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tipos de patrones clínicos bajo los cuales se deben considerar, como diagnóstico probable, reacciones de hipersensibilidad a drogas (tabla 2). Debemos tener claro que las reacciones cutáneas pueden imitar o presentarse bajo cualquier tipo de lesiones dermatológicas y afectar a cualquier zona del cuerpo del paciente. Por otra parte, no se puede correlacionar un tipo de reacción cutánea concreto con un tipo específico de droga, porque un mismo fármaco puede dar lugar a reacciones que se manifestarán con distinta sintomatología clínica, pues el tipo y la intensidad de la sintomatología no dependerán solo de la droga, sino también de las características inmunológicas y genéticas propias del paciente [5]. En la tabla 2 aparecen las presentaciones clínicas que han sido descritas con mayor frecuencia y las drogas reconocidas como responsables de estos cuadros. De todas ellas, en este artículo queremos analizar una forma leve, que es muy frecuente en la especie humana y que probablemente no estamos reconociendo en la especie canina. Se trata de una reacción o erupción cutánea que se focaliza en una zona fija determinada y se denomina dermatitis fija medicamentosa o por reacción a drogas.
Dermatitis o erupción fija inducida por drogas El término en inglés fixed drug eruption describe el desarrollo de una o varias manchas eritematosas ovales o anulares que aparecen localizadas en determinadas zonas corporales tras la exposición del individuo a una droga. Se trata de un tipo particular de erupción cutánea que siempre es consecuencia de la administración tópica o sistémica de cualquier droga [6]. En los perros, algu-
nos fármacos como sulfamidas, penicilina y cefalosporinas, son los que se han reportado más frecuentemente como responsables de estas reacciones de hipersensibilidad a drogas [7]. También se han descrito casos de erupciones fijas inducidas por drogas en perros, asociadas a dietilcarbamicina, 5-fluorocitosina, aurotioglucosa y tiacetarsamida, levotiroxina, amoxicilinaclavulánico y cefalexina [3] (cuadro 2). Patogénicamente, se considera que es una reacción de hipersensibilidad a drogas mediada por linfocitos T CD8+ con memoria efectora, que se limitan a realizar su acción solo en la zona de la lesión [6]. Se trataría de una reacción de tipo citotóxico donde los linfocitos CD8+ producirían reactivación de las lesiones con la reposición o nuevo contacto de la droga ofensora que, por su parte, actuaría como un hapteno, uniéndose preferentemente a los queratinocitos basales, e induciendo una respuesta inflamatoria mediada por células.
Cuadro clínico El cuadro clínico se caracteriza por varias lesiones que aparecen siempre localizadas en la misma zona corporal, cada vez que es administrada la misma droga al individuo susceptible. En los perros aparecen lesiones eritematosas bien delimitadas que pueden formar úlceras y costras. Suelen ser lesiones aisladas o múltiples que pueden aparecer en cualquier zona de la piel [3], pero la zona con más predisposición a desarrollar la dermatitis por fijación
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Babesiosis Brucelosis Congelación Cuterebra emasculator Dermatitis de contacto Dermatitis fija medicamentosa por reacción a drogas Fiebre de las montañas Rocosas Hiperandrogenismo Infestacion por Erysipelothrix rhusiopathiae Prototecosis Quemaduras solares
de la droga es el área del escroto (figura 2) y la zona perineal. Cuando cesa el tratamiento de la droga ofensora, las lesiones se resuelven dejando una hiperpigmentación residual, que permite fácilmente delimitar el área afectada. Cuando el paciente vuelve a entrar en contacto con la droga, en muy poco tiempo (menos de 12 horas en los seres humanos) aparecen de nuevo las lesiones, y además se van incrementando en las sucesivas o repetidas exposiciones [5]. Las erupciones iniciales suelen ser lesiones aisladas con localización más frecuente en los labios, genitales y zonas dorsales del tronco. En la especie canina
Es muy difícil encontrar el elemento desencadenante. Entre las sustancias inductoras pueden estar no solo drogas, sino también suplementos nutritivos, medicamentos de parafarmacia y algunos alimentos.
Cuadro 1. Reacciones adversas a drogas con sintomatología cutánea [5]. •• Con efectos cutáneos indeseables dependientes de la dosis •• Con efectos cutáneos indeseables no dependientes de la dosis - Reacciones cutáneas idiosincrásicas de origen desconocido - Reacciones cutáneas inmunomediadas (reacciones de hipersensibilidad) •• Reacciones de hipersensibilidad inmediata a drogas - Reacciones de tipo I Mediadas por IgE Expresiones clínicas tipo urticaria y angiedema •• Reacciones de hipersensibilidad retardada a drogas - Reacciones de tipo II y III Mediadas por IgG e IgM, o complemento Expresiones clínicas tipo penfigoide y tipo lupoide - Reacciones de tipo IV Mediadas por linfocitos T Expresiones clínicas tipo eritema multiformenecrolisis epidérmica tóxica
Cuadro 3. Causas que producen lesiones que pueden afectar exclusivamente a la piel escrotal en perros [7].
Figura 3. Piel de escroto eritematosa consecuencia de la reacción a droga contenida en pipetas antiparasitarias.
Cuadro 2. Sustancias que inducen dermatitis fija medicamentosa por reacción a drogas*.
se ha demostrado la implicación de dietilcarbamacina, 5-fluorocitosina y aurotioglucosa en la inducción de prurito escrotal con autotraumatismos y ulceración escrotal bien delimitada [7]. Cuando aparece la primera manifestación clínica, generalmente ya han pasado dos semanas desde la exposición inicial a la droga. Las lesiones pueden permanecer desde días hasta semanas, aun habiendo retirado la droga ofensora. Después van desapareciendo lentamente dejando un residuo oval pigmentado a modo de parche. En las exposiciones siguientes se produce una reactivación en la misma zona, con la aparición de una inflamación que puede iniciarse entre los 30 minutos y las 16 horas [8]. La sintomatología local es molesta porque incluye sensación de quemazón, prurito y dolor (figura 3). Las formas clínicas que afectan al área genital se han asociado con más frecuencia al uso de antibióticos como sulfamidas potenciadas y neomicina en gotas óticas (figura 4). También se ha descrito este tipo de reacción en erupciones en el pene en seres humanos anestesiados con propofol [8].
Diagnóstico •• Perros: antiinflamatorios no esteroideos, cetiricina, ciprofloxacina, claritromicina, cotrimoxazol, doxiciclina, fenitoína, fluconazol, pseudoefedrina, trimetropin, dietilcarbamicina, ampiclina, amoxicilina-clavulánico, cefalexina, 5-fluorocitosina, aurotioglucosa, tiacetarsamida y L-tiroxina •• Personas: alopurinol, eritromicina, penicilina, tetraciclina, barbitúricos y metronidazol *Solo se citan drogas que han demostrado dar dermatitis de fijación de droga en seres humanos y que se utilizan con mucha frecuencia en perros.
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Figura 4. Reacción por fijación de drogas tras la aplicación de gotas óticas con neomicina.
Es preciso realizar una minuciosa historia clínica para detectar la droga desencadenante. Hay que rastrear entre todo tipo de medicinas, drogas, antiparasitarios y vacunas suministradas al perro en las últimas 8-12 semanas. Las medicinas administradas episódicamente (antiparasitarios, terapia auricular, paliativos del dolor y antibióticos) pueden ser las responsables. En medicina humana, donde está mucho más extendido el protocolo, han observado que la mayoría de las veces el proceso está
Figura 5. Dermatitis de la unión dermoepidérmica con queratinocitos apoptóticos necróticos a distintos niveles de la epidermis.
relacionado con analgésicos tipo AINE, relajantes musculares, sedantes, anticonvulsivantes y antibióticos. No hay que olvidar investigar si el individuo tiene dermatitis atópica o si ha padecido episodios asociados a reacciones de drogas en el pasado. Es muy difícil encontrar el elemento desencadenante. Se considera que entre las sustancias inductoras pueden estar no solo drogas, sino también suplementos nutritivos, medicamentos de parafarmacia, algunos alimentos e incluso picaduras de insectos que pueden actuar como causa estimulante de la reacción. Evaluar el tiempo que tarda en aparecer la reacción cutánea es una buena herramienta diagnóstica. En general el proceso se inicia a las pocas semanas de la primera vez que el individuo se puso en contacto con la droga causante. Por ello si una determinada sustancia se ha estado ingiriendo durante meses o años antes, es muy poco probable que sea la responsable del problema. En los perros, el diagnóstico diferencial de la presentación clínica más frecuente de dermatitis fija inducida por drogas, que se localiza en el escroto, debe incluir otras entidades que pueden presentar también localización exclusivamente en esta zona anatómica (cuadro 3 y figura 3). En los seres humanos se utiliza el patch test que contiene sustancias sospechosas y tiene buenos resultados diagnósticos, siempre y cuando el parche se coloque sobre la zona diana de la lesión, pues cuando se sitúa sobre la piel normal no se obtienen resultados concluyentes. Histológicamente, en los casos de dermatitis fija medicamentosa por reacción a drogas se observa satelitosis de linfocitos en torno a queratinocitos apoptóticos en la epidermis de la piel afectada, lo que indica que se produce necrosis de queratinocitos (figura 5). Esto sugiere una respuesta de tipo citotóxico mediada por células [3].
Tratamiento •• El objetivo primordial del tratamiento de la reacción exantematosa por fijación de drogas debe encaminarse a la búsqueda de la sustancia agresora y a su eliminación lo antes posible. •• Para controlar los síntomas del picor y el eritema e irritación de la zona, se pueden utilizar lociones de calamina, antihistamínicos tópicos, corticoesteroides tópicos e hidratantes. Los corticoides y antihistamínicos sistémicos se reservan para las situaciones más comprometidas y con precaución, ya que hay controversia en cuanto a sus indicaciones en estos casos. Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/ reaccionadrogas187.doc