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Figura 1 y 2. Imágenes preoperatorias del mastocitoma localizado a nivel toracolumbar.
Figura 3. Catéter de infusión multiperforado (Mila DIFF 9, 22,5 cm de área de dispersión) antes de su colocación en la herida.
Un caso de mastocitoma en galgo A continuación se describe el manejo anestésico y analgésico llevado a cabo en un caso clínico de un paciente oncológico atendido en el Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza que fue sometido a intervenciones quirúrgicas en las que se realizó una resección agresiva del tumor. Fue atendido en la consulta de cirugía un paciente canino, galgo, macho castrado, de 10 años de edad y 21 kg de peso para la evaluación de una masa de tamaño medio (4x4 cm), de localización toracolumbar sobre las vértebras T12, T13 y L1. A la exploración se apreció un nódulo subcutáneo, de consistencia dura, adherido a planos profundos y poco móvil, que tras una punción con aguja fina (PAAF) se diagnosticó como mastocitoma cutáneo. El rastreo de metástasis fue negativo. Durante la evaluación preanestésica previa a la cirugía no se observaron más alteraciones que las descritas, y se estableción un valor ASA II para el paciente. Se administró una premedicación a base de acepromacina 0,03 mg/kg, metadona 0,4 mg/kg y ketamina 1 mg/kg por vía intramuscular para conseguir un plano de sedación profundo (3/3). Figuras 1 y 2. Durante la preparación quirúrgica se administró una dosis de etamsilato a 25 mg/ kg por vía intravenosa para tratar de minimizar en la medida de lo posible el sangrado intraoperatorio. Se realizó una inducción con propofol 1 mg/kg y ketamina 1 mg/kg en administración conjunta intravenosa hasta conseguir la intubación del paciente. El mantenimiento anestésico se realizó con isoflurano vehiculizado en oxígeno y aire al 50 %, y se mantuvo en todo momento una Et ISO entre 1,2-1,4 %. Durante el periodo intraoperatorio se monitorizaron frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxígeno (SaO2), End tidal CO2 (EtCO2), End tidal isoflurano (Et ISO), presión arterial no invasiva (PANI), temperatura (Tª) y
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electrocardiograma (ECG); en todo momento los valores se mantuvieron dentro del rango fisiológico para la especie. Se llevó a cabo el procedimiento quirúrgico para extirpar el tumor con amplios márgenes laterales y en profundidad. Para ello fue necesaria la sección de las apófisis espinosas de las vértebras previamente mencionadas, así como la resección de parte del músculo dorsal ancho y fascia toracolumbar. En un momento de la resección del tumor fue necesaria la administración de un bolo de fentanilo a 5 µg/kg y otro de ketamina a una dosis de 0,5 mg/kg vía intravenosa como analgesia de rescate. Previo al cierre de la piel se colocó un catéter multiperforado (22,5 cm de área de dispersión) en la zona del defecto quirúrgico para la administración de anestésico local durante el periodo posoperatorio (figura 3). Finalmente, el cierre de la piel se llevó a cabo mediante una plastia de avance en “H” (figuras 4 y 5). Como protocolo analgésico posoperatorio se administró una infusión continua intravenosa de ketamina a 0,5 mg/kg/hora durante las primeras 24 horas. Además, se administró a través del catéter de infusión bupivacaína 0,5 % (1 mg/kg) diluida al 50 % en suero salino fisiológico en bolos cada 6 horas, el primero de los cuales se aplicó justo al final de la cirugía. Durante las primeras 48 horas del posoperatorio la evaluación del dolor se llevó a cabo mediante la forma abreviada de la escala de Glasgow. Se obtuvieron puntuaciones ≤2/24 puntos. El paciente no requirió analgesia de rescate durante la hospitalización (figura 6). Posteriormente, cuando recibió el alta hospitalaria se pautó tramadol durante siete días a una dosis de 3 mg/kg cada 8 horas. Los propietarios no refirieron signos de dolor e incomodidad en las revisiones posteriores.
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Figuras 4 y 5. Imágenes posoperatorias del paciente tras la colocación del catéter de infusión en heridas.
Manejo analgésico El manejo analgésico intraoperatorio de este tipo de pacientes se determinará en función del tipo de tumor, la localización, extensión de la resección, etc. En general se recomienda el uso de opioides en premedicación como analgesia preventiva agresiva en combinación con tranquilizantes/sedantes. El uso de AINE pre o posoperatorios hay que considerarlo teniendo en cuenta los riesgos o contraindicaciones en cada paciente y las preferencias del anestesista (Fan, 2015).
Manejo anestésico Para este tipo de cirugías tan agresivas se puede plantear, siempre que sea posible, el uso de técnicas de anestesia locorregional dentro de la estrategia analgésica intraoperatoria y/o posoperatoria. Tanto los bloqueos de nervios periféricos como la anestesia epidural o espinal son muy efectivos aunque tienen una duración determinada, dependiendo del anestésico local utilizado y la técnica llevada a cabo. 189
Debemos ser agresivos en la cirugía de este tipo de tumores y plantear un protocolo analgésico adecuado para cada una de las etapas del tratamiento. La anestesia epidural describe la inyección de un anestésico local en el espacio epidural, mientas que el término analgesia epidural se refiere a la administración de analgésicos a través de esa vía. Cuando ambas se llevan a cabo de forma preoperatoria permiten, además de aportar analgesia preventiva, reducir los requerimientos de anestésicos inhalatorios. Todo ello es interesante sobre todo en pacientes debilitados o en aquellos hemodinámicamente inestables (Guedes, 2011). El uso de catéteres de infusión en heridas o catéteres epidurales permiten prolongar el efecto de los anestésicos locales en los primeros días posopera-
Figura 6. Aspecto del paciente 6 horas después de finalinalizar la intervención.
torios (Campoy et al., 2015; Bonastre y Serrano, 2016). Las infusiones continuas (CRI) de opioides (morfina, fentanilo), lidocaína o ketamina entre otros son una buena opción para proporcionar una adecuada analgesia a nivel perioperatorio y reducir los requerimientos anestésicos de agentes inhalatorios (Chitro et al., 2017). El uso de antagonistas de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) como la ketamina o la amantadina juegan también un papel importante en el tratamiento crónico del dolor cuando existe una sensibilización central (Fan, 2015). Otras opciones de tratamiento a incluir en la estrategia analgésica son drogas anticonvulsivantes (gabapentina), antidepresivos tricíclicos o corticoesteroides.
Control del dolor posoperatorio
2015). Al principio se puede evaluar cada poco tiempo (30 minutos - 1 hora) y a medida que se tiene al paciente bien controlado se espacian los exámenes. Un error común en el posoperatorio de estos pacientes es la sobremedicación, que suele llevarse a cabo por un excesivo uso de analgésicos, normalmente de opiáceos, en dosis y en tiempo, solos o combinados. Esta sobremedicación lleva en ocasiones a tener al animal demasiado sedado, con dificultad o imposibilidad para defecar y/u orinar por sí mismo, con anorexia e incluso con disforias y vocalizaciones que pueden confundirse con expresiones álgidas y seguir administrando más fármacos y empeorando el estado de los mismos. Este punto se puede evitar con la realización correcta de escalas de dolor y con la continuidad, siempre que sea posible, del uso de anestésicos locales.
Para el control del dolor posoperatorio se utilizan escalas de evaluación de dolor validadas para la especie (Epstein et al.,
Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/ manejo189.doc