendable esperar a que se normalice la PAS antes de determinar el