74 EN PORTADA / Anestesia y analgesia
Manejo anestésico para la implantación de un marcapasos en un perro con bloqueo auriculoventricular de tercer grado La implantación de un marcapasos supone la realización de una anestesia de riesgo en pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco. El diseño de un protocolo anestésico adecuado puede resultar primordial para mejorar significativamente el éxito del procedimiento. Escobar M.1,2, Laredo F.G.1,3, Fernández del Palacio M.J.1,4, Ríos E.5, Camarasa J.J.5 y Belda E.1,6 Dpto. de Medicina y Cirugía Animal. Servicio de Anestesiología del Hospital Clínico Veterinario 2 Facultativa del Servicio de Anestesiología HCV. 3 Catedrático Dpto. de Medicina y Cirugía Animal. Jefe del Servicio de Anestesiología HCV. 4 Profesora titular. Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Jefe del Servicio de Cardiología HCV. 5 Becario/a del Servicio de Anestesiología HCV. 6 Profesor contratado. Doctor. Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Servicio de Anestesiología HCV. Fac. de Veterinaria. Universidad de Murcia. E-mail: laredo@um.es Imágenes cedidas por los autores 1
El bloqueo auriculoventricular (AV) de tercer grado es un tipo de arritmia cardiaca en la que existe una incapacidad completa del nódulo AV para transmitir el potencial de acción hacia los ventrículos (Stephenson, 2002). En estos casos, las células del nódulo AV producen potenciales de acción más lentos, caracterizados por un menor voltaje y una velocidad de conducción más lenta respecto los potenciales de acción de las células atriales o ventriculares sanas (Stephenson, 2002). Cuando las células del nódulo AV están en este estado eléctricamente deprimido, el potencial de acción atrial queda retenido en el nódulo y no es capaz de transmitirse a los ventrículos. El resultado de esta afección se traduce en un ritmo ventricular lento que puede evolucionar a arritmias más graves como taquicardia o fibrilación ventricular pudiendo tener consecuencias letales para el paciente (Forrester & Mead, 2014).
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Esta disfunción del nódulo AV, que se diagnostica principalmente a través del electrocardiograma, puede ser causada por toxinas, agentes víricos o bacterianos, isquemia, defectos congénitos cardiacos o fibrosis cardiaca (Stephenson, 2002). Cuando el bloqueo del nódulo AV genera una frecuencia ventricular incapaz de mantener un flujo sanguíneo adecuado en el organismo, se deben emprender medidas terapéuticas adecuadas (Stephenson, 2002). Los signos clínicos presentados ante un bloqueo AV completo incluyen letargo, intolerancia al ejercicio, síncope, fallo cardiaco congestivo, y muerte si la frecuencia cardiaca es excesivamente baja (Fernández de Palacio et al., 2005). El tratamiento a esta patología se puede enfocar a través de fármacos con efecto anticolinérgico sobre los receptores muscarínicos como la atropina. Estos podrían reducir el periodo refractario del nódulo AV y revertir el estado de bloqueo. Otra vía farmacológica es la administración de agonistas de los receptores β-adrenérgicos como la isoprenalina cuyo efecto simpaticomimético provoca el aumento de la frecuencia cardiaca. En aquellos casos en los que el tratamiento farmacológico no funcione, es necesaria la implantación de un marcapasos (Stephenson, 2002). La implatación de un marcapasos es una técnica mínimamente invasiva que requiere anestesia general, lo cual supone un importante desafío en estos pacientes cuya clasificación de estado físico según la Asociación Americana de Anestesistas (ASA) estaría comprendida en un III-IV/V (Sanchís-Mora, 2014). Por tanto, el objetivo principal a la hora de diseñar el protocolo anestésico en estos pacientes se basa en el empleo de fármacos que no causen bradicardia o aquellos que posean cierto efecto simpaticomimético para evitar un descenso en la frecuencia cardiaca. Así mismo, resulta evidente que se debe
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Figura 3. Estrabismo ocular habitual tras la inducción con etomidato.
evitar el uso de fármacos arritmogénicos, al menos hasta el momento en el que el corazón queda adaptado al efecto del marcapasos.
Caso clínico Se remitió al Hospital Veterinario de la Universidad de Murcia un perro raza Shar-Pei macho de cuatro años de edad y 26,6 kg de peso, con el objetivo de implantarle un marcapasos como tratamiento a un bloqueo AV de tercer grado previamente diagnosticado (figuras 1 y 2). En la anamnesis los propietarios destacaron una leve a moderada intolerancia
al ejercicio, así como aparición de síncopes de manera esporádica. En el examen físico, a nivel respiratorio se observó jadeo sin disnea y la auscultación cardiaca era normal. En la ecocardiografía no se encontraron signos de alteración a nivel de cámaras, válvulas ni pericardio, sin embargo se observó el miocardio engrosado. El electrocardiograma mostró un bloqueo AV de tercer grado con una frecuencia cardiaca media de 67 latidos por minuto (lpm) y mínima de 26 lpm con lo que se ratificó la necesidad de la colocación del marcapasos. La terapia recibida por el animal en ese momento consistía en la administración de 0,25 mg/kg/12 h de pimobendan.
Se realizó una coinducción anestésica con 0,5 mg/kg de etomidato seguidos de 0,25 mg/kg de midazolam y una dosis accesoria de 0,25 mg/kg de etomidato a los 30 segundos. De forma previa a la intervención se realizaron serologías de Leishmania spp. y Erlichia spp. que resultaron negativas; también se analizó la troponina I ante la sospecha de miocarditis y se obtuvo un valor de 10,89 ng/ml (referencia <0,06 ng/ ml). No se observaron alteraciones en el hemograma, sin embargo se registró una leve hipopotasemia (3,8 mmol/l, rango 4,1-5,3 mmol/l), así como una hipocalcemia de 9,13 mg/dl (9,6-11,7 mg/dl) y el fósforo disminuido 3,29 mg/dl (4-8 mg/dl). El resto de la bioquímica no mostró alteraciones a ningún otro nivel.
Manejo anestésico Figuras 1 y 2. Distintas secuencias del electrocardiograma en las que se observa el bloqueo AV de III grado.
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El paciente se presentó en el hospital el día de la intervención con un ayuno previo de sólidos de 8-10 h y de 4 h de líquidos.