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Insuficiencia cardiaca congestiva por endocardiosis valvular crónica (y II) En esta segunda parte nos centraremos en el uso de diuréticos y novedades terapéuticas en el manejo de fases avanzadas de la enfermedad.
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Como ya se adelantó en el primer artículo de esta serie [1] el uso de diuréticos es una parte esencial del tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) por endocardiosis valvular crónica (EVC) del perro en fases avanzadas (fases C y D de la clasificación de la American College of Veterinary Internal Medicine - ACVIM) [2]. La puesta en marcha de los mecanismos de compensación cardiaca, entre sus múltiples efectos perniciosos a largo plazo, aumenta la precarga y provoca la aparición de edema pulmonar. La intención es aumentar el volumen de sangre circulante mediante la reabsorción de agua en el riñón, con el fin de mantener el gasto cardiaco. Una estrategia muy original, si no fuera porque a la larga la aurícula izquierda es incapaz de movilizar toda esa ingente cantidad de sangre. La consecuen-
Cuadro 1. Dosis y forma de empleo de los diuréticos de alto techo para el tratamiento del edema pulmonar por ICC en el perro [2, 4, 5]. Tratamiento hospitalario •• Furosemida 1-4 mg/kg IV en bolos repetidos cada 2-4-6-8 h, según la gravedad. •• Furosemida en infusión continua IV 1 mg/kg durante un máximo de 4 h.
Tratamiento ambulatorio •• Furosemida 1-2 mg/kg SID/BID/TID, VO, hasta un máximo de 6 mg/kg. •• Torasemida 0,1-0,2 mg/kg SID VO, hasta un máximo de 0,6 mg/kg.
cia: extravasación de líquido de la circulación pulmonar al espacio intersticial y después a los alvéolos y bronquiolos. En definitiva, edema pulmonar, que se manifiesta clínicamente por la presencia de tos y disnea, signos predominantes y característicos de esta enfermedad. La congestión venosa puede contrarrestarse mediante el uso de vasodilatadores y otros medicamentos que actúan inhibiendo el eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA), pero una vez que se desarrolla el edema pulmonar, el uso de diuréticos es imprescindible.
Diuréticos de asa En cardiología cuando hablamos de diuréticos nos referimos de manera casi exclusiva al grupo de los diuréticos de asa o alto techo. La razón es simple: la mayor cantidad de agua que se filtra en el riñón se reabsorbe después en el asa de Henle. Por este motivo el efecto de cualquier diurético de cualquier grupo que actúe a un nivel más distal de la nefrona será comparativamente muy
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Joaquín Bernal de Pablo-Blanco, Enrique Ynaraja, Sol Montes Relanzón, Raquel Matellanes
El caso concreto de la espironolactona es distinto. Es un diurético ahorrador de potasio con una actividad diurética anecdótica. Su inclusión en los protocolos de tratamiento de ICC es por antagonizar la aldosterona. Actúa por lo tanto inhibiendo el sistema RAA, pero en modo alguno nos va a solucionar un edema de pulmón o una ascitis. Cuando la incorporamos al protocolo de tratamiento de ICC no es para reforzar el efecto de un diurético del asa, sino para contrarrestar los efectos indeseables de la aldosterona, tal y como hacen los iECA.
El efecto de cualquier diurético que actúe a un nivel más distal de la nefrona será comparativamente muy inferior al logrado por un diurético del asa, porque gran parte del volumen de agua ya se habrá reabsorbido y estará en circulación. inferior al logrado por un diurético del asa, puesto que una gran parte del volumen de agua ya se habrá reabsorbido y estará de nuevo en circulación. Por esto mismo no es aconsejable el uso de tiazidas para resolver un edema pulmonar, aunque algunos autores puedan recomendarlos en algunas situaciones graves como tratamiento asociado a un diurético del asa.
Todos los diuréticos de asa actúan en la rama ascendente del asa de Henle en la nefrona. Funcionan interfiriendo el mecanismo de intercambio de sodio y otros iones. Al impedir la reabsorción de sodio en la nefrona, se arrastra agua y se evita que la orina se concentre. La consecuencia de la diuresis es la reducción del volumen sanguíneo, lo que permite aliviar el edema pulmonar.
Cuadro 2. Ventajas de la torasemida como alternativa en casos de resistencia a la furosemida [3, 13, 14]. Ventajas de la torasemida •• Mayor diuresis (mayor pérdida de agua/mg prescrito) •• Mayor duración de acción (semivida efectiva más prolongada: 6-9 horas) •• Efecto diurético más suave (su administración SID proporciona un nivel terapéutico más constante) •• Pauta de administración más sencilla
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Ventajas potenciales de la torasemida (datos de medicina humana o no probados o contradictorios en animales)
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•• Mejora de la función cardiaca •• Reducción del contenido de colágeno en el miocardio (fibrosis) •• Mayor supervivencia •• Menos hospitalizaciones •• Menos pérdida de potasio en la orina •• Bloqueo de receptores de la aldosterona (resultados no concluyentes)
El diurético del asa más empleado y del que se tiene más experiencia es la furosemida, aunque existen algunas otras alternativas, como la torasemida o la bumetanida, ambos ampliamente empleados por los autores desde hace muchos años y que pueden ser utilizados como alternativa o asociados a la furosemida.
Forma de uso de los diuréticos para el tratamiento del edema pulmonar cardiogénico Los efectos adversos potenciales de los diuréticos de asa (deshidratación, hipotensión, hipopotasemia, azotemia o reducción del gasto cardiaco), junto con la posibilidad de que activen el sistema RAA hace que en la actualidad no se recomiende su uso en pacientes que aún no han mostrado sintomatología clínica (fases A, B1 y B2) [2]. Su empleo debe iniciarse una vez exista o haya existido evidencia de sintomatología clínica asociada a la enfermedad valvular, y nunca como monoterapia. Es importante enfatizar que los diuréticos de asa son esenciales en el tratamiento del edema pulmonar por ICC, pero siempre en combinación con otros medicamentos como iECA, espironolactona o pimobendan.
La congestión venosa puede contrarrestarse mediante el uso de vasodilatadores y otros medicamentos que inhiben el eje RAA, pero una vez desarrollado el edema pulmonar el uso de diuréticos es imprescindible. Las dosis y modo de uso de los diuréticos de asa para el tratamiento del edema pulmonar por ICC en el perro se resumen en el cuadro 1.
Furosemida La furosemida es un diurético de acción muy rápida ideal para el tratamiento de urgencia del edema pulmonar cardiogénico. Por contra tiene una duración de acción relativamente corta y su administración repetida provoca picos y valles en su concentración plasmática, lo que puede provocar la estimulación del sistema nervioso simpático y del eje RAA, lo cual