80 EN PORTADA / Oftalmología
Recubrimiento ocular con la membrana nictitante Este estudio retrospectivo realizado sobre 45 casos, tratados durante 3 años, permite plantear algunas indicaciones sobre cómo realizar el recubrimiento con membrana nictitante mediante la sutura a la conjuntiva bulbar.
MC. Tovar Sahuquillo1, A. Huertas López1 y S. Mendoza Extremera2 Departamento de Medicina y Cirugía Animal, Universidad de Murcia; mctovar@um.es 2 Clínica Veterinaria El Carmen, Murcia; elcarmen@elcarmenveterinarios.com Imágenes cedidas por los autores. 1
El recubrimiento con la membrana nictitante (MN) se utiliza en el tratamiento de queratitis, úlceras corneales, laceraciones, cuerpos extraños, bullas corneales debido a distrofias, parálisis del nervio facial o del nervio trigémino, en el posoperatorio de queratectomías, injertos corneales y prolapso del globo (Morgan y Abrams 1994; Stanley y col. 1998, Hansen 1999; Morgan 2004; Pederson y col. 2016). La cara bulbar de la MN es rica en folículos linfoides y libera suero, células inflamatorias y fibroblastos. Cuando recubre la córnea, favorece la midriasis al impedir la entrada de luz; reduce la evaporación de la película lagrimal; proporciona soporte, evita la distorsión de la córnea y protege el epitelio durante su curación (Gelatt y Brooks 2011); aumenta el metabolismo celular al incrementar la temperatura de la superficie ocular (Gelatt y Brooks 2011; Pederson y col. 2016). Sin embargo, no siempre se consiguen resultados satisfactorios. Puede no ser la terapia más adecuada en algunos casos, en los que deberían realizarse otras técnicas más complejas y actuales. No obstante, a menudo los fracasos clínicos pueden ser debidos a un procedimiento quirúrgico incorrecto. Si consultamos la bibliografía, observamos que la MN se sutura principalmente al fórnix conjuntival dorsolateral, atravesando
el párpado superior y colocando tubos, bandas de espuma o silicona, o botones para distribuir la tensión y evitar la necrosis de la piel (Bistner y col 1977; Peiffer y col. 1987; Quinn 1990; Slatter 1990; Ward 1999; Hendrix 2013). Sin embargo, de esta forma la MN no se adapta a la córnea y se produce un roce permanente con la superficie corneal, debido a que en los movimientos oculares no existe una sincronización entre ambas estructuras (Stades y col. 1998). Otros autores realizan una sutura a la episclera (Gelatt y Brooks 2011), sin penetrar en la esclerótica, pero esta técnica es un poco arriesgada ya que puede producir daños, como una perforación del globo ocular de forma inadvertida (Slatter 1990).
Los pacientes se presentan de forma rutinaria en la consulta, o bien son remitidos, y no se realiza distinción de especie (canina o felina), raza, sexo o edad. Las enfermedades en las que hemos aplicado la técnica se describen en la tabla.
Técnica quirúrgica Se utiliza sutura sintética absorbible monofilar, y aguja traumática y de calibre 2/0 -3/0 en función del tamaño del animal. La técnica quirúrgica consiste en cubrir la córnea, suturando la MN a la conjuntiva bulbar dorsal, cerca del limbo esclerocorneal (a 2 mm) mediante tres puntos en “U” (figura 1). Existen unos “puntos clave”
La técnica quirúrgica consiste en cubrir la córnea, suturando la MN a la conjuntiva bulbar dorsal, cerca del limbo esclerocorneal (a 2 mm) mediante tres puntos en “U”.
En este trabajo se relatan las indicaciones del recubrimiento con la MN a través de nuestra experiencia clínica: cómo realizar la técnica quirúrgica mediante la sutura a la conjuntiva bulbar, introduciendo algunas variantes frente a otros procedimientos descritos con anterioridad, así como los resultados obtenidos. Es una alternativa a otros tratamientos actuales de desarrollo más complejo, con materiales no siempre fáciles de conseguir y, desde luego, de mayor precio.
Animales Se realiza un estudio retrospectivo de 45 casos tratados durante 3 años (2014-2016).
para la correcta realización de la técnica y así optimizar el resultado. Estos puntos son los siguientes: •• Desinfección de párpados y conjuntiva con povidona iodada diluida al 0,5 % u otra solución antiséptica para uso oftálmico. •• Sutura de la MN a la conjuntiva bulbar dorsolateral en las proximidades del limbo. •• Comienzo de la sutura por la cara externa MN (cara palpebral). •• Sutura en espesor total y por debajo de la rama horizontal del cartílago en “T” de la MN. •• Tres puntos en “U”, uno a cada lado y otro en el centro.
Casos clínicos y tratamiento previo y posterior al procedimiento quirúrgico de recubrimiento con MN en 11 gatos y 34 perros. Casos (n= 45)
Patología que se debe tratar
Tratamiento Previo
Posterior
3 (perros)
Úlcera epitelial crónica
Desbridamiento en seco o fresado corneal
Antibióticos y midriáticos
7 (3 gatos y 4 perros)
Úlcera corneal profunda
Limpieza de la úlcera
Antibióticos, midriáticos y suero autólogo
10 (perros)
Úlcera colagenasa
Limpieza de la úlcera
Antibióticos, midriáticos y suero autólogo
2 (perros)
Descemetocele
Limpieza ocular
Antibióticos, midriáticos y suero autólogo
1 (gato)
Perforación córnea sin prolapso de iris
Limpieza ocular
Antibióticos, midriáticos y suero autólogo
1 (gato)
Perforación córnea con prolapso de iris
Resección del iris prolapsado
Antibióticos, midriáticos y suero autólogo
7 (2 gatos y 5 perros)
Secuestro corneal, dermoide corneal, quiste o neoplasia
Queratectomía
Antibióticos, midriáticos y AINE
4 (1 gato y 3 perros)
Laceración corneal
Limpieza ocular
Antibióticos, midriáticos y AINE
5 (2 gatos y 3 perros)
Prolapso del globo ocular
Introducción del globo en la órbita
Antibióticos, midriáticos y AINE
1 (perro)
Queratopatía neurogénica
Humectantes
Humectantes
4 (1 gato y 3 perros)
Queratopatía bullosa
Limpieza ocular
Cloruro de sodio
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Figura 1. Secuencia de imágenes de la cirugía, donde se aprecia el detalle del primer punto (centro) y el resultado final del proceso.