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Dermatitis fija medicamentosa por reacción a drogas En dermatología existen varios cuadros clínicos que aparecen como reacción a diversas sustancias y que se engloban bajo el denominador común de reacciones adversas a drogas. M. Verde, L. Navarro, A. Ortúñez, S. Villanueva y C. Cuervo Hospital Facultad de Veterinaria Universidad de Zaragoza Imágenes cedidas por los autores
Las reacciones adversas a drogas (RAD) pueden ser dependientes de dosis o idiosincrásicas. Se considera que la mayoría de las reacciones idiosincrásicas son inmunomediadas, e incluyen reacciones alérgicas o de hipersensibilidad que son impredecibles. Las formas más frecuentes de presentación clínica de las hipersensibilidades a las drogas son las formas cutáneas. En medicina veterinaria resulta muy difícil
confirmar la prevalencia de las reacciones adversas a drogas, pero se dan con más frecuencia de la que creemos. Se considera que en los seres humanos las RAD se presentan en torno a un 10-20 % en los pacientes hospitalizados [1] y en torno al 7 % en la población general [2]. La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente, una vez retirado el fármaco o droga desencadenante. Pero pueden darse algunos casos con consecuencias fatales [3]. Las RAD de carácter grave son escasas, pero se observa un incremento de las reacciones adversas medicamentosas, que pueden pasar desapercibidas debido a la gran cantidad de fármacos que se utiliza en los
Tabla 1. Tipos de respuestas inmunitarias y signos clínicos cutáneos (basado en Picher, 2003). Tipo de reacción de hipersensibilidad
Tipo de respuesta inmunitaria
Signos clínicos/patrón cutáneo
Tipo I
Linfocitos B (IgE) - Desgranulación de mastocitos
Urticaria y angiedema
Tipo II
Linfocitos B (IgG) - Lisis celular
Pénfigos y reacciones penfigoides
Tipo III
Linfocitos B (IgG) - Depósito de inmunocomplejos - Lisis celular dependiente del complemento
Lupus y reacciones lupoides, vasculitis
Tipo IV
Mediada por linfocitos T
Tipo IVa
Th1 (IFN gamma) - Activación de monocitos
Reacciones eccematosas
Tipo IVb
Th2 (I-4, IL-5) - Inflamación eosinofílica
Exantemas
Tipo IVc
Células T citotóxicas - Mediadas por CD8+ y CD4+
Exantemas y necrolisis epidérmica tóxica
Tipo IVd
Linfocitos T (IL-8) - Activación y reclutamiento de neutrófilos
Exantemas pustulares
Tabla 2. Reacciones cutáneas adversas a drogas en perros. Tipos de presentación clínica y drogas implicadas [3]. Patrón clínico
Drogas más frecuentes implicadas en el desarrollo de la sintomatología
Urticaria o angiedema
Cefalosporinas, tetraciclinas, ampicilina, sulfonamidas, ivermectina, moxidectina, amitraz y ciclosporina
Erupciones o exantemas maculo-papulares
Penicilinas, sulfamidas, amoxicilina-clavulánico, griseofulvina, amitraz y cimetidina
Reacción tipo exfoliativo eritroderma
Sulfonamidas, lincomicinas, itraconazol, hidroxicina, clorfeniramina y acepromacina
Reacción tipo penfigoide
Antibióticos betalactámicos, sulfamidas, vacunas, metaflumizona-amitraz, triamcinolona y sulfonamidas
Reacción tipo eritema multiforme - Síndrome SJ- NET
Antibióticos betalactámicos, sulfonamidas y cloranfenicol
Prurito y lesiones autoinducidas
Sulfonamidas, cloranfenicol, griseofulvina, acepromacina, cefalexina, gentamicina, fenobarbital y varias sustancias tópicas
Reacciones en el punto de inoculación
Vacuna de la rabia y corticosteroides
Erupciones fijas inducidas por drogas
Ver cuadro 2
Foliculitis (mural granulomatosa)
Cefadroxilo, amitraz, L-tiorixina y champús
Vasculitis
Vacuna de la rabia, otras vacunas Sulfonamidas, ampicilina, eritromicina, penicilina, cloranfenicol, amoxicilina, enrofloxacina, gentamicina, ivermectina, metronidazol, fenobarbital, furosemida, itraconazol, loperamida, metoclopramida enalapril y fenilbutazona
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- Enrofloxacina, eritromicina, gentamicina, lincomicina e itraconazol
animales de compañía para las diversas patologías, así como a la combinación de varias drogas en un determinado paciente.
Clasificación de las RAD Las RAD se categorizan en dependientes de dosis (RADdd) y en reacciones idiosincrásicas (RADi) (cuadro 1). En el primer caso el inicio y la intensidad de los signos clínicos depende de la dosis recibida por el paciente, y se considera que la sintomatología observada son efectos secundarios anómalos a la droga que dependen de las características fisicoquímicas de la molécula o de sus metabolitos [2]. Las RADdd son bastante frecuentes, predecibles y podrían sucederle a cualquier paciente. Las RADi se dan independientemente de la dosis de la droga, y de sus propiedades fisicoquímicas y farmacológicas. Por otra parte, son poco frecuentes e impredecibles. Tampoco se conoce el mecanismo de acción, pero se considera que en el caso de las hipersensibilidades a drogas está implicado el sistema inmunitario a través de diversos mecanismos (tabla 1). En los perros pueden presentarse diferentes formas clínicas de hipersensibilidad a drogas, que van desde problemas de hepatotoxicidad y discrasias sanguíneas a sintomatología exclusivamente cutánea. Se considera que las formas más frecuentes de hipersensibilidad por reacción a drogas son las cutáneas [2]. En medicina veterinaria no se conoce la prevalencia de las RAD. Esto se debe en gran parte a que no siempre es fácil observar los signos cutáneos, que pueden ser frecuentes, porque quedan cubiertos por el pelo o bien porque los veterinarios no les dan importancia. Las RAD pueden manifestarse a través de muy diversas presentaciones clínicas y pueden diagnosticarse erróneamente como si se tratase de otro tipo de proceso,
Figura 1. Reacción grave tras la administración de amoxicilina-clavulánico.
Figura 2. Lesiones eritematosas e hiperpigmentación en el escroto por fijación de drogas.
La hipersensibilidad a drogas se manifiesta clínicamente de muy diversas formas y patogénicamente pueden estar implicados cualquiera de los tipos de reacciones de hipersensibilidad de la clasificación de Gell y Coombs (tablas 1 y 2). No obstante, todavía no se conoce de forma clara el mecanismo patogénico de las reacciones de hipersensibilidad a drogas, de ahí la diferencia de la terminología utilizada para hablar de estos casos [4]: •• Reacción asociada a drogas, cuando se considera que la droga es parte de la patogénesis del caso que vemos, pero no podemos establecer claramente la relación causa-efecto.
Las formas más frecuentes de presentación clínica de las hipersensibilidades a las drogas son las formas cutáneas. debido a que pueden imitar muchos patrones clínicos (tabla 2). Por ello se considera que hay muchos más casos de RAD que los que se describen o reconocen. En este sentido, la hipersensibilidad a drogas constituye un verdadero reto diagnóstico para los veterinarios. Debe quedar clara la importancia de saber reconocer las hipersensibilidades a drogas y recordar que, potencialmente, pueden darse casos ante cualquier prescripción de medicamentos. Si bien es cierto que la mayoría de las RAD se resuelven en el momento que cesa la administración del fármaco, también hay situaciones (minoritarias) que pueden inducir resultados muy graves. Así, se pueden dar patrones clínicos que cursan hasta con una mortalidad del 75 %, como sucede en la necrolisis epidérmica tóxica o en el síndrome de Stevens Johnson (figura 1).
•• Reacción desencadenada por drogas, cuando se considera que los efectos clínicos que observamos han sido consecuencia de la activación de un mecanismo inmunológico puesto en marcha que desaparecerá cuando se deje de administrar la droga. •• Reacción activada por drogas, cuando consideremos que los signos clínicos han sido desencadenados por mecanismos inmunológicos que creemos que están relacionados indirectamente con la droga, pero que no desaparecerán a pesar de no volver a administrar el fármaco.
Patrones clínicos asociados con hipersensibilidad a drogas En función de las publicaciones veterinarias en animales de compañía del último cuarto de siglo, podemos establecer los