52 EN PORTADA / SISTEMA ENDOCRINO Y EXOCRINO
Tabla 1. Interpretación de valores de PLI canina y felina. PLI TLI
Páncreas
Tripsina
Lipasa
Antiproteasas
cPLI
fPLI
Normal (pancreatitis poco probable)
≤ 200 µg/L
≤ 3,5 µg/L
Dudoso
201- 399 µg/L
3,6-5,3 µg/L
Muy sugerente de pancreatitis
≥ 400 µg/L
≥ 5,4 µg/L
Sangre
TAP
Tripsina
Tripsinógeno
TAP Riñón
Intestino delgado proximal
Tripsina sa quina Entero Tripsinógeno TAP
Lipasa
Orina
TLI: la mayoría del tripsinógeno es secretado por el páncreas y va a intestino, donde se convierte en tripsina. En animales sanos, una pequeña cantidad de tripsinógeno escapa del páncreas y pasa a sangre, donde puede ser también medido como TLI. Pequeñas cantidades de tripsina también pueden pasar a sangre, unirse a proteasas y contribuir a la TLI. El tripsinógeno y la tripsina plasmática son degradas en riñón. PLI: la mayoría de lipasa se secreta a intestino. En animales sanos una pequeña cantidad pasa a sangre donde puede ser medida como PLI. Los riñones participan en la eliminación de lipasa del plasma. TAP: en animales sanos el tripsinógeno es separado en tripsina y TAP en el páncreas; el TAP pasa a sangre y es secretado en parte por orina. El TAP que se forma en intestino por activación del tripsinógeno no pasa a sangre. Figura 2. Procesos fisiológicos que afectan a las concentraciones de TLI, PLI y TAP [21].
creas exocrino que los análisis de lipasa sérica tradicionales (figura 2, tabla 1). •• cPLI (PLI canina): -- Test cuantitativo. -- Considerado el marcador sérico más sensible (72-78 %) y específico (81100 %) para el diagnóstico de pancreatitis canina [9]. -- La sensibilidad es inferior en PC que en PA [10,11], pues se espera que el tejido pancreático fibrótico y atrófico no libere enzimas pancreáticas [12]. -- No se debe descartar pancreatitis ante un resultado de cPLI negativo. -- Estudios experimentales demuestran que no se ve afectada su concentración de forma significativa por fallo renal crónico inducido ni tratamientos con prednisona [13]. -- En perros sanos, la toma de muestra mediante punción con aguja fina ecoguiada o biopsia quirúrgica no aumenta su concentración [14]. •• fPLI (PLI felina): -- Test cuantitativo. -- Marcador sérico más sensible (6779 %) y específico (67-100 %) para pancreatitis felina disponible actualmente [15]. -- La sensibilidad es menor en PC que en PA. -- Su concentración no se ve significativamente afectada por fallo renal crónico inducido experimentalmente, así como tampoco por biopsia pancreática laparoscópica [16]. •• Test rápido cPL (lipasa pancreática canina): -- Test semi-cuantitativo que permite realizar una estimación de la lipasa pancreática canina de manera rápida y en la clínica. -- El diagnóstico de pancreatitis no se puede basar en un resultado anormal de este test, pues no permite distinguir si nos encontramos ante un resultado dudoso o un resultado positivo compatible con pancreatitis. En estos casos se recomienda realizar un cPLI. -- Su principal utilidad es descartar pancreatitis (un resultado normal indica que la pancreatitis es poco probable) [1]. -- Sensibilidad 91-94 %, especificidad 71-78 % [9,17]. •• Test rápido fPL (lipasa pancreática felina): -- Mismas consideraciones que para la especie canina. 183
-- Un resultado normal es un buen indicador de que la pancreatitis es poco probable. Resultados anormales requieren la realización de fPLI [1]. 2) Amilasa y lipasa séricas: no se recomienda su uso para el diagnóstico de pancreatitis en pequeños animales debido a su baja sensibilidad y especificidad (aumentos debidos también a enfermedades renales, hepáticas y gastrointestinales). 3) DGGR lipasa: •• Se trata de un test nuevo para lipasa que emplea como sustrato el 1,2-0-dilaurylrac-glycero-3-glutaric acid-(6’-methyl resorufin) ester. •• Buena correlación con los resultados del test de lipasa pancreática específica felina especialmente para DGGR lipasa >34UI/L [18] y para test de lipasa pancreática específica canina, especialmente para DGGR lipasa >216 U/L [19]. •• Son necesarios más estudios para demostrar su eficacia en el diagnóstico de pancreatitis en perros y gatos, aunque estos primeros resultados son prometedores. 4) TLI (Trypsin Like Immunoreactivity): utilidad diagnóstica limitada en pancreatitis canina y felina (aumenta en fases tempranas de la enfermedad, pero desciende muy rápidamente). Valores de cTLI (TLI canina) y fTLI (TLI felina) claramente aumentados en ausencia de azotemia son indicativos de pancreatitis (figura 2). 5) Otros marcadores diagnósticos en estudio: •• Elastasa pancreática sérica (PE-1): menor disponibilidad que en heces [20]. •• Concentración plasmática y urinaria del péptido activador del plasminógeno (TAP) [21] (figura 2). •• Beta hidroxibutirato (BOHB): aparece incrementado en perros con PA sin DM [22]. •• FDC lip en PA canina [23].
•• Citología: debido a que las lesiones pueden ser focales y localizadas, un resultado negativo no descarta pancreatitis. El número de neutrófilos encontrados se espera que sea mayor en PA que en PC, en conjunto con células epiteliales pancreáticas mal conservadas [1]. •• Histología: considerada la técnica de referencia (gold estandar) para el diagnóstico definitivo, la biopsia pancreática es un procedimiento seguro en perros sanos [24]. Sin embargo, los hallazgos histológicos no siempre se corresponden con el cuadro clínico [2].
Insuficiencia pancreática exocrina La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) es una patología causada por una liberación insuficiente de enzimas digestivas que da lugar a maldigestión de los alimentos y, por lo tanto, malabsorción de nutrientes. Se produce principalmente por daño irreversible y masivo del tejido pancreático exocrino. Otros mecanismos que pueden producir clínica de IPE incluyen la hipoplasia pancreática, la obstrucción del conducto pancreático (por fibrosis, neoplasia o de forma iatrogénica) y la deficiencia de enteropeptidasa intestinal, que produce una activación deficiente de los zimógenos pancreáticos.
Etiopatogenia En el perro La causa más frecuente de IPE en la especie canina es la atrofia acinar pancreática (AAP), cuya aparición es menos frecuente como consecuencia de pancreatitis crónica, neoplasia pancreática (figura 3) o hipoplasia del páncreas [25]. Se ha observado una mayor prevalencia en hembras y predisposición en las razas Pastor Alemán, Collie de pelo largo, Chow-Chow y Cavalier King Charles Spaniel [26].
En el gato En el gato, la causa más frecuente es la pancreatitis crónica. La atrofia e hipoplasia pancreática son poco frecuentes. Se han descrito casos de IPE secundarias a obstrucción por fibrosis del conducto pancreático en animales infestados por Eurytrema procyonis, un trematodo que se adhiere a las paredes del conducto pancreático [27]. No se conoce predisposición de edad, raza o sexo.
Signos clínicos Los signos clínicos no aparecen hasta que se ve reducida la actividad secretora del páncreas en aproximadamente el 90 % de su capacidad. Los signos clínicos más frecuentes incluyen pérdida de peso, polifagia, aumento en el volumen de las heces y frecuencia de defecación, deposiciones blandas y con frecuencia grasientas (esteatorrea) y con un fuerte olor. También pueden aparecer signos asociados a dolor abdominal y enfermedades concurrentes. Los signos descritos no son exclusivos de IPE y debe incluirse en el diagnóstico diferencial otros problemas gastrointestinales y hepáticos, así como el hipertiroidismo en gatos mayores como causa frecuente de polifagia, diarrea y pérdida de peso.
Hallazgos clinicopatológicos Hematología y bioquímica general No hay hallazgos reseñables en las pruebas realizadas de forma rutinaria o estos son altamente inespecíficos y relacionados con patologías concurrentes. La determinación de amilasa y lipasa séricas no son útiles para el diagnóstico de IPE.
Pruebas específicas La TLI (Trypsin-Like Immunoreactivity) canina y felina (cTLI y fTLI, respectivamente) es la prueba funcional pancreática de elección para diagnosticar IPE. La TLI medida en suero incluye el tripsinógeno que escapa del páncreas y entra al torrente sanguíneo, así como cierta cantidad de tripsina que puede formarse en el páncreas y entrar en sangre donde se une a antiproteasas (figura 2). La determinación se realiza por radioinmunoensayo o ELISA, y la muestra de elección es suero, aunque también puede usarse plasma en heparina o EDTA, que se debe remitir bien refrigerado o congelado [21]. Hay que tener en cuenta que este test es específico de especie. Se recomienda realizar en ayunas y no se ve afectada por la administración de enzimas pancreáticas exógenas. •• En el perro: Una cTLI muy baja con signos de maldigestión es altamente diagnóstica de IPE [28]. En general, cuanto más bajo sea el valor de cTLI, más grave es la IPE y mayor es el daño en el tejido pancreático. En caso de obtener un valor normal-bajo o dudoso, se recomienda repetir la deter-
Otras pruebas •• Diagnóstico por imagen: estas técnicas son útiles para apoyar el diagnóstico de pancreatitis si se observan alteraciones compatibles y para descartar otros procesos patológicos con sintomatología similar. La ecografía, en particular, presenta una elevada especificidad y su sensibilidad es del 68 % y el 67 % en perro y gato, respectivamente [1].
Figura 3. Imagen citológica de una punción con aguja fina de un adenocarcinoma pancreático.