78 EN PORTADA / Oftalmología
provocan constricción directa sobre los vasos del nervio óptico. Esto provocará palidez y atrofia de la papila a largo plazo.
Desprendimientos de retina
Figura 4. Aumento de la tortuosidad vascular (flecha marrón), hemorragias intrarretinianas (flecha roja) en paciente felino de 14 años con hipertensión arterial secundaria a insuficiencia renal.
Figura 5. Hemorragia subrretiniana, localizada entre retina y coroides, en la que se observa claramente el vaso sobre ella.
pigmentario y la neurorretina. Oftalmoscópicamente puede tener distintos aspectos, desde un leve oscurecimiento a los lados de las arteriolas a focos más evidentes de edema retinal en forma de manchas isquémicas conocidas como “cotton-wool spots”. En las fases iniciales puede que este edema no sea fácilmente reconocible y se requieren pruebas complementarias, como la angiografía fluoresceínica, para ponerlas en evidencia. En las fases precoces no suele existir déficit visual, aunque con las lesiones algo más grandes podríamos encontrar una leve alteración de la visión. Cuando el edema aumenta puede dar lugar a desprendimientos serosos de retina, que sí causan déficit visual manifiesto en el paciente.
Alteraciones de la vascularización Las alteraciones de la vascularización retinal suelen pasar desapercibidas, ya que no causan déficit visual, pero es fundamental su identificación precoz.
Podemos observar aumento de la tortuosidad de las arteriolas, un signo de relevancia en el caso de retinopatía hipertensiva (figura 4). La vasoconstricción produce hiperplasia en el músculo, esclerosis de los vasos, fibrosis e incluso necrosis del endotelio vascular. Estas lesiones pueden dar lugar a la aparición de imágenes típicas como el aspecto rosariado de las arteriolas.
Hemorragias Pueden ser de varios tipos: •• Subrretinianas: se encuentran entre la retina y la coroides. Aparecen como manchas oscuras. Estas hemorragias pueden elevar los vasos retinianos que se encuentran encima (figura 5). •• Retinianas: las hemorragias intrarretinianas profundas a menudo son focales y puntuadas (figura 4). Si son más superficiales siguen la dirección de las fibras nerviosas, dando una imagen en forma de “cepillo” o “llama”.
Muchos de los pacientes que resuelven el desprendimiento de retina suelen desarrollar atrofia. Estas atrofias se observan como zonas
El desprendimiento de retina ocurre cuando la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina se separan. En el caso de la hipertensión sistémica sucede por acumulación de trasudado bajo la neurorretina, y este tipo de desprendimiento se conoce como desprendimiento seroso. Los síntomas típicos serán ceguera aguda y midriasis arrefléctica, salvo en caso de desprendimientos focales (figura 7). Si el desprendimiento es pequeño o focal se puede observar una bulla en la zona afectada de la retina. En caso de desprendimientos completos es frecuente observar la retina desprendida tras el cristalino, ya que suele estar desplazada anteriormente.
Tratamiento Dada la frecuencia con que la hipertensión ocular es de tipo secundario, el diagnóstico y tratamiento de la causa primaria será primordial, junto con la necesidad de instaurar tratamiento antihipertensivo urgente. Actualmente, el tratamiento de elección es a base de besilato de amlodipino para el manejo de hipertensión felina. La tasa de respuesta al amlodipino (0,625-1,25 mg por gato) como monoterapia es del 60-100 % de los gatos, con una reducción media de la presión arterial sistólica entre 30 y 70 mmHg. Los efectos adversos son mínimos, principalmente por hipotensión, pero aun así la monitorización del paciente tras el tratamiento es necesaria. Otros tratamientos descritos incluyen inhibidores de la ACE (enzima convertidora de angiotensina) como ramiprilo,
Dada la frecuencia con que la hipertensión ocular es de tipo secundario, el diagnóstico y tratamiento de la causa primaria será primordial, junto con la necesidad de instaurar tratamiento antihipertensivo urgente. Los desprendimientos de retina deben tratarse de forma urgente. En muchos casos es posible la resolución del desprendimiento y, en algunos, restablecer la visión. No obstante, el pronóstico será favorable en función de la extensión y la duración de la separación hasta su resolución.
Secuelas Las alteraciones del fondo del ojo pueden ayudarnos a determinar la efectividad del tratamiento, así como a dar un pronóstico visual del paciente. Los desprendimientos de retina pueden resolverse rápidamente tras el control de la presión arterial, mientras que las lesiones hemorrágicas suelen tardar más tiempo. Muchos de los pacientes que resuelven el desprendimiento de retina suelen desarrollar atrofia. Estas atrofias se observan como zonas hiperreflécticas focales (en lesiones pequeñas) o difusas (afección retinal extensa).
enalaprilo y benaceprilo, betabloqueantes como el atenolol o bloqueantes de los receptores de angiotensina como el telmisartán. Todo esto con una reducción media de entre 10-20 mmHg.
Pronóstico Las necesidades nutricionales y de oxigenación de los fotorreceptores son muy altas y dependientes de la coroides. El desprendimiento ocasiona hipoglucemia e hipoxia en los segmentos externos de la retina (conos y bastones). La apoptosis de estos ocurre en pocos días, por lo que el pronóstico será mejor si la recuperación se produce dentro de la primera semana. Un diagnóstico precoz y la instauración de tratamiento inmediato con amlodipino elevan la tasa de recuperación hasta un 69 % de los casos.
Agradecimientos A Francisco Simó por la imagen de OCT y a Manuel Villagrasa por la imagen de angiografía.
hiperreflécticas focales (en lesiones pequeñas) o difusas (afección retinal extensa).
Figura 6. Hifema en paciente felino de 18 años con hipertensión sistémica, desprendimiento de retina bilateral y hemorragia masiva en ojo derecho.
•• Prerretinianas: aparecen en el espacio relativo entre la retina y el vítreo. Suelen ser mayores que las hemorragias retinianas y tienen relieve. Pueden formar un menisco y dar lugar a las lesiones típicas conocidas como “en quilla de barco”. •• Vítreas: en caso de hemorragias graves pueden aparecer hemorragias vítreas. Estas hemorragias no permiten una buena exploración de la retina, ya que suelen afectar a la transparencia del gel vítreo. •• Hifema: cuando la hemorragia es importante puede aparecer sangre en cámara anterior de forma secundaria (figura 6).
Neuropatía hipertensiva del nervio óptico
Figura 7. Midriasis arrefléctica en paciente felino con desprendimiento de retina bilateral. El desprendimiento de retina se puede observar directamente tras el cristalino con la simple ayuda de una luz directa. 196
Los daños en el nervio óptico son consecuencia de los cambios vasculares en las arterias ciliares posteriores que, a su vez, inducen cambios en la coroides peripapilar y las ciliares posteriores cortas. La vasoconstricción y la oclusión de las arteriolas afectan al área peripapilar, provocando isquemia del nervio óptico. Además, la angiotensina II y otros vasoconstrictores provenientes de la coroides
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