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en el paciente para una monitorización más eficaz y precisa. Si durante la contención se comprime la yugular en el cuello o se manipula excesivamente el párpado, puede aumentar la PIO y presentar presiones incorrectas, sobre todo en razas braquicéfalas.
Dosis recomendada para el tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbónica
Gonioscopia La gonioscopia es el examen del ángulo iridocorneal con una fuente de luz y unas lentes corneales específicas conocidas como gonidentes. Se puede usar para identificar un glaucoma primario, secundario, y de ángulo abierto o cerrado. La exploración siempre comienza con el ojo contralateral no afectado.
Los agentes colinérgicos aumentan la salida del humor acuoso porque producen la contracción de los músculos ciliares. Oftalmoscopio Permite el examen visual del fondo del ojo, y debe realizarse la oftalmoscopia directa e indirecta en casos de glaucoma: la directa se utiliza para la observación del nervio óptico. La indirecta proporciona una vista panorámica del fondo para identificar lesiones periféricas y conseguir mayor perspectiva del fondo ocular. Aporta información de cara a un pronóstico con respecto a la visión.
Tratamiento El objetivo es mantener la PIO por debjo de 20 mmHg, de manera ideal alrededor de 15 mmHg.
Acetazolamida
10-25 mg/kg, dos veces al día VO
Etoxzolamida
2-8 mg/kg, dos veces al día
Diclorfenomida
10-15 mg/kg, dos veces al día
Metazolamida
5-10 mg/kg, dos veces al día
anterior del cristalino, ya que pueden provocar atrapamiento de la lente de la cámara anterior.
Hiperosmóticos El manitol reduce el volumen vítreo mediante deshidratación. El paciente debe estar privado de agua durante la administración y 4-6 horas después, y hay que permitirle orinar después de la infusión. Al igual que los análogos de PgF2α, puede reducir la PIO. Como el manitol es hiperosmótico, debe ser usado con precaución en pacientes cardiacos, renales, con edemas pulmonares y deshidratados. No resulta eficaz en el glaucoma secundario a uveítis por rotura de la barrera. El glicerol también puede emplearse mediante la administración oral al 50 %, de 1 a 2 ml/kg. No obstante, en la mayoría de ocasiones provoca vómitos en los perros. Hay que tener en cuenta que los hiperosmóticos no disminuyen la PIO en el glaucoma secundario por inflamación quirúrgica u otras causas.
lamida reduce la PIO hasta un 28 % en perros con glaucoma, pero puede producirse un efecto rebote después del tratamiento. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica orales presentan efectos secundarios como apatía, anorexia, diarrea, vómito, hipocalcemia y acidosis metabólica, y son ligeramente más eficaces que los tópicos, por lo que se utilizan con mayor frecuencia. Por otro lado, provocan hiperventilación y disminuyen los niveles de potasio, por lo que debemos añadir a la dieta bicarbonato potásico o citrato potásico. Estos compuestos se utilizan como monoterapia en el tratamiento de urgencia (ver tabla), pero pueden ser empleados en combinaciones con análogos de las PgF2α y agentes hiperosmóticos para reducir más la presión.
Betabloqueantes Los betabloqueantes disminuyen la PIO por reducción de la producción del humor acuoso, debido a la reducción del flujo
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica orales presentan efectos secundarios como apatía, anorexia, diarrea, vómitos, hipocalcemia y acidosis metabólica, y son ligeramente más eficaces que los tópicos.
Tratamiento de urgencia Para reducir la PIO rápidamente y conservar la visión, debe iniciarse el tratamiento de urgencia en las primeras 24 h del aumento de PIO o ceguera. Consiste en manitol IV 1-2 g/kg (7,5 ml/kg de solución al 20 % en 15 minutos), acetazolamida IV 5-10 mg/kg, glicerina oral 0,2 ml/ kg, pilocarpina gotas 2 % cada 5 minutos durante 30 minutos, y posteriormente cada 3 horas. Siempre se debe controlar la bradicardia en estos animales, por la estimulación parasimpática.
Análogos tópicos de PgF2α
Los análogos de las prostaglandinas pueden reducir la PIO hasta un 50 %. Como efecto secundario, cabe destacar una miosis extrema, por lo que no deben usarse en caso de glaucoma secundario a luxación
Inhibidores de la anhidrasa carbónica Estos compuestos inhiben la enzima anhidrasa carbónica, que está implicada en la formación del humor acuoso en el epitelio no pigmentado de los procesos ciliares. Por tanto, disminuyen la PIO al reducir el humor acuoso. Existen inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos (dorzolamida al 2 % y brinzolamida al 1 %) y orales (metazolamida, doclorfenomida y acetazolamida). La dorzolamida: reduce la PIO hasta 16 mmHg en perros con glaucoma, y su efecto se reduce en 15-30 minutos después de la aplicación, con un efecto máximo de 8 h. La combinación de dorzolamida al 2 % y timolol 0,5 % es más efectiva que la administración de un solo fármaco. La metazo-
Glaucoma
Problema de drenaje del ángulo iridocorneal
Cámara anterior
sanguíneo del cuerpo ciliar. Entre ellos destacan el timolol 0,5 % (reduce la PIO a menos de 5 mmHg, pero no es recomendable en urgencia y mantenimiento), el betaxolol 0,25 % y el levobunolol 0,5 %. Los betabloqueantes tópicos pueden causar miosis en ambos ojos (tratado y no tratado), bradicardia y broncoconstricción, por lo que no se deben aplicar en animales con bloqueos cardiacos.
Mióticos Los agentes colinérgicos aumentan la salida del humor acuoso porque producen la contracción de los músculos ciliares y se abren los espacios intertrabeculares. La pilocarpina reduce la PIO en 10-15 mmHg. Provoca miosis 15 minutos
Si el glaucoma es secundario, hay que identificar y eliminar la causa primaria, y a los animales que presentan glaucoma y uveítis hay que tratarlos con corticoesteroides tópicos. después de la aplicación del colirio, y a menudo se combina con parasimpaticomiméticos como la epinefrina.
Neuroprotección La neurodegeneración hace referencia a un complejo mecanismo de reacciones bioquímicas que llevan a la apoptosis de células ganglionares. La neuroprotección disminuye dicho proceso, y se puede conseguir con inhibidores de glutamato, antagonistas del receptor NMDA, inhibidores de la ONS y el ON, antioxidantes, neurotrofinas como el BNDF, bloqueantes de canales de calcio e inhibidores de la apoptosis.
Tratamiento de mantenimiento El tratamiento de mantenimiento será diclorfenomida (10 mg/kg divididos dos veces al día), timolol y bromuro de demecario, dos veces al día. En animales mayores se recomienda dorzolamida. Si el glaucoma es secundario, hay que identificar y eliminar la causa primaria, y a los animales que presentan glaucoma y uveítis además hay que tratarlos con corticoesteroides tópicos.
Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico prevendrá un daño mayor al nervio óptico cuando el de mantenimiento no funciona o no está indicado. Los tratamientos quirúrgicos se pueden clasificar en aquellos que reducen la resistencia de la salida del humor acuoso, denominados procedimientos fistulizantes, y aquellos que reducen la producción del humor acuoso por el cuerpo ciliar o procedimientos ciclodestructivos.
Conclusiones El tratamiento del glaucoma continúa siendo frustrante, y el índice de fracasos es alto. En cuanto al pronóstico para la visión a largo plazo, se debe advertir a los propietarios que el glaucoma produce ceguera inevitablemente, a pesar de que se realice el tratamiento médico y quirúrgico agresivo. Como clínicos, debemos tener en cuenta las pautas para tratar el glaucoma en casos de urgencia para reducir la PIO lo antes posible y evitar una mayor lesión ocular que comprometa la visión de nuestro paciente de manera irreversible. Así, será necesario un buen manejo para la disminución de la PIO a valores considerados seguros, una terapia neuroprotectora asociada y un control cercano al paciente que incluya los valores de la PIO en diferentes momentos del día, además de la monitorización de la presión arterial para estimar la perfusión.
Humor acuoso
Malla trabecular
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