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Retratos de microbiología en la clínica veterinaria
Staphylococcus epidermidis multirresistente en una dermatitis piotraumática El descubrimiento de una bacteria multirresistente en una dermatitis pone el acento en el problema de las zoonosis dado el estrecho contacto entre propietario y mascota. M. Serrano, B. Moreno, A. Sánchez, M. Fraguas y M.J. Morales Laboratorio Albéitar laboratorio@albeitar.com
Los estafilococos integran un género bacteriano que forma parte de la microbiota residente habitual de la piel y mucosas en los animales y el hombre. Es común aislarlos a partir de muestras clínicas de perros y gatos ya que en ocasiones suelen causar infecciones. Se clasifican en dos grupos: •• Estafilococos coagulasa positivo (SCP), cuyas especies son conocidas como patógenas: Staphylococcus intermedius, S. aureus, S. schleiferi subsp. coagulans, S. pseudointermedius, S. lutrae, S. delphini y S. hyicus. •• Estafilococos coagulasa negativo (SCN), integrado por más de 50 especies como S. epidermidis, S. saprophyticus, S. schleiferi subsp. schleiferi, S. simulans y S. haemolyticus, entre otros, a las que se les adjudica un papel importante como patógenos oportunistas. Staphylococcus epidermidis pertenece a este segundo grupo de estafilococos SCN. Se encuentra entre los microorganismos más frecuentemente aislados en el laboratorio de microbiología. Sin embargo, su significado clínico en muchas situaciones es difícil de establecer, pues pueden ser comensales inofensivos o patógenos invasores. El protagonismo de este grupo de bacterias como patógeno ha ido en aumento y se ha asociado con el progreso de la tecnología médica.
Estudio citológico y cultivo Las muestras para citología indican un proceso piogranulomatoso con presencia de cocos extra e intracelulares; no hay parásitos ni elementos levaduriformes. No se observa neoplasia epitelial, mesenquimatosa, de células cebadas ni melanocitos, y tampoco células acantolíticas. La muestra para microbiología se siembra en agar sangre con ambiente de aerobiosis, agar Manitol Salt, agar Baird-Parker y agar MacConkey durante 24 horas a 37 °C, y agar Sabouraud cloranfenicol durante 10 días a 25 °C. A las 24 horas se observan en el agar sangre colonias puntiformes redondeadas, de color blanco, que no presentan hemólisis y no fermentan el manitol; el medio no vira a color amarillo. El cultivo de Sabouraud cloranfenicol para hongos filamentosos y elementos levaduriformes es negativo. El antibiograma se realiza con un sistema automatizado según las normas del CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) y de la CA-SFM (Comité l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie). El antibiograma da como resultado una bacteria multirresistente a todas la penicilinas, las cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación, los aminoglucósidos, quinolonas, macrólidos, cloranfenicol y tetraciclinas. También presenta el gen de resistencia a la cefoxitina y a la clindamicina, y solo es sensible al ácido fusídico, nitrofurantoína y vancomicina.
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Han sido descritos como agentes etiológicos de bacteriemias y peritonitis asociadas a contaminación del catéter, infecciones asociadas al empleo de dispositivos protésicos, abscesos superficiales, infecciones en piel y tejidos blandos, infecciones oftalmológicas posquirúrgicas e infecciones urinarias. La virulencia está fundamentalmente relacionada con la capacidad de ciertas cepas de expresar adhesinas y formar biopelículas (slime) que forman macrocolonias que crecen protegidas de la acción de antimicrobianos, anticuerpos y de otros mecanismos de defensa del hospedador. La producción de esta biopelícula se considera un factor importante de virulencia en algunas cepas de SCN. Además, los SCN pueden sintetizar enzimas como lipasas, ADNasas, termonucleasas, hemolisinas y demás exoenzimas que degradan los tejidos y contribuyen a la persistencia de la infección. Los SCN aislados de infecciones nosocomiales, en especial S. epidermidis y S. haemolyticus, son resistentes a múltiples antibióticos, con más de 80 % de resistencia a meticilina. Además, S. haemolyticus es el primer Staphylococcus que ha mostrado resistencia a vancomicina.
ser una enfermedad pruriginosa, alérgica o parasitaria, con frecuencia alergia a la picadura de la pulga. También hay dolor localizado como en la otitis externa, afección de glándulas anales, artritis, etc. Es más común en primavera y verano, cuando hace más calor, aunque puede darse en otro momento del año, según la etiología subyacente. Presentan predisposición las razas con manto denso como Pastor Alemán, Golden y Labrador Retriever, San Bernardo, Rottweiler o Terranova.
Tratamiento recomendado La recomendación actual es la de utilizar únicamente antisépticos tópicos en el manejo del pioderma superficial no complicado, que incluye los casos de dermatitis piotraumática. El tratamiento se inicia con el rasurado de la lesión y la limpieza con antisépticos como soluciones de clorhexidina o povidona iodada. La terapia tópica prosigue con pomadas antibióticas y corticoides como neomicina y prednisona durante 7-14 días. Es fundamental impedir el autotraumatismo que perpetúa la lesión, colocando un collar isabelino. Algunos protocolos contemplan la administración de al menos una inyección de
Se debe considerar a los estafilococos coagulasa negativo como potenciales agentes de infecciones en las mascotas y en los humanos. Otros SCN han evidenciado una sensibilidad reducida a glucopéptidos. La detección de la resistencia a meticilina en S. epidermidis es mucho más dificultosa que en S. aureus ya que cepas de S. epidermidis con baja concentración mínima inhibitoria (CMI) a oxacilina pueden contener el gen mecA y ser completamente resistentes a β-lactámicos cuando se estudian en animales.
Dermatitis piotraumática La dermatitis piotraumática se encuentra en la literatura con denominaciones diversas, como dermatitis húmeda aguda o hot spot. Es una lesión de carácter superficial (considerada pioderma de superficie), con una colonización bacteriana secundaria, que no llega a constituir un verdadero pioderma. Es muy importante diferenciarla de la forunculosis piotraumática en la que existe una infección profunda de la piel. Se presenta como áreas alopécicas, eritematosas y exudativas, recubiertas de pus, más o menos redondeadas y delimitadas, pero que tienden a extenderse rápidamente. Son muy pruriginosas y dolorosas al tacto. Se localizan habitualmente en el cuello y las mejillas, también en la cara lateral de los muslos, zona dorsal o lumbar. La presentación es sobreaguda, se desarrollan lesiones extensas en muy poco tiempo. Es una lesión autoinducida por rascado o mordisqueo. El origen del proceso suele
dexametasona o prednisona inicialmente. Sin embargo, en la actualidad se prefiere la administración oral de oclacitinib para reducir el prurito y el rascado.
Caso clínico El paciente es un Golden Retriever, macho esterilizado, de 8 años de edad. Presenta un foco de dermatitis piotraumática extensa en la zona ventral del cuello, se acompaña de dermatitis papulocostrosa caudal a la oreja derecha, eritema moderado en la entrada de los oídos y dermatitis pustular en abdomen e ingles. Las lesiones no son pruriginosas. Este paciente no tiene enfermedad sistémica, es negativo a Leishmania y no padece dermatitis alérgica a pulgas (DAP), dermatitis atópica inducida por alérgenos ambientales o dermatitis asociada a reacción adversa a los alimentos (RAA). Se inicia el tratamiento rasurando y limpiando la lesión y, dado que simultáneamente hay pioderma más extenso en el abdomen, se instaura antibioterapia oral con cefalexina 16 mg/kg/12 horas, junto con la terapia tópica en el cuello con ácido hipocloroso. A los cuatro días la lesión sigue supurando mucho y se extiende hacia arriba, por lo que se añaden lavados con champú de peróxido de benzoilo cada 48 horas. Se advierte a la propietaria de que tenga mucho cuidado de no frotarse los ojos o la
Lesión erosionada y ulcerada, húmeda, exudativa.
nariz mientras hace las curas al perro, por riesgo de contagiarse en mucosas. A los 14 días de tratamiento, el pioderma piotraumático del cuello sigue cubriéndose de una capa de pus verde y extendiéndose. No es habitual esta evolución del proceso, con nula respuesta al tratamiento. En cambio, se ha curado el pioderma en la zona de abdomen e ingles. Es evidente que la infección bacteriana no se reduce, así que se toman muestras para citología, cultivo y antibiograma. Mientras se obtienen los resultados, se administra una asociación de amoxicilina-clavulánico (25 mg/kg/12 horas) y enrofloxacina (8 mg/kg/24 horas) por vía oral. Según los resultados de la identificación y el antibiograma (ver cuadro), se retiran los antibióticos orales, que resultan ineficaces, y se administra pomada con ácido fusídico cada 8 horas sobre la piel limpia. A los 6 días de tratamiento la piel está seca, cicatrizada, pigmentada, y el pelo crece nuevamente.
Importancia clínica y salud pública Nos encontramos ante el caso de una bacteria multirresistente y, debido a la estrecha relación entre los propietarios, el veterinario y la mascota, existe el riesgo de zoonosis. Se han aislado cepas de Staphilococcus epidermidis que presentan el gen mecA, que no es detectado por el método de difusión con los discos de cefoxitina según puntos de corte, propuesto por el CLSI. Por lo tanto se recomienda utilizar la técnica de la CMI (concentración mínima inhibitoria) para evitar falsos negativos en las especies de estafilococos coagulasa negativo. Staphilococcus epidermidis produce biopelículas bacterianas en las heridas crónicas. Es recomendable incorporar antibióticos como el ácido fusídico y la vancomicina para combatir a los estafilococos coagulasa negativo. Se deben considerar a los estafilococos coagulasa negativo como potenciales agentes de infecciones en las mascotas y en los humanos. Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/ staphylococcus187.doc