56 EN PORTADA / Sistema cardiorrespiratorio realizar un estudio completo de la función miocárdica antes de la cirugía. Es complicado determinar si el bloqueo es consecuencia de una cardiomiopatía incipiente o bien la bradicardia puede provocar a largo plazo un daño irreversible del miocardio.
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Síndrome del marcapasos
Figura 2. Marcapasos VVI con electrodo endocavitario.
Figura 3. Marcapasos VDD.
•• Rotura del electrodo (impedancia >1.200 Ω y umbral de estimulación alto). •• Rotura del aislante del electrodo (impedancia <250 Ω y umbral de estimulación normal o bajo). •• Dislocación del electrodo (impedancia normal y umbral de estimulación alto).
Detección (sensing) La sensibilidad de un marcapasos consiste en la capacidad de identificar ritmos propios del corazón que permitan activar o desactivar el marcapasos.
Figura 4. Marcapasos VVI con electrodo epicárdico.
Marcapasos endocavitarios Los marcapasos endocárdicos con implantación transvenosa son el método de elección tanto en humana como en veterinaria. Son menos invasivos y tienen un menor tiempo de recuperación, pero en cambio un mayor riesgo de dislocación y necesitan de fluoroscopia para su implantación. El electrodo se introduce a través de la yugular hasta llegar al ventrículo derecho y una vez allí se fija de forma activa o pasiva. El extremo proximal del electrodo se conecta al generador, el cual
Las complicaciones tras la implantación del marcapasos pueden ser consecuencia de una técnica incorrecta, alteraciones en el electrodo o el bolsillo de la batería, de una función eléctrica o mecánica incorrecta del marcapasos, o de la propia enfermedad del paciente.
Métodos de implantación Marcapasos temporal Los marcapasos temporales pueden implantarse vía percutánea, epicárdica o esofágica. Está indicado en pacientes que necesiten una rápida estabilización, con riesgo de desarrollar complicaciones graves durante la anestesia o con arritmias transitorias como causa de los síntomas clínicos.
en función del tamaño del paciente estará ubicado a nivel interescapular (figura 3) o bien en abdomen (figuras 2 y 4).
Marcapasos epicárdicos Para su implantación es imprescindible realizar una toracotomía con el fin de exponer el corazón. Esta técnica tiene la ventaja de ofrecer una mayor seguridad en la colocación del electrodo, disminuye el riesgo de desplazamiento y se obtiene una mayor fijación del mismo, aunque supone una intervención más agresiva con un riesgo anestésico y de recuperación mayor (figura 4).
Complicaciones
Figura 5. Drenaje de seroma en la zona del generador.
Las posibles complicaciones que pueden surgir tras la implantación del marcapasos pueden ser consecuencia de una técnica incorrecta, de alteraciones en el electrodo o el bolsillo donde se coloca la batería, de una función eléctrica o mecánica incorrecta del marcapasos, o de la propia enfermedad del paciente.
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no asociadas a los complejos QRS o bien sin la aparición de dichas espículas. Una pérdida de captura puede ser consecuencia de una batería agotada, un fallo en el circuito interno del marcapasos, una rotura del electrodo o del aislante del mismo, falta de conexión entre la batería y el electrodo, un exceso de detección, falta de contacto de la batería y el tejido muscular en marcapasos unipolares, una dislocación del electrodo, una perforación miocárdica o una mala colocación del marcapasos. Esta pérdida de captura también puede ser consecuencia de un exit block (bloqueo de salida) debido a una excesiva fibrosis miocárdica alrededor del electrodo. Esto puede evitarse o tratarse mediante la utilización de corticoesteroides. Es importante conocer la causa de la pérdida de captura e intentar solucionar el problema, si es posible, aunque en ocasiones es necesario cambiar el marcapasos. En ocasiones si modificamos la programación del marcapasos incrementando el voltaje y el tiempo de pulsación podemos solucionar temporalmente el problema, aunque la sustitución del marcapasos será necesaria.
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Detección inadecuada Debido a un exceso de detección del estímulo cardiaco puede producirse una pérdida de captura sin la aparición de la espícula del marcapasos. Esto puede provocar una interpretación de las ondas P y T como latidos propios del corazón y por consiguiente se inhibe el marcapasos. Esto debe solucionarse reprogramando el marcapasos a una detección menor. Por otro lado, una detección demasiado baja puede dar lugar a la formación de complejos de fusión o pseudofusión. Los complejos de fusión se producen cuando existe una estimulación simultánea del corazón por estímulos propios y por el marcapasos, mientras que la pseudofusión se produce por sobreposición de la espícula del marcapasos y el complejo QRS debido a una estimulación cardiaca durante el periodo refractario.
Dislocación del electrodo
Figura 6. Perforación miocárdica diagnosticada mediante fluoroscopia.
Esta es una de las complicaciones más frecuentes en los marcapasos endocavitarios. Suele ocurrir durante los primeros días o semanas tras la cirugía. Las causas de dislocación pueden ser una fijación inapropiada, excesivo movimiento del cuello, de la batería, o excesiva tensión del electrodo. Se debe sospechar ante la recurrencia de los síntomas y una pérdida completa o intermitente de la actividad del marcapasos. Una macrodislocación se puede detectar mediante radiografía o fluoroscopia, mientras que una microdislocación se confirma con telemetría mostrando un incremento en el umbral de estimulación con voltajes altos e impedancias normales.
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Pérdida de captura
Figura 7. Granuloma en el lugar de implantación del electrodo epicárdico. 189
La falta de captura se define como la incapacidad, por parte del marcapasos de provocar una despolarización ventricular. Esto puede manifestarse en el electrocardiograma mediante la aparición de espículas
Los seromas suelen formarse en el bolsillo del generador debido a un daño excesivo durante la disección.
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Batería Mediante el testado del marcapasos podemos determinar el tiempo de vida que le queda a la batería, pero en caso de que esta lectura no sea posible, podemos controlarlo valorando la frecuencia cardiaca del paciente, ya que disminuciones de un 10 % en la frecuencia cardiaca sugieren un tiempo de vida corto y sería aconsejable sustituirla con el fin de evitar problemas.
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Fallo cardiaco congestivo Algunos animales desarrollan un fallo cardiaco congestivo después de la implantación del marcapasos. Esto puede ser debido a la existencia de una cardiomiopatía asociada por lo que es importante
El síndrome del marcapasos es una complicación que provoca la aparición de un fallo cardiaco congestivo como consecuencia de una falta de coordinación entre la contracción auricular y la ventricular. El tratamiento para los animales que desarrollen este síndrome idealmente sería implantar un marcapasos dual.
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Arritmias La implantación del marcapasos puede inducir a la formación de arritmias que suelen aparecer durante el posoperatorio; también pueden ser consecuencia de una enfermedad cardiaca asociada.
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Infecciones Las infecciones son poco frecuentes y pueden prevenirse y tratarse mediante una antibioterapia adecuada durante varios días. En casos complicados puede ser necesario cambiar el sistema (electrodo, batería o ambos), colocar drenajes y/o realizar cultivos y lavados con el antibiótico indicado en cada caso.
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Seroma y necrosis de la piel La formación de seroma en el bolsillo donde colocamos generador es una complicación común (figura 5). Esto puede ser debido a una inadecuada hemostasia, excesivo daño durante la disección, bolsillos excesivamente grandes o cierre inadecuado del bolsillo. Para evitar la formación de seromas es útil aplicar presión sobre la batería mediante un vendaje durante los días posteriores a la intervención.
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Perforación miocárdica La perforación cardiaca tras la implantación de un marcapasos es una complicación inusual cuya incidencia en veterinaria es del 2 %. Normalmente sucede durante la implantación, siendo muy raro que aparezca transcurridas las primeras 24 horas tras la cirugía. Puede producirse debido a la utilización crónica de esteroides, por utilizar un marcapasos temporal, electrodos demasiado largos, electrodos de fijación activa, o si las paredes ventriculares son delgadas (figura 6).
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Granuloma Aunque su incidencia es muy baja, si se utilizan electrodos epicárdicos también se pueden formar granulomas en el lugar de implantación (figura 7).
Referencias bibliográficas • Bonagura JD, Helphrey ML, Muir WW: Complications associated with permanent pacemaker implantation in the dog, J Am Vet Med Assoc 182:149, 1983. • Bulmer BJ, Oyama MA, Lamont LA, et al.: Implantation of a single-lead auriculoventricular synchronous (VDD) pacemaker in a dog with naturally occurring 3rd-degree auriculoventricular block, J Vet Intern Med 16:197, 2002. • Estrada AH, Maisenbacher HW III, Proŝek R, et al.: Evaluation of pacing site in dogs with naturally occurring complete heart block, J Vet Cardiol 11:79, 2009. • Genovese DW, Estrada AH, Maisenbacher HW, et al.: Procedure times, complication rates, and survival times associated with single-chamber frente a dual-chamber pacemaker implantation in dogs with clinical signs of bradyarrhythmia: 54 cases (20042009), J Am Vet Med Assoc 242:230, 2013. • Oyama MA, Sisson DD, Lehmkuhl LB: Practices and outcome of artificial cardiac pacing in 154 dogs, J Vet Intern Med 15:229, 2001. • Petrie J-P: Permanent transvenous cardiac pacing, Clin Tech Small Anim Pract 20:164, 2005. • Phibbs B, Marriott HJ: Complications of permanent transvenous pacing, N Engl J Med 312:1428, 1985. • Sisson D, Thomas WP, Woodfield J, et al.: Permanent transvenous pacemaker implantation in forty dogs, J Vet Intern Med 5:322, 1991.