70 EN PORTADA / Anestesia y analgesia
2° Frecuencia respiratoria Presión pico o máxima
En un inicio deben programarse frecuencias respiratorias de entre 10 y 20 rpm en función de la frecuencia basal del paciente, que será inversamente proporcional a su tamaño. En cualquier caso deberá ajustarse para mantener la normocapnia, entendiendo como tal una fracción de CO2 espirado (EtCO2) de entre 35 y 45 mmHg, teniendo en cuenta que la concentración de CO2 en el gas espirado es normalmente 5 mmHg menor que la PaCO2. Por ejemplo, si el valor de EtCO2 es mayor de 45 mmHg, se deberán programar frecuencias respiratorias y/o volúmenes corrientes más altos [4].
Presión meseta
PEEP
Inspiración
Espiración
Presión (cm H2O)
B Presión inspiratoria PEEP
Inspiración
3° Relación tiempo inspiratorio: espiratorio (I:E) o el tiempo inspiratorio
Espiración
Figura 1. Curvas presión-tiempo en el modo controlado por volumen (A) y por presión (B). Flujo inspiratorio
Flujo (l/min)
A
Pausa insp.
Flujo espiratorio Inspiración Flujo inspiratorio
En pacientes con compromiso
Flujo (l/min)
B
Espiración
Inicialmente se recomienda programar una relación I:E de 1:2, que asegura un tiempo espiratorio suficiente para permitir el vaciado completo del pulmón antes del inicio del siguiente ciclo respiratorio, y evitar así el desarrollo de auto-PEEP [4, 11]. Es importante tener en cuenta que con frecuencias respiratorias altas debe reducirse el tiempo espiratorio (1:1) para permitir un correcto llenado alveolar, y viceversa. Otros ventiladores permiten programar el tiempo inspiratorio, que será directamente proporcional al tamaño del paciente, aunque suele programarse de forma que sea suficiente para permitir una adecuada distribución del gas en el pulmón pero sin prolongarse en exceso para no mantener la presión intratorácica positiva demasiado tiempo [4-6, 11].
respiratorio puede ser necesario ventilar con volúmenes corrientes bajos (6-8 ml/kg), y en aquellos con alta distensibilidad pulmonar con volúmenes más altos, de hasta 15 ml/kg.
Flujo espiratorio Inspiración
Espiración
4° Pausa inspiratoria
Figura 2. Curvas flujo-tiempo en el modo controlado por volumen (A) y por presión (B).
Presión (cm H2O)
A Aumento de la presión pico
Inspiración
5° Presión inspiratoria máxima
Espiración
B Aumento de las presiones pico y meseta
Presión (cm H2O)
Al final de la inspiración puede programarse una pausa inspiratoria, si el ventilador cuenta con esa opción, que corresponde a un porcentaje del tiempo inspiratorio (1030 %) durante el cual el flujo cesa pero la válvula espiratoria permanece cerrada para mantener la presión en la vía aérea. Esto da como resultado una mayor eficiencia del intercambio gaseoso [8, 12, 13].
Como mecanismo de seguridad debe programarse una presión inspiratoria máxima. Normalmente se sitúa en 8-15 cm H2O y no debe exceder de 20 cm H2O para garantizar la seguridad del paciente [2, 4, 14].
Cómo programar un ventilador por presión Inspiración
Espiración
Parámetro ventilatorio
Ajuste inicial
Volumen corriente
10 ml/kg (6-15)
Frecuencia respiratoria
10-20 rpm
Relación I:E
1:2
Tiempo de pausa inspiratoria (Tip:Ti)
10-30 %
Presión inspiratoria (límite de seguridad)
20 cm H2O
porcionar al paciente el volumen corriente deseado. Algunos modelos permiten programar un flujo inspiratorio (5-20 l/min) que determina, junto con el tiempo inspiratorio, la velocidad con que el ventilador suministra el volumen corriente. Flujos altos empeoran la distribución del gas inspirado, mientras que flujos lentos mejoran el llenado alveolar a expensas de prolongar el tiempo inspiratorio [13]. En algunos modelos de ventiladores el flujo inspiratorio es fijo y no puede modificarse, o se regula automáticamente. Los parámetros de frecuencia respiratoria y relación I:E se programan igual que en el modo VCV. Actualmente, la mayoría de los ventiladores permiten programar una presión positiva al final de la espiración (PEEP), tanto en la ventilación controlada por volumen como en la controlada por presión, que mantiene una presión preestablecida en la vía aérea al final de la espiración con el fin de prevenir el colapso alveolar. Los valores de PEEP se programan habitualmente por debajo de 5 cm H2O. No obstante, en medicina humana se ha puesto en entredicho su uso sin una maniobra de reclutamiento pulmonar previa.
Monitorización de la ventilación mecánica La monitorización de la ventilación mecánica debería incluir, al menos, medición del EtCO2 o capnografía y medición de la pulsioximetría. Además, la función cardiovascular debe monitorizarse mediante electrocardiograma continuo y medición de la presión arterial. En casos concretos podría ser recomendable también realizar gasometría arterial [4]. Asimismo, la mayoría de los ventiladores ofrecen una representación gráfica de los cambios de presión y flujo (los más modernos también de volumen) a lo largo de cada ciclo respiratorio, que permiten detectar problemas en el ventilador o en el paciente. Para monitorizar estos cambios a través del análisis e interpretación de las curvas que ofrece el ventilador es necesario hacer una revisión básica de ellas [8,15]:
Curva presión-tiempo
A
B
C
Flujo (l/min)
Flujo (l/min)
En este modo se establece una presión inspiratoria (6-15 cm H2O), a la cual se llega en cada ventilación, que se ajusta para pro-
Flujo (l/min)
Figura 3. Detección de problemas en la curva de presióntiempo del modo controlado por volumen.
Ejemplo de los parámetros ventilatorios que se pueden programar en el modo controlado por volumen
En el modo VCV la presión se incrementa bruscamente al inicio de la inspiración debido a la resistencia de las vías
aéreas y aumenta en línea recta hasta que se alcanza la presión pico o máxima, cuando el ventilador ha liberado el volumen corriente programado. Como el ventilador deja de suministrar flujo se elimina el componente de presión debido a la resistencia de la vía aérea al flujo y la presión disminuye rápidamente hasta la presión meseta o plateau. Durante la espiración la presión cae hasta alcanzar de nuevo el nivel de PEEP (figura 1A). En el modo PCV la presión aumenta rápidamente desde niveles bajos de presión (presión atmosférica o PEEP) hasta que se alcanzan los valores de presión inspiratoria, que permanecen constantes durante el tiempo inspiratorio programado. La caída en la presión durante la fase espiratoria sigue la misma curva que en el modo VCV, manteniéndose al nivel de PEEP hasta el siguiente ciclo respiratorio (figura 1B).
Curva flujo-tiempo Durante la inspiración la forma de la curva depende del modo de ventilación seleccionado. En el modo VCV el flujo aumenta rápidamente y permanece constante hasta que el volumen corriente programado ha sido entregado durante el tiempo inspiratorio establecido, lo que se traduce en un trazado rectangular. En la pausa inspiratoria el flujo cae rápidamente a cero y se inicia el flujo espiratorio, que alcanza un máximo y bajo condiciones normales disminuye hasta cero (figura 2A). En el modo PCV al inicio de la inspiración el flujo alcanza su valor máximo y luego cae de forma constante hasta llegar a cero, adquiriendo la curva una forma triangular característica de flujo decelerado (figura 2B).
Problemas detectables en curvas Curvas Curva presión-tiempo Un aumento de la resistencia en la vía aérea conduce a un aumento de la presión pico, mientras que un incremento de las presiones pico y meseta en la misma medida refleja una disminución de la distensibilidad pulmonar (figuras 3A y 3B). Esto es solo detectable en ventilación controlada por volumen, ya que en la controlada por presión no se modificará la presión suministrada, que está predefinida por nosotros.
D Fase de flujo cero
Flujo (l/min)
Presión (cm H2O)
A
T espiratorio insuficiente
T inspiratorio insuficiente
Inspiración
Espiración
Inspiración
Espiración
Figura 4. Detección de problemas en la curva de flujo-tiempo de ambos modos ventilatorios.
188
T inspiratorio demasiado largo Inspiración Espiración
Inspiración
Espiración